Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис. 31.1.2. Кожный рог.

Папиллома

Папиллома является истинной доброкачественной опухолью эпидермиса. Обнаруживают

ее преимущественно у пожилых людей, одинаково часто у лиц обоих полов. Некоторые авторы

полагают, что в большинстве случаев причиной возникновения папилломы служит вирус (Ба-

ландин И.Г., Ланцман М.Н., 1982).

ПатоморсЬология. Микроскопически папиллома представлена высокодифференциро-

ванным многослойным плоским эпителием, содержащим все присущие ему слои. Клетки

шиповатого слоя с умеренно выраженным полиморфизмом и признаками паракератоза про-

растают вглубь дермы в виде тяжей различной формы. Иногда в них содержатся зерна ме-

ланина. Роговой слой неравномерен. Его чешуйки скапливаются на поверхности папиллом и

между их выростами. В глубоких слоях рогового слоя находят пикнотические ядра, свиде-

тельствующие о явлении паракератоза. Опухоли, в которых выражен гиперкератоз, относят

к кератопапилломам. Сосочковые выросты папиллом неравномерной величины и располо-

жены хаотично. Строма опухоли богата сосудами. Местами в ней наблюдается очаговая

воспалительная инфильтрация.

Клиника. Локализуется папиллома чаще всего на коже лица. Клинически она выглядит в

виде одиночного бородавчатого разрастания шаровидной или уплощенной о>ормы диаметром

от нескольких миллиметров до 1-2 см. Располагается на ножке, которая четко ограничена от

окружающей ткани (кожи). Поверхность ее неровная, мелко- или крупнозернистая, серовато-

коричневого цвета, иногда с бурым оттенком. По внешнему виду напоминает цветную капусту.

Волосяной покров отсутствует. В ряде случаев покрывающий ее эпителий ороговевает и оттор-

гается в виде чешуек. На ощупь папиллома мягкая, безболезненная, легко смещается по отно-

шению к подлежащей коже. Растет очень медленно, годами, не причиняя каких-либо неприят-

ных ощущений. При воспалении опухоль увеличивается в размерах, уплотняется, становится

болезненной, иногда кровоточит, изъязвляется.

Папилломы довольно часто встречаются на слизистой оболочке губ, щек, языка и не-

ба. В этих случаях они также представляют собой чаще одиночные выросты округлой формы и

бледно-розового цвета на ножке. При ороговении эпителия, вследствие его мацерации слюной,

папиллома приобретает белесоватый цвет или сероватый оттенок. Иногда она бывает даже

черного цвета, вследствие кровоизлияния в нее и распада излившейся крови. После травмы

зубами во время еды она кровоточит. Слизистая оболочка у основания ножки папилломы не

изменена (рис.31.1.3).

В полости рта иногда наблюдаются множественные папилломатозы, особенно на небе,

реже на губах и щеках. В этих случаях все небо буквально усеяно папилломами, прилегающими

друг к другу. Между ними скапливается слущивающийся эпителий, из-за чего возникает непри-

ятный гнилостный запах.

ЛиФФерениировать папиллому кожи следует с папилломатознным пороком развития

эпидермиса, вульгарной и себорейной бородавкой, а также с реактивными папилломатозными

разрастаниями, которые, как правило, наблюдаются на слизистой оболочке полости рта.

792

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБИ КОЖИ ЛИЦА

а) б)

Рис. 31.1.3. Внешний вид больного с папилломой верхней губы

(а — вид спереди, б — сбоку, см. также цветн. вкладку).

Папилломатозный порок развития эпидермиса может быть обнаружен при рождении и

в раннем детском возрасте в отличие от истинной папилломы, которая возникает у лиц любого

возраста. Кроме этого, имеет значение увеличение размеров папилломы, не свойственное

врожденному пороку. Микроскопически для папилломы характерна выраженность проли-

феративных процессов.

Бородавки вызываются вирусом Tumefaciens verrucarum. Заражение происходит при не-

посредственном контакте с очагом поражения (инфекция передается от человека к человеку)

или через предметы, которые были в контакте с больными несущими на себе вирусы. Инкуба-

ционный период составляет 4-5 месяцев. На лице могут быть обыкновенные (простые) или

плоские (юношеские) бородавки. Обыкновенные (простые) бородавки представляют собой

резко ограниченные, выступающие над окружающей кожей узелки без признаков воспаления, с

шероховатой или сосочковидной поверхностью, покрытой гиперкератотическими массами.

Узелки плотные, обычно небольших размеров, полушаровидной формы, серо-желтого цвета.

