Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

з)

Рис. 36.3.4. (продолжение).

Лечение заключается в том, чтобы освободить вросшую часть ушной раковины и замес-

тить образовавшийся дефект на внутренней поверхности уха и височной области путем мест-

ной пластики или свободной пересадки кожи. При выраженных изменениях формы ушного хря-

ща проводят его исправление.

Изменения величины ушных раковин проявляется в виде макротии и микротии.

Макротия — чрезмерное увеличение ушной раковины по сравнению с нормой. Может

быть как одно-, так и двусторонней, а также может сочетаться с лопоухостью. Схемы способов

уменьшения увеличенной ушной раковины представлены на рис. 36.3.5,

а 6 в г

Рис. 36.3.5. Способы уменьшения ушных раковин, а - по D. Т. Gault et al.;

б- по О. Lorenz; в-по R. Gersuny; г-по Г. Пешковой; д - по Tran dele n burg.

984

36.3. ДЕФОРМАЦИЯ НАРУЖНОГО УХА

Микротия — врожденное недоразвитие ушной раковины. Бывает одно - и двусторонней.

Различают 3 степени микротии:

I - на ушной раковине имеются отдельные части уха нормального строения;

II - на месте ушной раковины имеется валик, который напоминает завиток;

III - на месте ушной раковины находится бесформенный комок мягких тканей или не-

сколько комочков.

Анотия — отсутствие ушной раковины. Восстановление ушной раковины проводят с по-

мощью местнойластических операций, формирования кожного мини-стебля в области дефекта

и др.

Толстые («борцовские») уши возникают в результате частых травм ушной раковины (об-

разуются гематомы, которые в дальнейшем организуются или перихондрит может явиться при-

чиной утолщения наружного уха). Ушная раковина утолщается неравномерно, ее рельеф сгла-

живается. Хирургическая коррекция заключается в удалении избытка тканей.

Изменения формы ушных раковин проявляется в следующих разновидностях: склады-

вающиеся или уплощенные ушные раковины, остроконечное или углообразное ухо,

большой противозавиток или дополнительная ножка противозавитка.

Рис. 36.3.6. Внешний вид

складывающегося уха

Рис. 36.3.7. Внешний вид больной

с уплощенной ушной раковиной

Складывающиеся (согнутые) ушные раковины. Среди синонимов также встречаются

следующие названия — чашевидная или свернутая ушная раковина, кошачье ухо. Деформа-

ция характеризуется укорочением завитка по длине в восходящем его отделе (рис. 36.3.6). При

этом отмечается недоразвитие противозавитка или его верхней ножки. Ладьевидная и тре-

угольная ямки сливаются, увеличивается расстояние от края завитка до поверхности головы.

Лечение заключается в формировании верхней ножки, перемещении хряща завитка в правиль-

ное положение, а также формировании противозавитка. G. Alexander проводит разрез по верх-

нему краю свисающей части ушной раковины. Отсепарируют кожу, оставляя надхрящницу. Ис-

секают полулунный участок хряща и перевернув его верхним концом книзу, а нижним кверху,

пришивают к ушной раковине. Кожу на месте разреза сшивают.

A. Ragnell предложил после отделения кожи задней поверхности ушной раковины рассе-

кать хрящ в нескольких направлениях и перемещать его в более правильное положение, со-

единяя края между собой. Для фиксации автор укрепляет в ране проволочную дугу.

К. Stephenson рекомендует разрез кожи проводить по задней поверхности ушной ракови-

ны, переходя на переднюю в верхней части завитка. Кожу отделяют. На обнаженном хряще де-

лаются параллельные разрезы для формирования противозавитка, а хрящ верхней части за-

витка радиально рассекают, расправляют и придают ему естественную форму. Завиток, таким

образом, удлиняется, контуры противозавитка определяются более четко за счет смещения па-

раллельно разрезанных хрящевых пластинок. Кожу зашивают. Дефект ее в области завитка

восполняют лоскутом на ножке, взятым из заушной области.

