Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис. 33.6.3. Внешний вид больной с гемиатрофиеи лица в результате очаговой

склеродермии до (а) и через 2 года (б) после контурной пластики

полиакриламидным гелем «Интерфалл».

а) б)

Рис. 33.6.4. Внешний вид больной с симметричной атрофией мягких тканей лица

до (а) и через несколько лет после (б) контурной пластики

полиакриламидным гелем «Интерфалл».

В последние годы широкое использование в челюстно-лицевой хирургии находят высо-

комолекулярные соединения, неоказывающие токсическое и аллергическое воздействие на

ткани. К этим полимерам относится биологически совместимый с тканями полиакриламидный

гель "Интерфалл", который не подвергается рассасыванию, фрагментации и отторжению. В тка-

нях он остается биологически инертным, не меняет своих свойств и химической структуры. Гель

вводится инъекционным способом под местной анестезией, не оставляя послеоперационных

втянутостей кожи или рубцов (рис. 33.6.2 - 33.6.4). Отдаленные результаты указывают на пре-

имущество полиуретанового геля перед традиционными методами контурной пластики (А.А.

Тимофеев, И.М. Кебуладзе, Б.И. Павлык, 1999). Благодаря гелю лицо приобретает нормальную

конфигурацию. Мимические движения и чувствительность кожи восстанавливается после ис-

чезновения послеоперационного отека тканей. Клинический эффект при использовании поли-

акриламидного геля "Интерфалл" устойчив в течение многих лет. По наблюдению О.Е. Малевич

(2000) гидрогель «Интерфалл» максимально отвечает требованиям, которые предъявляются к

контурной пластике мягких тканей челюстно-лицевой области. С мнением автора нельзя не со-

гласиться. В последние годы гидрофильный полиакриламидный гель «Интерфалл» нашёл ши-

рокое применение во многих странах.

928

А.А. Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

34. ДЕФОРМАЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ

34.1.ПРОГЕНИЯ 93Т

34.2. МИКРОГЕНИЯ

936

34.3. ПРОГНАТИЯ

939

34.4. МИКРОГНАТИЯ

940

34.5. ОТКРЫТЫЙ ПРИКУС 942

Нарушение роста челюсти нередко приводит к возникновению деформаций челюстно-

лицевой области. Деформации челюстей кроме обезображивания лица, вызывают у больных

развитие функциональных расстройств (нарушение акта жевания, дыхания и речи), что приво-

дит к возникновению у этих лиц различных заболеваний (неврогенных, желудочно-кишечного

тракта и т.д.).

Деформации челюстей могут быть: врожденными и приобретенными^ К врожденным

причинам развития деформаций челюстей следует отнести: наследственный фактор, внутри-

утробную травму плода, челюстно-лицевые дизостозы и др. Приобретенными причинами мо-

гут являться: остеомиелит челюсти, заболевания височно-нижнечелюстного сустава, травмы

челюстей, внесуставные и внутрисуставные посттравматические контрактуры и анкилозы, ран-

ние сроки проведения уранопластики, общие заболевания (рахит, эндокринные расстройства,

нарушения функции гипофиза и т.д.), нарушения носового дыхания (аденоиды и др.), гипертро-

фия язычной миндалины, вредные привычки у ребенка (сосание пальцев) и др. Причины разви-

тия некоторых деформаций челюстей остаются невыясненными.

Проведение раннего ортодонтического лечения у больных с деформациями челюстей,

в некоторых случаях, может устранить имеющиеся патологические изменения или предупре-

дить дальнейшее ее развитие. В период сформирования постоянного прикуса, т.е. в возрасте

ребенка после 15-16 лет, некоторые деформации челюстей уже нельзя устранить только ис-

пользованием ортодонтических методов и требуется включение в комплексное лечение этих

больных проведения хирургического вмешательства.

Оперативное лечение показано при выраженных деформациях челюстей у лиц с закон-

ченным формированием лицевого скелета, т.е. в возрасте 16-18 лет. Проведение более ранне-

го хирургического лечения может привести к задержке роста челюсти и вызвать вторичные де-

формации лицевого скелета.

К наиболее типичным и чаще встречаемым деформациям челюстей следует отнести:

прогению, микрогению, прогнатию, микрогнатию и открытый прикус.

