Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис, 31.4.7.Компьютерная томограмма

черепа больного с фибросаркомой

околоушной области (опухоль указана

стрелкой).

<8>

Э пул ид

Синоним: эпулис, наддесневик, периферическая гигантоклеточная гранулема. Э пул ид —

это опухолеподобные разрастания соединительной ткани на десне. Под этим понятием непра-

вильно объединяют опухоли челюстей (периферическую форму остеобластомы, фиброму и

др.) и опухолеподобные разрастания, локализованные на десне — собственно эпулиды.

Согласно Международной гистологической классификации опухолей (ВОЗ, Женева, 1971)

образования, которые исходят из костной ткани называют центральной гигантоклеточной

гранулемой {рстеобластомой) и нами уже рассмотрены. Опухолеподобные поражения, кото-

рые развиваются из тканей десны именуются периферической гигантоклеточной гранулемой

(эпулидом) и отнесены к опухолеподобным фиброзным поражениям мягких тканей, локализую-

щимся на альвеолярном отростке.

Причиной развития эпулидов является хронический пролиферативныи воспалительный

процесс, вызванный травмой (кламмером, пломбой, коронкой и т.д.) или эндокринными измене-

ниями в организме (эпулид беременных). Иногда встречается врожденный эпулид — эпулид но-

ворожденных).

Рис. 31.4.8. Фиброзный эпулид (а- прилегает к зубам,

б- после отслоения от зубов, своим основанием-ножкой

входит в межзубной промежуток, см. также цветн. вкладку).

Клинически эпулид можно разделить на две формы: фиброзный и ангиоматозный.

Внешне эпулид представляет собой безболезненное разрастание десны у шейки зуба ярко -

или темно-красного цвета, бугристого строения, неправильной формы. Расположен на ножке с

довольно широким основанием. Чаше всего локализуется с вестибулярной стороны альвео-

лярного отростка. Своим основанием может входить в межзубной промежуток и обхватывать

зуб, распространяясь на язычную поверхность. Эпулид представлен грануляционной тканью

различной степени зрелости, покрытой эпителием.

822

31.4. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ИЗ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ

Рис. 31.4.9. Фиброзный эпулид (а, 6).

Фиброзный эпулид (рис. 31.4.8) обычно имеет более гладкую поверхность, покрыт не-

измененной слизистой оболочкой бледно-розового цвета, не кровоточит. На ощупь плотный.

Может достигать больших размеров (рис.31.4.9). Рядом расположенные зубы неподвижные.

Рентгенографически изменений в челюсти, как правило, нет. Может наблюдаться некоторая

резорбция края альвеолярного отростка (как при заболевании пародонта). Патоморфологиче-

ски фиброзный эпулид представлен образованием, состоящим из фиброзной ткани.

Рис. 31.4.10. Ангиоматозный эпулид,

расположенный на верхней челюсти

с небной стороны.

Рис. 31.4.11. Врожденный эпулид

(расположен на беззубом участке верхней

челюсти и связан с ней в переднем отделе

ножкой).

Ангиоматозный эпулид (рис. 31.4.10} отличается своим красным цветом, мягкой конси-

стенцией, кровоточивостью (наблюдается как вследствие травмы, так и может быть самостоя-

тельным заболеванием). У беременных чаще всего встречаются ангиоматозные эпулиды, кото-

823

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

рые характеризуются увеличением размеров во время беременности и уменьшением после ро-

дов. У некоторых больных эпулид полностью не исчезает даже после родов. Рентгенографи-

чески изменений в челюсти не выявляется. Патоморфологически ангиоматозный эпулид пред-

ставлен большим количеством сосудов.

Особое место среди эпулидов занимает врожденный эпулид (новорожденных), кото-

рый выявляется на беззубой челюсти. Может достигать больших размеров. Клинически он вы-

глядит в виде опухолеподобного образования округлых размеров, красного цвета на широкой

ножке. При травме кровоточит. По своей сути врожденный эпулид — это один из вариантов ан-

гиоматозных эпулидов (рис.31.4.11).

Лечение заключается в устранении фактора, который способствовал развитию эпулида

(если таковой выявлен). Хирургическое лечение заключается в удалении не только самого эпу-

лида, но и его ножки. Если во время оперативного вмешательства обнаруживается, что оголе-

ны шейки зубов, то образовавшийся дефект закрывают путем мобилизации слизисто-

надкостничного лоскута альвеолярного отростка. Зубы, находящиеся в зоне разрастания, по

возможности, сохраняют.