985

36. ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

AT. Груздева предлагает при согнутой ушной раковине включать формирование верхней

ножки противозавитка и перемещение хряща завитка. Противозавиток и его ножки формируют,

сшивая хрящ в виде желоба. Верхний полюс ушной раковины скелетируют. Горизонтальную и

нисходящую части завитка отсекают, перемещают соответственно сформированной верхней

ножке противозавитка и подшивают к ней узловыми швами. Недостаток кожи восполняют по

методике К. Stephenson.

Г.В. Кручинский рекомендует на передней выпуклой поверхности ушной раковины прово-

дить два разреза под острым углом, образуя языкообразный лоскут. Отслаивают кожу с обеих

сторон завитка. Выделяют хрящ верхнего отдела уха. Сходящимися книзу разрезами длиной

1,5 см продольно его рассекают в нескольких местах и расчленяют на 4-5 полосок шириной

0,5-0,8 см. Чтобы согнутые полоски выровнять, с вогнутой их стороны проводят ряд насечек и

каждую полоску фиксируют в вертикальном положении к клетчатке кожи внутренней поверхно-

сти уха. Приступают к формированию противозавитка. Чтобы не делать продольных разрезов

(они могут соединяться с радиальными насечками), применяют матрацные швы из лавсана, ко-

торыми фиксируют хрящ в нужном положении. Перед сшиванием хряща в складку на задней

поверхности ушной раковины иссекают хрящевую полоску длиной 2,5-3 см, а края хряща сши-

вают между собой кетгутом. Первоначальный разрез продлевают кверху. Хрящ сгибают в

складку стараясь образовать ее в области ножек противозавитка, и укрепляют матрацными

швами. Для получения непрерывности края завитка к концам хряща пришивают изогнутую хря-

щевую пластинку, взятую ранее из ушной раковины. Передний конец хряща помещают вдоль

восходящей части завитка и далее — по верхнему краю наружной поверхности ушного хряща

на место вогнутости. Ранее отвернутую кожу возвращают на место. Рану зашивают. Кожу рас-

правляют таким образом, чтобы равномерно покрыть всю ушную раковину. Рану на внутренней

поверхности ушной раковины зашивают непрерывным швом, а на открытой части завитка за-

крывают небольшим лоскутом на ножке, выкроенным перед ушной раковиной.

Уплощенная ушная раковина («кошачье ухо») характеризуется деформацией ушной ра-

ковины в верхнем ее отделе. Это происходит за счет завитка, свешивается его верхняя часть в

виде складки (рис. 36.3.7), отмечается недоразвитие верхней ножки противозавитка. Этот вид

патологии можно отнести к складывающейся ушной раковине с тем лишь отличием, что дефор-

мация находится в верхнем отделе завитка.

Г.В. Кручинский при глубоком загибе завитка уплощенного уха предлагает проводить ра-

диальные разрезы хрящевого остова завитка. Наносятся дополнительные поперечные насечки

на наружной стороне хряща, сохраняя при этом надхрящницу с другой стороны. Концы хряще-

вых полосок приподнимают, изгибают дугой и сшивают наружными поверхностями, фиксируя к

подкожной основе задней поверхности уха. При неглубоком загибе завитка после разреза и на-

несения поперечных насечек хряща вдоль края завитка пришивают изогнутую пластинку аутох-

ряща, взятого из основания углубления ушной раковины. Кожу возвращают на место. Рану за-

шивают. Под созданным завитком укладывают марлевый валик, фиксированный несколькими

матрацными швами к коже волосистой части головы выше ушной раковины.

Способ R. Musgrave отличается от операции по Г.В. Кручинскому первоначальным разре-

зом кожи завитка. Разрез по R. Musgrave короче и располагается под нависающей частью плос-

кого завитка. При этой методике также дополнительно делают разрез на задней поверхности

ушной раковины при взятии полоски хряща из углубления ушной раковины. Остальные этапы

идентичны.

