Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

дуют повторно вводить смесь через 2 недели после первого введения. Склерозирование ка-

вернозных гемангиом 70% спирт-новокаиновой смесью показано только при надежном

блокировании оттока крови из сосудистой опухоли^

а)

Рис. 31.5.13. Ангиограммы (а) и томоангиограммы (б)

больной со смешанной гемангиомой мягких тканей лица.

632

31.5. ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Исследованием А.П. Панасюк (1983) доказано, что внутритканевое введение преднизоло-

на в ангиоматозный очаг приводит к образованию в межсосудистой соединительной ткани гру-

боволокнистых структур, которые сдавливают опухоль, нарушают микроциркуляцию и вызыва-

ют ее атрофию. Внутриопухолевое введение кортикостероидов определяют из расчета 1-2 мг

на кг веса ребенка 1 раз в неделю, но не более 30 мг в один сеанс. Интервалы между инъек-

циями составляют 2 недели.

Рис. 31.5.14. Внешний вид ребенка (а - спереди, б - сбоку), которому для лечения

гемангиомы кончика носа применили криодеструкцию жидким азотом.

В послеоперационном периоде возникло осложнение — некроз

мягких тканей кончика носа.

Рис. 31.5.15. Рак кожи (указан стрелкой),

развившийся после проведения лучевой

терапии гемангиомы лица.

По мнению Д.В. Дудко (1987), введение преднизолона и 10% раствора хлорида кальция внут-

рикожно в шахматном порядке обеспечивает хорошие косметические результаты лечения гемангиом.

А.Ю. Соловко и И.М. Воронцов (1980) для лечения гемангиом используют ультразвук. Оз-

вучивание при стабильном методе проводят 3 минуты, а при лабильном (вибратор перемещает-

ся) — 5-6 минут. Сеансы озвучивания повторяют через день и на курс лечения в среднем назнача-

ли 5-6 сеансов. Авторы рекомендуют проводить озвучивание с интенсивностью от 1,5 до 2 Вг/см

Вопрос о необходимости повторного курса лечения решался не раньше чем через 3-4 месяца.

Хирургическому лечению подлежат только те гемангиомы, которые могут быть ис-

сечены в пределах здоровых тканей без значительного косметического дефекта. Наибо-

лее приемлемым является радикальное удаление сосудистой опухоли с последующей

кожной пластикой. У детей эти операции желательно выполнять в ранние сроки, т.к.

промедление с проведением операции приводит к увеличению опухоли в объеме (росту

гемангиомы), что значительно ухудшает косметические и функциональные результаты

лечения.

633

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Комбинированный способ лечения включает использование прошивания, введения

химических склерозирующих растворов или других нехирургических методов лечения, а также

частичное иссечение опухоли. Этот способ лечения показан при обширных гемангиомах.

При выборе метода лечения гемангиомы необходимо учитывать вид опухоли, ее

размеры, локализацию, возраст и общее состояние больного.

Ф Лимфангиома

Это доброкачественное новообразование, развивающееся из лимфатических сосудов.

При содержании в опухоли большого количества кровеносных сосудов ее называют лимфге-

мангиомой. Лимфангиомы по строению подразделяют на капиллярные (состоят из сети рас-

ширенных и извитых лимфатических капилляров), кистозные (содержат единичные крупные

полости, выстланные эндотелием и заполненные серозной жидкостью с примесью детрита);

кавернозные (представлены множеством мелких, а так же отдельных крупных полостей, вы-

стланных эндотелием). По распростроненности лимфангиомы могут быть ограниченные и

диффузные,. По глубине залегания лимфангиомы всегда являются глубокими, т.е. прорастают

мышцу. Эти новообразования могут рассматриваться как врожденный порок развития лимфати-

ческой системы. Лимфангиомы чаще всего впервые обнаруживаются при рождении ребенка или в

первые дни после него. Опухоль наиболее интенсивно увеличивается в размерах в первые годы

жизни ребенка. В последующие годы рост опухоли замедляется и приостанавли-вается.

В некоторых случаях, взрослые больные связывают появление лимфангиомы с перене-

сенными воспалительными процессами мягких тканей. Одной из причин ее развития, в этом

случае, является облитерация лимфатических сосудов и развитие в них ретенционных кист.

Чаще лимфангиомы локализуются в толще губы, языка, щеки {рис. 31.5.16 - 31.5.17), мо-

гут захватывать несколько анатомических областей {рис. 31.5.18),

а)

Рис. 31.5.16. Внешний вид больных

с лимфангиомой околоушной (а),

околоушной и подглазничной (б, в),

подглазничной (г) областей и верхней

губы (д).

834

31.5. ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

Г) Д)

Рис. 31.5.16. (продолжение).

а) б)

Рис. 31.5.17. Внешний вид больной с лимфангиомой верхней губы

(а - вид спереди, б - вид сбоку).

