Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

33.1. ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ 898"

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ 899

33.3. ПЛАСТИКА ЛОСКУТОМ НА НОЖКЕ 908

33.4. ПЛАСТИКА КРУГЛЫМ КОЖНЫМ СТЕБЛЕМ ПО ФИЛАТОВУ 910

33.5. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ 919

® Свободная пересадка кожи 919

® Пересадка хряща 921

® Пересадка кости 923

® Пересадка комбинированных трансплантатов 925

33.6. КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА 927

Пластическая хирургия лица (синонимы: восстановительная, реконструктивная) —

это раздел челюстно-лицевой хирургии, разрабатывающий оперативные методы восстановле-

ния анатомической целостности, формы и функции поврежденных (при врожденных уродствах,

а также в результате заболеваний, травмы и ее последствиях) органов и тканей. Вопросы ре-

конструктивной хирургии при врожденных и приобретенных дефектах, а также деформациях

мягких тканей и костей лицевого скелета представляют собой актуальную и очень сложную

проблему челюстно-лицевой хирургии.

33.1. ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Любая пластическая операция, какой бы незначительной на первый взгляд она ни каза-

лась, должна быть обязательно проведена по определенному плану. В зависимости от опыта

хирурга и сложности восстановления дефекта или деформации челюстно-лицевой области,

план проведения операции может складываться быстро (при первом осмотре больного) или на

это потребуется определенное время, которое необходимо для выбора наиболее оптимального

варианта хирургического вмешательства.

Вначале хирургу следует подробно провести анализ места повреждения:

— дать топографо-анатомическую характеристику локализации дефекта или деформации;

— уточнить размеры повреждения (длину, ширину, глубину);

— определить количество вовлеченных в дефект тканей, отдельных органов или их частей

(кость, мышцы, кожа, слизистая и т.д.);

— выяснить состояние тканей, окружающих дефект (наличие Рубцовых изменений кожи,

выраженность атрофии мышц, незаживающие края дефекта, воспалительноизмененные

ткани и др.);

— выявить степень имеющихся функциональных расстройств, которые вызваны наличием

дефекта или деформации (ограничение движения челюстью, ограничение поля зрения,

нарушение глотания, речи и т.д);

— установить возможность полного или частичного восстановления поврежденного участка

тканей или органа.

Врач должен оценить психическое состояние больного. В соответствии с рекомен-

дациями J.Joseph (1921) различают несколько категорий больных, различно относящихся к

имеющимся деформациям (дефектам) своего лица.

1. Больные с пониженным эстетическим чувством. К этой группе относятся люди, кото-

рые, несмотря на значительное обезображивание своего лица, относятся к этому до-

вольно равнодушно. На свой дефект лица они смотрят как на отягчающее обстоятель-

ство в их жизни, но душевное их равновесие не нарушается. Данные больные не предъ-

являют больших требований к операции и всегда довольны ее результатами, даже не-

смотря на то, что их внешний вид незначительно улучшился. Эти больные всегда дове-

ряют врачу.

2. Больные с нормальным эстетическим чувством. Они правильно оценивают свое

страдание, но не падают духом. После завершения лечения, они остаются признатель-

ны врачу. К этой категории относится большинство больных.

3. Больные с ненормально повышенным (завышенным) эстетическим чувством по от-

ношению к себе. Незначительные деформации лица делают их несчастными, они на-

стаивают на проведении операции, агрессивны, угрожают покончить жизнь самоубийст-

вом. У этих больных всегда имеется несоответствие между незначительностью дефор-

33.1 ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

мации и выраженностью душевных переживаний. Больные сосредоточены на своем

дефекте. Операции у таких больных очень ответственны. Редко эти больные остаются

довольными исходом операции, значительно чаще, даже незначительные отклонения

от нормы (рубец, незначительная асимметрия и др.), подвергают их в отчаяние. В по-

добных случаях следует отказаться от проведения операции и постараться убедить

больного, что операция не принесет ему улучшения. Это вызывает у больных жалобы

на некомпетентность хирурга. Данных больных следует консультировать с психоневро-

логом для решения вопроса о возможности проведения подобной операции.

