Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

34.4. МИКРОГНАТИЯ

биоактивной керамикой (кергапом) по методу Н. Gillies - N.K. Rowe - А.А. Тимофеева

(рис.34.4.3); фрагментарная (сегментарная) остеотомия верхней челюсти по методу Г.В. Кру-

чинского (рис.34.4.4). При фрагментарной остеотомии верхней челюсти Г.В. Кручинский реко-

мендует горизонтальную линию остеотомии у грушевидного отростка направлять кверху до

края лобных отростков (чтобы в послеоперационный период не наступило втягивания основа-

ний крыльев носа). При этой операции перепиливается скуло-альвеолярный гребень, частично -

бугор верхней челюсти. Остеотомию бугра и нижнего края крыловидного отростка автор реко-

мендует проводить с помощью долота.

Рис.34.4.1. Микрогнатия.

Внешний вид больной.

Рис.34.4.2.

Высокая горизонтальная

остеотомия верхней

челюсти по методу

Г.И. Семенченко.

Схема операции (а, 6).

Рис. 34.4.3. Остеотомия

альвеолярного отростка верхней

челюсти с пластикой костного

дефекта биоактивной керамикой по

методу Н. Gillies - N.K. Rowe -

А.А. Тимофеева.

Схема операции (а, б).

а) б)

Рис. 34.4.4. Фрагментарная остеотомия верхней

челюсти по методу Г.В. Кручинского.

941

А.А. Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

34.5. ОТКРЫТЫЙ ПРИКУС

Открытый прикус (occlusio aperta) — патологический прикус, при котором соприкасаются

только моляры, а между передними зубами (иногда и частью боковых) имеется щель. При этом

виде прикуса наблюдается обезображивание лица: рот открыт, между зубами виден язык, ниж-

няя часть лица кажется чрезмерно увеличенной {рис. 34.5.1). При этом прикусе нарушается

эффективность жевания и произношения звуков (больной картавит или шепелявит). Открытый

прикус может сочетаться с прогенией или прогнатией.

Для устранения открытого прикуса операции могут проводиться на теле нижней челюсти

{рис. 34.5.2) или в области ее углов, а также ветви или на мыщелковых отростках. Хирургиче-

ское лечение открытого прикуса можно провести используя оперативные вмешательства на

верхней челюсти, применяемые при прогнатии (см. ранее).

Рис. 34.5.1. Внешний вид больного

с открытым прикусом (а, б, в).

Рис. 34.5.2. Клиновидная резекция

альвеолярного отростка со

ступенчатой остеотомией тела

нижней челюсти по методу

Converse, Shapiro.

а)

942

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюсгно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

35.1. ВИДЫ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ 945~

35.2. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ.

ВЫБОР КОНСТРУКЦИИ ИМПЛАНТАТА 951

35.3. МЕТОДИКА ИМПЛАНТАЦИИ 954_

Проблема восстановления утраченного зубного ряда или его дефектов с помощью искус-

ственных зубов имеет многовековую историю. Еще в третьем тысячелетии до нашей эры егип-

тяне уже использовали для этих целей внутрикостные имплантаты. В древнем Риме, Египте,

Индии, Китае сразу после удаления зубов в лунку вставляли зубы, изготовленные из разнооб-

разных материалов. Наиболее часто для имплантации использовали зубы животных (собак,

овец, обезьян), камень, дерево, слоновую кость, золото. В 1893 году в районе современного

Гондураса был обнаружен череп человека, жившего в период древней цивилизации майя с

имплантированным зубом, высеченным из камня и помещенного на место второго нижнего резца.

Как показали исследования данный имплантат функционировал в течение длительного времени.

Первые публикации с описанием использования дентальной имплантации относятся к

концу XVII столетия, когда S. Allen в 1685 году опубликовал в Нью-Йорке первый учебник по зу-

боврачеванию, в котором была описана методика имплантации (W. Rogers, 1845).

