Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

При осмотре больного спереди отмечается некоторое расширение спинки, а сбоку — во-

гнутость линии спинки и снижение высоты профиля носа. Из-за большой эластичности крыль-

ных хрящей кончик носа сохраняет нормальное положение и высоту.

Деформации кончика носа чаще имеют врожденный характер. Они могут сочетаться как с

деформациями в костно-хрящевом отделе носа, так и встречаются самостоятельно.

Вы стоящий кончик носа наблюдается при чрезмерном вытягивании кпереди больших

крыльных хрящей.

Свисающий (удлиненный) кончик образуется при значительном увеличении в размерах

латеральных ножек больших крыльных хрящей. Между кожной перегородкой носа и верхней гу-

бой носогубный угол составляет менее 90° (носогубный угол, т.е. угол между колумеллой и

верхней губой в норме равен 90°-110°). Если этот угол меньше 90°, то кончик носа нависает и

кажется более длинным даже при нормальной его длине. Укорочение носа наблюдается при

носогубном угле более 110°-115°.

Расширенный кончик может встречаться как самостоятельно (рис. 36.2.9), так и соче-

таться с широкой спинкой носа (рис, 36.2.6). Для расширенного кончика характерно увеличе-

ние угла, который образуется между латеральной и медиальной ножками большого крыльного

хряща.

Уплощение кончика носа наблюдается при недоразвитии большого крыльного хряща и

увеличении угла между латеральной и медиальной его ножками.

Раздвоенный кончик носа образуется при отсутствии сращения медиальных ножек

больших крыльных хрящей. Между ними имеется слой рыхлой клетчатки.

Рис. 36.2.9. Внешний вид больной

с расширенным кончиком носа.

Рис. 36.2.10. Внешний вид больной

сразу же после завершения

косметической ринопластики,

которая проходила под общим

обезболиванием. Снаружи на нос

наложена коллодийная повязка.

Носовые ходы тампонированы.

Косметическую (эстетическую) ринопластику следует проводить после завершения

формирования лицевого скелета т.е. в возрасте 17-18 лет. Рассмотрим основные этапы этого

оперативного вмешательства. Оперативные доступы, с нашей точки зрения, нужно применять

только эндоназальные (внутриносовые). Мы пользуемся только эндоназальными крыльными

разрезами, которые могут быть передними (проходит сразу за краем ноздри и вдоль неё), сред-

974

36.2. ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА

ними (по середине боковой ножки большого крыльного хряща), верхними (ближе к верхнему

краю большого крыльного хряща или между этим хрящом и нижним краем латерального хря-

ща). Перегородочный (промежуточный) разрез проводят между нижним краем перегородочного

(четырехугольного) хряща и верхним краем медиальной ножки большого крыльного хряща.

Рис. 36.2.11. Внешний вид больной с деформацией носа до проведения операции (а, б)

и через семь дней после ее выполнения (в, г). На снимках (в) и (г) видно, что у больной

имеется послеоперационный отек мягких тканей носа.

После того как сделан разрез, проводят отслойку хрящей и кости (поднадкостнично) от

кожи на всем протяжении носа. Костную горбинку удаляют при помощи остеотома с после-

дующей обработкой спила рашпилем. Уменьшение высоты костной спинки носа выполняют

остеотомом. Делается остеотомия.

Срединная остеотомия проводится вдоль перегородки носа, а боковая остеотомия (ниж-

няя, верхняя и средняя) отделяет носовой отросток верхнечелюстной кости. Высоту хрящевой

части спинки носа (четырехугольного хряща) укорачивают с помощью ножниц или скальпеля.

Сужением костей спинки восстанавливают трехгранную форму носа и уменьшают его высоту.

Укорочение носа осуществляют путем резекции дистальных отделов четырехугольного хряща,

коррекции латеральных и больших крыльных хрящей.

Сужение кончика носа по методу А.А. Тимофеева заключается в том, что через эндона-

зальный разрез тунелированием отслаивают большой крыльный хрящ с последующей резекци-

975

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ей расширяющейся его части, тампонадой носовых ходов иодоформными тампонами и нало-

жением на нос коллодийной повязки.

Рис. 36.2.12. Внешний вид больной с деформацией носа до проведения

косметической ринопластики (а, б) и через полгода (в, г) после ее выполнения.

