Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

В нашей клинике Л.Ф. Корчак (1990) разработала способ хирургического лечения мелкого

преддверия полости рта, который основан на том, что с целью его углубления на протяжении

фронтальной группы зубов, в области переходной складки от клыка до клыка, проводят разрез

слизистой и подслизистого слоя синусоидальной формы (рис. 33.2.7). Мобилизуют образован-

ные верхние и нижние лоскуты, сдвигают книзу и ушивают их между собой в боковых отделах до

половины, а далее сшивают ткани верхних лоскутов между собой и в оставшиеся неушитые уча-

стки нижних лоскутов вводят верхние лоскуты, которые фиксируют с нижними и между собой.

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Кожная пластика лоскутами на ножке, взятыми из ближайших к дефекту мест на лице

или из более отдаленных частей тела (шеи, спины, руки или других участков) применяется в тех

случаях, когда закрытие дефекта не может быть достигнуто путем перемещения кожи по тому

или иному методу местной пластики.

А.Э. Рауэр и Н.М. Михельсон (1943) все разновидности кожных лоскутов, используемых

для пластики в челюстно-лицевой области делит на следующие группы:

1. Однослойные лоскуты:

— на более или менее длинной и открытой ножке;

— на длинной, но более узкой и скрытой ножке, содержащей в своей толще магистральный

сосуд;

— мостовидный с двумя ножками.

Все эти лоскуты могут быть:

а) кожно-мышечные;

б) кожно-костные (взятые одновременно с ключицей, ребром и т.п.)

в) лоскуты с заранее пересаженным хрящом или костью.

2. Удвоенные (двухслойные) — приготавливаются из двух однослойных лоскутов, сращенных

на определенном протяжении своей обнаженной (раневой) поверхностью, при открытой

ножке.

3. Лоскуты на заранее приготовленном круглом стебле (филатовские лоскуты).

Однослойные лоскуты формируются на длинной и открытой ножке. Лоскут состоит из

кожи, подкожной жировой клетчатки, а в некоторых случаях и мышечной ткани. Питание лоскута

на ножке после перемещения осуществляется через его основание и обеспечивается сосуди-

стой сетью, которая более или менее равномерно распределяется по всему лоскуту. Соотно-

шение длины и ширины этого лоскута составляет 3:1. Лоскут выкраивают в соответствии с

величиной и формой дефекта и перемещают его в область последнего путем поворота ножки

лоскута под определенным углом (но не более, чем на 180°). Лоскут, имеющий своим основа-

нием край дефекта и поворачивающийся примерно на 180° внутрь его, называется опрокиды-

вающимся. Во время поворота лоскута на угол, превышающий 90° наблюдается искажение

формы его поверхности — образуется выпуклый бугорок-конус на ближней стороне ножки.

Данный бугорок-конус устраняется после приживления лоскута путем перемещения встречных

треугольных лоскутов или же другим путем [рис. 33.2.4 - г, д, е).

Рис. 33.3.1. Внешний вид больного на

7-е сутки после операции, которому для

закрытия дефекта мягких тканей

использован артериализованный

лоскут взятый с шеи.

908

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Наиболее часто однослойные кожно-жировые лоскуты на ножке, для закрытия дефектов

на лице, берутся из мест по соседству с дефектом (рис. 33.2.6, 33.2.8 - 33.2.11, 33.2.17 -

33.2.23): со лба (индийский способ), с области носогубных складок, со щеки. Пересаженная в

области дефекта кожа сохраняет одинаковую окраску со всей остальной кожей лица. Отрица-

тельной стороной этого вида пластики является ограниченность возможности размеров лоскута

и его маневрирования. Перегибы, сжатие и растяжение лоскута может привести к расстройству

кровообращения (застойным явлением и даже некрозу).

Значительно большей способностью к приживлению обладают такие однослойные лоску-

ты, в толще которых находятся магистральные сосуды (артерия и вена), образующие в лоску-

те отдельную систему кровообращения. Одним из представителей этих операций является

способ пластики губы no R. Abbe (1898) — пластика верхней губы клиновидным лоскутом, вы-

кроенным из средней части нижней губы во всю ее толщину, содержащим губную артерию (рис.