С конца XIX и в начале XX веков появился ряд публикаций, в которых описывались самые

разнообразные материалы для изготовления дентальных имплантатов и всевозможные их кон-

струкции.. Для имплантации уже использовались следующие материалы: слоновая кость, фар-

фор, платина, иридий, золото, серебро, целлулоид. Е. J. Greenfield (1913) в своих работах ука-

зывал на длительный, в течение 10-15 лет, клинический успех зубной имплантации. В 30-х го-

дах нашего столетия для имплантации впервые был использован виталиум - это кобальто-

хромо-молибденовый сплав. С 1947 года в стоматологической практике применен тантал.

Влияние тантала на процессы остеоинтеграции изучил M.S. Formiggini (1947).

До конца 30-х годов нашего столетия в стоматологической литературе были указания на

использование только эндооссальной имплантации, а в 1937 году R. Mutter впервые применил

субпериостальный метод имплантации. Конструкция имплантата была изготовлена из сплава

платины и иридия. В дальнейшем субпериостальные имплантаты начали уже изготавливаться

из кобальто-хромо-молибденового сплава (G. Dahl, 1943).

В 1955 году Э.Я Варес защитил кандидатскую диссертацию по применению полиметил-

метакрилатных соединений для зубной имплантации, а в 1956 году СП. Мудрый обосновал и

показал хорошие результаты по использованию двухмоментной методики эндооссальной им-

плантации плексигласа. В.Г. Елисеев и Э.Я. Варес (1956) указывали на хорошие результаты

имплантации зубов из пластмассы.

В современной имплантологии значительное место отводятся работам L.J. Linkow (1966,

1968, 1970 и др.), P.J. Branemark et al. (1969, 1977, 1985 и др.) по исследованиям приживления

металлических (титановых) имплантатов в костной ткани челюсти. P.J. Branemark обосновал

понятие "остеоинтеграция" титанового имплантата с костной тканью челюсти.

,.. С начала 70-х годов были открыты и предложены дентальные имплантаты из биоинерт-

ной и биоактивной керамики и с керамическими покрытиями (S. Sandhaus,1971, W. Schulte et al.,

1976, H. Bromer et al., 1977; M. Jarcho et.al., 1977 и др.). Експериментальными исследованиями

авторы доказали, что данные материалы могут быть использованы в клинической практике, а

также указано на их преимущества перед металлическими имплантатами.

Несмотря на проведенные исследования Э.Я. Вареса (1955) и СП. Мудрого (1956) ден-

тальная имплантация своего развития в бывшем СССР и в Украине не получила. Более того,

приказом Минздрава СССР, стоматологическая имплантация была запрещена в клинической

практике. В течение почти трех десятилетий стоматологи бывшего СССР пассивно наблюдали

по литературе о развитии и достижении имплантологии в мире.

Развитию дентальной имплантации в СССР способствовал приказ Министерства

здравоохранения СССР от 4 марта 1986 года № 310 «О мерах по внедрению в стоматологи-

ческую практику методов лечения с использованием имплантатов». Появляются исследова-

ния О.Н. Сурова (1986, 1991, 1993 и др.), М.З. Миргазизова (1988), Ю.В. Йонайтиса (1989),

А.С. Дудко (1993) и других авторов.

В Украине внедрение имплантатов в стоматологическую практику началось с начала 80-х

годов. А в 1985 году была защищена кандидатская диссертация В.В. Лось "Применение им-

плантатов при протезировании концевых дефектов зубных рядов". В дальнейшем исследования

по дентальной имплантации в Украине продолжали активно внедряться. Особого внимания за-

944

35.1. ВИДЫ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

служивают следующие работы: СИ. Криштаб и соавт.(1987), М.М. Угрин и соавт. (1992, 1994),

В.И. Куцевляк, Е.Н. Рябоконь (1993), Е.Н. Рябоконь и соавт (1994), Ю.В. Вовк и соавт. (1995,

1997), В.П. Неспрядько и соавт. (1996), B.C. Онищенко, P.P. Илык (1996), М.Я. Нидзельский

(1996) В.Ф. Макеев (1996), Р.А. Левандовский (1996) К.П. Константину (1997), Н.Б. Гречко (1998),

А.А. Тимофеев, СВ. Кабанчук (1998, 1999), А.А. Тимофеев, О.И. Бижан (1998), B.C. Онищенко и

соавт. (1998,1999) и др.