4. Больные с извращенным эстетическим чувством. Это люди, страдающие от вообра-

жаемых деформаций. У них обычно не бывает тех недостатков, которые они себе при-

писывают или на которые им указывают окружающие их люди. Эти больные настойчиво

требуют изменить не нравящуюся им форму их лица. Чаще всего психическое состоя-

ние этих пациентов нарушено, нередко они находятся под наблюдением психиатров. У

этой категории больных желательно отказаться от проведения операции и убедить их

заняться каким-либо видом деятельности (спортом, учебой и др.), что должно отвлечь

их от изучения своего лица.

В дальнейшем необходимо выбрать наиболее рациональный способ проведения

пластической операции, т.е. устранения имеющегося дефекта или деформации (местная

пластика, свободная пересадка кожи, пластика дефекта сложным артериализованным лоску-

том, пластика стебельчатым лоскутом, контурная пластика и т.д.). Большое значение в успеш-

ном проведении многоэтапных операций имеет психическая настроенность больного.

Планирование операций зависит от локализации дефекта, его размеров, состояния

окружающей кожи и способности к ее перемещению. Кожа, которая окружает изъян, должна

быть мягкой, легко смещаемой, берущейся в складку, без рубцов и воспалительных явлений.

Мацерированную и несмещаемую (фиксированную) кожу для местной пластики использовать

не рекомендуется.

Затем следует подобрать вид обезболивания (местное или общее), которое необхо-

димо использовать для выполнения пластической операции. Это проводится строго индивиду-

ально и во многом зависит от психического состояния больного.

Относительно конечного результата каждой операции нужно высказываться осторожно,

заранее предупредив больного о возможности многоэтапности хирургических вмешательств,

образовании рубцов и возможности развития послеоперационных осложнений. Никогда нельзя

слишком обнадеживать больного на блестящие исходы операций. Следует обязательно указать

на целесообразность проведения данной пластической операции. При планировании операции

делают фотографии лица, зарисовки, маски или модели. ~ ± -'

При клиническом обследовании больного необходимо также выяснить имеются ли у него

противопоказания к проведению пластических операций — выраженное истощение, де-

компенсированные заболевания сердца, почек или печени, болезни кроветворных органов,

анемии, длительно незаживающие язвы и т.д. Следует учитывать предшествующие криовоз-

действия на ткани, а также проводилась ли лучевая терапия.

В предоперационном периоде нужно подготовить окружающие кожный дефект

ткани к проведению пластической операции (ликвидировать воспалительные явления, выле-

чить эрозивные и язвенные поражения и т.п.), провести санацию полости рта и носоглотки,

улучшить питание больного, укрепить нервную систему.

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

При выборе способа проведения кожной пластики в первую очередь должна быть рас-

смотрена возможность выполнения пластики местными тканями за счет смещения кожи, кото-

рая окружает дефект.

Задачами пластики местными тканями являются:

— правильная мобилизация краев раны со стороны дефекта;

— сближение краев раны без натяжения с помощью различного рода швов (рис. 33.2.1 -

33.2.2) с учетом линий расслабления кожи лица, которые соответствуют ходу морщин

(рис. 33.2.3).

Все приемы мобилизации краев раны вокруг дефекта можно разделить на три группы:

— отслойка раны по краям дефекта для того, чтобы ослабить натяжение кожи;

— проведение дополнительно продолженных разрезов;

— проведение расслабляющих разрезов.

