Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

В)

Рис. 32,6.1. (продолжение).

Классификация послеоперационных деформаций губы и носа

по ВЛ. Виссарионову (1987):

Деформация верхней губы (L)

По стороне поражения: двусторонняя (Ь);

правосторонняя (d);

левосторонняя (s).

По степени выраженности деформации:

0 степень - деформация практически отсутствует - сохранены все элементы губы, рубцы ма-

лозаметны;

1 степень - отмечается деформация губы за счет выраженных рубцов, нарушения конфигура-

ции «линии Купидона», элементы губы (губной желобок) сохранены, запас тканей достаточный;

2 степень - ограничение запаса тканей губы с дефектом кожи центрального или боковых отде-

лов, круговая мышца рта выражена хорошо;

3 степень - резко выраженная деформация губы с послойным дефектом тканей.

В)

Рис. 32.6.2. Внешний вид больной с

послеоперационной деформацией верхней

губы и носа (а, б), а также дефектом

заднего отдела твердого и мягкого неба (в).

Первичная хейлопластика проведена в

первые сутки после рождения, а

ураностафилопластика - в 7-летнем

возрасте.

866

32.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ГУБЫ И НОСА, ДЕФЕКТЫ НЕБА

в)

Рис. 32.6.3. Внешний вид больной с

послеоперационной деформацией верхней

губы, носа и дефектом нёба (а, б, в).

Первичная хейлопластика проведена в

возрасте 1-го года, а

ураностафилопластика - в 3-летнем

возрасте.

Деформация носа

По локализации: деформация кончика носа (А);

деформация носовой перегородки (S);

деформация спинки носа (D).

По степени выраженности клинических проявлений:

деформация кончика носа, крыльев:

0 степень - кончик носа сформирован правильно;

1 степень - одно- или двустороннее уплощение крыла (крыльев) с уплощением кончика

без деформации крыльев;

2 степень - уплощение концевого отдела носа с деформацией крыльев в виде «греб-

ней» со стороны выстилки носовых ходов с одной или двух сторон;

деформация носовой перегородки:

0 степень - правильное расположение носовой перегородки без нарушения функции;

1 степень - искривление носовой перегородки без нарушения дыхания;

2 степень - искривление носовой перегородки с нарушением носового дыхания;

деформация спинки носа:

0 степень - спинка носа прямая;

1 степень - незначительное искривление спинки носа в хрящевом отделе;

2 степень - выраженное искривление костно-хрящевой спинки носа, как правило, сопро-

вождающееся нарушением дыхания.

В диагнозе необходимо указать (большими буквами) деформацию верхней губы (L)

и носа (кончика - А, носовой перегородки -S , спинки - D), а также их степень выраженно-

сти. Например: Цц, A-,, S

- т.е. послеоперационная деформация верхней губы после

устранения правостороннего несращения с ограничением запаса тканей губы и дефектом

кожи, уплощением крыла носа без его деформации, искривлением носовой перегородки

без нарушения дыхания, незначительным искривлением хрящевого отдела спинки носа.

Все послеоперационные дефекты и деформации неба Э.Н. Самар (1968) предлагает сис-

тематизировать следующим образом:

887

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Рис. 32.6.4. Внешний вид больной с послеоперационной деформацией

верхней губы и носа (а, б). Первичная хейлопластика проведена в 1,5 года,

а ураностафилопластика - в 4 года.

Классификация послеоперационных дефектов и деформаций неба

(поЭ.Н. Самар, 1968)

По расположению:

1. Твердое небо: а) передний отдел (включая альвеолярный отросток);

б) средний отдел;

в) задний отдел;

г) боковые отделы.

2. Граница твердого и мягкого неба: а) по средней линии

б) в стороне от средней линии

3. Мягкое небо: 1). дефекты а) по средней линии

б) в стороне от средней линии

в) язычка

2). деформации: а) укороченное

б) рубцовоизмененное

4. Сочетанные

По величине:

По форме:

Малые-до 1 см

Средние - до 2 см

Большие - свыше 2 см

Круглые

Овальные

Щелинные

Неправильные

Частота расположения послеоперационных дефектов в различных отделах неба, по дан-

ным Э.Н. Самара (1968), различна. Наиболее часто они встречаются на границе твердого и

мягкого неба, в области мягкого неба и в переднем отделе твердого неба, значительно реже - в

среднем, заднем и боковом отделах твердого неба.