Бородавки, как правило, множественные, появляющаяся первой ("материнская ") всегда более

крупная. Эти бородавки могут возникать на красной кайме губ и в полости рта. Плоские (юно-

шеские) бородавки обычно множественные. Они имеют вид мелких округлых или полигональ-

ных образований без признаков воспаления с гладкой поверхностью (в отличие от обыкновен-

ных бородавок), незначительно возвышаются над кожей. Окраска их чаще не отличается от

цвета нормальной кожи, но может иметь желтоватый, желтовато-коричневый или синюшный от-

тенок. Плоские и обыкновенные бородавки могут сливаться, а также располагаться радиально

(в виде полос).

Реактивные папилломатозные разрастания характеризуются выраженными воспали-

тельными изменениями, определяемыми клинически и микроскопически. Устранение предпола-

гаемой причины хронического раздражения обычно приводят к. заметному уменьшению папил-

ломатозных разрастаний и даже к их полному исчезновению. Особенно наглядно это видно в

полости рта: устранение острых краев зубов, неправильно наложенных пломб, коррекция съем-

ных и несъемных протезов (вызывающих хроническую травму слизистой оболочки полости рта)

благоприятно сказывается на течении патологического процесса. У детей реактивное разраста-

ние может наблюдаться на уздечке языка на почве травмы ее нижними резцами, если она уко-

рочена. Пластика уздечки языка с одномоментным удалением разрастаний слизистой оболочки

приводит к излечению.

Лечение папиллом хирургическое. Можно прибегнуть к электрокоагуляции, криохирургии

и склерозирующей терапии. Мы предпочитаем иссечение папилломы в пределах здоровых тка-

ней с последующим гистологическим исследованием удаленного материала, что невыполнимо

после последних трех методах лечения.

Папилломатоз приходится лечить комбинированным способом, иссекая наибольшее ко-

личество папиллом, группирующихся очагами и электрокоагулируя одиночные мелкие. Рециди-

вы папиллом после хирургического лечения, как правило, не наступают.

793

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Малигнизация наступает за счет изменений в эпителиальном покрове. В связи с возмож-

ностью озлокачествления папиллом, их относят к предраковым заболеваниям.

Выделяется самостоятельная нозологическая форма фибропапилломы, которую также

относят к доброкачественным опухолям. Эта опухоль может локализоваться на коже лица и в

любом участке тела человека. Появляется она чаще в зрелом и пожилом возрасте независимо

от пола. Представляет собой вырост различной величины и формы, выступающий над поверх-

ностью кожи. Диаметр этих выростов от 0,5 до 3-х см. Располагаются они на коже, на ощупь

мягкие, безболезненные, подвижные, не спаяны с подлежащими тканями. Покрыты кожей без

волосяного покрова, морщинистой или гладкой. Цвет опухоли бледно-розовый, иногда с буро-

ватым оттенком. Местами на поверхности опухоли видны мелкие ворсинчатые разрастания

грязно-серого цвета. Растут эти опухоли очень медленно, годами не причиняя беспокойства

больным. В тех случаях, когда фибропапиллома подвергается хронической травме, возникает

отек, воспаление, опухоль изъязвляется, появляется кровоточивость.

Макроскопически на разрезе опухоль бледно-розового цвета с участками жировой ткани,

окрашенными в желтый цвет. Микроскопически фибропапиллома мало отличается от фибропа-

пилломатозного порока развития эпидермиса. Основная масса опухоли состоит из дермы с

увеличенным количеством сосудов, неравномерным склерозом, отеком и скудной воспалитель-

ной инфильтрацией. В строме различают островковые включения жировой ткани. Потовые,

сальные железы, волосяные фолликулы обнаруживаются не всегда, да и то в малом количест-

ве. Эпидермис, покрывающий опухоль, образует неравномерные сосочковые разрастания. Ба-

зальные отделы эпидермиса прорастают в дерму в виде акантотических тяжей, анастомози-

рующих между собой. Сосочковые выросты и акантотические тяжи представлены многослой-

ным плоским эпителием близким по строению к нормальному, но с явлениями гиперкератоза и

паракератоза. Базальный слой нередко интенсивно пигментирован. Отчетливо выражены явле-

ния отека, воспалительного инфильтрата, изъязвления и некроза, разрастания грануляционной

ткани, склероза и гиалиноза.

Дифференцировать фибропапиллому с папилломатозным пороком развития эпидермиса

сложно, как клинически, так и микроскопически. Следует иметь ввиду, что порок развития про-

является уже в раннем детском возрасте и не имеет тенденции к увеличению в размерах.

Лечение фибропапи л лом аналогично лечению папиллом.

а) б)

Рис. 31.1.4. Внешний вид больной с кератоа кантом ой до (а) и через шесть дней

после проведенного хирургического лечения (б).