Остроконечное (углообразное) ухо. К синонимам этой деформации завитка относятся и

следующие названия: «ухо сатира» (верхне-наружный отдел завитка) и «ухо макаки» (нисходя-

щий отдел завитка). Данная аномалия представляет собой неестественное возвышение верх-

не-наружного участка горизонтальной части или нисходящего отдела завитка. Ушная раковина

как бы вытянута кверху. Встречается сочетание остроконечного уха с лопоухостью. Лечение уг-

лообразной ушной раковины заключается в иссечении клиновидной формы участка в области

деформированного отдела завитка с последующим наложением швов на хрящ и кожу.

На нормальной ушной раковине в области верхне-наружного участка завитка имеется бу-

горок, в литературе называемый как бугорок Дарвина. Степень его выраженности бывает раз-

личной. При выраженности бугорка показано его клиновидное иссечение.

К деформациям противозавитка относится большой противозавиток (ухо Вильдермута) и

наличие дополнительной ножки противозавитка (ухо Шталя). При большом противозавитке он

значительно выступает над поверхностью завитка. Больные с большим противозавитком край-

не редко обращаются к врачу для устранения деформации. При необходимости можно иссечь

участок гипертрофированного хряща. Если аномалия связана с дополнительной ножкой проти-

возавитка, то клинически это проявляется наличием третьей ножки противозавитка, которая бе-

рет начало в области деления противозавитка на ножки или несколько выше. Лечение заключа-

ется в клиновидном иссечении дополнительной ножки.

986

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА

На коже рук, особенно в складках, трещинах, волосяных мешочках, потовых и сальных

железах и под ногтями содержится много разного рода микробов. Для уменьшения обсеменен-

ности рук микробами, лица участвующие в операциях, должны постоянно содержать руки в чис-

тоте и, по возможности, избегать их загрязнения. При сухой коже рук, их следует смазывать на

ночь вазелином или специальным кремом. Ногти должны быть коротко острижены. При физи-

ческой работе целесообразно пользоваться перчатками.

Все известные до настоящего времени методы обработки рук хирурга не обеспечивают

надежной стерильности. Если в самом начале после обработки в посевах, взятых с рук, не об-

наруживается роста микробов, то через некоторое время, особенно к концу операции, их рост,

как правило, становится закономерным. Вот почему необходимо оперировать в резиновых пер-

чатках. Учитывая, что во время операции перчатки могут быть повреждены, необходимо, преж-

де чем надеть их, тщательно обработать руки по одному из способов, которые будут в даль-

нейшем описаны.

Известны три основных способа обеззараживания рук: механическая очистка, химиче-

ская дезинфекция и дубление кожи.

Для всех способов мытья рук разработаны общие требования: обработка кожи кистей

стерильной щеткой с мылом или салфеткой (особенно тщательно очищаются подногтевые про-

странства пальцев, валики ногтей и область суставов) с обработкой предплечий до локтя, вто-

рая обработка — только кистей другой щеткой или салфеткой (рис. А.1-А.З). Химическая де-

зинфекция осуществляется антисептическим препаратом, который добавляют в углубления ла-

доней сухих рук. В течение 30 секунд его энергично втирают в кожу рук до кистевых суставов

(рис. А.2). В случае необходимости нужно повторить втирание с новой порцией антисептическо-

го средства. Необходимо следить за тем, чтобы на протяжении всего времени втирания препа-

рата руки оставались влажными.

Рис. А.1. Механическая очистка рук с помощью стерильной щетки.

Огромное значение имеет определенная последовательность в обработке отдельных

частей рук. Сначала надо мыть ладонную, затем тыльную поверхность каждого пальца, меж-

пальцевые промежутки и ногтевые ложа левой руки. Точно также обрабатывают пальцы правой

руки. Затем моют ладонную и тыльную поверхности кисти левой, потом правой руки, после это-

го - запястье с тыльной и ладонной поверхности сначала на левой, а затем на правой руке и,

наконец, моют предплечья. В заключение еще раз протирают ногтевые ложа, Вытирание сте-

рильной салфеткой и обработка антисептиками проводятся в такой же последовательности.

К классическим методам обработки рук относятся способы Фюрбрингера, Альфельда и

Спасокукоцкого-Кочергина. Хотя эти методы в настоящее время уже не применяются, но о них в

историческом плане следует помнить.