При выстоящем кончике носа резецируют участки хряща в области медиальной и лате-

ральной ножек в поперечном направлении. При свисающем кончике — выделяют медиальные

ножки большого крыльного хряща и подшивают их к дистальным отделам перегородочного

хряща, а также резецируют верхний край латеральной ножки этого хряща. При раздвоенном

кончике резецируют место между медиальными ножками больших крыльных хрящей. Операци-

онные раны зашивают кетгутом, а носовые ходы равномерно заполняют иодоформными тампо-

нами, которые удаляют на 5-6 день после операции. Снаружи на нос накладывают коллодийную

повязку (рис. 36.2.10). Последнюю снимают на 7-9 день после оперативного вмешательства

{рис. 36.2.11-36.2.13).

976

36.2. ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА

в)

Рис. 36.2.13. Внешний вид больной с деформацией носа до проведения

косметической ринопластики (а, 6) и через год после ее проведения (в, г).

Седловидную деформацию спинки носа устраняют методом хондроринопластики

{рис. 36.2.14), т.е. путем подсадки хряща (ауто - или аллоген-ного) в место деформации.

Среди осложнений, которые могут возникнуть после выполнения косметической рино-

пластики встречаются: кровотечения, гематомы, нагноившиеся гематомы, подкожная эмфизема

и др.

Через несколько месяцев после проведения косметической ринопластики у пациентов, в

некоторых случаях, выявляются послеоперационные деформации носа, которые требуют

дополнительных оперативных вмешательств.

При значительном уменьшении высоты костной спинки носа и недостаточной резекции

переднего края четырехугольного хряща или перихондритах перегородочного и больших

крыльных хрящей может появиться деформация хрящевого отдела носа (в виде горбинки

хрящевого отдела или "клюва попугая"), что требует проведения операции — резекции перед-

него края перегородочного хряща {рис. 36.2.15).

977

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 36.2.14. Внешний вид больной с седловидной деформацией костного отдела

спинки носа до (а) и после (б) хондроринопластики (через 7 дней, имеется

послеоперационный отек, см. также цветн. вкладку).

Рис. 36.2.15. Послеоперационная деформация хрящевого отдела носа (а).

Внешний вид больной после повторного оперативного вмешательства (б).

Расхождение (расширение) спинки носа наблюдается в том случае, если при сужении

спинки носа не проведена срединная остеотомия или при удалении горбинки недостаточно

проведено сужение спинки (рис. 36,2.16).

Искривление костной спинки носа возникает при неправильно выполненной боковой ос-

теотомии.

Неровности (западения) спинки носа (по гребню, скатам или в хрящевом отделе) возни-

кают при неправильной обработке костных краев или переднего края четырехугольного хряща.

Проецирование костной и хрящевой основы носа встречается при неправильном от-

слоении кожного лоскута (не отслоена надкостница), а также при нарушении технических прие-

мов — недостаточном сближении костей носа после удаления горба, чрезмерной резекции пе-

реднего отдела большого крыльного хряща и др. (рис. 36.2.16).

978

36.2. ДЕФОРМАЦИИ НАРУЖНОГО НОСА

Приплюснутый кончик носа появляется при чрезмерном иссечении четырехугольного,

латерального и больших крыльных хрящей.

Рис. 36.2.16. Внешний вид больной с послеоперационным осложнением. Имеется

проецирование костной и хрящевой основы носа (а - вид спереди, б - вид сбоку).

Рис. 36.2.17. Укорочение кончика носа,

возникшее в послеоперационный период,

см. также цветн. вкладку.

Укорочение кончика носа наблюдается в результате чрезмерного иссечения дистального

(нижнего) отдела четырехугольного хряща и больших крыльных хрящей (рис. 36.2.17).

Свисающий кончик образуется при избыточном удалении медиальных ножек больших

крыльных хрящей и не фиксации их к перегородочному хрящу. Это осложнение может наблю-

даться при внутриносовых Рубцовых деформациях в области переднего отдела кончика носа.

Деформация крыльев носа встречается при неравномерной резекции нижнего края лате-

ральных ножек больших крыльных хрящей.