Кератоакантом а

Синонимы: псевдокарциноматозный моллюск, псевдоэпителиоматозная гиперплазия и

др. Впервые описана A. Dupont в 1930 году. Встречается чаще у пожилых людей.

ПатомооФология. Макроскопически^представпяет собой возвышающееся над кожей об-

разование полушаровидной формы с кратерообразным западением и роговыми массами в цен-

тре. Плотная, на разрезе серо-розового цвета. Микроскопически — очаговый акантоз, резко вы-

раженный гиперкератоз. Межсосочковые отростки эпителия глубоко проникают в дерму, ба-

зальный слой плохо различим. Встречаются поля и тяжи дифференцированых клеток шиповид-

794

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

ного слоя. По центру образования — дефект кожи заполненный роговыми массами — «роговая

чаша», что является морфологическим признаком кератоакантомы. В дерме имеется лимфоид-

но - гистиоцитарная инфильтрация с наличием плазматических клеток, эозинофилов, сегмен-

тоядерных лейкоцитов и гигантских клеток инородных тел.

Клиника. Заболевание начинается с образования плотного, возвышающегося над кожей

узла, часто имеющего в центре участок западения, заполненного роговыми массами. Узел бы-

стро растет и через 3-4 недели достигает 2-3 см в диаметре (рис.31.1.4). В течение 1,5-3-х мет

сяцев опухолевой узел может уменьшаться в размерах, уплощаться, роговые массы отпадают и

развивается грубый рубец.

Хронические трещины губ

Следует различать два вида хронических трещин губ. Это трещины, возникающие в

молодом возрасте, примерно, одинаково часто наблюдаются у лиц обоих полов, и трещины у

пожилых людей, преимущественно у мужчин. Трещины возникают на нижней губе чаще, чем на

верхней.

У молодых людей и детей они располагаются по средней линии, как бы разделяя ниж-

нюю губу на две равные части. Эти трещины периодически эпителизируются, а затем возника-

ют вновь. Иногда они кровоточат. Часто присоединяется воспалительный процесс, появляется

инфильтрат в окружности трещины, а сама губа отекает, увеличивается в размерах. Со време-

нем, вследствие рецидивирующего воспаления в нижней губе, нарушается лимфообращение и

может возникать лимфостаз. Помимо косметических недостатков увеличенная губа часто ин-

фицируется, возникают новые трещины, доставляя много неприятностей больным. Эти трещи-

ны не озлокачествляются, однако они требуют раннего лечения, до возникновения лимфостаза.

Возникновение таких трещин связано с укорочением уздечки губы и втянутостью ее по средней

линии врожденного характера. Операция состоит в удлинении уздечки, губы, иссечении трещи-

ны и пластики встречными треугольными лоскутами.

Хронические трещины у пожилых людей также чаще локализуются по средней линии,

разделяя губу на две одинаковые половины, но в отличие от таковых у детей и молодых людей,

могут возникать в любом участке губы. Существуют они годами, заживают на короткое время,

после чего рецидивируют. Трещина часто осложняется воспалением, причиняя болевые ощу-

щения. Поверхность трещин может покрываться серовато-коричневой корочкой, а эпителий в

окружности ороговевает, приобретая белесоватый оттенок. При появлении рецидива трещины

иногда возникает кровоточивость. Регионарные лимфоузлы обычно не увеличены. Только дли-

тельно существующие и рецидивирующие трещины губ у пожилых людей могут быть отнесены

к предраковым заболеваниям. Микроскопически определяется хронический воспалительный

процесс с гиперпластическим, метапластическим разрастанием эпителия и явлениями гиперке-

ратоза.

Признаками озлокачествления хронической трещины служит уплотнение у основания,

кровоточивость с появлением сосочковых разрастаний, края трещины приподнимаются в виде

валика.

Лечение исключительно хирургическое. Иссечение трещины проводят в пределах здоро-

вых тканей с последующей пластикой дефекта красной каймы губ встречными треугольными

лоскутами.

Лейкоплакия эрозивно-язвенная и веррукозная

Лейкоплакия —дистрофическое изменение слизистой оболочки, сопровождающееся в

той или иной степени ороговением эпителия. Возникает при ее хроническом раздраже-

нии.Выявлено её появление при наличии гальванических токов в полости рта (А.А. Тимофеев,

Е.В. Горобец, Жеззини Аднан Аббас, 2000).

Различают следующие формы лейкоплакии:

1. Лейкоплакия курильщиков (Таппейнера, никотиновая) — характеризуется возникновением

бляшек белого цвета на слизистой оболочке щек, твердого и мягкого неба. Элементы не

выступают над уровнем слизистой оболочки, четкости границ нет. На фоне бляшек видны

углубления красного цвета, что соответствует выводным протокам мелких слюнных желез.