35.1. ВИДЫ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

В зависимости от взаимоотношения зубного имплантата с мягкими и твердыми тканями

челюсти О.Н. Суров (1993) выделяет б видов дентальной имплантации:

1. Эндодонто — эндооссальная имплантация (синоним - эндодонтная или эндоос-

сальная стабилизация, эндодонтическая или трансрадикулярная имплантация). Имплантат,

представляющий собой штифт (с разными элементами для его фиксации), проходит по каналу

зуба и через его корень вводится в костную ткань челюсти;

2. Эндооссальная (внутрикостная) имплантация. Имплантат вводится непосредствен-

но в костную ткань;

3. Суб пери остальная (поднадкостничная) имплантация. Имплантат расположен непо-

средственно на костной поверхности альвеолярного отростка челюсти под слизисто-

надкостничным лоскутом;

4. Эндооссально-субпериостальнал имплантация — конструкция имплантата сочетает

эндооссальную и субпериостальную часть;

5. Внутрислизистая имплантация (инсерт - имплантация). Имплантат размещается в

толще слизистой оболочки челюсти;

6. Субмукозная (подслизистая) имплантация. Имплантат расположен под слизистой

оболочкой челюсти.

Эндодонто-эндооссапьная имплантация впервые была предложена M.S. Strock в 1943

году. В дальнейшем она получила свое распространение и применяется для укрепления зубов

при ортопедическом методе лечения генерализованных форм пародонтита (В.М. Павлюк и со-

авт., 1990; А.В. Павленко и соавт., 1991 и др.), для улучшения условий стабильного функциони-

рования зуба в послеоперационном периоде при проведении резекции верхушек корней зубов

при гранулирующих периодонтитах, цистэктомиях (О.Н. Суров, 1993; СЕ. Жуков, А.К. Иор-

данишвили, 1996 и др.).

Суть эндодонто-эндооссальной имплантации заключается в том, что под проводниковой

анестезией расширяют специальными сверлами корневой канал под имплантат (рис. 35.1.1).

Длину корневого канала измеряют каналоизмерителем. Длина и толщина имплантата опреде-

ляется по следующим показателям: зубом, через который имплантат вводится (центральный

или боковой резец, клык и т.п.); степенью подвижности зуба; степенью резорбции межальвео-

лярных перегородок; количеством зубов, которые подлежат имплантации; величиной костного

послеоперационного дефекта и др. Считается, что размеры имплантата, расположенного в кос-

ти (суммарная длина внутрикорневой и внутрикостной его частей) должны быть больше, чем

внекостная часть зуба (коронковая часть, а также находящиеся вне кости шейка и часть корня).

Через канал корня зуба имплантат (титановый или из другого материала) вводят в кость.

Если в области верхушки корня зуба имеется костный дефект, то его А.А. Тимофеев и В.П. Ци-

слюк (1999) рекомендуют заполнить биоинертной или биоактивной керамикой (кергап, остео-

гель, коллапан, ильмаплант и т.д.). Фиксацию эндодонто-эндооссального имплантата в зубе

проводят с помощью цемента.

Рис. 35.1.1. Схема проведения эндодонто-

эндооссальной имплантации:

а — расширение сверлом корневого канала

зуба;

б — прохождение сверла в костную ткань

челюсти.

945

35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Рис. 35.1.2. Конструкции металлических пластиночных эндооссальных имплантатов:

а, к — по L. J. Linkow; 6-по A. Edelman; в- L.J. Linkow-N. Grafelmann;

г-по N.Roberts; д, е-по М. Valen; ж-по A. Viscido - A. Edelman;

з - по M.J. Fagan; и - по разработке фирмы « Am bite с SA».

Данные имплантаты могут быть как в виде самой простой формы — штифта (О.Н. Суров,

1993), так и иметь более сложную конструкцию (циркониевый эндодонто-эндооссальный им-

плантат СЕ. Жукова и А.К. Иорданишвили, состоящий из внутрикорневой и внутрикостной

частей, имеющих разную форму и скрепляющихся между собой с помощью резьбового со-

единения).