Вопрос о сроках проведения операций, по поводу устранения послеоперационных де-

формаций, до настоящего времени однозначно не решен. Наиболее оптимальным сроком

для их проведения считается возраст больных 16-18 лет, т.к. к этому времени заверша-

ется процесс роста и развития лица.

Метод корригирующей хейлоринопластики И.А. Козина (рис.32.6.6). Применяется при

недостатке тканей верхней губы на латеральном фрагменте. Недостаток тканей губы устраня-

ется за счет перемещения встречных треугольных лоскутов. К мобилизованной латеральной

ножке уплощенного хряща подшивают пластинку из аллохряща.

32.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ГУБЫ И НОСА, ДЕФЕКТЫ НЕБА

Рис. 32.6.5. Внешний вид больного с

послеоперационной деформацией верхней

губы и носа (а, 6, в). Первичная

хейлопластика проведена в возрасте 1

года, а уран остафил о пластика - в 3,5 года.

Метод реконструктивной хейлоринопластики В.А. Виссарионова - И.А. Козина

{рис. 32.6.7). На верхней губе в соответствии с осью симметрии спиртовым раствором

бриллиантового зеленого намечают опознавательные ориентиры по ходу «линии Купидо-

на», а также по середине основания кожной перегородки носа (точка 2). Внутреннюю линию

намечаемого разреза проводят по ребру кожной перегородки, ободку уплощенного крыла

носа. Дополнительно в области нависающего крыла намечают серповидную полоску (0),

верхняя граница которой (точка 1) соответствует вершине здоровой ноздри (точка 2).

а) б) в)

Рис. 32.6.6. Схема корригирующей хейлоринопластики по И.А. Козину.

а) б) в)

Рис. 32.6.7. Схема реконструктивной хейлоринопластики

ВЛ. Виссарионова — И.А. Козина.

869

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

Рис. 32.6.8. Профиль лица до (а) и после (б) корригирующей

хондроринопластики (схема).

Наружную линию рисунка с губы продлевают в полость носа, позади медиальной ножки, арки и

внутренней трети латеральной ножки уплощенного большого хряща крыла. Расстояние между

внутренней и наружной линиями рисунка в области порога преддверия полости носа должно

быть не менее 5 мм. Затем намечают также линию рассечения кожи под основанием упло-

щенного крыла до его наружной границы. Выкраивают «скользящий» лоскут в области рубцо-

воизмененных тканей верхней губы на широкой ножке. Уплощенное крыло носа поднимают до

нормы, сшивают медиальные ножки крыльных хрящей. Лоскут пришивают к своду ноздри. В

послеоперационном периоде авторы рекомендуют использовать пластмассовый вкладыш на

2-3 месяца.

Рис. 32.6.9. Схема смещения перегородки носа при ее укорочении с

помощью V - образного разреза (а) и треугольных лоскутов (б).

32.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ГУБЫ И НОСА, ДЕФЕКТЫ НЕБА

Рис. 32.6.10. Внешний вид больной до (а) и после (6) корригирующей

хондроринопластики по собственной методике.

г)

Рис.

32.6.11.

Внешний вид

больного

до (а, б, см.

также

цветн.

вкладку)

и после (в, г) корригирующей хондроринопластики по собственной методике.

Корригирующая хондроринопластика по АЛ. Тимофееву - на боковой поверхности у

основания носовой перегородки, отступя 3-4 мм вглубь от ее края делается разрез кожи длиной

0,5 см. Между медиальными ножками крыльных хрящей формируется туннель, т.е. ложе (от

нижнего отдела грушевидного отверстия до кончика носа) для аллохряща, который опирается

на костную основу в области основания грушевидного отверстия {рис. 32.6.8). Если имеется не-

значительное укорочение перегородки, то проводим V-образный разрез мягких тканей у осно-

вания перегородки и смещаем образовавшийся треугольный лоскут кверху {рис. 32.6.9). В неко-

торых случаях, для смещения перегородки, мы выкраиваем два треугольных лоскута, которые

своим основанием обращены в сторону дна носовых ходов, а вершинами направлены вниз

891

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

(способ Маркса-Треваскиса-Пейна). Путем перемещения треугольных лоскутов смещаем пере-

городку вверх. Внешний вид больных с результатами корригирующей хондроринопластики по

собственной методике представлены на рис. 32.6.10 — 32.6.11.