2. Простая (плоская) лейкоплакия. Элементы простой лейкоплакии напоминают плоские ог-

раниченные участки ожога слизистой оболочки с четкими границами, серо-белого или серо-

ватого цвета. Напоминают белый налет, который не снимается даже при интенсивном по-

скабливании.

3. Эрозивно-язвенная.

4. Веррукозная (бляшечная и бородавчатая).

795

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

5. Мягкая лейкоплакия встречается в молодом и среднем возрасте. Внешне имеют вид слегка'

отечных участков возвышения с мягким "налетом" (неснимаемым) серого или белого цвета.

Форма мозаичная, очаги разрыхленные и покрыты множеством чешуек.

К предраковым заболеваниям следует отнести только две формы лейкоплакии —

эрозивно-язвенную и веррукозную.

Это заболевание поражает преимущественно мужчин зрелого и пожилого возраста. Улиц

моложе 30-ти лет эти формы лейкоплакии встречаются редко. Поражается чаще всего слизи-

стая оболочка щек в непосредственной близости от углов рта, реже язык и губа. Лейкоплакия

может быть обнаружена и на слизистой оболочке дна полости рта, на альвеолярном отростке и

небе. На красной кайме нижней губы очаги поражения локализуются сбоку от центра губы,

значительно реже в центре губы и вблизи углов рта.

ПатомооФология. Микроскопически лейкоплакия выглядит как гиперпластическое хро-

ническое воспаление с явлениями метаплазии, атипизма клеток мальпигиевого слоя и орогове-

ния. Местами видны дефекты эпителия, межклеточные пространства расширены. Тяжи эпите-

лия вдаются в толщу соединительнотканного слоя. В строме определяется диффузный ин-

фильтрат из лимфоцитов и гистиоцитов, отек и расширение сосудов.

Клинические проявления лейкоплакии зависят от формы заболевания и локализации оча-

га поражения. Веррукозная и эрозивно-язвенная формы лейкоплакии очевидно возникают на

фоне плоской, хотя достаточно убедительных данных в пользу этого мнения нет.

При веррукозной лейкоплакии резко выражено ороговение и гиперплазия. Очаги пора-

жения серовато-белого цвета выступают над окружающей слизистой оболочкой, на ощупь они

шероховатые, относительно плотные (имеется ввиду плотность их поверхности), безболезнен-

ные. На фоне плоских участков определяются плотноватые бугристые образования и бородав-

чатые разрастания.

При эрозивно-язвеннои форме появляются одиночные или множественные эрозии или

язвы на фоне плоской лейкоплакии. Одновременно возникают трещины. В отличие от других

форм, эрозивно-язвенная форма лейкоплакии, как правило, проявляется болезненными ощу-

щениями, усиливающимися во время еды.

Признаками озлокачествления являются кровоточивость и сосочковые разрастания,

увеличение размеров эрозии или язв, изменение цвета поверхности и, что самое главное - это

уплотнение у основания очага поражения, обнаруживаемое при пальпации.

Лечение состоит в устранении травмирующих и раздражающих (гальванических то-

ков и др.) факторов. Санация полости рта обязательна. Консервативное лечение заключается

в витаминотерапии — витамин А в больших дозах (масляный концентрат по 10 капель три раза

в день в течение двух месяцев), витамины комплекса В, местно — аппликации масляного кон-

центрата витамина А. Скиба В.Я. (1996) при эрозивно-язвеннои форме рекомендует использо-

вать препарат антиоксидантных витаминов — Котамас, содержащий р-каротин и а-токоферол.

При безуспешном печении консервативными методами и подозрении на озлокачествление —

удаление всего очага хирургическим путем с последующей пластикой возникшего део>екта.

Удаленная ткань подлежит обязательному гистологическому исследованию. В последние го-

ды для лечения применяют криотерапию. Ее недостаток состоит в том, что исключается

возможность гистологического исследования очагов поражения.

Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая

Красный плоений лишай в полости рта протекает в различных формах: типичной (про-

стой), экссудативно-гипеоемической, эрозивно-язвенной. буллёзной. гипеокератотической. К

факультативным предракам можно отнести только эрозивно-язвенную форму. Озлокачествле-

ние красного плоского лишая происходит очень редко.