33.2.10-33.2.11).

Артериализованный лоскут — это однослойный лоскут, в толще которого при выкраи-

вании сохраняются магистральные сосуды (артерии и вены), образующие в лоскуте отдельную

систему кровообращения. Этот лоскут берется со лба (содержит ветвь надглазничной артерии),

височной или затылочной областей (включает соответственно поверхностную височную или за-

тылочную артерию), в области носогубной складки (с угловой артерией лица), щечной области

(включает щечную артерию), с шеи (содержит артерии шеи). Достаточное кровоснабжение спо-

собствует удлинению лоскута, т.е. данный лоскут может выкраиваться в соотношении 4:1

(длина : ширина). Причины неудач при использовании артериализованных лоскутов — это

травма сосудистого пучка или недостаточное его выделение у основания сосудистой ножки, что

вызывает сужение просвета сосуда и ухудшение кровообращения в лоскуте. Этот лоскут ис-

пользуется при обширных дефектах кожи лица (рис. 33. 3.1 - 33. 3.2).

Рис. 33.3.2. Внешний вид больной

с раком кожи (а), развившимся после

рентгеновского облучения гемангиомы

лица (стрелкой указан патологический

очаг). Планирование закрытия дефекта

артериал изо ванным лоскутом (б).

Вид больной через месяц после

проведения операции (в).

При обширных и глубоких дефектах тканей челюстно-лицевой области могут применяться

сложные виды лоскутов с осевым кровоснабжением. Данные виды лоскутов детально разра-

ботаны в работах J.Mc Craw, P.G. Arnold (1987), А.И. Неробеева (1988) и др. Применяются кож-

но-фасциальные, кожно-мышечные или кожно-мышечно-костные лоскуты на питающей ножке,

которые могут быть взяты в височной или затылочной областях с включением соответствующих

мышц в области шеи (с содержанием передних мышц шеи, подкожной или грудино-ключично-

909

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

сосцевидной мышцы) или туловища (с включением большой грудной, трапециевидной или ши-

рочайшей мышцы спины). В лоскуте может содержаться и костная ткань (ребро, лопаточная

кость, ключица).

Мостовидный лоскут имеет вид полоски кожи, отслоенной от подлежащих тканей в

среднем отделе и прикрепленный на концах. В челюстно-лицевой области применяется редко.

Берется с волосистой части головы на двух височных ножках для пластики нижней губы или

подбородка.

Удвоенный (сдвоенный) кожный лоскут готовится из двух однослойных лоскутов, сло-

женных и сращенных между собой раневыми поверхностями. Используется для закрытия де-

фектов мягких тканей, связанных с полостью рта (щеки, верхней и нижней губы), а также для

закрытия трахеотомических отверстий.

33.4. ПЛАСТИКА КРУГЛЫМ КОЖНЫМ СТЕБЛЕМ ПО ФИЛАТОВУ

Первой попыткой пластики круглым кожным стеблем была пластика, предложенная в

XVI веке по способу Гаспара Тальякоцци (профессор университета в Болонье), при которой

этот лоскут в течение созревания частично сам сворачивался. Немецкий хирург J.F. Dieffenbach

в прошлом веке предложил сшивать края такой кожной ленты в круглый стебель. Независимо

друг от друга, примерно в одни и те же годы русский врач В.П. Филатов (1916) и английский

врач H.D. Gillies (1920) разработали пластику дефектов мягких тканей челюстно-лицевой облас-

ти круглостебельчатым кожным лоскутом.

Показанием к применению этого многоэтапного способа являются обширные дефекты

средней и нижней зоны лица (носа, щек, верхней и нижней губы, подглазничной области), на-

ружного уха, подбородка, пластика неба.

Кожный круглый стебель может быть сформирован на любом месте, где кожа имеет под-

дающуюся смещению подкожную жировую клетчатку, т.е. в том месте, где кожа легко берется в

складку. Такими местами являются: шея, область перехода груди на плечо, внутренняя по-

верхность плеча, боковая поверхность грудной клетки, кожа живота (в вертикальном или

косом направлении) и др.