36.3. ДЕФОРМАЦИЯ НАРУЖНОГО УХА

Наружное ухо состоит из ушной раковины (рис. 36.3.1) и наружного слухового прохода

(meatus acusticus ext). Ушная раковина имеет сложную конфигурацию и представляет собой

хрящевую пластинку, покрытую с обеих сторон кожей. Ее основу, за исключением области моч-

ки (lobulus), составляет эластический хрящ, покрытый надхрящницей и кожей. Толщина ушного

хряща неодинакова — он более узкий у свободного края раковины и значительно толще около

наружного слухового прохода. Кожа интимно сращена с надхрящницей на наружной поверхно-

979

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

сти и расположена более свободно (за счет наличия подкожной клетчатки) на внутренней (зад-

ней) поверхности уха. В мочке содержится жировая ткань. Свободный край ушной раковины за-

круглен в виде валика-завитка (helix). Начальная его часть, ножка (crus helicis), расположена в

небольшом углублении (cavitas conchae) над отверстием наружного слухового прохода; отсюда

завиток направляется сначала кверху, затем кзади и вниз, где незаметно переходит в мочку.

Отделенный от завитка углублением, параллельно ему тянется противозавиток (anthelix). Внизу

противозавиток образует бугорок, который узкой вырезкой отделен от козелка (tragus). Козелок

является частью наружного слухового прохода.

Рис. 36.3.1.

Наружная поверхность ушной раковины.

1 - мочка;

2 - козелок;

3 - наружный слуховой проход;

4-передняя вырезка;

5 - ножка завитка;

6 - завиток;

7 - ножки противозавитка;

8 -треугольная ямка;

9 - ладьевидная ямка;

10 - противозавиток;

11 - собственно раковина уха;

12 - противокозелок;

13 - бугорок ушной раковины.

а)

б)

в)

Рис. 36.3.2.Схематичное изображение фронтального разреза ушной раковины.

а - ушноголовной угол; б - скафоконхальный угол;

в - расстояние от завитка до поверхности головы; г - наружный слуховой проход.

Ушная раковина прикреплена связками и мышцами сверху к чешуе височной кости, сзади —

к сосцевидному отростку, спереди — к скуловому отростку. Хрящ ушной раковины прикрепляет-

ся к височной кости тремя связками: передней, верхней и задней (ligamentum auriculare anterius,

superius et posterius). Ушная раковина имеет некоторую подвижность за счет прикрепляющихся

к ней шести мышц — большой и малой мышц завитка (тт. helicis major et minor), козелковой

мышцы (т. tragicus), противокозелковой мышцы (т. antitragicus), косой мышцы ушной раковины

(т. obliquus auriculae) и поперечной мышцы ушной раковины (m. transversus auriculae).

Ушная раковина обильно снабжается кровью по ветвям наружной сонной артерии: задней

ушной артерией (a. auricularis posterior) и ушной ветвью (ramus auriculae) затылочной артерии

(a. occipitalis). Ее иннервация осуществляется за счет концевых веточек ушно-височного нерва

(п. auriculotemporalis), отходящего от л. mandibulahs и большого ушного нерва (п. auricularis

magnus), восходящего снизу из среднего отдела шейного сплетения.

080

36.3. ДЕФОРМАЦИЯ НАРУЖНОГО УХА

Развитие ушной раковины в размерах происходит быстро, к 5-летнему возрасту рост ее

приостанавливается и возобновляется лишь после 30 лет. Таким образом, у ребенка 6-7 лет

ушная раковина соответствует размерам взрослого человека, что уже позволяет прово-

дить пластические оперативные вмешательства.

Наиболее распространенной формой деформаций ушных раковин являются торча-

щие уши {лопоухость). Чтобы охарактеризовать положение ушной раковины необходимо ис-

пользовать следующие показатели (рис. 36.3.2):

ушноголовной угол (образован плоскостью ушной раковины и поверхностью головы),

открытый кзади и в норме составляет 30°;

скафоконхальный угол (образован плоскостью возвышения углубления — eminentia

conchae с противозавитковой частью ушной раковины), открытый кзади и в норме равен 90°;

расстояние от поверхности сосцевидного отростка до завитка в норме не превышает

2 см.

Между размером ушного углубления и высотой ушноголовного угла имеется прямая за-

висимость — чем больше высота конхи (уплощение углубления), тем больше этот угол. А это,

соответственно, увеличивает скафоконхальный угол и расстояние между сосцевидным отрост-

ком и завитком.

В основе лопоухости I степени лежит увеличение высоты углубления ушной раковины.