Рис. 32.6.12. Схема корригирующей ринопластики встречными

треугольными лоскутами.

Рис. 32.6.13. Схема удлинения кожной части перегородки

на стороне деформации.

Корригирующая ринопластика встречными треугольными лоскутами {рис. 32.6.12).

При сужении носового хода на стороне несращения мы проводим его расширение с помощью

пластики встречными треугольными лоскутами.

Удлинение кожной части перегородки на стороне деформации. Применяется в том

случае, если свод ноздри на стороне деформации остается ниже, чем на здоровой стороне т.е.

при сужении наружного носового отверстия (рис.32,6.13). Проводится разрез кожи (А) до уровня

здоровой ноздри. Далее следует отселарировать кожу от хрящей в области участков В и С.

Удаляется избыток кожи со стороны носового хода. Кожные лоскуты фиксируются П-образными

швами к крылу носа и перегородке. В носовой ход вводится резиновая трубка обернутая йодо-

формной марлей, которая через 7 дней меняется на пластмассовый вкладыш. Последним

пользуются в послеоперационном периоде в течение 2-3 месяцев.

892

32.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ГУБЫ И НОСА, ДЕФЕКТЫ НЕБА

Рис. 32.6.14. Пластика переднего отдела твердого неба лоскутом на ножке,

взятым со слизистой верхней губы (по Э.Н. Самару).

Пластика переднего отдела твердого неба лоскутом на ножке, взятым со слизистой

верхней губы по Э.Н. Самару {рис. 32.6.14). Выкраивается языкообразный лоскут из слизи-

стой преддверия полости рта и верхней губы. Эпителиальной выстилкой закрывается дефект

переднего отдела твердого неба. На раневую поверхность языкообразного лоскута укладыва-

ется лоскут, который выкроен с твердого неба.

Пластика дефекта альвеолярного отростка по Б.Н. Давыдову и Р.Д- Новоселову

(рис. 32.6.15). Учитывая, что у большинства больных с остаточными деформациями носа име-

ется деа>ект альвеолярного отростка и недостаточно выраженное преддверие рта, проводят одно-

временную пластику свища и углубление преддверия. Для этого делают дополнительные окайм-

ляющие разрезы вокруг свища и уздечки верхней губы. Лоскуты слизистой оболочки в области

свища отсепарируют от краев дефекта и сшивают между собой погруженными кетгутовыми швами,

желательно 2-х рядным швом. Лоскутами слизистой оболочки верхней губы закрывают линию швов

и углубляют преддверие рта для обнажения фронтального отдела верхней челюсти.

в)

Рис. 32.6.15. Схема разрезов (а, б, в) в

области преддверия рта для обнажения

фронтального отдела верхней челюсти и

пластики дефекта альвеолярного отростка

(по Б.Н. Давыдову, Р.Д. Новоселову).

893

32. ВРОЖДЕННЫЕ НЕСРАЩЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЕБА

В)

Рис. 32.6.16. Пластика срединного дефекта твердого неба методом В.А. Аронсона.

Пластика срединного дефекта твердого неба методом В.А. Аронсона {рис. 32.6.16).

Отступя 0,5 см от края и вокруг дефекта делается разрез слизистой оболочки и надкостницы,

лоскут выворачивается и зашивается наглухо. На линию швов и раневую поверхность уклады-

ваются два лоскута, образованных в боковых отделах твердого неба.

а) б) в)

Рис. 32.6.17. Пластика остаточного дефекта твердого неба методом Н.М. Михельсона.