34.1.ПРОГЕНИЯ

Прогения (синоним - нижняя макрогнатия или нижняя прогнатия) — аномалия разви-

тия челюстных костей, которая характеризуется выступанием нижней челюсти вперед (по срав-

нению с верхней) вследствие ее чрезмерного развития. Длина ветвей нижней челюсти нор-

мальная или несколько увеличена, а углы ее развернуты. Горизонтальные отделы челюсти

увеличены и выдвинуты вперед. Внешний вид больных характерный {рис. 34.1.1). Прикус об-

ратный (мезиальный, прогенический), т.е. не верхние фронтальные зубы перекрывают

нижние, а наоборот — нижние фронтальные зубы находятся впереди верхних. Между

резцами отсутствует окклюзионный контакт. Следует различать ложную и истинную прогению.

Ложная прогения — в обратных отношениях (в обратном прикусе) находятся только от-

дельные фронтальные зубы, а на всем протяжении обоих зубных рядов взаимное расположе-

ние зубов правильное. Примером ложной прогении могут быть больные с несращением неба и

альвеолярного отростка, которых оперировали в раннем детском возрасте. Прогеническое от-

ношение фронтальных зубов, в этом случае, происходит за счет недоразвития верхней челюсти

{рис. 34.1.2). Старческая прогения — это ложная прогения, возникающая при полной потере

зубов в любом возрасте. В ее основе лежит определенная анатомическая закономерность, ко-

торая заключается в том, что альвеолярная дута на верхней челюсти меньше, чем на нижней.

Поэтому, при полной потере зубов приближение нижней челюсти к верхней создает видимость

прогении. Этот вид прогении возможен в любом возрасте.

Истинная прогения — в прогеническом (обратном) прикусе находятся не только фрон-

тальные, но и боковые зубы, а в состоянии центральной окклюзии образуется пространство

различной величины между верхними и нижними фронтальными зубами {рис. 34.1.3). Функцио-

нальные нарушения при истинной прогении резко выражены. Снижена жевательная эффектив-

ность, акт откусывания невозможен из-за нарушения взаимоотношения зубных рядов. При ис-

тинной прогении, кроме оральных симптомов (обратный прикус) имеются и определенные фа-

932

34.1. ПРОГЕНИЯ

циальные симптомы (подбородок находится значительно впереди от орбитальной линии, ниж-

няя губа более толстая и находится впереди верхней губы, нижняя часть лица удлинена).

При истинных прогениях, для устранения деформации, проводятся операции в области

ветвей, углов и тела нижней челюсти. Оперативные вмешательства на мыщелковых отростках

не получили распространения из-за их недостаточной эффективности. Наибольшую популяр-

ность при прогениях имеют операции на ветви и в области угла нижней челюсти в виде верти-

кальной или горизонтальной остеотомии (рис. 34.1.4-34.1.8).

Рис. 34.1.1. Истинная прогения. Внешний вид больных (а, б, в, г, д, е).

933

А.А. Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевои хирургии и хирургической стоматологии»

Рис. 34.1.2. Ложная прогения (а, б, в, г). Внешний вид больных с недоразвитием

верхней челюсти, которых оперировали в раннем детском возрасте по поводу

несращения верхней губы, альвеолярного отростка и нёба.

Рис. 34.1.3. Прикус у больной с истинной прогенией

(а - вид сбоку, б - вид спереди).

034

34.1. ПРОГЕНИЯ

Рис. 34.1.4, Горизонтальная остеотомия ветвей нижней челюсти

по методу А.А. Лимберга в модификации А.А. Тимофеева. Этапы операции (1-5).

Рис. 34.1.5. Ступенчатая

остеотомия нижней челюсти

, по методу П.А. Лозенко —

Г.И. Семенченко.

Рис. 34.1.6.Вертикальная

остеотомия ветвей нижней

челюсти по методу

Van Zile — В.Ф. Рудько.

935

АА Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

Рис. 34.1.7. Вертикальная

скользящая остеотомия ветвей

нижней челюсти по методу

ВЛ. Сукачева.

Рис. 34.1.8. Схема расщепления

нижней челюсти при сагиттальной

ретромолярной остеотомии по

методу Dal Pont в модификации

В.А. Сукачева и Н.П. Грицай.

34.2. МИКРОГЕНИЯ

Микрогения (синоним - нижняя микрогнатия или нижняя ретрогнатия) — это недораз-

витие нижней челюсти, которое может быть односторонним {несимметричной) и двухсторон-

ним {симметричной).