У беременных эпулиды иссекают лишь в том случае, когда возникают функциональные

нарушения.

Прогноз благоприятный.

® Гиперплазия слизистой оболочки

Это опухолеподобные разростания, расположенные на слизистой оболочке в области пе-

реходной складки преддверия полости рта. Развиваются в результате травмы съемным протезом.

Клинически проявляется ограниченным или диффузным безболезненным утолщением и

разростанием слизистой оболочки. Расположено по переходной складке преддверия полости

рта (рис. 31.4.12). Слизистая оболочка, покрывающая утолщённые и разросшиеся участки, в

цвете не изменена. При наличии воспалительных явлений она может инфильтрироваться и

приобретает более тёмный (застойный) цвет. Эти разростания не имеют ножки, т.е. своим ос-

нованием исходят из толщи слизистой оболочки переходной складки. Утолщённые участки ме-

шают стабилизации протеза. Под ними могут скапливаться остатки пищи, в этих случаях разви-

вается хронический воспалительный процесс.

Лечение заключается в удалении в пределах здоровых тканей разросшейся слизистой

оболочки с последующей местной пластикой образовавшегося дефекта. В последующем реко-

мендуется изготовить новый съёмный зубной протез.

Прогноз благоприятный.

Профилактика - соблюдение границ протезного ложа при изготовлении съемного протеза.

а)

Рис. 31.4.12. Внешний вид больных с гиперплазией слизистой оболочки

верхнего отдела преддверия рта (а, б).

31.5. ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

В челюстно-лицевой области и шеи чаще встречаются и наибольшую практическую зна-

чимость имеют следующие опухоли, развивающиеся из кровеносных и лимфатических сосудов:

доброкачественные опухоли — гемангиомы и лимфангиомы;

злокачественные опухоли — ангиосаркомы.

Среди указанных вариантов наиболее часто встречаются доброкачественные опухоли.

824

31.5. ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

® Гем ангиом а

Это доброкачественная опухоль, развивающаяся из кровеносных сосудов. Гемангиомы

являются самыми распространенными сосудистыми образованиями грудного и раннего детско-

го возраста. По своему происхо>кдению гемангиомы могут быть отнесены как к истинным опу-

холям, так и к новообразованиям дизонтогенетической природы, т.е. гамартомам — это опухо-

левидные образования, возникающие в результате нарушения эмбрионального развития орга-

нов и тканей, состоящие из тех же компонентов, что и орган или ткань где оно находится, но от-

личающееся их неправильным расположением и степенью дифференцировки. Провести стро-

гое разделение гемангиом на истинные опухоли и гамартомы очень трудно.

Гемангиомы могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют следующие фак-

торы, которые способствуют возникновению гемангиомы: нарушения течения беременности

или родов, различные травматические повреждения или воспалительные процессы (ушибы,

сдавления, интоксикации и т.д.). У многих больных выявить причины возникновения гемангиом

не представляется возможным. Подавляющее большинство этих сосудистых образований

имеют врожденное происхождение.

Рис. 31.5.1. Капиллярная гемангиома лица

у ребенка 1 года.

Рис. 31.5.2. Капиллярные гемангиомы кожи околоушно-жевательной области (а) и нижней

губы (б), а также слизистой оболочки верхней губы (в).

825

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

в)

Рис. 31.5.2. (продолжение).

Гемангиомы могут располагаться в коже, в мягких тканях, в слизистой оболочке и под-

слизистом слое и очень редко в кости. Локализация гемангиом самая разнообразная: кожа лица

(нос, лоб, подбородок, околоушно-жевательная область и т.д.), слизистая оболочка твердого

или мягкого неба и альвеолярного отростка, дно полости рта, язык. Нередко гемангиомы быва-

ют множественными.

Гемангиомы могут быть артериальными (развиваются из сосудов артериального типа)

или венозными (развиваются из сосудов венозного типа).

Рис. 31.5.3. Ветвистая гемангнома кожи

верхней губы у ребенка 1 года.

Рис. 31.5.4. Ветвистая гемангиома мягких

тканей лица.