Противозавиток и его ножки нормально развиты, ушноголовной угол находится в пределах от

30° до 60°, скафоконхальный угол увеличивается до 120°, а расстояние между сосцевидным от-

ростком и краем завитка составляет около 2,7 см.

При торчащих ушах // степени отмечается недоразвитие противозавитка и его ножек, при

этом ушноголовной угол увеличен до 70-80°, а скафоконхальный —до 150°, а расстояние от за-

витка до сосцевидного отростка составляет около 3,2 см.

Лопоухость /// степени характеризуется сочетанием увеличения высоты углубления и

недоразвитием противозавитка и его ножек. Ушноголовной угол при /// степени деформации

увеличен до 90°, скафоконхальный — до 170°, а расстояние между сосцевидным отростком и

завитком —до 3,7 см (рис. 36.3.3).

Степень деформации ушных раковин при лопоухости и определяет объем проводимого

оперативного вмешательства. При деформации / степени необходимо уменьшить высоту уг-

лубления ушной раковины путем иссечения участка хряща эллипсовидной формы из этого уг-

лубления. В различных вариантах эти операции разработаны А.Т. Груздевой, Д.Н. Андреевой,

Е. Eitner, W. Luckett, A. Broun, A. Barsky, J. Davis - E. Kitlowski, M. Golstein и др.

При деформациях II и III степени, т.е. при недоразвитии противозавитка и его ножек

предложено и используется большое количество разных видов оперативных вмешательств

(J. Converse, M. Conzales-Ulloa, R.Tanzer, F. Burian, AT. Груздева, К.Ф. Сибилева, Г.В. Кручинс-

кий, Н.М. Александров и др.). При проведении операций разными методами мною была разра-

ботана методика проведения оперативных вмешательств при лопоухости II-III степени, которой

мы пользуемся в клинике и в настоящее время. Данная методика позволяет наиболее полно

восстановить анатомическую форму ушной раковины. Приведу краткое описание предлагае-

мой (рис. 36.3.4) методики (по методу А.А. Тимофеева и соавт., 1994).

После проведения инфильтрационной анестезии двумя дугообразными разрезами иссе-

кают кожу на задней поверхности ушной раковины. Рассечение хряща проводят 2 параллель-

ными разрезами, расстояние между которыми должно быть не более 1 см. В верхней части

края разрезов расходятся соответственно проекции ножек противозавитка и между ними дела-

ют дополнительный разрез в виде ласточкиного хвоста. Отделяют хрящ от кожи передней по-

верхности ушной раковины. Хрящ скручивают в трубочку или складывают вдвое и сшивают его

обвивным швом лавсановой или шелковой нитью. Кожу зашивают кетгутом. Окончательно

формируют противозавиток и укрепляют его 2 сквозными матрацными швами на марлевых ва-

ликах В заушной области оставляют прокладку из нескольких слоев йодоформной марли, ко-

торую удаляют на 2-3-и сутки. Ушные раковины фиксируют круговой марлевой повязкой, кото-

рую меняют каждые 2-3 дня. Повязку, швы и марлевые валики снимают на 10-12-е сутки после

операции. В течение 2-3 недель больным на ночь рекомендуют накладывать эластичную повяз-

ку (рис. 36.3.4).

Другой разновидностью изменения в положении наружного уха является редкая патоло-

гия — вросшие ушные раковины. В этом случае верхняя часть ушной раковины расположена

под кожей височной области. При этом имеется недоразвитие завитка, ладьевидной ямки,

верхней ножки противозавитка и козелка. Различают 3 степени деформации.

Первая — слабо вы раже иная деформация с небольшим приближением верхнего полюса

ушной раковины к поверхности головы с сохранением заушного пространства. Этот вид дефор-

мации многие хирурги рассматривают как вариант нормального положения наружного уха.

981

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 36.3.3. ВнешИий вид больных с лопоухостью I степени (а, б, в),

II степени (г, д), III степени (е, ж).

982

36.3. ДЕФОРМАЦИЯ НАРУЖНОГО УХА

Вторая — погружение только переднего отдела завитка под кожу височной области, а в

других участках сохранено заушное пространство.

Третья — верхний полюс ушной раковины полностью погружен под кожу височной области.

ж)

Ряс. 36.3.3. (продолжение)

Рис. 36.3.4. Устранение лопоух ости по методу А.А. Тимофеева: внешний вид больной

до операции (а), на этапах операции (б, в, г, д, е) и после её завершения (ж, з, и).

983