Клиника. Красный плоский лишай локализуется чаще всего на слизистой оболочке щек в

ретромолярном отделе, реже на языке, губах, десне и твердом небе. Субъективно эта форма

заболевания сопровождается жжением, зудом и болью во время еды. Слюноотделение (сали-

вация) обычно усилена, нередко имеется неприятный запах изо рта. На фоне типичной клини-

ческой картины красного плоского лишая ("перламутровых" папул расположенных в виде сетча-

того рисунка, а на фоне этого узора возможна выраженная воспалительная реакция слизистой

оболочки) возникают две-три эрозии диаметром до 0,5 см, вокруг которых появляется ярко-

красная эритема. Иногда эрозии имеют вид трещин. Эрозии могут трансформироваться в язвы

таких же размеров. Язвы поверхностные, в пределах слизистой оболочки. Дно язвы покрыто

налетом серовато-гряз но го цвета, а края приподняты, неровные. На ощупь язвы мягкие, болез-

ненные. Нередко отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов.

Появление кровоточивости язвы, увеличение ее размеров и уплотнение основания слу-

жат признаками ее озлокачествления.

796

31.1. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ И КОЖИ ЛИЦА

Лечение чрезвычайно многообразно. Помимо витаминотерапии применяются лекарст-

венные препараты, направленные на снятие острых воспалительных явлений, включая корти-

костероиды. Баранник Н.Г. (1995) рекомендует следующую схему лечения: обязательная сана-

ция полости рта, устранение явлений гальваноза (является патогенетическим фактором в раз-

витии заболевания), аппликации витаминов А, Е и 10% линимента дибунола, а также автор ис-

пользует в комплексном лечении местное воздействие лучами гелий — неонового лазера.

При безуспешности консервативного лечения прибегают к оперативному удалению оча-

гов поражения. Преимущество следует отдать иссечению скальпелем, так как это дает возмож-

ность осуществить в последующем гистологическое исследование удаленных тканей.

Метеорологический хейлит

Интенсивная инсоляция, наряду с обветриванием лица и резкими колебаниями темпера-

туры окружающего воздуха, может вызвать метеорологический хейлит, который проявляется

диффузными воспалительными изменениями красной каймы губ. Обострение этого процесса

может наблюдаться в весенне-летний период, хотя строгой сезонности в возникновении забо-

левания нет. Преимущественно поражается нижняя губа.Метеорологический хейлит возникает

у лиц обоих полов, чаще у мужчин, работающих на открытом воздухе или в условиях запылен-

ного помещения с резкими колебаниями температуры.

ПатомооФология. Микроскопически наблюдается неравномерная гиперплазия эпителия,

местами с выраженным ороговением по типу паракератоза. Иногда в мальпигиевом слое возни-

кает дискомплексация клеток и даже атипизм. Базальная мембрана остается неповрежденной.

В строме всегда имеется отек и воспалительная инфильтрация, сосуды расширены.

Клинически губа отечная, гиперемирована, на красной кайме появляются пузырьки,

эрозии, корочки и трещины. Губа увеличивается в размерах и становится шероховатой,

болезненной. При удалении корочек появляется кровоточивость. Во время еды и разговора

трещины разрываются, что сопровождается болью и появлением капелек крови. Во время сна

губы нередко слипаются, а после открывания рта обнажается раневая поверхность губы в виде

мышцы, лишенной покрова. Клинические проявления заболевания ослабевают в тех случаях,

когда изменена окружающая обстановка — отсутствует обветривание, инсоляция, запылен-

ность воздуха и его сухость.Длительно неисчезающие эрозии и трещины, уплотнения отдель-

ных участков губы, бурное ороговение, сосочковые разрастания на красной кайме губы должно

настораживать врача.

дифференциальную диагностику нужно проводить с аллергическим хейлитом. Аллер-

гическая реакция губ проявляется как на коже, так и на слизистой оболочке. Важным признаком

такого процесса является аллергическая контактная экзема. Кроме покраснения и припухлости

губ обнаруживается поверхностная эрозия. Воспалительная реакция распространяется на ок-

ружающие участки. В качестве аллергена чаще всего выступают лекарственные препараты,

стоматологические пломбировочные материалы или косметические средства (губная помада).

Аллергический стоматит может быть диффузным или афтозным. При диффузном стоматите

может поражаться не только слизистая оболочка губы, но и вся слизистая оболочка полости

рта. Имеется покраснение, образование пузырей и узелков, дефекты покровного эпителия, кро-

воточивость. Больные жалуются на жжение, зуд, гиперсаливацию, извращение вкусовых ощу-

щений, появляется тошнота, а иногда и ощущение удушья. Причиной аллергического стоматита

могут быть зубные протезы, медикаменты, продукты питания и др. При афтозном стоматите

образуются болезненные язвы на слизистой оболочке, что сопровождается повышением тем-

пературы тела, выраженной болезненностью, гиперсаливацией, регионарным лимфаденитом.