Эндооссальная (внутрикостная) имплантация в стоматологической практике имеет

наибольшую популярность. Внутрикостные имплантаты по внешней форме можно условно

разделить на 2 группы: пластиночные и цилиндрические (конические, винтовые).

Пластиночные имплантаты изготавливаются из металла (кобальто-хромового сплава,

титана и его сплавов, серебряно-паладиевого сплава, нержавеющей стали и др.), керамики (на

основе оксида алюминия, сапфира, кадора, оксида алюминия с добавками магния, биостекло-

керамики, углеродной керамики и др. материалов), металлов с керамическими покрытиями (из

биоинертной или биоактивной керамики др.).

Рис. 35.1.3. Листовидный имплантат

конструкции В.В. Лось.

Пластиночные имплантаты состоят из внутри- и внекостной частей. Внутрикостная

часть (пластинка с отверстиями) размещается в толще губчатой кости челюсти, а внекост-

ная: шейка - на уровне гребня альвеолярного отростка челюсти и слизистой оболочки;

опорная головка - выступает над слизистой оболочкой и предназначена для крепления

зубного протеза. Такая конструкция имплантата позволяет использовать его практически в

любом участке челюсти.

Наиболее распространенные формы металлических имплантатов представлены на

рис.35.1.2.

35.1. ВИДЫ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

Рис. 35.1.4. Набор стоматологических имплантатов СИИ включает в себя титановые

имплантаты двух типов: винтовые и листовидные, а также комплект инструментов для

выполнения операций по их вживлению. Конструкции имплантатов универсальны

для обеих челюстей.

L.J. Linkow разработал пластинчатую форму имплантата. Эндооссальная часть имела

рифленную поверхность {рис. 35.1.2 : а). Соотношение площади отверстия к общей площади

имплантата составляет 1:3.

A. Edelman {рис. 35.1.2 : б) предложил имплантат, состоящий из двух частей, переме-

щающихся по отношению друг к другу. После введения его в кость пластинки перемещаются и

он принимает максимальные размеры.

N. Grafelmann несколько видоизменил имплантат L.J. Linkow {рис. 35.1.2: в).

N.Roberts предложил имплантат в виде плоской пластики с отверстиями, которая сужена

на одном конце и имеет выступ на другом. Боковые стенки его вогнуты в поперечном направ-

лении (рис. 35.1.2: г).

В имплантате вместо отверстий, для его фиксации и стабилизации, М. Valen предусмот-

рел чашеобразные выступы, которые направлены в разные стороны {рис. 35.1.2: д). В данном

имплантате отсутствует достаточное число отверстий для прорастания необходимого количе-

ства костной ткани, что ухудшает его фиксацию.

Рис. 35.1.5. (а, б).

947

35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Д)

Рис. 35.1.5. Металлические имплантаты конструкции В.В. Лось:

титановый винтовой одностадийный (а); титановый винтовой двухстадийкый (6);

титановый комбинированный двухстадийный (в); титановые двухстадийные имплантаты,

покрытые оксидом алюминия и биоактивной керамикой (г); набор инструментов

для дентальной имплантации (д).

В дальнейшем М. Valen несколько видоизменил свой имплантат сделав в отверстиях от-

гибающие в обе стороны четыре лепестка (рис. 35.1.2: е).

A. Viscido и A. Edelman предложили имплантат с цилиндрическим утолщением посереди-

не эндооссальной пластинки, где имеется канал с резьбой в которую ввинчивается заглушка (на

первом этапе операции), а на втором- головка для фиксации протеза (риа 35.1.2: ж).

M.J. Fagan изобрел более сложный имплантат (рис. 35.1.2 : з) с утолщенными верхними

и нижними кромками и отверстиями прямоугольной формы.

Имеются и имплантаты несколько других форм (рис. 35.1.2 : и, к). Из отечественных ме-

таллических пластиночных имплантатов заслуживают внимание имплантаты листовидной фор-

мы, предложенные В.В. Лось (рис.35.1.3), которые сертифицированы и выпускаются в наборе

вместе с комплектом инструментов для проведения операции имплантации (рис. 35.1.4).