Для успешного выполнения пластической операции необходимо умело сочетать указан-

ные приемы. Очертания любого дефекта кожи можно рассматривать как одну из простейших

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

геометрических фигур (треугольника, четырехугольника, овала) или как сложную геометриче-

скую фигуру (эту фигуру после сглаживания несущественных выступов и неровных краев сле-

дует мысленно разбить на несколько различных простейших фигур). На рис. 33.2.4 представле-

ны принципиальные схемы закрытия дефектов в многочисленных вариантах. Но следует пом-

нить, что хирург, исходя из конкретной ситуации и руководствуясь определенными анатомиче-

скими взаимоотношениями, может создавать свои собственные схемы проведения пласти-

ческих операций.

Рис. 33.2.1. Виды швов:

а - узловой;

б- П-образный;

в - П-образный вертикальный

(бив относят к одиночным

матрацным швам);

г- непрерывный шов;

д-непрерывный матрацный

шов;

е - пластиночный шов,

используемый для постепенного сближения

при большом натяжении краев раны.

д)

а) б) в)

Рис. 33.2.2. Завязывание узлов: а - простой; б - морской; в - двойной хирургический.

900

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

в)

Рис. 33.2.4. Схема закрытия дефектов треугольной (а), четырехугольной

(б) и округлой формы (в).

901

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

г)

Д)

е)

Рис. 33.2.4. (продолжение) Варианты удаления избытков кожи

в области углов (г, д, е).

При проведении местной пластики нужно помнить о необходимых приемах ее выполнения:

— размятые края раны следует иссекать экономно;

— кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают (в вертикальном направлении) на од-

ном уровне;

— в перемещаемый лоскут обязательно включают кожу и подкожную жировую клетчатку;

— проводят тщательный гемостаз раны;

— швы на рану накладывают без натяжения;

— необходимо учитывать линии расслабления кожи, которые очень часто соответствуют

ходу морщин.

В пластической хирургии широкое применение находит местная пластика встречными

треугольными лоскутами. Правила выполнения этого вида пластики врачу стоматологу-хирургу

следует знать обязательно, т.к. необходимость в ее проведении может возникнуть при оказании

неотложной помощи (зашивании ран), удалении опухолей и т.п.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами разработана проф. А.А. Лимбер-

гом. Метод основан на выкраивании и взаимном встречном перемещении двух смежных лоску-

тов треугольной формы, состоящих из кожи и подкожной жировой клетчатки {рис. 33.2.5). Тре-

угольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные) и с неодинаковыми (не-

симметричные треугольные лоскуты). Перемещение треугольных лоскутов сопровождается

приростом тканей в направлении среднего разреза. Результаты местной пластики путем

перемещения встречных треугольных лоскутов зависят от размеров угла лоскута и ширины

его основания (обеспечивает питание лоскута), подвижности лоскута и состояния пере-

мещаемой кожи. Линия разрезов, окаймляющая встречные треугольные лоскуты, похожа на

букву Z и поэтому в литературе эти операции называют 2-пластикой.

Рис. 33.2.5. Схемы пластики

встречными треугольными

лоскутами.

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Пластика встречными треугольными лоскутами выполняется по следующим пока-

заниям:

— для встречного обмена тканей (при иссечении наружных слюнных свищей, вялогранули-

рующих ранах и устранения деформаций кожи);

— для прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза (при стягивающих

рубцах кожи, при эпикантусах — полулунной складке кожи, закрывающей внутренний

угол глаза, а также при Рубцовых выворотах);

— для замещения дефектов кожи лица и шеи (при удалении длительно незаживающих язв,

доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований кожи).

Планируя операцию встречными треугольными лоскутами следует помнить, что чем

больше угол выкраиваемого лоскута, тем более он жизнеспособен, но менее подвижен.

Чем острее угол, тем лоскут более мобилен, но менее жизнеспособен (в послеоперацион-

ном периоде могут быть некрозы вершин таких лоскутов).

Следует также знать о коэффициенте (проценте) прироста (удлинения) тканей в на-

правлении среднего разреза.

