Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис. 31.6.4. (продолжение).

а)

Рис. 31.6.5Диффузный неирофиброматоз нижней трети лица,

шеи и верхней части грудной клетки (а, б).

31.6. НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Рис. 31.6.6.Внешний вид больного с диффузным нейрофиброматозом

лица и шеи (а - вид спереди, б - вид сзади).

Рис. 31.6.7. Диффузный нейрофиброматоз

шеи и верхней трети грудной клетки.

Опухоль в виде фартука свисает на

грудную клетку (фартук приподнят руками).

& Хемодектома

Это опухоль, развивающаяся из нейроэпителиальной ткани нехромаффинных параганг-

лиев, непродуцирующая сосудосуживающих веществ. Хемодектома исходит из сонного глому-

са (каротидного тельца), нехромаффинных параганглиев в области ganglium nodosum блуж-

дающего нерва или луковицы яремной вены.

Каротидный гломус расположен в сосудистом влагалище бифуркации сонной артерии,

позади или у края внутренней сонной артерии. Впервые опухоль каротидного тельца описана в

1891 г. Marchand, а в отечественной литературе — Л.К. Малиновским в 1899 г. Хемодектома

блуждающего нерва впервые описана в 1935 г. Stout, а в отечественной литературе — А.С. Лу-

рье (1959). Хемодектомы характеризуются медленным ростом (в течение нескольких лет). Мо-

жет озлокачествляться. Опухоли чаще наблюдаются у женщин в возрасте 30-50 лет.

Клиника. Хемодектома имеет округлую форму, четкие контуры, плотную или плотноэла-

стичную консистенцию, достигает размеров до 3-7 см, безболезненная. При пальпации почти

всегда определяется пульсация, а при аускультации иногда можно прослушать над опухолью

шум. Для хемодектомы характерна смещаемость в горизонтальном направлении и огра-

ничение подвижности в вертикальном направлении (не смещается при глотании). В на-

чальном периоде образования (роста) опухоли она раздвигает сосуды, а в дальнейшем — муф-

тообразно обхватывает их. Если хемодектома сдавливает внутреннюю сонную артерию, то

843

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

возникает анемизация мозга (головокружение, бледность, падение артериального давления,

быстрая утомляемость, обморок). При давлении на близлежащие нервы появляется осиплость

голоса, кашель, затруднение глотания.

Хемодектомы блуждающего нерва не отличаются от неврином этого нерва и хемодектом

каротидного тельца (М.П. Черенько, 1984). Часто располагаются в парафарингиальной зоне.

Патоморфология. Макроскопически опухоль имеет плотную консистенцию, буро-

красного цвета, на разрезе — светло-серая или красноватая, капсула не выражена. Микроско-

пически хемодектома представлена двумя типами клеток: эпителиодными (полигональными

или округлыми с большим ядром и зернистой цитоплазмой) и клетками темного цвета с эксцен-

трично расположенным и темным ядром.

Гистологически выделяют следующие виды хемодектом: альвеолярный тип, аденомо-

подобный, ангиомоподобный и компактный. Хемодектомы нередко озлокачествляются, что ха-

рактеризуется морфологической инфильтрацией окружающих тканей.

Лиагностика основывается на клинических данных, результатах ангиографии (сужение

или смещение внутренней сонной артерии). Окончательный диагноз устанавливается только

после проведения патогистологического исследования.

Лечение — хирургическое. В начальной фазе роста хемодектомы она сравнительно легко

удаляется (отделяется от сосудов без затруднений). Если опухоль муфтообразно обхватила

сосуды, то ее рассекают над сосудом и осторожно удаляют. При малигнизации же хемодектомы

она прочно врастает в стенку сосуда и выделить ее без повреждения сосуда невозможно (опе-

рация должна проводиться в сосудистых центрах).

Для определения лечебной тактики и сроков проведения операции М.П. Черенько (1984)

предлагает проводить предварительную тренировку коллатералей Виллизиевого круга — арте-

риального круга головного мозга (сосудистое кольцо, образованное внутренними сонными, пе-

редними и задними мозговыми артериями, а также передними и задними соединительными ар-

териями; обеспечивает кровоснабжение мозга). С этой целью в течение 3-4 недель сдавливают

сонную артерию по несколько раз в день, сначала на 1-2 минуты, а потом постепенно увеличи-

вают период сдавления до 10-15 минут. Если достичь развития коллатералей Виллизиева круга

не удается, от операции отказываются и автор рекомендует назначать облучение.

