Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

28. КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

28.1. ДЕРМОИДНЫЕ (ЭПИДЕРМОИДНЫЕ) КИСТЫ

28.2. СРЕДИННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

28.3. БОКОВЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

28.4. КИСТЫ И СВИЩИ ОКОЛОУШНОЙ ОБЛАСТИ

28.5. ПРИОБРЕТЕННЫЕ КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

703

705

708

711

712

Кисты мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи могут быть врожденными и при-

обретенными. К врожденным опухолеподобным образованиям следует отнести дермоидные

(эпидермоидные) кисты, срединные и боковые кисты шеи, кисты околоушной области. К приоб-

ретенным - ретенционные кисты сальных желез (атеромы), кисты слизистых желез верхнече-

люстных пазух и посттравматические кисты. Кисты больших и малых слюнных желез, а также

кистовидные изменения выводных протоков (рассмотрены в главе 25 данного Руководства) мо-

гут быть приобретенными (чаще) или врожденными (реже).

28.1. ДЕРМОИДНЫЕ (ЭПИДЕРМОИДНЫЕ) КИСТЫ

Развиваются в результате порока развития эктодермы. В связи с особенностями патоге-

неза данные кисты имеют определенную локализацию: в области мягких тканей дна полости

рта и шеи (встречаются чаще), поднижнечелюстной, периорбитальной и периназальной об-

ластях. Крайне редко дермоидные (эпидермоидные) кисты располагаются в околоушно-жева-

тельной, височной и щечной областях. Встречаются в любом возрасте, однако чаще в более

молодом.

а)

Рис. 28.1.1 Внешний вид больных с дермоидными кистами:

а - мягких тканей нижнего отдела дна полости рта; б - верхней трети шеи справа.

ПатоморсЬология. Стенка дермоидной кисты (тератомы) состоит из всех слоев кожи

(дермы и эпидермиса) и ее производных (сальных и потовых желез, волос). Дерма представле-

на сосочковым (находится ближе к эпидермису) и сетчатым (ретикулярным) слоями. Оболочка

дермоидной кисты плотная (толщиной от 1 мм до 2 мм), наружная поверхность кисты гладкая,

цвет — желтовато-белый. Макроскопически стенка представлена плотной фиброзной тканью с

выраженным сосочковым слоем, в котором находятся сальные и потовые железы, волосяные

луковицы. Внутренняя поверхность кисты выстлана многослойным плоским эпителием. Содер-

жимое дермоидов (кистозных тератом) представляет собой кашицеобразную (салоподобную)

703

28. КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

массу серого цвета с неприятным запахом (образуется в результате секреции сальных и пото-

вых желез, слущивания эпителия). В кашицеобразной массе часто можно обнаружить волосы

свернутые в колечки.

Оболочка эпидермоидной кисты более тонкая чем дермоида и представлена только

эпидермисом со всеми свойственными ему слоями (базального, шиповатого, зернистого, бле-

стящего и рогового). Дермы и кожных придатков в стенке эпидермоидной кисты нет. Содержи-

мое эпидермоидных кист представлено роговыми чешуйками, которые подвергаются дегенера-

ции (особенно при нагноении). При разрушении стенки кисты ее содержимое может проникнуть

в окружающие ткани с развитием в них хронического воспаления с наличием в грануляционной

ткани гигантских клеток инородного тела. В нагноившихся кистах эпителиальная выстилка мо-

жет отсутствовать. В этих случаях патогистологический диагноз устанавливают на основании

выявленных роговых чешуек, окруженных гигантскими клетками. При микроскопическом иссле-

довании жидкого содержимого эпидермоидных кист в пунктате обнаруживают лейкоциты, слу-

щенные эпителиальные клетки, ороговевшие чешуйки, кристаллы холестерина.

Клиника. Дермоидные (эпидермоидные) кисты растут медленно и безболезненно. Боль-

ные обращаются за медицинской помощью из косметических соображений или при нагноении

кисты (появляется боль, припухлость и другие симптомы воспаления).

Клинически дермоидная (эпидермоидная) киста проявляется в виде опухолевидного, без-

болезненного образования округлой или овальной формы, величиной от 1 см до 4 см и более в

диаметре. Располагается в толще мягких тканей. Консистенция образования — плоти о эластич-

ная (упругая) или тестоватая, поверхность — гладкая, с четкими границами. При отсутствии

воспаления в окружающих мягких тканях киста легко смещается. Кожа над кистой обычно не

изменена, в случае присоединения вторичной инфекции — становится гиперемированной.