Аллергический хейлит и стоматит часто сочетается с аллергическим глосситом (имеется вы-

раженная десквамация эпителия и атрофия сосочков, язык приобретает ярко-красный цвет).

Лечение: прежде всего устранение причин, вызывающих хейлит. Назначают витамины

группы В, никотиновую кислоту, рибофлавин, парааминобензойную кислоту. Губу смазывают

масляным концентратом витамина А, преднизолоновой мазью. Больным хейлитом при выходе

из помещения необходимо смазывать губы фотозащитными мазями с ультрафиолетовыми

фильтрами. При подозрении на озлокачествление производят биопсию с последующим гисто-

логическим исследованием.

Пострентгеновские изменения красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта

В результате лучевой терапии злокачественных опухолей органов полости рта и челю-

стей могут возникать так называемые пострентгеновские изменения красной каймы губ и слизи-

стой оболочки полости рта. Они могут рассматриваться как факультативный предрак. Эти реак-

ции возникают спустя неделю после окончания лучевой терапии. Появляется гиперемия пора-

женного участка, боль, пузыри, которые оставляют после себя эрозии, покрытые фибриновым

797

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

налетом или серо-желтыми корочками. После стихания острых явлений ткани приобретают пе-

стрый вид. Эпителий выглядит атрофичным, истонченным, покрытым темными пятнами на фо-

не депигментированного основания. Затем могут возникать глубокие язвы с неровными подры-

тыми краями, очень болезненные и не склонные к эпителизации. Ткани после облучения отли-

чаются сухостью, легко травмируются, местами возникают очаги гиперкератоза и бородавчатые

разрастания. В дальнейшем длительно незаживающие язвы могут трансформироваться в рак, в

связи с чем больные должны находиться под диспансерным наблюдением.

Лечение: применение витаминов А, Р, Е, В. Местно применяются мази, содержащие витамин

Д, кортикостероиды, 10% рыбий жир и др. При подозрении на озлокачествление — иссечение очага

поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Опухоли кожи являются наиболее частыми новообразованиями у человека. Многообра-

зие физиологических функций кожи обусловливает сложность ее строения, а последнее объяс-

няет возможность развития большого количества опухолей. Врачу необходимо знать особенно-

сти строения кожи, т.к. это нужно учитывать для выяснения гистогенеза опухолей и при прове-

дении оперативных вмешательств.

В коже человека (рис. 31.2.1) выделяют эпидермис, дерму и подкожную жировую клет-

чатку (гиподерму).

Рис. 31.2.1 .Микропрепарат кожи человека:

1-эпидермис; 2-собственно кожа (дерма);

3-подкожная клетчатка (гиподерма);

4-роговой слой; 5-блестящий слой; '

6-зерн истый слой: 7-шиповатый слой;

8-базальный слой; 9-сосочковый слой;

10-сетчатый слой; 11-потовые железы.

Эпидермис состоит из пяти слоев: базального, шипо-

ватого, зернистого, блестящего и рогового.

Базальный слой представлен одним рядом призмати-

ческих клеток (базальные эпидермоциты), которые располо-

жены на базальной мембране, разделяющей эпидермис и

дерму. Кроме эпидермоцитов, в базальном слое располага-

ются клетки, способные вырабатывать пигмент меланин-

меланоциты (в среднем их приходится одна на десять эпи-

дермоцитов). Степень накопления меланина находится в

прямой зависимости со степенью пигментированности кожи.

Шиповатый слой состоит из 3-6 рядов полигональных

клеток-шиповатых эпидермоцитов, постепенно уплощающих-

ся к поверхности кожи. Эти клетки соединены между собой

мостиками-шипами. Такое своеобразное соединение клеток

придает эпидермису прочность и эластичность.

Зернистый слой представлен одним рядом уплощен-

ных клеток, в цитоплазме которых содержаться многочисленные зерна кератогиалина.

Блестящий слой на коже лица маловыражен или не выражен.

Роговой слой — очень тонкий и состоит из безъядерных клеток, которые имеют вид че-

шуек. Ороговение клеток проходит постепенно. Начинается с базальных эпидермоцитов и за-

канчивается образованием клеток рогового слоя.

Дерма состоит из плотной соединительной ткани, которая является опорой для придат-

ков кожи (волосы, сальные и потовые железы). В ней выделяют два слоя: прилежащий к эпи-

дермису сосочковый и сетчатый {ретикулярный).