Редко лимфангиомы располагаться на шее (на боковой ее, поверхности или вдоль перед-

него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Клиника. Лимфангиома выявляется в виде ограниченного или диффузного разрастания

тканей с нечеткими границами. Кожа над опухолью в цвете может быть не изменена или иметь

бледный цвет и быть отечной. Местами могут появляться красноватые пятна — лимфангиэк-

тазии. Лимфангиома мягкой (тестоватой или эластичной) консистенции, безболезненная при

пальпации. Капиллярная лимфангиома чаще может быть ограниченной, в форме узла. Кавер-

нозная — представлена одной или несколькими большими кистами. Характерным признаком

лимфангиомы является ее сжимаемость с изменением формы и конфигурации новобразо-

вания. При пальпации кистозных полостей можно выявить флюктуацию, а при пункции удается

получить светлую жидкость, иногда мутноватую, часто с примесью крови.

Лимфангиома, находясь в толще органа или мягких тканей, увеличивает их в размерах,

появляется обезображивание, нарушается функция (затрудняется глотание, дыхание, переже-

вывание пищи). Появляется макроглоссия, макрохейлия. Слизистая оболочка над опухолью

утолщается. Располагаясь в полости рта, опухоль вызывает массивные утолщения определен-

ных участков. Слизистая оболочка над ними постоянно травмируется во время еды и может

835

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

инфицироваться (появляется боль, повышается температура тела, припухлость увеличивается

в размерах, выявляется регионарный лимфаденит). Воспаление носит рецидивирующий харак-

тер. Вследствие эрозии сосудов могут возникать кровотечения.

а) 6)

Рис. 31.5.18. Внешний вид ребенка (а - спереди, 6 - сбоку) с лимфангиомой,

которая занимает несколько анатомических областей

(язык, поднижнечелюстная и периорбитальная области).

Патоморфология. Макроскопически на разрезе капиллярная лимфангиома представле-

на опухолевой тканью светло-серого цвета с щелевыми полостями, содержащими бесцветную

или мутноватую жидкость. Лимфангиома капсулы не имеет, разрастается без четких границ.

Кавернозная лимфангиома имеет губчатый вид с полостями, содержащими прозрачную желто-

ватую жидкость (могут быть прожилки крови). Полости могут сообщаться между собой. В кистоз-

ной лимфангиоме можно видеть одно- или много полостное опухолевидное образование, содер-

жащее прозрачную или мутную жидкость, иногда с примесью крови. Кисты выстланы оболочкой.

Микроскопически капиллярная лимфангиома представлена расширенными лимфатиче-

скими капиллярами, которые выстланы эндотелиальными клетками. Строма опухоли состоит из

соединительной ткани или представлена гомогенным основным веществом. Лимфатические ка-

пилляры сопровождаются кровеносными сосудами. Кавернозные лимфангиомы состоят из

множества мелких полостей между которыми расположены соединительнотканные перего-

родки. Кавернозные полости выстланы эндотелием. В стенке кавернозных полостей можно об-

наружить лимфатические узлы, мышечные и нервные волокна, сальные железы, волосяные

фолликулы, жировую ткань, а при воспалении — участки фиброза. Одиночные кистозные по-

лости всегда выстланы одним слоем эндотелия. Может наблюдаться сочетание различных

морфологических вариантов лимфангиом.

Дифференциальная диагностика проводится с гемангиомой, нейрофибромой, ринофи-

мой и лимфедемой.

Гемангиома всегда имеет красный, багровый или синюшный цвет. Размеры и интенсив-

ность окраски уменьшается при надавливании на опухолевую ткань. Пальпаторно иногда ощу-

щается пульсация. При пункции можно получить кровь.

Нейрофиброма имеет коричневую (кофейную) окраску. Поверхность ее обычно складча-

тая, плотная и иногда болезненная на ощупь.

При ринофиме нос багрового цвета с бугристой поверхностью. Плотный на ощупь.

Лимфедема губ (макрохеилит) характеризуется стойким ее увеличением. Лимфедема —

это отек тканей, обусловленный лимфостазом (рис. 31.5.19, 31.5.20). Этому заболеванию пред-

шествует рецидивирующий простой герпес, травматические повреждения, воспалительные

процессы, эксфолиативный или гландулярный хейлит. При лимфедеме губа диффузно утолще-

на, напряжена, гомогенной консистенции, безболезненная. Кожа над участком утолщения блед-

ная. Мелкие слюнные железы могут контурировать под слизистой оболочкой, на красной кайме

губ имеется множество мелких трещин. Наблюдается симптом «росы». Коваль Н.И. (1989)

836

31.5. ОПУХОЛИ ИЗ КРОВЕНОСНЫХ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ

предлагает выделять 3 клинические формы лимфедемы губ: транзиторную, лабильную и

стабильную. Транзиторная форма — это начальная стадия заболевания, проявляется ограни-