Прогноз недостаточно благоприятен, т.к. возможно повреждение жизненно важных сосу-

дов. Хемодектомы нередко озлокачествляются (возникают рецидивы опухоли, появляются ме-

тастазы в регионарные лимфоузлы, позвоночник, легкие).

® Посттравматическая неврома

Неврома — это опухолевидное разрастание ткани нерва, преимущественно регенера-

торного характера. В большинстве случаев невромы являются результатом травмы нерва (кра-

ем съемного протеза у выхода подбородочного нерва из костного отверстия, при резекции со-

судисто-нервного пучка по поводу невралгий тройничнго нерва, при травме нерва во время

проведения оперативного вмешательства и т.д.).

Посттравматическая неврома характеризуется разрастанием плотной соединительной

ткани между нервными волокнами.

Клинически неврома характеризуется болевым синдромом, который тем выраженнее, чем

грубее соединительная ткань разраслась в области травмированного участка нерва. Может

пальпироваться округлое, плотное, болезненное образование размером чаще не более не-

скольких миллиметров в диаметре. В области ментального отверстия нижней челюсти это об-

разование можно прощупать под слизистой оболочкой ближе к переходной складке. В других

случаях (после оперативных вмешательств) пропальпировать невриному невозможно, а ори-

ентируются только на болевые ощущения в области послеоперационной раны.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинических данных

Лечение. Хирургическому лечению подлежат только те невромы, которые препятству-

ют стабилизации съемного зубного протеза с обязательной коррекцией края последнего. В

других случаях проводится консервативная терапия, которая заключается в применении

анальгетиков, спазмолитиков, седативных и гипосенсибилизирующих препаратов, витами-

нов (группа В и никотиновой кислоты). Возможно назначение блокад (с анестетиками) соот-

ветствующих ветвей нерва.

Профилактикой развития неврином является атравматическая перерезка нерва, преду-

преждение вовлечения культи нерва в рубец и ущемление ее, предупреждение развития вос-

палительных осложнений в послеоперационной ране, правильное изготовление съемных про-

тезов (определение границ протезного поля).

844

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии'

31.7. РЕДКИЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

<8> Мезенхимома

Синоним: гамартома мезенхимальная, фибролипоангиомиома и др. Мезенхимома - это

опухоль, состоящая из жировой, фиброзной, сосудистой и рыхлой соединительной ткани. Мо-

жет иметь доброкачественное и злокачественное течение. Встречается очень редко.

Клиническое течение мезенхимомы ничем не отличается от проявления других опухолей

из производных мезенхимы (липомы, фибромы и т.д.). При злокачественном варианте мезен-

химомы наблюдаются метастазы.

Патоморфология. Макроскопически мезенхимома напоминает другие опухоли мезенхи-

мального происхождения. Микроскопически состоит из сочетания жировой, фиброзной, сосуди-

стой, а иногда с присутствием хрящевой ткани и остеобластов. Имеются участки ослизнения.

Лечение — хирургическое.

Прогноз при доброкачественном течении мезенхимомы благоприятный, при злокачест-

венном течении наблюдаются рецидивы опухоли и метастазы.

<8> Миобластома

Синонимы: опухоль Абрикосова, зернисто-клеточная опухоль, рабдомиобластома эм-

бриональная и др. Миобластома - это доброкачественная опухоль происходящая и состоящая

из миобластов (из клеток поперечнополосатой мускулатуры). Чаще всего локализуется в языке

и на деснах. Миобластома растет медленно, безболезненно, обладает инфильтративным

ростом.

Клиника. Располагается в толще языка или на десне {рис. 31.7.1). Имеет эластичную кон-

систенцию и форму узла, безболезненная, границы относительно четкие. Опухоль покрыта сли-

зистой оболочкой с выраженными сосочковыми разрастаниями. При напряжении мышц языка

опухоль приобретает более четкие контуры. Находясь в толще языка опухоль вызывает не

только его деформацию, но и ухудшает прием пищи (может покрываться налетом или возника-

ют воспалительные явления из-за травмы зубами), затрудняет речь.

Патоморфология. Макроскопически опухоль имеет вид белесовато-розового узла с уча-

стками некрозов и кровоизлияний, без четких границ. Микроскопически образование состоит из

миобластов. Строма волокнистая, которая разделяет опухолевые клетки. Ткань опухоли содер-

жит малое количество кровеносных сосудов.

Дифференциальная диагностика основывается на результатах патогистологического ис-

следования.

Лечение — хирургическое. Удаление миобластомы проводят в пределах здоровых тканей.

Прогноз миобластомы не всегда благоприятен. Из-за наличия инфильтрирующего роста

опухоли возможны рецидивы. Может озлокачествляться с развитием злокачественной миобла-

стомы.