Дермоиды (эпидермоиды), которые локализуются в глубине мягких тканей могут дости-

гать больших размеров (рис. 28.1.1). Располагаясь в мягких тканях дна полости рта, кисты ча-

ще локализуются по средней линии над челюстно-подъязычной мышцей и просвечиваются

желтоватым цветом. В некоторых случаях кисты могут примыкать к подъязычной кости и сме-

щаются вместе с ней при глотательных движениях. Если опухолеподобное образование нахо-

дится ближе к подбородочной ости (костный выступ в ментальном отделе с внутренней поверх-

ности нижней челюсти), то оно выпячивается в передний отдел подъязычного пространства и

отдавливает язык вверх и кзади. Расположение этих кист возможно самое разнообразное. На

шее дермоидные (эпидермоидные) кисты локализуются между передним краем грудинно-

ключично-сосцевидной мышцы и задним брюшком двубрюшной мышцы. В околоушной области

эти образования могут располагаться под стволом или крупной ветвью лицевого нерва.

Диагностика. Дермоиды (эпидермоиды) ошибочно можно принять за хронические лим-

фадениты, а при нагноении кисты - за острые и обострившиеся хронические лимфадени-

ты. Пункция кисты и микроскопическое исследование содержимого помогает уточнить диагноз.

Гнойное содержимое, полученное из нагноившегося лимфатического узла всегда более

вязкое (сливкообразное) с наличием в пунктате большого количества типичных и ати-

пичных форм лимфоцитов. Одонтогенные лимфадениты имеют причинную связь с периодок-

титным (разрушенным зубом). В сомнительных случаях диагноз уточняется после проведения

эксцизионной биопсии (полного удаления патологического очага).

Дермоиды дна полости рта, которые растут в сторону языка, можно принять за ранулу.

В отличие от последней дермоидные кисты чаще локализуются по средней линии и просве-

чиваются через слизистую оболочку желтоватым цветом. Ранулы располагаются асиммет-

рично к средней линии и просвечиваются через слизистую оболочку в виде полупрозрачно-

го голубоватого образования, при пункции можно получить прозрачную тягучую жидкость с

содержанием муцина и следов амилазы, а при цитологическом исследовании — клеток же-

лезистого эпителия.

Локализуясь на шее дермоидные (эпидермоидные) кисты имеют большое сходство со

срединными или боковыми кистами. Пункт а т последних жидкий, прозрачный, соломенно-

желтого цвета, иногда бурый (с примесью крови). Более подробная дифференциальная ди-

агностика этих опухолеподобных образований будет рассмотрена в следующих разделах

этой главы.

Клинически метастазы злокачественных опухолей могут напоминать дермоиды. Для

метастазов характерна малая болезненность, плотность на ощупь, отсутствие четких границ,

ограниченная подвижность. Уточнить диагноз может помочь пункционная биопсия.

Дермоидные кисты следует дифференцировать со специфическими лимфаденитами

(туберкулезными и др.) и злокачественными опухолями ретикулоэндотелиальной системы

(лимфо- и ретикулосаркомой). Диагноз устанавливается на основании пункции и морфологичес-

кого исследования биопсийного материала.

704

28.1. ДЕРМОИДНЫЕ (ЭЛИДЕРМОИДНЫЕ) КИСТЫ

Лечение заключается в удалении кисты оперативным путем. При нагноении кисты ее

вскрывают, эвакуируют содержимое и дренируют полость. Иссечение стенок кисты (цистэкто-

мию) выполняют после стихания воспалительных явлений.

28.2. СРЕДИННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

Срединные кисты и свищи шеи являются эмбриональной дисплазией, связанной с не-

за-ращением щито-язычного протока. Поэтому синонимом их является тиреоглоссальные

кисты и свищи.

Данный патогенез их развития подтверждает тот факт, что срединные кисты и свищи

имеют связь с подъязычной костью и слепым отверстием, расположенным в области корня

языка. Этот вид врожденных кист и свищей, по нашим наблюдениям, составляет около 7% всех

кист мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи. Встречаются чаще у детей и у лиц моло-

дого возраста, но могут выявляться и у людей более старшего возраста (рис. 28.2.1).