Односторонняя (несимметричная) микрогения (рис. 34.2.1) является следствием трав-

мы нижней челюсти, воспалительного процесса в области височно-нижнечелюстного сустава

или ветви нижней челюсти, которые перенесены были в детском возрасте. Клинически имеется

асимметрия лица за счет смещения подбородка в сторону укорочения, пораженная сторона вы-

глядит более выпуклой, а здоровая — уплощенной. При открывании рта асимметрия лица уве-

личивается. Отмечается смещение зубного ряда в сторону недоразвития.

Двухсторонняя (симметричная) микрогения бывает как врожденной, так и приобретен-

ной. Клинически при двухсторонней микрогении подбородок смещен назад и возникает обез-

ображивание лица, которое известно под названием «птичье лицо» (рис. 34.2.2). Прикус нару-

шен — глубокое резцовое перекрытие. Приобретенная микрогения нередко сочетается с анки-

лозом височно-нижнечелюстного сустава. При микрогении возникают функциональные рас-

стройства из-за затруднения акта откусывания и пережевывания пищи.

Рис. 34.2,1. (начало).

1936

34.1. ПРОГЕНИЯ

в)

Рис. 34.2.1. Односторонняя

(несимметричная) микрогения, которая

возникла после перенесенного в детстве

остеомиелита ветви нижней челюсти.

Внешний вид больной спереди (а), с

пораженной стороны (б). Внешний вид

больного с односторонней микрогенией

(в, см. также цветн. вкладку).

Рис. 34.2.2. Двухсторонняя (симметричная) микрогения у больного с анкилозом

височно-нижнечелюстного сустава.

Внешний вид спереди (больной пытается открыть рот) - а, сбоку - б.

Все методы хирургического лечения микрогений можно разделить на три группы:

1). Контурная пластика, т.е. устранение косметического дефекта лица (применяется чаще

при односторонней микрогении).

2). Оперативные вмешательства на нижней челюсти с целью ее удлинения (при двухсто-

ронней микрогении).

3). Остеотомия нижней челюсти с одномоментной артропластикой (используется при со-

четании микрогении с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава).

Устранение одностороннего косметического дефекта в области тела нижней челюсти или

недоразвитие подбородочного ее отдела может выполняться путем введения в область дефек-

та трансплантата-костного (ауто- или лиофилизированная кость), аллохряща, деэпидермизиро-

ванного кожного лоскута, силиконового, имплантата из биоактивной или биоинертной керамики

(кергап, ильмаплант, оксид алюминия, коллапан и др.), внутримышечное введение полиакри-

ламидного геля и др. (см. главу «Восстановительные операции»).

Удлинение нижней челюсти осуществляется путем ступенчатой остеотомии тела нижней

челюсти, вертикальной остеотомии ветвей или тела нижней челюсти с одновременной остео-

пластикой и др. {рис. 34,2.3-34.2.10).

При анкилозах височно-нижнечелюстного сустава остеотомия нижней челюсти может

осуществляться одновременно с артропластикой по методу Ю.И. Вернадского (двойным деэпи-

дермизированным кожным лоскутом), Н.А. Плотникова (лиофилизированным костным транс-

плантатом), и др. В историческом плане хочется вспомнить о том, что Ernst и Borchardt (1924)

для артропластики височно-нижнечелюстного сустава предложили применять метатар-

зальную (плюсневую) кость. Однако авторами было доказано, что последняя в даль-

нейшем подвергается рассасыванию. Поэтому, данный способ артропластики в настоя-

937

А.А. Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

щее время не используется. В нашей клинике находит применение артропластика с помощью

титанового имплантата височно-нижнечелюстного сустава. Отдаленные результаты лечения

показывают значительное преимущества этого способа артропластики перед другими ранее

предложенными (А.А. Тимофеев, 1997).

Рис. 34.2.3. Вертикальная

остеотомия тела нижней челюсти

по методу А.А. Тимофеева (для

замещения костного дефекта

используются блоки из

биоактивной керамики с

последующим остеосинтезом

нижней челюсти титановыми

пластинками). Схема до

операции (а) и после ее

проведения (б).

а)

Рис. 34.2.4. Вертикальная

остеотомия ветвей нижней

челюсти по методу А.А.

Тимофеева с использова-

нием для замещения

дефекта блоков из био-

активной керамики —

КЕРГАПА. Схема прове-

дения операции (а, б).

а) б)

Рис. 34.2.5. Остеотомия

альвеолярного отростка нижней

челюсти по методу К61е. Схема

операции (а, б).

Рис. 34.2.6.