Рис. 31.7.1. Миобластома, расположенная

на десне нижней челюсти

у новорожденного.

® Рабдомиома

Это зрелая доброкачественная опухоль, развивающаяся из поперечнополосатой мышеч-

ной ткани. Встречается редко и в любом возрасте. Излюбленная локализация в челюстно-

лицевой области — язык (рис. 31,7.2).

845

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис. 31.7.2. Рабдомиома языка.

Клинически ничем не отличается от миобластомы. Опухоль растет длительно (годами).

Макроскопически имеет вид одиночного узла, располагающегося в толще мышечной ткани, ок-

ружена капсулой, на разрезе — коричневого или светло-коричневого цвета. Микроскопически

представлена миоб ласта ми и клетками, напоминающими эмбриональные мышечные волокна.

Строма выражена, имеется капсула.

Диагноз устанавливается только после морфологического исследования.

Лечение оперативное (удаление в пределах здоровых тканей).

Прогноз благоприятный. Малигнизация наблюдается крайне редко с развитием злокаче-

ственной рабдомиомы (рабдомиосаркома).

® Лейомиома

Лейомиома - это доброкачественная опухоль, которая развивается из гладкой мышечной

ткани. Источником развития могут служить гладкие мышцы кожи, мышечная оболочка стенок

сосудов. Чаще встречается в возрасте 30-50 лет, у лиц обоих полов. Опухоль растет медленно,

безболезненно.

Клинически представляет собой единичный, четко ограниченный узел различного разме-

ра. Может быть множество узлов. Пальпаторно лейомиома мягкая, поверхность гладкая, четкие

границы. Характерна болезненность при пальпации и чувствительность опухоли к понижению

температуры окружающей среды. Кожные покровы над опухолью в цвете не изменены.

Патоморфология. Макроскопичерки узел имеет плотную консистенцию, серовато-

розового или белесоватого цвета на разрезе. Микроскопически лейомиома представлена мы-

шечными клетками веретенообразной формы. Клетки образуют пучки, которые переплетаются

в различных направлениях. Эти клетки отличаются большим размером и более плотным ядром.

выраженной капсулы лейомиома не имеет. По мере роста мышечная ткань атрофируется,

наблюдаетса гиалиноз стромы опухоли.

Диагноз основывается на результатах пато гистологических исследований.

Лечение — хирургическое. Удаляется опухоль в пределах здоровых тканей.

Прогноз благоприятный. Но возможно развитие злокачественной опухоли — лейомиосар-

комы, которая дает рецидивы и метастазы.

® Лимфогранулематоз

Синоним: болезнь Ходжкина и др. Эта злокачественная гиперплазия лимфоидной тка-

ни с образованием лимфогранулем в лимфатических узлах. Поражаются чаще лимфатиче-

ские узлы шеи. Лимфогранулематоз протекает, в основном, хронически, с периодами обост-

рения и длительными ремиссиями. Может наблюдаться в любом возрасте, но чаще у лиц

молодого возраста.

Клиника. Имеются увеличенные шейные лимфатические узлы, чаще двусторонний харак-

тер. Лимфоузлы плотноэластичной (иногда мягкой) консистенции, не спаяны между собой и с

кожей, но спаяны с подлежащими тканями. Образуются конгломераты лимфоузлов различной

величины.

№

31.7. РЕДКИЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Сопровождаются общей симптоматикой: слабость, головная боль, недомогание, быстрая

утомляемость, интоксикация, периодическое повышение температуры тела, зуд кожи. При ис-

следовании анализов крови — эозинофилия.

ПатомооФология. Лимфатические узлы при лимфогранулематозе подвергаются гипер-

пластическим, склеротическим и некротическим изменениям. При гиперплазии появляются ги-

гантские клетки Штернберга.

Лиагностика основывается на результатах данных клинического и патоморфологическо-

го исследования.

Лечение — консервативное. Назначается химиотерапия, кортикостероиды, рентгеноблучение.

Прогноз малоблагоприятный.

® Ринофима

Синонимы: нос винный, нос шишковидный. Впервые описан в 1881 г. М. НеЬга (Геброй).

Ринофима - это хроническое воспаление кожных покровов носа и щек с развитием инфильтра-

тов, на которых располагаются узелки ярко-красного цвета и телеангиэктазии. При ринофиме

поражаются все элементы кожи, ее придатки, подкожные ткани с наличием в них воспалитель-

ных явлений, гипертрофией сальных желез и васкулярной гиперплазией.