Способ Фюрбрингера. Руки моют в теплой воде щеткой с мылом в течение 1 мин., затем

ополаскивают 70-80 % спиртом 1 мин. и погружают на 1-2 мин. в раствор сулемы (1:1000). Ног-

тевые ложа и складки смазывают настойкой йода.

Способ Альфельда. Руки моют с мылом при помощи стерильных щеток под струей теп-

лой воды в течение 10 мин., каждой щеткой по 5 мин., затем вытирают стерильным полотенцем

или салфеткой и 5 мин. обрабатывают марлевым шариком, смоченным 70% или 96% спиртом,

кончики пальцев смазывают ослабленной спиртовой йодной настойкой.

Способ Спасокукоцкого-Кочергина. Используют 0,5 % теплый раствор нашатырного

спирта. Руки моют в двух эмалированных тазах, по 3 мин. в каждом. Вымытые руки насухо вы-

тирают стерильным полотенцем или стерильной салфеткой, а затем в течение 5 мин. обраба-

тывают марлевым шариком, смоченным 96 % спиртом.

ПРИЛОЖЕНИЕ А. ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА

Рис. А.2.Антисептическая обработка рук хирурга:

1. Стадия —ладонь к ладони.

2. Стадия — правая ладонь на левой тыльной стороне кисти и левая ладонь

на правой тыльной стороне кисти.

3. Стадия —ладонь к ладони рук со скрещенными растопыренными пальцами.

4. Стадия — внешняя сторона пальцев на противолежащей ладони

со скрещенными пальцами.

5. Стадия — кругообразное растирание правого большого пальца в закрытой ладони

левой руки и наоборот.

6. Стадия — кругообразное втирание вперед и назад сомкнутых кончиков пальцев

правой руки и левой ладони и наоборот.

Рис. А.З. Правильное держание рук

после мытья.

Современные методы. Основаны на ис-

пользовании поверхностно-активных веществ, к

которым относятся четвертичные аммониевые

соединения, обладающие бактериостатическим и

бактерицидным действием, а также смачивающим

и моющим свойствами, обеспечивающими глубо-

кое проникновение их в кожу и сохранение дли-

тельной стерильности рук. Использование их ис-

ключает применение щеток и дубящих веществ.

1001

ПРИЛОЖЕНИЕ А. ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА

Список антисептиков такого рода обширен. Сюда входят диоцид, первомур, новосепт,

дегмицид, цифрам, роккал, аммоникс 7", бионал, цетаб и др. Обработка рук этими антисептика-

ми проста, не требует много времени и специального оборудования.

Обработка рук диоцид ом. Раствор диоцида 1:3000-1:5000 наливают в эмалированный

таз и при помощи стерильной салфетки обрабатывают руки в течение 3 мин., затем вытирают и

2 мин. протирают спиртом.

Обработка рук первомуром С-4 (смесь растворов пероксида водорода и муравьиной ки-

слоты). В стеклянный сосуд наливают 170 мл. 30-33 % раствора перекиси водорода и 69 мл.

100 % раствора муравьиной кислоты. Сосуд на 1-1,5 ч. помещают в холодную воду и периоди-

чески встряхивают. Для обработки рук используют 2,4 или 4,8 % раствор этой смеси, который

получают путем добавления в него соответственно до 10 или 5 л. водопроводной или дистил-

лированной воды. Сначала руки моют водой с мылом без щетки в течение 1 мин., насухо выти-

рают стерильной салфеткой, затем обрабатывают 2,4 % раствором первомура в эмалирован-

ном тазу 1 мин. и снова вытирают.

Обработка рук новосептом. 3 % раствор но в о септа наливают в таз и протирают им руки

сначала одной, а затем другой поролоновой губкой. Спирт для дубления кожи не используется.

Раствор можно хранить 6 месяцев.

Обработка рук дегмицидом. 1 % раствор дегмицида наливают в таз и протирают им ру-

ки последовательно одной, а затем другой поролоновой губкой в течение 3 мин. Дегмицид об-

ладает лучшим антимикробным действием, чем новосепт.