Среди металлических имплантатов другой формы - цилиндрических (конических, винто-

вых) особое внимание принадлежит титановым имплантатам конструкции P.J. Branemark (1969).

В дальнейшем конструктивные особенности цилиндрических имплантатов многими зарубежны-

ми и отечественными авторами несколько изменялись. Данные имплантаты могут быть предна-

значены как для одностадийной, так и для двухстадийной имплантации.

Имплантаты, предназначенные для двухстадийной имплантации состоят из 2-х отдель-

ных частей: внутрикостной (в виде цилиндра или конуса) с внешним резьбовым каналом и

опорной (поверхностной), выступающей в полость рта. Наибольшую популярность в Украине

948

35.1. ВИДЫ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

получили имплантаты конструкции В.В. Лось {рис. 35.15) и Ю.В. Вовк (рис. 35.1.6). Для увели-

чения площади сращения имплантата с костной тканью создают пористый поверхностный слой

изделию, что значительно увеличивает площадь его соприкосновения с костью.

a) 6)

Рис. 35.1.6. Зубной имплантат

конструкции Ю.В. Вовк.

Внешний вид имплантата (а),

вид эндооссальной

его части (6).

Рис. 35.1.7. Конструктивные схемы керамических имплантатов, изготовленных из оксида

алюминия и выпускаемых институтом проблем материаловедения НАН Украины.

Рис. 35.1.8. Набор керамических имплантатов и инструментов для их введения

выпускаемых институтом проблем материаловедения НАН Украины.

949

35. ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

Применяемые металлические дентальные имплантаты имеют общий недостаток — могут

возникнуть микрокоррозии металлов и развивается гальваноз (B.C. Онищенко, P.P. Илык, 1996;

А.А. Тимофеев, Е.В. Горобец, 1997; B.C. Онищенко и соавт., 1998 и др.). Металлы, в результате

электролитической диффузии, попадают как в близлежащие (окружающие) ткани, так и в отда-

ленные участки организма человека, что отрицательно сказывается на метаболизме. Не соз-

даются благоприятные условия для нормального образования костного регенерата, ухудшается

биосовместимость с тканями, снижаются механические свойства сплавов при нагрузках, может

возникнуть резорбция окружающей имплантат костной ткани, в патологических карманах (оча-

гах остеодеструкции) скапливается микрофлора.

Принимая во внимание вышеперечисленные недостатки металлов с начала 70-х годов в

имплантологии появились новые материалы на основе биоинертной и биоактивной керамики.

Особого внимания заслуживают керамические стоматологические имплантаты на основе окси-

да алюминия, разработанные в институте проблем материаловедения Национальная академия

Наук Украины совместно с кафедрой челюстно-лицевой хирургии Киевской медицинской ака-

демии последипломного образования им. П.Л. Шупика {рис. 35.1.7 и 35.1.8). Даны методиче-

ские рекомендации по их применению (А.А. Тимофеев, А.Н. Лихота, 1993). В последние годы

популярность находят дентальные имплантаты изготовленные из сапфира и кадора (В.И. Ку-

цевляк и соавт., 1995; Н.Б. Гречко, 1998 и др.).

Некоторые недостатки металлических имплантатов можно устранить с помощью созда-

ния внешнего керамического покрытия. Путем плазменного напыления на титан (кобальто-

хромовый сплав и т.п.) возможно наносить слои керамики регулируемой толщины и пористости.

Происходит чрезвычайно высокое сцепление между металлической основой и покрытием. В

Украине предложены имплантаты с регулируемой системой фиксации (рис. 35,1.5-е), а также

титановые имплантаты с покрытием эндооссальнои его части и шейки биоактивной керамикой —

кергапом (А.А.Тимофеев, СВ. Кабанчук, 1998, 1999) или кергапом со связующими субстанциями

(фибриновый клей, хондроитинсульфат, йоддицерин), что улучшает остеоинтеграцию (A.M. По-

тапчук, 2000). Костные ткани прорастают в пористой структуре керамического покрытия, фор-

мируя между костью и имплантатом механическую связь, т.е. образуется прочное биомехани-

ческое соединение. О.Н. Суров (1999) предлагает легировать титановые имплантаты углеро-

дом, который покрывает титан путем напыления. В последние годы в литературе все чаще по-

являются разные варианты напылений на металлические имплантаты.