Срединные (тиреоглоссальные) кисты растут медленно в виде безболезненного выпя-

чивания округлой формы, которое обычно располагается по средней линии в промежутке меж-

ду подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Иногда можно встретить тиреог-

лоссальные кисты, локализирующиеся в поднижнечелюстной области, но связанные отростка-

ми с подъязычной костью. В редких случаях киста располагается за подъязычной костью в об-

ласти корня языка. Именуемые как кисты корня языка, они имеют такой же патогенез как и

срединные кисты, т.е. связаны с аномалией развития щито-язычного протока.

Кисты располагаются чаще по средней линии возле подъязычной кости, но в некоторых

случаях, могут быть и сбоку от неё. Границы срединной кисты четкие, имеют плотноэластичную

или тестоватую консистенцию. Кожа над кистой обычно в цвете не изменена, подвижная. Под-

вижность самой же кисты ограничена из-за связи ее с подъязычной костью. Поэтому, если сре-

динную кисту удерживать пальцами, то во время глотательных движений она смещается вверх.

В некоторых случаях удается прощупать плотный тяж, идущий к подъязычной кости. При пунк-

ции кисты можно получить жидкость желтоватого цвета, иногда мутную. В пунктате можно обна-

ружить наличие клеток многослойного плоского эпителия и лимфоидных элементов. При на-

гноении кисты получают гной.

Локализуясь в области корня языка, киста вызывает затруднение глотания и нарушение

речи, а при больших размерах может вызывать нарушения дыхания. Пальпаторно они выявля-

ются в виде округлого флюктуирующего образования с четкими границами, окружающие ткани

не изменены. После самопроизвольного или оперативного вскрытия гнойника возникают свищи.

После стихания воспалительных явлений свищи обычно закрываются, но затем рецидивируют.

Срединные (тиреоглоссальные) свищи делят на: полные и неполные.

Неполные свищи подразделяются на наружные и внутренние.

Полный срединный свищ начинается (открывается) на передней поверхности шеи по

средней линии (может быть смещен от средней линии) между подъязычной костью и щито-

видным хрящом, а в некоторых случаях может располагаться на уровне подъязычной кости

или яремной вырезки. Внутреннее отверстие полного срединного свища открывается в об-

ласти слепого отверстия языка. Таким образом, полный свищ начинается на коже шеи,

затем направляется к подъязычной кости, проникает через эту кость и между мыш-

цами дна полости рта направляется косо вверх и заканчивается у слепого отверстия

в области корня языка.

Наружный неполный срединный свищ начинается (открывается) на коже шеи и дохо-

дит до подъязычной кости, слепо в ней заканчиваясь. Внутренний неполный срединный

свищ шеи идет от подъязычной кости к слепому отверстию в области корня языка.

Кожа вокруг наружного свища рубцово изменена, втянута, может быть мацерированная. В

подлежащих тканях пальпаторно выявляется плотный тяж, который идет от наружного свище-

вого отверстия до подъязычной кости. Тяж смещается при глотательных движениях. Свищевое

отверстие периодически закрывается, поэтому в области него можно увидеть рубцы. После са-

мопроизвольного или оперативного его раскрытия из свища выделяется гной, а после стихания

воспалительных явлений - скудное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое.

Внутренние неполные срединные свищи могут себя ничем не проявлять, т.к. отток содер-

жимого осуществляется в полость рта. Только при нарушении оттока, в области корня языка,

можно выявить болезненность и наличие воспалительных явлений.

705

28. КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис. 28.2.1 Внешний вид больных со срединными свищами шеи.

а — у женщины средних лет;

б — у ребенка (на коже имеются рубцы после вскрытия гнойников).

Пвтомоо&ология срединных кист и свищей. Внутренний слой выстлан разным эпители-

ем (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зароды-

шевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соеди-

нительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответв-

ления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые

железы и даже ткань щитовидной железы.

Диагностика. Дпя уточнения локализации и размеров тиреоглоссальных кист и свищей

используется цисто- или фистулография (рис. 28.2.2). Контрастное рентгенографическое ис-

следование проводят при помощи масляных или водорастворимых рентгеноконтрастных ве-

ществ (верографин, урографин и др.). При цистографии вначале пунктируют полость кисты

706

28.2. СРЕДИННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

толстой иглой и отсасывают содержимое, а затем через эластичный катетер наполняют ее

рентгеноконтрастным веществом и делают рентгенограммы в двух проекциях (передней и бо-

ковой). Фистулография выполняется при помощи тупой иглы. Нужно запомнить, что лейкопла-

стырные наклейки нельзя использовать для прикрытия места прокола (введения) иглы из-за их

рентгеноконтрастности, а следовательно искажения истинной картины патологического очага.