Обработка рук церигелем. Руки моют водой с мылом, затем насухо вытирают стериль-

ной салфеткой, наносят 3 мл. жидкого церигеля и 8-10 с растирают его на коже рук, чтобы он

равномерно покрывал всю поверхность пальцев, кисти и нижние трети предплечий. Высушен-

ные воздухом от работающего вентилятора в течение 2-3 мин. руки оказываются покрытыми

тонкой и прочной пленкой. После операции руки моют теплой водой и наносят спирт, в резуль-

тате чего пленка снимается.

Обработка рук хлоргексидина бигпюконатом (ги бита ном) 20 % раствор гиб и та на раз-

водят в 70 % спирте в соотношении 1:40 (получается 0,5 % спиртовой раствор). Сначала руки

моют водой с мылом, затем высушивают стерильной салфеткой и обрабатывают ватным или

марлевым тампоном, смоченным раствором гибитана, в течение 2-3 мин.

Минздравом Украины зарегистрированы и рекомендованы следующие антисептики для

рук и кожи:

Стериллиум — Хирургическая и гигиеническая антисептика рук медицинского персонала.

Профилактика гепатита В, СПИД. Уход за кожей рук. Бактерициден (в том числе в отношении

микобактерий туберкулеза и холерного вибриона), фунгициден. Инактивирует вирусы СПИД,

гепатита В, герпеса (тип 1 и 2), ротавирусы и др. Эффективен против резистентной флоры ко-

жи. Пролонгированное действие - 3 часа.

Кутасепт Г— Препарат для пред - и послеоперационной обработки кожи и ран. Идеаль-

ное средство для антисептики кожи, ран и швов. Бактерициден, фунгициден, туберкулоциден,

вирулициден (липофильные вирусы, СПИД, гепатит В, ротавирусы и др.). Маркировка операци-

онного поля (окрашен). Немедленный эффект и пролонгированное действие. Очистка кожи с

обезжириванием.

Кутасепт Ф — Препарат для пред - и послеоперационной обработки кожи и ран, обра-

ботки кожи перед пункциями, инъекциями и др. манипуляциями, гигиеническая и хирургическая

обработка кожи рук. Бактерициден, фунгициден, туберкулоциден, вирулициден (липофильные

вирусы, СПИД, гепатит В, ротавирусы и др.). Бесцветен. Немедленный эффект и пролонгиро-

ванное действие. Очистка кожи с обезжириванием.

Иодобак — Препарат для антисептической обработки слизистых оболочек, кожи, ран,

ожогов, пролежней, язв и др., пред - и послеоперационной обработки операционного поля, хи-

рургической антисептики рук. Бактерициден, фунгициден, спороциден, туберкулоциден, виру-

лициден (липофильные вирусы, СПИД, гепатит В и др.). Немедленное и пролонгированное дей-

ствие. Хорошая переносимость кожей. Не раздражает подлежащие ткани.

Бактолан —Жидкая эмульсия с антисептическими и природными добавками для профи-

лактики микротравматических повреждений кожи рук хирургов и медицинского персонала. Вос-

станавливает гидро-липидный баланс кожи рук. Обладает охлаждающим и освежающим дейст-

вием. Быстро впитывается без эффекта образования жирной кожи.

Бактолин базик — Препарат для предманипуляционной подготовки рук медперсонала.

Очищающая эмульсия с антисептическими добавками. Эффективное средство для частой очи-

стки рук и тела во всех областях медицины и в быту. Обладает активностью в отношении широ-

кого спектра микроорганизмов, включая холерный вибрион. Не содержит мыла и щелочи, имеет

кожно-нейтральную величину рН. Гипоаллерген.

1002

ПРИЛОЖЕНИЕ А. ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГА

Бактолан антитранспирант — Препарат для нормализации водно-солевого баланса ко-

жи. Снижает чрезмерное потовыделение до естественного уровня. Фунгициден. Испытан дер-

матологически. Пригоден для чувствительной кожи и сразу после удаления волос. Не обладает

запахом. Эффект сохраняется в течение 1-5 дней.