По строению различают следующие виды гемангиом: капиллярная (плоская, сенильная) —

состоят из мелких сосудов капиллярного типа, окруженных соединительной тканью; ветвистая

{гроздевидная

рацемозная\ — представлена клубком широких и извитых сосудов; каверноз-

ная (пещеристая) — состоит из расширенных сосудистых полостей, выстланных одним слоем

эндотелия и разграниченных перегородками из соединительной ткани; смешанная (разные

участки опухоли представлены отдельными видами строения).

826

31.5. ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Гемангиомы мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи могут сочетаться с пораже-

нием костей лицевого скелета. Сосудистая опухоль может приобретать инфильтративный рост

с разрушением окружающих тканей. Очень редко эти сосудистые опухоли озлокачествляются. В

зависимости от глубины залегания, гемангиомы разделены на поверхностные (располагаются

в толще кожи или слизистой оболочки и подлежащей клетчатке) и глубокие (прорастают в тол-

щу мышц и костную ткань), а по распространенности — ограниченные и диффузные.

Рис. 31.5.5. Ветвистая гемангиома

наружного уха.

Клиника. Капиллярные гемангиомы внешне проявляются в виде тестоватой припухло-

сти (в толще мягких тканей) или пятен, локализованных на кожных покровах или слизистой обо-

лочке, ярко-красного (артериальные) или синюшного {венозные) цвета. Размеры варьируют.

При надавливании на нее окраска резко бледнеет, а иногда и исчезает. Гемангиома может про-

растать вглубь тканей и поражать смежные анатомические зоны: лицо, губу, дно полости рта,

боковую стенку глотки, мягкое небо и т.д. Гемангиома увеличивается в размерах при накло-

не головы и физической нагрузке. Сосудистые опухоли безболезненные при пальпации. Ха-

рактерна сжимаемость опухоли, неравномерная консистенция: в одних участках мягкая,

а в других более плотная (рис. 31.5.1 - 31.5.2). В полости рта гемангиомы могут изъязвляться,

инфильтрироваться и осложняться обильными кровотечениями.

Ветвистые гемангиомы представлены множественными узловатыми выпячиваниями

сине-багроватого цвета, которые сильно обезображивают лицо больного (рис. 31.5.3 - 31.5.5).

Артериальная гемангиома может пульсировать. В области артерио-венозных анастомозов мо-

жет быть слышен шум. При наклоне головы сосудистая опухоль увеличивается в размере.

Кавернозные гемангиомы определяются в виде солитарных опухолевых узлов (рис.

31.5.6 • 31.5.7). По внешнему виду это мягкие, легко сжимаемые опухолевидные образования

(напоминают губку). В зависимости от глубины расположения и вовлечения кожных покровов

кожа над ними может быть обычного цвета или сине-багровая. Кавернозные гемангиомы могут

состоять из нескольких заполненных кровью полостей. Отдельные полости сообщаются друг с

другом. Характерен симптом «сжатия».

При венозных гемангиомах встречаются флеболиты— венные камни, которые при лока-

лизации опухоли в области дна полости рта или в околоушной области могут быть приняты за

слюнные камни (рис. 31.5.8). На рентгенограмме флеболиты имеют вид округлых интенсивно

затемненных гомогенных образований с четкими границами.

827

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис. 31.5.6. Кавернозная гемангиома лица (поверхностных слоев мягких тканей).

Вид спереди (а) и сбоку (б).

Рис. 31.5.7. Внешний вид больных с кавернозными гемангиомами, расположенными в

глубоких отделах околоушной области (а - у ребенка, б - у взрослого).

а)

Рис. 31.5.8. Рентгенограмма (а) и сиалограмма

околоушной железы (б) больного с венозной

гемангиомой околоушной области (видны

округлые тени - флеболиты). Внешний вид

флеболитов (в) после оперативного удаления

гемангиомы.

31.5. ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Рис. 31.5.3. (продолжение).

Рис. 31.5.9. Внешний вид больного со

смешанной гемангиомои лица, см. также

цветн. вкладку.

Рис. 31.5.10. Смешанная гемангиома лица и шеи

(а - вид спереди, б - вид сбоку).

829

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

При смешанной гемангиоме наблюдается сочетание участков капиллярного, ветвистого

и кавернозного строения {рис. 31.5.9- 31.5.12).