Рис. 35.1 .Э.Способы фиксации

субпериостальных имплантатов

(по О.Н. Сурову):

а - с использованием

рельефа;

б - винтом;

в-кнопочным

фиксатором Сурова;

г - эндооссальнои

пластинкой;

д - элементами ЭСИ;

е-утоплением

опорных лент.

Субпериостальная имплантация впервые была описана N.Goldberg и A. Gershkoff в

1949 году. В классическом варианте она выполняется в два этапа: первый этап — отслаивают

слизисто-надкостничный лоскут в области предполагаемого места расположения имплантата и

снимают оттиск, второй этап — устанавливают имплантат на место. Субпериостальные им-

плантаты изготавливаются из металла, преимущественно титана и его сплавов. Субперио-

стальный имплантат состоит из следующих элементов: головки, шейки и опорной части. Опор-

ная часть в свою очередь включает вестибулярную и оральную ветви, опорные плечи (ленты) и

35.1. ВИДЫ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ

стабилизирующие балки, фиксирующие приспособления. Данные имплантаты могут быть час-

тичными или полными (тотальный). Частичный имплантат изготавливается на определенный

участок альвеолярного отростка челюсти (при частичной адентии), полный — на всю челюсть

(при полной адентии). В последние годы все чаще врачи отказываются от применения полных

(тотальных) субпериостальных имплантатов, а изготавливают несколько конструкций (чаще 2-3)

частичных субпериостальных имплантатов. Способы фиксации субпериостальных имплантатов

могут быть различными (рис. 35.1.9). Для устранения недостатков металлических имплантатов

мы рекомендуем шейку и опорную часть (находящуюся под и соприкасающуюся со слизисто-

надкостничным лоскутом) покрывать биоинертной керамикой — оксидом алюминия (А.А. Тимо-

феев, О.И. Бижан, 1998).

Рис. 35.1.10. Эндооссально-субпериостальный

имплантат О.Н. Сурова.

Эндооссально-субпериостальная имплантация (ЭСИ) включает элементы последних

двух ранее указанных имплантаций. Конструкция эндооссально-субпериостального имплантата

представлена следующими элементами: головкой, шейкой, субпериостальной и эндооссальной

частями. Одним из типичных представителей данного вида имплантата является эндооссально-

субпериостальный имплантат О.Н. Сурова {рис. 35.1. Щ.

35.2. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ.

ВЫБОР КОНСТРУКЦИИ ИМПЛАНТАТА

Показаниями к дентальной имплантации являются:

• частичные дефекты зубных рядов во фронтальном или в концевых отделах;

• полное отсутствие зубов у пациентов без атрофии и с атрофией альвеолярных отро-

стков челюстей;

• лица, которые не могут пользоваться съемными протезами (повышен рвотный реф-

лекс, аллергические реакции на пластмассы, деформации челюстей врожденного и

приобретенного характера).

Дентальная имплантация проводится у лиц молодого и среднего возраста. Однако у па-

циентов пожилого возраста, при хорошем общем состоянии и отсутствии противопоказаний,

также возможно ее выполнение.

Противопоказания к проведению зубной имплантации могут быть абсолютные и отно-

сительные, общие и местные.

Абсолютными противопоказаниями я в ляются: '

• хронические соматические заболевания организма (туберкулез, коллагеновые

аутоиммунные заболевания - ревматоидный артрит или синдром Шегрена и др.);

• тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы;

• эндокринные заболевания (сахарный диабет, токсический зоб, нарушение функции

гипофиза или надпочечников и др.);

• заболевания костной системы (дисплазии, остеодистрофии, остеопороз);

• системные заболевания соединительной ткани (красная волчанка, склеродермия

и др.);

• болезни крови и кроветворных органов (лейкоз, агранулоцитоз, коагулопатии,

анемии и др.);

• психические заболевания (психозы, неврозы и др.);

• лучевая болезнь;

• хронический алкоголизм;

«51