Хирурги и операционные сестры работают в стерильных халатах, масках и перчатках

(рис. А.4 - А.6). Операционная сестра помогает хирургу одевать стерильный халат. Разверну-

тый халат медсестра берет так, чтобы своей наружной поверхностью халат был обращен к ней,

а внутренней - к хирургу. Верхнюю часть халата операционная сестра надевает на свои руки.

Хирург вдевает руки в рукава стерильного халата и медсестра набрасывает верхнюю часть ха-

лата на плечи хирурга. Тесемки халата сзади завязываются нестерильными помощниками, на-

ходящимися в операционной, а на рукавах - хирургом или операционной сестрой. Волосы на

голове прячутся под шапочкой или косынкой. Рот и нос закрывают маской.

Рис. А.4. Правильное надевание

стерильного халата.

Рис. А.5. Правильное надевание

стерильной маски.

Рис. А.6. Надевание стерильных перчаток.

1003

А-А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ОПЕРАЦИОННОЕ ПОЛЕ И ЕГО ОБРАБОТКА

Участок кожи или слизистой оболочки, через который хирург осуществляет доступ к пато-

логическому очагу, является операционным полем. Обеззараживание его перед операцией —

залог защиты от инфицирования раны во время операции, что в свою очередь способствует ус-

пеху проводимого оперативного вмешательства.

Подготовка операционного поля включает механическую обработку кожи и воздейст-

вие на нее антисептиками (см. предыдущий раздел).

Непосредственно перед операцией намеченный для обработки участок кожи, значи-

тельно превышающий по размерам операционное поле, тщательно протирается антисепти-

ком. Движения смоченного тампона направлены от зоны предполагаемого разреза к

периферии.

При наличии раны или очага инфекции обработка операционного поля произво-

дится от периферии к очагу. Последний изолируется от линии разреза заклеиванием или ра-

на закрывается стерильной марлевой салфеткой.

Существуют следующие методы обработки операционного поля антисептиками.

Новосептом (3 % раствор) или дегмицидом (1 % раствор) кожу протирают смоченной в

растворе салфеткой или губкой в течение 4-5 мин., после чего высушивают стерильной марле-

вой салфеткой.

Раствором роккала (1 %) протирают операционное поле в течение 2 мин. Пену удаляют

стерильной салфеткой.

Йод он атом (1 % раствор,) кожу смазывают двукратно смоченными марлевыми шариками.

Раствор готовится перед операцией разведением исходного препарата дистиллированной во-

дой в 5 раз.

Раствором первомура кожу протирают дважды с помощью салфеток, смоченных рас-

твором антисептика, в течение 30 с. каждый раз.

Раствором 2 % асептола операционное поле протирают 3 мин.

После обработки операционный участок отграничивается от окружающей кожи стериль-

ными простынями или салфетками. В последнее время некоторые хирурги после обработки

операционного поля для изоляции используют липкие пленки из полимера. Разрез кожи в этих

случаях делается через пленку, которая остается на коже до конца операции.

По ходу операции защита раны от загрязнения осуществляется частой сменой стериль-

ных салфеток, полотенец, повторной обработкой рук персонала, а при необходимости и опера-

ционного поля.

ПРИЛОЖЕНИЕ В

. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ

Техника выполнения основных хирургических приемов представлена на рис. В.1-В.10.

Рис. В.1. Правильное положение пинцета в руке.

1004

ПРИЛОЖЕНИЕ В. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ

Рис. В.2. Положение скальпеля в руке хирурга: а — в позиции писчего пера;

б — в позиции столового ножа; в — в позиции смычка.

Рис. В.З. Техника рассечения кожи

и подкожной клетчатки (а,б,в).

Рис. В.4. Техника перевязки сосуда с прошиванием.

1005

ПРИЛОЖЕНИЕ В. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОСНОВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ПРИЕМОВ

В)

Рис. В.5. Техника перевязки сосудов

в ране.

Рис. В.6. Правильное (а) и неправильное (6, в) наложение швов на кожу.

«06