Гемангиомы, которые имеются у новорожденных и детей

ГРУДНОГО

ИЛИ раннего детского

возраста характеризуются бурным ростом и могут достигать значительных размеров. Харак-

терно, что гемангиомы особенно быстро увеличиваются в размерах в течение первого

года жизни ребенка, а затем рост сосудистого образования замедляется, что необходимо

учитывать при определении сроков проведения хирургического вмешательства.

Патоморфология. В большинстве своем гемангиомы состоят из сплошной массы свое-

образных сосудов, выстланных эндотелием и бедной соединительнотканной стромы. В некото-

рых случаях сосудистые опухоли могут быть представлены большим количеством фиброзной

ткани (гемангиофибромы), лимфоидной ткани (гемлимфангиомы) или содержать значительное

число нервных и фиброзных волокон (нейроангиофибромы).

диагностика гемангиом включает не только осмотр, пальпацию и пункцию новообразо-

вания, но и проведение специальных методов обследования:

• рентгенография костей лицевого скелета (дает возможность выявить флеболиты, а

так же связь сосудистых образований с костью или их наличие в челюсти);

• ангиография (рис. 31.5.13) с помощью контрастных веществ (позволяет обнаружить

структуру гемангиомы, ее размеры, локализацию и наличие отдельно расположенных

крупных сосудов, связанных с новообразованием);

• термография позволяет с высокой степенью достоверности уточнить диагноз, обна-

ружить различия в местной температуре при различных видах гемангиом (более вы-

сокая при кавернозных), правильно спланировать лечение и провести контроль за его

эффективностью (Д.В. Дудко, 1987);

• исследование картины крови для выявления тромбоцитопении, анемии и других воз-

можных изменений.

Диагностика поверхностных гемангиом обычно сложности не представляет. Глубоко рас-

положенные сосудистые опухоли необходимо дифференцировать с кистами мягких тканей и

слюнных желез, липомами, некоторыми формами опухолей. Значительную помощь в проведе-

нии дифференциальной диагностики оказывают ранее перечисленные методы обследования

больного.

Лечение. Существуют следующие виды лечения гемангиом: криодеструщия, электрокоагу-

ляция, лучевая терапия, склерозирующая терапия, хирургический и комбинированный метод.

Криодеструкция в настоящее время проводится жидким азотом при помощи специаль-

ных аппаратов. Основана на воздействии низкой локальной температуры на ткань сосудистого

новообразования. Эффективна только при поверхностных капиллярных гемангиомах. Возмож-

ны осложнения в виде некрозов (рис. 31,5.14).

Электрокоагуляция основана на воздействии высокой температуры на опухолевую

ткань. Эффект отмечен только при поверхностно расположенных и небольших гемангиомах.

а) б)

Рис. 31,5.11. Смешанная гемангиома лица (а-вид спереди, б- вид сбоку).

830

31.5. ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Рис. 31.5.12. Внешний вид больных со

смешанными гемангиомами лица (а, б, в).

Лучевая терапия в настоящее время используется с большой осторожностью, т.к. нам

пришлось неоднократно наблюдать возникновение рака кожи через годы после проведения лу-

чевой терапии гемангиом (рис. 31.5.15),

Склерозирующая терапия имеет довольно широкое использование. Для ее проведения

применяется 70 этиловый спирт на 1% растворе новокаина или другого анестетика, 20-25 %

раствор натрия салицилата, 10-20% раствор натрия хлорида, 65% раствор глюкозы, клеевая

композиция КЛ - 3, преднизолон и т.д.

Метод склерозирующей терапии основан на том, что путем проведения пункции гемангио-

мы из нее извлекают кровь (одновременно блокируя ее приток и отток к новообразованию) и

вводят склерозирующее химическое вещество.

Г.В. Кручинский и Л.С. Криштопенко (1985) рекомендуют использовать для склерозирую-

щей терапии 96% этиловый спирт, разведенный стерильным 1% раствором новокаина в соот-

ношении 1:2. В итоге получается 70%-ая спирт-новокаиновая смесь. Введение в сосудистое об-

разование до 10 мл спирт-новокаиновой смеси обычно не вызывают нарушений общего стату-

са. Введение в опухоль большего количества смеси приводит к местным и общим нарушениям

(гиперемия кожи сменяющаяся побледнением, могут появлятся пузыри или очаги некроза, по-

вышается местная температура тканей, учащается пульс и т.д.). К концу второй недели после

инъекций инфильтрат уменьшался почти полностью. В случае необходимости авторы рекомен-

831