Место прокола прикрывают марлевым тампоном и приклеивают его клеолом.

Рис. 28.2.3. Ультразвуковое обследова-

ние больной со срединной кистой шеи.

Рис. 28.2.2. Фистулография срединной

кисты и свища шеи.

В последние годы все чаще для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследо-

вание {рис. 28.2.3) и компьютерную томографию шеи (рис. 28.2.4).

Дифференциальную диагностику врожденных срединных (тиреоглоссальных) кист и

свищей необходимо проводить со следующими заболеваниями: специфическими воспалитель-

ными процессами мягких тканей, хроническими лимфаденитами, дермоидами (эпидермоида-

ми), ранулами, опухолями мягких тканей и щитовидной железы.

Нам приходилось дифференцировать срединную кисту с воздушной кистой шеи. Пос-

ледняя возникает при повышении внутригортанного давления и слабости мышечного аппарата

гортани. При попытке выдохнуть воздух при закрытом рте и сжатых ноздрях происходит повы-

шение внутригортанного давления и воздушная киста увеличивается в размерах, что нехарак-

терно для срединной кисты. При пункции воздушной кисты получают воздух и киста исчезает на

некоторое время.

Рис. 28.2.4 Компьютерная томограмма шеи больной со срединной кистой

(а,б — разные уровни срезов).

Лечение срединных кист и свищей хирургическое. Не показано оперативное лечение

только в период обострения воспалительного процесса. В этот период образование пунктиру-

707

28. КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ют, удаляют гнойно-слизистое содержимое и промывают полость антисептическими раствора-

ми. Операцию проводят после ликвидации воспалительных явлений.

Проводить оперативное лечение у детей лучше всего в возрасте 9-10 лет. В более ран-

нем детском возрасте, даже при отсутствии воспалительных явлений, хирургическое вмеша-

тельство может быть отложено из-за технических сложностей, которые могут возникнуть при

резекции подъязычной кости. Резекция подъязычной кости — основное условие радикаль-

ности операции. Для облегчения проведения хирургического вмешательства в полость кисты

или свища перед операцией вводят 1-2% спи ртов ый раствор бриллиантового зеленого, который

четко окрашивает оболочку кисты и помогает установить наличие всех ответвлений свища. Ре-

зекцию подъязычной кости проводят на протяжении 0,5-1 см (в зависимости от ширины свища).

Свищевой ход может проходить в непосредственной близости от надгортанника и черпало-

надгортанных связок, травма которых может вызвать острый отек гортани. Причина рециди-

вов — нерадикальность проведенной операции. Поэтому резекция подъязычной кости являет-

ся обязательным условием при удалении тиреоглоссальных кист и свищей.

28.3. БОКОВЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

Боковая киста шеи (синонимы: врожденная боковая киста шеи; жаберная киста; бран-

хиогенная киста; боковая бранхиогенная киста шеи; боковая лимфоэпителиальная киста), по

нашим данным, встречаются в 25% всех кист мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи.

Боковые свищи шеи выявляются редко.

В отношении патогенеза боковых кист и свищей до настоящего времени имеются разно-

гласия. Существуют две теории их происхождения. Согласно «тимус но и» теории эти кисты и

свищи образуются из остатков тимофарингиального (зобно-глоточного) протока. Бранхио-

генная теория связывает происхождение этих образований с аномалией развития жаберных

(глоточных) карманов. Аномалии развития 2-ой или 3-й пары глоточных (жаберных) карманов

являются источником формирования боковых кист и свищей шеи. Из 4 и 5 глоточных карманов

свищи обычно не образуются в связи с недоразвитием карманов и ранним замыканием их в

шейном синусе. Внутренние бранхиогенные карманы образуются энтодермой, а наружные (или

бороздки) — эктодермальным зародышевым листком. Боковые кисты шеи могут быть как энто-

дермального, так и эктодермального происхождения (рис.28.3.1).

Рис. 28.3.1

Схема расположения

бранхиогенных свищей шеи:

1 — I жаберный карман;

2 — II жаберный карман;

3 — III жаберный карман;

4 — слуховая труба;

5 — язык;

6 — щитовидно-язычный проток;

7— подъязычная кость;

8 — щитовидно-подъязычная

мембрана;

9 — щитовидный хрящ;

10 — общая сонная артерия;

11 — щитовидная железа;

12 — паращитовидные железы.