Сосочковый слой пронизан густой сетью эластических волокон, которые в сетчатом

слое более редкие. В сосочковом слое встречаются клеточные элементы, свойственные рых-

лой соединительной ткани, а в сетчатом слое преобладают фиброциты. Основную массу дермы

составляют коллагеновые волокна, которые переплетаются между собой и располагаются в

сетчатом (ретикулярном) слое. Коллагеновые волокна способны удерживать тканевую жид-

кость, набухая при этом. Эластические волокна в дерме расположены горизонтально и обеспе-

чивают нормальный тургор кожи.

798

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Подкожная клетчатка (гиподерма) представлена рыхлой сетью коллагеновых, эла-

стичных и ретикулярных волокон, в петлях которых располагаются дольки жировой ткани. На

веках подкожная жировая клетчатка отсутствует. К придаткам кожи относят волосы, сальные и

потовые железы. Наиболее крупные сальные железы располагаются в коже носа, щек, ушных

раковин. Потовых желез много в коже лба.

Особенностью строения кожи лица является то, что в нее вплетаются поперечнополоса-

тые (мимические) мышцы. При их сокращении на лице образуются складки. Мимические мыш-

цы обеспечивают функцию век, щек, губ и крыльев носа. Мышцы лица иннервируются лицевым

нервом. При повреждении его ветвей возникает нарушение функций мимических мышц, что вы-

зывает обезображивание лица, затрудняет речь, а несмыкание век приводит к понижению зрения.

Кожа лица очень чувствительна к воздействиям, что требует проведения обезболивания

более высокими концентрациями анестетиков, чем в других участках кожи человека. Обильное

кровоснабжение кожи лица позволяет выполнять разнообразные местнопластические операции

для устранения дефекта кожи, который образуется после удаления опухоли.

В раннем детском возрасте толщина различных слоев кожи в 1,5-3 раза тоньше, чем у взрос-

лого. Толщина гиподермы выражена в течение первых 9 месяцев жизни ребенка, а затем (цо 5 лет)

постепенно уменьшается. Эпидермис и дерма с возрастом утолщается и у 7-летнего ребенка при-

ближается к толщине взрослого человека. Митотическая активность базального слоя эпидермиса у

детей выше, отторжение роговых чешуек с поверхности кожи происходит быстрее. У новорожден-

ных кровеносные сосуды кожи переполнены кровью, стенки их расширены и тонкие. С возрастом

число кровеносных сосудов увеличивается, а стенки их утолщаются. У ребенка количество волос,

сальных и потовых желез на единицу площади кожи в 4-8 раз больше, чем у взрослого. На 1-2 году

жизни происходит смена пушковых волос. Сальные железы начинают функционировать во внутри-

утробном периоде, а потовые — на 2-18 день после рождения.

Процессы инволюции кожи начинаются у взрослых на открытых участках кожного покрова

(лицо), т.к. эти участки более всего подвергаются воздействиям факторов окружающей среды

(солнца, ветра, влажности и т.д). После 40-летнего возраста наблюдается уменьшение толщи-

ны эпидермиса, гиподермы, длины фолликулов волос, происходит атрофия мелких сальных

желез, уплотняются и огрубевают коллагеновые и эластичные волокна. После 50 лет эти изме-

нения в коже усиливаются. К 60 годам заметно истончаются все слои кожи (эпидермис, дерма и

гиподерма), снижается число функционирующих сальных и потовых желез. После 75-летнего

возраста все слои кожи резко истончены, а гиподерма во многих участках полностью атрофиру-

ется. Стенки кровеносных сосудов склерозируются, в них образуются тромбы, расширяются ве-

ны. Атрофии подвергаются все волокнистые структуры дермы.

Кожа лица по толщине, окраске, эластичности и даже гистологическому строению

наиболее близка к коже внутренней поверхности верхних конечностей. Эту особенность

необходимо учитывать при проведении свободной пересадки кожи налицо.

Кожа является источником возникновения следующих заболеваний: пороков развития

(опухолеподобных образований) — папилломатозного или фибропапилломатозного пороков

развития эпидермиса, пиогенной гранулемы, невусов; доброкачественных опухолей и ново-

образований с местным деструктивным ростом (предрак) — фибромы, папилломы, кера-

тоакантомы, кератомы, базалиомы, некротизирующей эпителиомы Малерба, трихоэпите-

лиомы, цилиндромы, аденомы сальной железы, сирингоаденомы и др., а так же злокачествен-

ных опухолей — плоскоклеточного рака, рака придатков кожи, меланомы. Некоторые новооб-

разования кожи нами уже рассмотрены в предыдущем разделе (Предраковые заболевания). В

этом разделе мы представим наиболее часто встречающиеся пороки развития и опухоли кожи, а

в дифференциальной диагностике уточним клинические особенности других опухолей кожи.