При выборе места для образования стебля обязательно необходимо учитывать количе-

ство требуемого материала, его толщину, цвет, наличие волос, а также степень обез-

ображивания донорского места в результате взятия кожного лоскута и возможные функ-

циональные нарушения, наступающие после его формирования (ограничение движений в об-

ласти локтевого или плечевого суставов).

Формирование стебля. Двумя параллельными разрезами выкраивается кожная лента

необходимой длины и ширины. Лоскут является наиболее жизнеспособным при условии, если

длина его превышает ширину не более чем в 2-3 раза. Соотношение ширины к длине стебля

составляет 1:2 или 1:3. Образование более длинных круглостебельчатых лоскутов может вы-

звать гибель стебля из-за ухудшения кровоснабжения в его центре, т.е. в наиболее удаленных

от материнской почвы участках.

Рис. 33.4.1. Внешний вид

круглостебельчатого кожного лоскута,

сформированного на боковой

поверхности живота.

Вначале делается только разрез кожи, а после ее сокращения проводится разрез под-

кожной жировой клетчатки по краям сократившейся кожной ленты (в этом случае жировая клет-

чатка, при свертывании ленты в трубку, не выступает за пределы кожи и не вызывает ее натя-

жения при сшивании кожи).

После гемостаза острым и тупым путем отсепарируют ткани от фасции. Кожную ленту

поднимают на марлевом бинте, останавливают кровотечение путем перевязки сосудов. Сши-

910

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

вают кожную ленту в трубку при помощи узловых шелковых швов. Образовавшийся дефект ко-

жи на материнской почве послойно зашивают кетгутом и шелком {рис. 33.4.1). У ножек лоскута

остаются треугольные дефекты кожи, которые закрываются при помощи двух симметричных

треугольных лоскутов (no A.A. Лимбергу). На стебле нельзя допускать даже малейшего на-

тяжения кожи, т.к. из-за послеоперационного отека нарушается кровоснабжение стебля.

Операцию завершают наложением асептических салфеток на швы стебля и его ложе, а также

клеоловой ватно-марлевой повязки (рис.33.4.2). При гладком заживлении раны швы на кожном

стебле снимают на 8-10 день, а на материнской почве - на 10-12 день.

Рис. 33.4.2. Внешний вид кожного стебля

перед наложением

ватно-марлевой повязки.

в)

Рис. 33.4.3. Внешний вид

кругл осте бель чато го кожного лоскута,

расположенного на боковой поверхности

живота (а), шее (б), руке (в).

911

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

В первые 5-6 дней после формирования стебля, его жизнеспособность обеспечивается за

счет сосудов, включенных в ножки стебля. В дальнейшем устанавливается коллатеральное

кровоснабжение между сосудами ножек стебля. К 8-му дню образуется развитая артериальная

сеть, которая пронизывает все тело ножки стебля, а к 18-му дню стебель имеет хорошо разви-

тую артериальную сеть, развившуюся из сосудов ножек (Е.В. Груздкова, 1941).

Рис. 33.4.4. Миграция ножки кожного стеб-

ля на руку.

Рис. 33.4.5. Фиксация руки при миграции

стебля.

Рис. 33.4.6. Подготовка второй ножки

кожного стебля к миграции. Очерчены

границы иссечения ножки.

Кожный лоскут после операции теряет все виды чувствительности. Восстановление ее

идет от периферии стебля к центру, т.е. со стороны материнской почвы. Чувствительность на-

чинает восстанавливаться через 4-6 недель. Вначале восстанавливается болевая, а затем

тактильная и температурная чувствительность. Потовые железы начинают функциони-

ровать через 1-1,5 года.

Миграцию стебля лучше всего проводить через 30-45 дней после его формирования.

Прежде чем начать миграцию стебля необходимо провести пробу на определение состоя-

ния кровоснабжения через остающуюся ножку. Проба состоит в перетягивании основа-

ния ножки, предназначенной для отсечения, тонким резиновым жгутом. Если стебель после

пережатия ножки в течение часа не изменяется в цвете и не холодеет, то он считается

подготовленным к миграции.

Подготовку (тренировку) стебля к миграции начинают через 2 недели после обра-

зования стебля и ее можно проводить двумя путями: консервативным и хирургическим.