Кисты могут возникать в любом возрасте, но чаще встречаются у детей и юношей. Их по-

явлению предшествуют инфекционные заболевания дыхательных путей (ангина, грипп и т.д.). В

отличие от дермоидных (эпидермоидных) кист боковые кисты часто нагнаиваются.

Клиника. Боковые кисты — это округлой формы образования, расположенные в верхнем

отделе шеи впереди грудинно-ключично-сосцевиднои мышцы (в области сонного треугольника).

Хотя может находиться в среднем и даже нижнем отделе шеи. В типичных случаях боковая кис-

та, локализуясь в верхней или средней трети шеи, прилегает к переднему краю грудинно-

ключично-сосцевиднои мышцы или частично заходит под нее. Располагается она между 2-м и

3-м фасциальным листком шеи (между поверхностным и глубоким листком собственной фасции

шеи) на сосудисто-нервном пучке. Верхний полюс кисты часто находится рядом или под задним

краем двубрюшной мышцы или шилоподъязычной мышцы. Медиально кисты прилежат к внут-

708

28.3. БОКОВЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

ренней яремной вене на уровне бифуркации общей сонной артерии. По длине киста может рас-

пространяться вниз до ключицы или в верхней части шеи доходит до сосцевидного отростка.

Визуально боковая киста шеи проявляется в виде безболезненного ограниченного опухо-

левидного образования округлой формы с гладкой поверхностью (рис, 28,3.2). Кожа над ней в

цвете не изменена. Не спаяна с окружающими тканями. При глотательных движениях опухоле-

подобное образование не смещается (в отличие от срединных кист шеи). Консистенция кисты

мягкоэластичная или эластично-напряженная (плотноэластичная). Может определяться флюк-

туация. Нарушения дыхания и глотания киста не вызывает. Общих проявлений нет. При при-

соединении вторичного воспаления киста становится плотной, малоподвижной, болезненной,

может вызывать болезненность при глотании и даже разговоре. Появляется общая симптома-

тика (недомогание, слабость, повышение температуры тела и др.). Пунктируя кисту можно по-

лучить серозно-слизистую или ел из и сто-гнойную прозрачную жидкость светло-бурого или тем-

но-бурого (редко) цвета. При нагноении кисты жидкость становится мутной, появляется гной.

Микроскопически в пунктате можно обнаружить слущенные эпителиальные клетки, эритроциты,

лимфоциты, кристаллы холестерина. При бактериологическом исследовании содержимого не-

осложненной кисты микрофлоры обычно не обнаруживается. Лишь в единичных случаях выде-

ляются маловирулентные стафилококки или стрептококки.

в) г)

Рис. 28.3.2. Внешний вид больных с боковыми кистами шеи:

а, б — в юношеском возрасте; в, г — в молодом возрасте; д — в пожилом возрасте.

709

28. КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

ПатомооФология. Микроскопически стенка боковой кисты состоит из плотной волокни-

стой соединительной ткани, которая выстлана как многослойным плоским неороговевшим эпи-

телием (эктодермальная киста), так и многорядным цилиндрическим эпителием (энтодермаль-

ная киста). В толще стенки (оболочки) располагается лимфоидная ткань, часто формирующая

фолликулы. Значительное развитие лимфоидной ткани свидетельствует о том, что боковые

кисты происходят из остатков жаберного аппарата. Внутренняя поверхность кисты может быть

покрыта бородавчатыми разрастаниями из лимфоидной ткани. В ее стенке выявляются образо-

вания типа телец вилочковой железы.

Рис. 28.3.2. (д - продолжение).

Рис. 28.3.3. Цистография боковой

кисты шеи.

При нагноении боковых кист эпителий может частично погибнуть и заместиться соедини-

тельной тканью, наблюдается утолщение эпителиальной выстилки и ее ороговение. У нижнего

полюса боковой кисты очень часто морфологически обнаруживается лимфатический узел.

Диагностика боковых кист проводится с хроническими лимфаденитами (неспецифиче-

скими и специфическими), дермоидными (эпидермоидными) кистами, опухолями и опухолепо-

добными образованиями мягких тканей шеи, сосудов, нервов и щитовидной железы, метаста-

зами злокачественных опухолей и др. Для уточнения диагноза можно проводить цисто- или

фистулографию с введением рентгеноконтрастных веществ (рис. 28.3.3).