ченным отеком губы, развитием болезни до 6 месяцев. Лабильная форма — прогрессирующий

лимфостаз неустойчивого и волнообразного характера, который распространяется за пределы

губ. Эта форма характеризуется течением заболевания от 6 месяцев до 1 года и частотой ре-

цидивов. Стабильная форма лимфедемы сопровождается постоянным увеличением губы с

распространением отека на соседние области лица и давностью заболевания более одного го-

да. Варианты комплексного лечения, по мнению автора, находятся в прямой зависимости от

формы заболевания. При транзиторной и лабильной формах рекомендуется применять пнев-

момассаж(10 сеансов), гирудотерапию, гипотермию, аутомассаж, миогимнастику губ, бефунгин

(внутрь по 3 капли на 1/4 часть стакана воды натощак три раза в день в течение трех месяцев),

гипосенсибилизирующее лечение, витаминотерапию. При стабильной форме назначаются кор-

тикостероидные гормоны и фонофорез с мазью «фторокорт» (Коваль Н.И., 1989).

а)

Рис. 31.5.19. Лабильная форма лимфедемы верхней губы

(а - вид больной спереди, б - вид сбоку, см. также цвети, вкладку).

а)

Рис. 31.5.20. Стабильная форма лимфедемы нижнего и верхнего века

(а - вид спереди, б - вид сбоку, см.также цветн. вкладку).

837

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис. 31.5.21. Внешний вид больного

с ангиосаркомой нижней губы.

Лечение лимфангиомы хирургическое и заключается в удалении измененных тканей. При

обширных лимфангиомах возможно поэтапное иссечение опухолевой ткани (клиновидное иссе-

чение языка и т.п.). Радикальное иссечение опухоли желательно, но технически выполнимо да-

леко не во всех случаях.

Прогноз благоприятен. Озлокачествления лимфантом крайне редки.

® Ангиосаркома

Ангиосаркома - это общее название злокачественных опухолей, развивающихся из эле-

ментов стенки кровеносных (гемангиосаркома) и лимфатических (лимфангиосаркома) сосу-

дов. В зависимости от элементов сосудистой стенки, входящих в состав опухоли, эти опухоле-

вые образования различают: ангиоэндотелиомы (характеризуются пролиферацией эндотели-

альных клеток сосудов), ангиоперицитомы (разрастается наружный слой сосудов) и др.

Ангиосаркомы растут быстро. Это высокозлокачественные опухоли, которые дают мета-

стазы гематогенным и лимфогенным путем. Встречаются преимущественно в молодом воз-

расте.

Клиническое течение ангиосарком трудноотличимо от других сарком несосудистого про-

исхождения. Опухоли быстро инфильтрируют окружающие ткани, нередко изъязвляются и мо-

гут возникнуть кровотечения. Закономерности в локализации этих опухолей не наблюдается

(рис. 31.5.21).

ПатомооФология. Макроскопически эти опухоли чаще представлены узлами серовато-

розового или бурого цвета. Узлы мягкие, в некоторых местах имеется капсула, а в других —

опухоль инфильтративно прорастает ткани. Микроскопически ангиосаркомы могут расти за счет

эндотелия (ангиоэндотелиомы) или наружной стенки сосудов (ангиоперицитомы). Эндотелий в

просветах сосудов при ангиоперицитомах остается невовлеченным в опухолевый процесс. При

ангиосаркомах наблюдается анаплазия — стойкая дедифференцировка клеток злокачествен-

ной опухоли с изменением их структуры и биологических свойств.

Лечение — комбинированное.

Прогноз — неблагоприятный, т.к. рано появляются рецидивы опухоли.

31.6. НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

К неврогенным опухолям следует отнести опухоли периферических нервов, развиваю-

щиеся из их оболочек — невриномы (неврилеммомы) и нейрофибромы (нейрофиброматоз), из

собственно нервной ткани или нервных ганглиев — ганглионевромы (встречаются крайне ред-

ко в челюстно-лицевой области) и параганглионарных структур — хемодектомы. К опухоле-

подобному образованию, которое образуется из нервной ткани, следует отнести посттравма-

тическую неврому.

® Невринома

Синонимы: неврилеммома, шваннома и др. Невринома - это доброкачественная опухоль,

исходящая из клеток невролеммы (шванновской оболочки) нервных стволов. В челюстно-

лицевой области невриномы чаще исходят из лицевого и подъязычного нервов, а на шее — из

блуждающего нерва и симпатического шейного сплетения. Данные опухоли могут встречаться в

любом возрасте, но чаще — в зрелом возрасте.