При консервативном виде тренировки на переносимую ножку накладывают резиновый

жгут (катетер) или зажимают ножку инструментом (различными эластичными зажимами). Сдав-

ление конца стебля проводят ежедневно по 2-3 раза в день, начиная с 5 минут и прибавляя по

5 минут каждый последующий день, доводя тренировку до 1 часа.

Хирургический способ тренировки заключается в том, что в начале операции делается

разрез кожи вокруг основания одной половины пересаживаемой ножки с последующим наложе-

нием швов на ножку, а через 2-3 дня аналогичные действия выполняют на другой половине

этой же ножки. Отрицательная сторона последнего способа заключается в том, что в этом слу-

чае имеется значительно больший риск появления некроза в зоне пересаживаемой ножки.

Отсечение ножки стебля от материнской почвы проводят следующим образом: как

можно ближе к основанию мигрируемой ножки делается разрез кожи, чтобы максимально со-

хранить длину стебельчатого лоскута, а затем жировая клетчатка иссекается в виде цилиндра или

конуса. Пересадка ножки может осуществляться на кисть или в область дефекта, что зависит от

места формирования стебля (кожа живота, внутренняя поверхность плеча и т.д.). Во время мигра-

ции стебля рука, к которой он пришит, должна быть обездвижена, для предупреждения возможно-

сти отрыва стебля от места, куда он только что прикреплен {рис. 33.4.3-33.4.5).

912

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Рис. 33.4.7. Внешний вид больного с дефектом кончика носа (а, б).

Взятие кожного круглостебельчатого лоскута на внутренней поверхности плеча (в).

Миграция ножки стебля в область дефекта (г). Формирование кончика носа (д, е).

Вид больного через месяц после завершения операции (ж, з).

913

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Вторую ножку стебля отсекают после пересадки первой ножки и ее тренировки чаще

всего через 6 недель, при условии надежного приживления первой ножки на новом месте. До-

казано, что в течение этого периода в пересаженной ножке уже развиваются новые сосуды и их

число не увеличивается в более поздние сроки. Таким образом увеличение сроков миграции

ножки более 6 недель для стебля бесполезно и только удлиняет срок лечения (рис.ЗЗА.б).

Рис. 33.4.7. (продолжение).

г)

Рис. 33.4.8. Внешний вид больного с дефектом мягких тканей в области угла рта (а),

в процессе пластики круглостебельчатым кожным лоскутом (б, в, г, д),

после завершения лечения (е, ж).

914

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Расправление стебля проводится после полного его переноса к краям дефекта челюст-

но-лицевой области. Иссекаются рубцы в области дефекта. Рассекают стебель и его развора-

чивают, а затем иссекают жировую клетчатку. Толщина иссекаемого участка жировой клетчатки

зависит от глубины закрываемого изъяна и целей пластики (при пластике носа следует иссе-

кать почти всю подкожную клетчатку, а при пластике щек — оставляют максимально).

Несоответствие цвета и структуры кожи пересаженного стебля и окружающих участков

лица впоследствии устраняется удалением с помощью скальпеля или фрезы (вращаемой бор-

машиной) слоя кожи, содержащего пигмент, на замещенном стеблем участке. Раневая поверх-

ность быстро эпителизируется и кожа принимает цвет, сходный с соседними участками.

Как уже ранее было сказано, показание к пластике филатовским стеблем являются де-

фекты носа, щек, губ, наружного уха, подбородка, неба (рис.33.4.7 - 33.4.13).

Рис. 33.4.8. (продолжение)

а) б)

Рис. 33.4.9. Внешний вид больного с дефектом мягких тканей нижней трети лица

(после огнестрельного ранения) до лечения (а, б, в), в процессе пластики кожным

кругл осте бел ьчатым лоскутом (г, д, е) и после завершения лечения (ж).

915

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис, 33.4.9. (продолжение).

916

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ

Рис. 33.4.10. Внешний вид больного с

послеожоговым дефектом мягких тканей

средней зоны лица до (а, б)

и в процессе лечения (в).

Рис. 33.4.11. Внешний вид больного

с огнестрельным дефектом твердого неба

до (а) и в процессе пластики кожным

стеблем (б, в).

917