Боковые кисты шеи следует дифференцировать с дивертикулами пищевода. Округлое

образование расположено впереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Мягкое или тесто-

видное на ощупь, спадается при пальпации и передает перистальтическую волну при глотании.

При еде оно наполняется и увеличивается в размерах. Боли усиливаются при наполнении ди-

вертикула после еды. Глотание может быть болезненным, особенно при обострении воспали-

тельного процесса.

Лечение боковых кист только хирургическое. Оперативное вмешательство представляет

собой трудную задачу из-за сложных анатомо-топографических взаимоотношений кисты с со-

судами и нервами шеи. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом. Разрез следу-

ет делать по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Нерадикальность опе-

ративного вмешательства приводит к рецидиву.

Осложнениями боковых кист могут быть флегмона шеи и бранхиогенный рак. Флегмоны

шеи протекают тяжело с выраженной интоксикацией организма больного. Гнойно-воспалитель-

ный процесс легко может распространяться по сосудисто-нервному пучку в переднее средо-

стение. Развитие бранхиогенного рака, по данным нашей клиники, составляет около 4,5% боль-

ных с боковыми кистами шеи. Высокий процент развития бранхиогенного рака у этих больных

вызывает необходимость раннего удаления боковых кист шеи.

Боковые свищи шеи могут образоваться вследствие нагноения и вскрытия наружу боко-

вой кисты, но часто имеют врожденный характер (формируется во внутриутробном периоде).

Свищи из 1-го глоточного кармана открываются на коже в области мочки уха или в периаурику-

710

28.3. БОКОВЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ШЕИ

лярной области, могут сообщаться со средним ухом и слуховой (евстахиевой) трубой. Свищи,

исходящие из 2-го жаберного кармана открываются в ямке над небной миндалиной, а на коже — впе-

реди грудинно-ключично-сосцеаидной мышцы в среднем или нижнем отделе шеи (проходит

свищ между ветвями общей сонной артерии направляясь вниз, следуя впереди и кнаружи от

нее). При развитии свищей из 3-го жаберного кармана они открываются в нижнем отделе боковой

поверхности глотки (ниже небной миндалины), опускаются вниз, огибая общую сонную артерию

сзади и сбоку, выходят впереди грудинно-ключично-сосцевидной мышцы ниже линии шеи.

Боковые свищи шеи бывают полными и неполными (наружными и внутренними). Внут-

реннее отверстие полного бокового и неполного внутреннего свища открывается в области неб-

ной миндалины. Неполный внутренний свищ шеи начинается в мягких тканях на уровне щи-

товидного хряща. Ход свища сложен и проходит в непосредственной близости от крупных сосу-

дов шеи. Наружное отверстие полного и наружного неполного бокового свища расположено

на коже у внутреннего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы в области средней (чаще)

или нижней трети шеи. Наружный неполный свищ шеи заканчивается в мягких тканях на уровне

щитовидного хряща.

Клинически кожное (наружное) отверстие (устье) бокового свища чаще точечное, реже — ши-

рокое с пышными грануляциями. Вокруг устья свища, из-за частых выделений, кожа мокнет и

мацерируется. При надавливании из устья свища выделяется капля прозрачного слизистого

содержимого, а иногда и гной. Зондируя такой свищ глазным зондом или тонким полиэти-

леновым катетером можно проникнуть на глубину от 1-2 см до 8-15 см. Для уточнения хода сви-

ща делается фистулография с введением масляных рентгеноконтрастных веществ. Чтобы выя-

вить локализацию внутреннего отверстия бокового свища шеи в наружное его устье вводят рас-

твор бриллиантового зеленого или метиленового синего. По окрашиванию тканей в месте выхо-

да красителя можно судить о местонахождении внутреннего отверстия.

Бранхиогенный (боковой) свищ шеи следует дифференииоовать от тиреоглоссального

(срединного) свища, наружное отверстие которого также может быть смещено в сторону от

средней линии. Диагностику необходимо проводить со специфическими воспалительными про-

цессами мягких тканей, бранхиогенным раком, метастазами злокачественных опухолей и др.

Патомоофология. Микроскопически стенка свища соответствует строению стенки боко-

вой кисты шеи.