838

31.6. НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Клиническая картина зависит от локализации невриномы. Неврологическая симптомати-

ка при невриномах наблюдается нечасто. Иногда возникают болевые ощущения — спонтанные

боли или болезненность при пальпации опухоли. Неврологические симптомы обусловлены

сдавлением тех нервов, из которых развивается опухоль. Взаимоотношение опухоли и нервных

стволов при невриномах может быть различным (центральное расположение с раздвиганием и

повреждением нервных стволов, а также краевое расположение — минимальное давление на

нерв). Невринома растет медленно и может достигать различной величины (от одного до 6-8

см). Опухоль плотной консистенции с гладкой поверхностью, безболезненная или слабо болез-

ненная, имеет шаровидную форму, малоподвижная. При расположении в толще языка может

вызывать атрофию его мышц, затрудненное глотание и речь. При локализации на шее иногда

возникает дисфония.

ПатоморсЬология. Гистологически опухоль состоит из протоплазматического синцития с

включением леммоцитов (шванновских клеток).

Дифференииальная диагностика проводится с фибромами, хроническим лимфадени-

том, дермоидными кистами мягких тканей, хемодектомами и другими опухолями в зависимости

от локализации невриномы. Окончательный диагноз устанавливают после пункционной или

эксцизионной (удаления опухоли) биопсии.

Лечение — хирургическое.

Прогноз — благоприятный, но операция связана с повреждением соответствующего

нервного ствола.

<8> Нейрофиброма (нейрофиброматоз)

Нейрофиброма — это доброкачественная опухоль периферического нерва, развиваю-

щаяся из элементов его соединительнотканных оболочек. Нейрофиброматоз — болезнь, ха-

рактеризующаяся развитием множественных нейрофибром, неврином, гемангиом и лимфанги-

ом в подкожной клетчатке, а также нередко неврином черепных и спиномозговых нервов. Рас-

полагаясь на лице опухолевые образования больших размеров вызывают его обезображивание

и приводят к нарушению ряда функций (зрения, слуха, выявляются зубо-челюстные аномалии).

При неирофиброматозе разрастания имеют врожденный характер и в литературе это заболе-

вание называется нейрофиброматозом Реклингхаузена. Мужчины болеют значительно чаще,

чем женщины.

Клинические проявления нейрофибром (нейрофиброматоза) лица и шеи очень многооб-

разны. Солнцев A.M. и Колесов B.C. (1985) предлагают выделять две формы нейрофибром че-

люстно-лицевой области: солидно-узловатую и диффузную. В некоторых случаях это деление

чисто условно.

Рис. 31.6.1. Солидно-узловатая форма нейрофиброматоза лица

(а - вид спереди, б и в - вид сбоку).

639

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

в)

Рис. 31.6.1. (продолжение).

Солидно-узловатая неирофиброма имеет округлую форму, бугристую поверхность, от-

носительно четкие границы. Может располагаться на лице, в полости рта, на альвеолярном от-

ростке и небе, на губах и на шее (рис.31.6.1 - 31.6.4). Кожные покровы под опухолевыми раз-

растаниями могут быть неравномерно пигментированы или в цвете не изменены. Опухолевые

узлы безболезненные, подвижные, мягкой и эластичной консистенции.

Диффузные нейрофибромы (рис. 31.6.5 - 31.6.7) могут достигать огромных размеров.

Захватывают лицо, шею и даже туловище. Имеется обезображивание лица. Форма и размер

опухолевых разрастаний разнообразен. Окраска кожных покровов может быть не изменена или

неравномерно пигментирована. Четкости границ нет, мягкой консистенции. В толще опухоли

пальпируются плотные и болезненные узлы.

ПатомооФология. Макроскопически опухоль представлена плотной тканью с волокни-

стым строением бледно-розового цвета, преобладает сосудистый компонент. Нейрофиброма-

тозные узлы очень часто содержат кавернозные полости, которые заполнены кровью. При уда-

лении этих опухолей возможны массивные кровопотери с развитием тяжелых осложнений.

Микроскопически опухоль состоит из элементов нервных волокон в сочетании с фиброзной

тканью и выраженным сосудистым компонентом.

Рис. 31.6.2. Солидно-узловатая форма нейрофиброматоза лица (а, б).

840

31.6. НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

Лечение нейрофибром хирургическое. Солидно-узловатые формы опухоли можно уда-

лять радикально в один этап. Диффузные нейрофибромы удаляют поэтапно для уменьшения

обезображивания лица.

Прогноз. После частичного удаления опухоли она быстро разрастается до первоначаль-

ных размеров. Нейрофибромы лица могут озлокачествляться.

Рис. 31.6.3. Солидно-узловатая форма нейрофиброматоза лица

(а, б - вид спереди, в, г - вид сбоку).

а) б)

Рис. 31.6.4. Внешний вид больного с солидно-узловатой формой нейрофиброматоза

лица до (а, б, в) и после (г) удаления опухоли с местной пластикой

послеоперационного дефекта.

841