в)

Рис. 32.6.18. Пластика остаточного дефекта твердого неба методом Э.Н. Самара

(а, б, в, г - этапы операции).

894

32.6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ГУБЫ И НОСА, ДЕФЕКТЫ НЕБА

Рис. 32.6.18. (продолжение).

Пластика остаточного дефекта твердого неба мето-

дом Н.М. Михельсона {рис. 32.6.17). В качестве внутренней

выстилки дефекта служит слизисто-надкостничный лоскут вы-

кроенный вокруг дефекта и опрокинутый эпителиальной по-

верхностью внутрь. Рану зашивают. На раневой дефект укла-

дывают лоскут на ножке из переднего отдела твердого неба.

Пластика остаточного дефекта твердого неба мето-

дом Э.Н. Самара (рис, 32.6.78). На стороне расщелины осно-

ванием к боковому краю дефекта выкраивают лоскут для внутренней выстилки. Для этого раз-

резы начинают у верхнего и нижнего краев дефекта и продолжают до основания альвеолярного

отростка. Скальпель во время проведения разрезов должен касаться кости. У основания альве-

олярного отростка оба разреза соединяют, образуя лоскут на ножке основанием к краю дефек-

та. Противоположный край дефекта иссекают на 2-2,5 мм. Для образования наружной выстилки

выкраивают на противоположной стороне твердого неба лоскут на ножке основанием к сосуди-

сто-нервному пучку. Верхушку лоскута выкраивают в переднем отделе твердого неба выше

расположения остаточного дефекта и величиной, равной лоскуту, выкроенному для внутренней

выстилки. Латеральный край лоскута на ножке проходит у основания альвеолярного отростка, а

медиальный доходит до края костной расщелины, не вскрывая ее. Для этого предварительно

намечают границы костной расщелины путем пункции инъекционной иглой. Основание лоскута

на ножке должно находиться на 1-1,5 см ниже расположения остаточного дефекта. Лоскут на

ножке так же, как и лоскут, выкроенный для внутренней выстилки, берут в слизисто-

надкостничном слое. Начиная от вершины, оба лоскута отделяют от кости. При образовании

лоскута для внутренней выстилки необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить

питающую ножку. Поэтому отделение его от кости лучше всего проводить при помощи салфет-

ки. Лоскут, выкроенный для образования внутренней выстилки, опрокидывают на 180° и укла-

дывают на противоположный край костной расщелины. Для лучшего приживления край опроки-

дывающегося лоскута предварительно деэпителизируется. Никаких швов для удержания внут-

ренней выстилки не накладывают. Лоскут на ножке после его отделения поворачивают и под-

шивают верхушкой на место взятия опрокинутого лоскута.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

*'+**- правильный ответ;

- неправильные ответы.'

1. К эндогенным причинам развития врожденных

уродств лица следует отнести:

+ наследственность;

- воздействие ионизирующей радиации;

- воздействие патогенной микрофлоры;

- воздействие медикаментов;

- неполноценное питание;

- воздействие термических факторов;

- гипоксия;

-травма живота в ранние сроки беременности.

2. К эндогенным причинам развития врожденных

уродств лица следует отнести:

+ биологическая неполноценность половых клеток;

- воздействие ионизирующей радиации;

- воздействие патогенной микрофлоры;

- воздействие медикаментов;

-неполноценное питание;

- воздействие термических факторов;

- гипоксия;

-травма живота в ранние сроки беременности.

3. К эндогенным причинам развития врожденных

уродств лица следует отнести:

+ перенесенные матерью в первые месяцы беременно-

сти инфекционные заболевания;

- воздействие ионизирующей радиации;

- воздействие патогенной микрофлоры;

- воздействие медикаментов;

- неполноценное питание;

- воздействие термических факторов;

- гипоксия;

-травма живота в ранние сроки беременности.

4. К эндогенным причинам развития врожденных

уродств лица следует отнести:

+ перенесенные аборты;

- воздействие ионизирующей радиации;

- воздействие патогенной микрофлоры;

- воздействие медикаментов;

- неполноценное питание;

- воздействие термических факторов;

- гипоксия;

-травма живота в ранние сроки беременности.

895