Лечение боковых (бранхиогенных) свищей шеи хирургическое. Для уточнения хода сви-

ща, во время проведения операции, его следует заполнить красителями (растворами брил-

лиантового зеленого или метиленового синего). Неполное иссечение свища или его ответв-

лений ведет к рецидиву заболевания.

28.4. КИСТЫ И СВИЩИ ОКОЛОУШНОЙ ОБЛАСТИ

Относятся к порокам развития первой жаберной щели (глоточного кармана). В зависимо-

сти от локализации кисты и свищи околоушной области бывают предушными (преаурикуляр-

ными) и позадичелюстными.

Предушные кисты и свищи обнаруживаются с момента рождения. Часть бывает двусто-

ронними. Наружное их устье имеет вид воронкообразного углубления, которое располагается

впереди основания большого завитка ушной раковины (рис. 28.4.1). При надавливании на об-

ласть козелка уха из устья свища выделяется слизистое содержимое. Свищевой ход идет меж-

ду хрящами завитка и козелка ушной раковины кзади и медиально. Доходит до хрящевого от-

дела наружного слухового прохода, где может слепо заканчиваться или открываться на коже

хрящевого отдела наружного слухового прохода. Проводя фистулографию масляными рентге-

ноконтрастными веществами можно уточнить локализацию кисты и выявить боковые ответвле-

ния свищевых ходов.

Позадичелюстные кисты и свищи располагаются между углом нижней челюсти и перед-

ним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 28.4.2). Кожный свищ локализуется

позади мочки уха. При массировании мягких тканей этой области из устья свища выделяется

капля слизи или гноя (при обострении воспалительного процесса). Устье свища обычно покры-

то кровяной коркой, кожа вокруг него может быть мацерированной. Свищи могут сообщаться со

средним ухом или слуховой (евстахиевой) трубой. Расположены они глубоко в мягких тканях,

рядом со стволом лицевого нерва, над мышцами, прикрепляющимися к шиловидному отростку.

Проводя фистулографию уточняют локализацию кист и свищей.

Патоморфология. Внутренняя стенка кисты или свища чаще выстлана цилиндрическим,

мерцательным эпителием или многослойным плоским ороговевающим эпителием.

Лечение кист и свищей околоушной области хирургическое. Для облегчения обнаружения

границ кисты и свища в устье последнего, во время операции, вводятся красящие вещества

711

28. КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

(раствор бриллиантового зеленого или метиленового синего). Необходимо помнить, что при-

мерно на 1 см ниже наружного слухового прохода и несколько латеральнее шиловидного отро-

стка расположен ствол лицевого нерва.

Рис. 28.4.1. Внешний вид больной с пред-

ушным (преаурикулярным) свищом

околоушной области.

Рис. 28.4.2. Внешний вид больного с поза-

дичелюстным свищом околоушной

области.

28.5. ПРИОБРЕТЕННЫЕ КИСТЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Атерома. Термин происходит от греческого слова «athere» — каша. Впервые эту разно-

видность кист выделил R.Virchow в 1863 году. Атерома — это ретенционная киста сальной же-

лезы, которая образуется при закупорке ее протока. Последнее чаще всего происходит в ре-

зультате травматического воздействия на стенку протока железы (при попытке выдавить угри и

т.д.). Атеромы бывают чаще одиночные, но иногда и множественные (при себорее). Пол не ока-

зывает влияния на частоту возникновения кист сальных желез. Атеромы растут медленно и

безболезненно, вызывая косметический недостаток.

Клинически атерома имеет шаровидную форму. Кожа над ней в цвете не изменена, под-

вижна. Только в одном месте кожа спаяна с оболочкой кисты (в области устья выводного прото-

ка сальной железы). В этом месте можно обнаружить точечную втянутость кожи. Атерома

безболезненна на ощупь, подвижна (не спаяна с окружающими мягкими тканями), с четкими

границами, плотноэластичной консистенции. Размеры от одного до нескольких сантиметров. В

некоторых случаях, при сдавливании атеромы, из кожного углубления (устья выводного протока

сальной железы) выделяется белесоватая кашицеобразная масса с неприятным (зловонным)

запахом. При нагноении атеромы кожа над ней гиперемированная, отечная, в складку не берет-

ся, образование болезненное и малоподвижное. Определяется флюктуация (появляется гной).

Нагноившиеся атеромы могут самопроизвольно вскрываться (рис.28.5.1).

Рис.28.5.1. Внешний вид больного с

атеромой подглазничной области.

712