Костнопластическое

восстановлен ие

подбородка по методу

Obwegeser. Схема операции

(а, б).

938

а) б)

34.1. ПРОГЕНИЯ

Рис. 34.2.7. Способ костной пластики

подбородка по методу В.М. Безрукова и соавт.

Рис. 34.2.8.

Плоскостная остеотомия

ветвей нижней челюсти по

методу Obwegeser. Схема

операции (а, 6).

а)

б)

Рис. 34.2.9.

Вертикальная остеотомия

ветвей нижней челюсти с

частичной декортикацией и

костной пластикой по методу

Caldwell, A ma га I. Схема

проведения операции (а, б).

а)

Рис. 34.2.10.

Сагиттальная ретромолярная

остеотомия нижней челюсти

по методу Dal Pont в

модификации Н.П. Грицай и

В.А. Сукачева.

а)

34.3. ПРОГНАТИЯ

Прогнатия (синоним - верхняя макрогнатия или верхняя прогнатия) — характеризуется

выдвинутым положением верхней челюсти вперед по сравнению с нижней вследствие ее чрез-

мерного развития. Основным дифференциальным клиническим признаком этой аномалии яв-

ляется несоответствие верхних и нижних фронтальных зубов в сагиттальном направлении. При

прогнатическом прикусе нижние фронтальные зубы не только не касаются верхних зубов, а на-

939

А.А, Тимофеев, «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии»

ходятся от них кзади на некотором расстоянии, образуя так называемое сагиттальное про-

странство, т.е. щель между верхними и нижними зубами в сагиттальном направлении. Верх-

няя губа обычно укорочена и несколько вздернута вверх, губы не смыкаются. Прогнатия может

сочетаться с открытым прикусом.

Методы хирургического лечения прогнатии разнообразны. А.А. Лимберг (1933), В.А. Сука-

чев (1984) предлагают проводить резекцию фронтального отдела альвеолярного отростка

верхней челюсти с последующим восстановлением образовавшегося дефекта зубным проте-

зом, который устраняет косметические и функциональные недостатки. Н. Кб!е (1968) предложил

проводить остеотомию фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти через

доступ на твердом небе (рис. 34.3.1). По средней линии твердого неба резецируется кость с по-

следующей резекцией верхнечелюстной кости в области лунок удаленных зубов и остеотомией

по нижнему краю грушевидного отверстия (по типу Лефор I). Отломок, фиксированный на сли-

зисто-надкостничном лоскуте, при помощи назубной шины устанавливается в правильном по-

ложении и удерживается до полного сращения отломка.

Рис. 34.3.1. Остеотомия

фронтального отдела

альвеолярного отростка

верхней челюсти по

методу Kole. Схема

операции (а, б).

а)

б)

Рис. 34.3.2. Остеотомия

фронтального отдела

альвеолярного отростка верхней

челюсти по методу Г.И. Семенченко.

Схема проведения операции (а, 6).

а)

б)

Г.И. Семенченко (1962) для устранения открытого прикуса, сочетающегося с прогнатией

предложил несколько видоизменить ранее описанный метод Н. KOle и рекомендовал проводить

остеотомию фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти в сочетании с уда-

лением премоляров (рис. 34.3.2). Верхнюю горизонтальную остеотомию автор проводил не по

нижнему краю грушевидного отверстия, а отступя несколько миллиметров вниз, т.е. не нарушая

его целостности.

- 34.4. МИКРОГНАТИЯ

Микрогнатия (синоним - верхняя микрогнатия или верхняя ретрогнатия) —

недоразвитие верхней челюсти. Клинически характеризуется тем, что верхняя губа западает, а

нижняя губа перекрывает верхнюю. Подбородок нормально развитой нижней челюсти выступа-

ет вперед и при сомкнутых зубах нижняя челюсть значительно приближается к носу, т.е. сопро-

вождается западением и снижением высоты среднего отдела лица (рис. 34.4.1). Микрогнатия

(недоразвитие верхней челюсти) наблюдается у больных с врожденными несращениями (рас-

щелинами) неба. Прикус у этих больных нарушен, затруднен акт откусывания и разжевывания

пищи. Лицо у этих людей имеет старческий вид.

Наиболее популярными, по нашему мнению, являются следующие операции: высокая го-

ризонтальная остеотомия верхней челюсти по методу Г.И. Семенченко (рис. 34.4.2), остеото-

мия альвеолярного отростка верхней челюсти с пластикой образовавшегося костного дефекта

940