Подобные разрастания могут наблюдаться на подбородке (ментофима) и в области уш-

ной раковины (отофима) Для развития ринофимы имеют значения неблагоприятные условия

окружающей среды: запыленность, повышенная влажность воздуха, резкая смена температу-

ры, частые охлаждения. В этиологии этого заболевания придают большое значения хрониче-

скому алкоголизму.

Заболевание развивается значительно чаще у мужчин 50-70 лет, т.е. среднего и пожи-

лого возраста.

Клиника. Ринофима растет медленно и проявляет себя (рис.31.7.3) в виде бугристого

безболезненного образования с гладкой или складчатой поверхностью, багрово-синюшного

цвета, плотноэластической консистенции. На поверхности кожи имеются расширенные сосуды

(телеангиэктазии). Эти разрастания деформируют нос и вызывают уродство.

Рис. 31.7.3. Ринофима (а - вид спереди,

б - вид сбоку, в - с запрокинутой головой).

847

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Различают бее формы заболевания: фиброзно-ангиэктатическую и железистую

(бугристую). При фиброзно-ангиэктатическои форме ринофимы разрастания происходят

за счет гипертрофии всех элементов кожи (нос равномерно увеличивается в размерах, но

не теряет своей конфигурации). В связи с развитием сосудов кожа носа становится ярко-

красной или розовой.

в) г)

Рис. 31.7.4. Внешний вид больных с разными формами ринофимы (а, б, б, г).

При железистой форме в области верхушки и крыльев носа образуются узлы, которые в

дальнейшем сливаются. Разрастания достигают больших размеров. Узлы мягкой консистенции

с блестящей сальной поверхностью, большим количеством сосудов и сальных желез, из устьев

которых при надавливании выделяется зловонное кожное сало. Цвет варьирует от обычного

(характерного нормальной коже) до багрового. Хрящи носа обычно не изменяются, но возможно

их утолщение или истончение (рис. 31.7.4).

ПатомоосЬология. Наблюдается гипертрофия сальных желез, сосудистая гиперплазия с

наличием хронических воспалительных явлений.

Диагноз устанавливается на основании клинических данных.

Лечение — хирургическое. Проводится иссечение патологических разрастаний с после-

дующим наложением швов или одномоментной кожной пластикой.

Прогноз — благоприятный. Рецидивы ринофимы возможны при неполном удалении по-

раженных тканей.

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

32.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВРОЖДЕННЫХ УРОДСТВ ЛИЦА

32.2. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

32.3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ

ВРОЖДЕННЫХ УРОДСТВАХ ЛИЦА

32.4. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ

32.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ НЕБА

32.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ГУБЫ И НОСА, ДЕФЕКТЫ НЕБА

863

865

869

870

881

885

32.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВРОЖДЕННЫХ УРОДСТВ ЛИЦА

Врожденные несращения (расщелины, незаращения) верхней губы и неба относятся к

числу наиболее часто встречающихся у человека врожденных уродств челюстно-лицевой об-

ласти. Несращение (расщелину) губы называют так же термином хейлосхизис (cheiloschisis;

хейло-губа + греч. scft/s/s-расщелина), а несращение губы и неба — хейлогнатопалатосхизис

(cheilognathopalatoschisis; хейло-губа + греч. дла/лоз-челюсть + лат. palatum-небо + греч. schisis-

расщелина). Статистические данные последних лет свидетельствуют об увеличении количест-

ва детей с этими заболеваниями.

Причины развития врожденных несращений лица могут быть экзогенными и эндогенны-

ми. К экзогенным причинам относят следующие: воздействие на плод ионизирующей радиа-

ции, а также разного рода патогенной микрофлоры (стафилококк, анаэробная флора, вирусы и

др.), медикаментов (тератогенные яды) и различных химических веществ, злоупотребление ал-

коголем, авитаминозы, гипоксия, воздействие термических факторов (жара, холод), травма жи-

вота в ранние сроки беременности, психические травмы и другие факторы нарушающие нор-

мальное развитие плода в период его формирования. К эндогенным причинам относят на-

следственность, биологическую неполноценность половых клеток, перенесенные матерью в

первые месяцы беременности инфекционные заболевания (скарлатина, корь, токсоплазмоз и

др.), перенесенные аборты и др.

а) б)

Рис. 32.1.1. Боковая расщелина лица (вид спереди - а и сбоку - б).