® Кератома себорейная

Кератома себорейная (синонимы: старческая кератома, кератопапиллома, старче-

ская бородавка) - разрастания эпидермиса, наблюдающееся преимущественно у лиц пожилого

и старческого возраста, является результатом нарушения процессов нормального ороговения в

коже.

Патоморфология. Микроскопически обнаруживается разрастания многослойного плоско-

го эпителия с выраженными явлениями акантоза, гиперкератоза, паракератоза. По гистологи-

ческому строению может напоминать кожный рог, болезнь Боуэна.

Клиника. Субъективных расстройств обычно нет, жалобы вызваны косметическим дефек-

том. Рост медленный (может продолжаться годами). Образование чаще одиночное, локализу-

ется на открытых поверхностях (лицо, шея). Встречается несколько чаще у женщин. Может на-

блюдаться у людей до 40 лет. Представляет собой ограниченную от окружающей кожи бляшку

неправильной овальной формы, мягкой консистенции, в диаметре от 1 до 2-х см. В некоторых

799

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

случаях кератома может иметь ножку. Цвет бляшки от желтоватого до тёмно-коричневого. По-

верхность её неровная (бородавчатая), сального вида. Может быть покрыта корками, иногда

изъявляется и кровоточит.

Лечение. Иссечение в пределах здоровых тканей.

® Папилломатозныи порок развития кожи

Это врожденное заболевание, которое появляется в раннем возрасте без видимых при-

чин. Различают одиночный и множественный папилломатозныи порок развития кожи. Па-

пилломатозные разрастания располагаются по ходу нервов, сосудов, эмбриональных линий

смыканий кожи. Может захватывать большие участки кожи лица, шеи, спины, верхних и нижних

конечностей (рис. 31.2.2-31.2.3).

Патоморфология. Микроскопически папилломатозныи порок развития кожи представля-

ет собой возвышающиеся над поверхностью кожи соединительнотканные наросты, которые по-

крыты многослойным плоским эпителием. Роговой слой развит неравномерно, имеются явле-

ния гиперкератоза и акантоза. Акантотические тяжи, состоящие из высокодифференцирован-

ных шиповатых клеток с выраженным базальным слоем, проникают глубоко в дерму.

Рис. 31.2.2. Одиночный папилломатозныи

порок развития кожи.

Рис. 31.2.3. (начало).

800

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Клиника. Порок развития кожи представляет собой выступающие над поверхностью кожи

безболезненные, мягкие сосочковые разрастания. Могут быть покрыты волосами. Цвет темно-

коричневый. Могут быть трещины, которые покрыты серыми корками. Размеры разрастания

различные. Не кровоточат. Некоторые сосочки могут располагаться на ножке и легко смещать-

ся. Другие сосочки могут ножки не иметь и непосредственно граничить со здоровой кожей. У

взрослого человека размеры этого разрастания стабильны, увеличиваются только при наличии

воспаления (при травмах). Тенденции к росту не проявляют.

Диагностика. Дифференцировать его необходимо с фибропапилломатозным пороком

развития кожи, который также является врожденным заболеванием. Клинически этот порок

представляет собой одиночное, плотное, безболезненное образование размером от нескольких

миллиметров до нескольких сантиметров. Новообразование имеет коричневую окраску разной

степени интенсивности, которое располагается на широкой ножке и покрыто морщинистой ко-

жей. Подвижное, легко травмируется и воспаляется, изъязвляется, некротизируется, рецидиви-

рует {рис. 31.2.4).

Лечение — хирургическое. Иссечение проводят в пределах здоровых тканей с последующей мест-

ной пластикой. Множественные или обширные папилломатозные пороки развития эпидермиса хи-

рургическому лечению не подлежат, а удаляют лишь одиночно расположенные узлы.

д)

Рис. 31.2.3. Множественный порок развития

кожи лица (а, б), верхних и нижних

конечностей (в, г) и туловища (д).

Пиогенная гранулема

Рис. 31.2.4. Обширный

фибропапилломатозный порок

развития кожи лба.

Рис. 31.2.5. Пиогенная гранулема лица

(см. также цветн. вкладку).

Синоним: ботриомикома. Пиогенная гранулема - это опухолеподобное образование ко-

жи и слизистой оболочки полости рта инфекционной этиологии. Вызывается чаще всего золо-

тистым стафилококком или смешанной микрофлорой. Течение хроническое. Пиогенная грану-

лема — это одиночное, безболезненное, округлой формы опухолеподобное образование вели-

чиной с горошину или больше. Цвет — ярко -, темно- или синюшно-красный с гладкой или зер-

нистой поверхностью (похожа на ягоду малины). Может быть покрыта желто-бурыми корками.

Расположено на широкой ножке. Под действием травмы легко кровоточит. Кожа вокруг пиоген-

801