При симметричных треугольных лоскутах с углами в ЗО°хЗО° прирост ткани происходит

на 25% длины среднего разреза, в 45°х45° — прирост ткани на 50%, в 60°х60° — примерно на

75%, в 75°х75° — удлинение примерно на 100%.

При несимметричных треугольных лоскутах с углами 30

x90° — удлинение в области

среднего разреза происходит на 50% (на стороне большого лоскута - на 9%, а малого - на

41%), с углами 45°х90°- на 73% (на стороне большого лоскута -на 18%, а малого-на 55%).

Рис. 33.2.6.

Пластика дефектов нижней губы

по J. Dieffenbach (a),

noV. Bruns(6),

по С. Sedillot (в).

а) б) в)

Рис. 33.2.7. Вестибулопластика по методу Л.Ф. Корчак (а, б, в - этапы операции).

903

33- ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис. 33.2.8. Пластика дефектов нижней губы

по J. Joseph.

Рис. 33.2.9. Схема перемещения

(поднятия) крыла носа.

а) б)

Рис. 33.2.10. Пластика дефектов верхней губы по R. Abbe (а) и по М.М. Слуцкой (б).

в) г)

Рис. 33.2.11. Внешний вид больной на этапах пластики верхней губы по R. Abbe (а, б)

и через 7 дней после завершающей операции (в, г).

В нижнем отделе верхней губы (в) имеется кровяная корка.

904

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Рис. 33.2.12. Пластика встречными несимметричными треугольными лоскутами для

исправления положения угла рта (а - поднятие, б - опущение).

б, В, г)

Рис. 33.2.13. Расширение ротовой щели по А.И. Евдокимову

(а, б, в, г - этапы операции).

а) в)

Рис. 33.2.14. Расширение ротовой щели по ГА. Васильеву

(а, б, в - этапы операции).

905

33. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Рис. 33.2.15. Схема операции

при двойной губе.

Рис. 33.2.16. Пластика наружного угла глаза

по М.М. Великановой и Е.Г. Шатуновской.

Рис. 33.2.17. Пластика мягких тканей в подглазничной

области по G. Letenneur.

а)

Рис. 33.2.18. Пластика дефектов мягких тканей в области внутреннего угла глаза

по J. Dieffenbach (а), по В. Langenbeck (б).

Симметричные встречные треугольные лоскуты с малыми углами применяются чаще

для обычного перемещения тканей при иссечении слюнных свищей и т.д. Симметричные лоску-

ты с большими углами используются для прироста тканей в направлении среднего разреза, уд-

линение их происходит равномерно со стороны каждого треугольника (лоскута).

Несимметричные встречные треугольные лоскуты применяются для одностороннего

прироста тканей (удлинение тканей происходит у основания фигуры с малым углом) и исполь-

зуется для устранения смещения краев естественных отверстий на лице (губы, края носа, веки).

Пластическое закрытие дефектов челюстно-лицевой области путем местной пластики

тщательно разработаны Ю.К. Шимановским, J.F. Dieffenbach, C.A. Burow, А.Э. Рауэром,

Н.М. Михельсоном, А.А. Лимбергом и другими известными хирургами. Эти методы до на-

стоящего времени не утратили своего значения. На рис. 33.2.6-33.2.23 приведены наиболее

частые варианты закрытия дефектов и устранения некоторых деформаций в зависимости от

их локализации.

906

33.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

Рис. 33.2.19. Пластика нижнего века

при вывороте по Ю.К. Шимановскому.

Рис. 33.2.20. Пластика нижнего века при

вывороте по J. Joseph.

а) б)

Рис. 33.2.21. Пластика дефектов по J. Fricke (а), по В. Langenbeck (б).

а) б)

Рис. 33.2.22. Пластика дефектов по Е. Blasius (а), по J. Fricke (б).

а) б)

Рис. 33.2.23. Пластика дефектов мягких тканей наружного носа лоскутом,

взятым с переносья (а) и лба (б).

907