Рассмотрим формирование лицевой части черепа в эмбриональном периоде разви-

тия. Ротовая щель ограничена пятью зародышевыми валиками (отростками), которые образу-

ются за счет первой жаберной дуги. Сверху над ротовой щелью расположен лобный (непар-

ный) отросток и по бокам от него находятся верхнечелюстные (правый и левый) отростки, а

снизу ротовой щели —два нижнечелюстных отростка. Первичная носовая полость разделе-

на на две половины носовой перегородкой, широко сообщающейся с ротовой полостью. Уча-

сток ткани, отделяющий носовые ходы от полости рта называется первичным небом (в после-

дующем оно дает начало развитию окончательного неба и средней части верхней губы).

863

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Рис. 32.1.2. Боковая расщелина лица. Вид

спереди (а) и сбоку (б, в). Впереди уха

имеются «привески».

в) г)

Рис. 32.1.3. Боковая расщелина носа (а, б, в). Вид спереди (а) и сбоку (б, в).

Неполная срединная расщелина носа (г).

864

32.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ВРОЖДЕННЫХ УРОДСТВ ЛИЦА

Нижний участок лобного отростка и верхнечелюстные отростки образуют глазницу. На 8-й

неделе развития зародыша глазницы уже повернуты вперед, хотя между ними еще остается

широкая часть срединного (медиального) носового отростка (к этому периоду лобный отросток

уже разделился на 5 дополнительных отростков: центральный лобный, два медиальных и два

латеральных носовых отростка) из которого формируется будущий наружный нос. Средняя

часть лобного отростка образует перегородку носа с будущей межчелюстной костью.

Альвеолярный отросток верхней челюсти образуется путем соединения среднего и боко-

вого носового, а также верхнечелюстного отростков. Средние и боковые носовые отростки, со-

единяясь между собой, образуют первичное небо. Вторичное (окончательное) небо начинает

формироваться на 6-ой неделе развития зародыша. Твердое и мягкое небо, а также небно-

глоточные дужки образуются из небных пластинок (исходящих из внутренней поверхности

верхнечелюстных отростков). Небные пластинки в начале расположены вертикально, а по мере

роста нижней челюсти и перемещения языка книзу эти пластинки принимают горизонтальное

положение. К 11-ой неделе происходит срастание кости в области твердого неба, а к кон-

цу 3-го месяца образуется мягкое небо. Таким образом, формирование неба происходит

в течение второго-третьего месяцев развития плода.

Верхнечелюстные отростки срастаются с нижнечелюстными в боковых отделах, образуя

щеки и боковые участки верхней челюсти и верхней губы (до средней линии они не доходят). Из

срединного носового отростка образуется средняя часть верхней губы. Верхняя губа оконча-

тельно формируется в конце второго месяца при срастании правого и левого верхнечелюст-

ных отростков со срединным носовым отростком. Нижняя губа образуется в конце первого

месяца развития зародыша в результате сращения нижнечелюстных отростков. Воздей-

ствие в этот период на плод различных экзо - и эндогенных факторов приводит к разви-

тию врожденных уродств лица.

Форма и локализация несращений зависит от того между какими зародышевыми отрост-

ками не наступило их заращение. Наиболее часто встречающимся видом врожденных уродств

лица являются несращение верхней губы и неба. В некоторых случаях могут встречаться

редкие виды несращений лица: срединные несращения нижней челюсти (при незаращении

нижнечелюстных отростков); косая расщелина лица (при отсутствии сращения между верхне-

челюстными и лобными отростками и располагается косо, проходя через верхнюю губу и под-

глазничную область к латеральному или к медиальному углу глаза); поперечная расщелина

лица {рис. 32.1.1-32.1.2) — наблюдается при незаращении верхнечелюстных и нижнечелюст-

ных зародышевых отростков (клинически проявляется в виде щели, идущей в поперечном на-

правлении от угла рта через щеку); боковая расщелина носа (рис, 32.1.3) — возникает при не-

сращении медиальных носовых и лобного зародышевого отростков; неполная срединная рас-

щелина носа (рис. 32.1.3-г). Неправильное формирование лица наблюдается при черепно-

лицевых, челюстно-лицевых и челюстно-черепных дизостозах, а также при аномалиях развития

и деформациях челюстей. В некоторых случаях несращения лица сочетаются с врожденным

пороком сердца, недоразвитием костей конечностей и другими пороками. Однако наиболее

распространенным видом врожденных дефектов лица являются несращения верхней губы и

неба к рассмотрению которых мы сейчас и приступим.

32.2. КЛАССИФИКАЦИЯ НЕСРАЩЕНИЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

а) б)

Рис. 32.2.1. Одностороннее неполное изолированное несращение верхней губы

(а - до операции, 6 - после операции по методу A.M. Орловского).

865