Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

частичной паротидэктомии составляет 67%. При тотальной паротидэктомии, в большинстве

случаев, в процесс вовлекаются все ветви лицевого нерва, тогда как при других паротидэкто-

миях- отдельные его ветви.

Наиболее тягостным для больных является парез мышц, иннервируемых скуловыми вет-

вями лицевого нерва (рис. 26.4.2). Больные жалуются на отсутствие смыкания век при морга-

нии, невозможность сомкнуть веки при зажмуривании, слезотечение, быструю утомляемость

при чтении или просмотре телевизионных передач. Пребывание на солнце или в условиях по-

ниженной температуры приводит к появлению режущих болей в глазу, сопровождающихся

обильным слезотечением. Больные вынуждены постоянно прикрывать глаз. При длительном

существовании пареза перечисленные клинические симптомы усиливаются, развивается ксе-

рофтальмия, кератоконъюктивиты, понижается зрение. По мере выздоровления появляется

полное смыкание век при зажмуривании, но еще сохраняется отсутствие их смыкания при мор-

гании (рис. 26.4.3-а,б). Выздоровление наступает в сроки от 2 до 5 месяцев. В редких случаях

эти явления наблюдаются до года и более.

Может встречаться изолированное поражение щечных ветвей лицевого нерва. Больные

жалуются на нарушение приема пищи, которая остается между слизистой оболочкой щеки и зу-

бами, нарушение носового дыхания на стороне операции. При осмотре имеется сглаженность

носо - губной складки и уплощение крыла носа, нарушение или полное отсутствие подвижности

верхней губы и крыла носа. При улыбке, оскале зубов отмечается уплощение половины верх-

ней губы и смещение ее в здоровую сторону (рис. 26.4.4).

Наиболее часто развивается парез мышц, иннервируемых шейно - лицевой группой вет-

вей - краевой ветвью. В этом случае наблюдается нарушение подвижности угла рта, смещение

средней линии рта в здоровую сторону, которое усиливается при оскале зубов (рис. 26.4.5). У

больных нарушается акт жевания, жидкая пища не удерживается, затрудняется речь.

В ряде случаев причиной нарушения функции мимических мышц может быть ухудшение

трофики лицевого нерва вследствие пересечения, в процессе операции, шилососцевидной ар-

терии, являющейся ветвью задней ушной артерии, которая в свою очередь ответвляется от на-

ружной сонной артерии. Характерным, для данной категории больных, явилось отсроченное

появление клинических симптомов осложнения - на второй, третий день, реже через 6-12 часов

после операции. При этом парез бывает маловыраженным, а восстановление функции проис-

ходит в течение 2-3 недель. Подтверждением роли нарушения кровоснабжения нерва в возник-

новении неврита служит тот факт, что после однотипных операций с препарированием лицево-

го нерва (частичной, реже субтотальной паротидэктомии), при сохранении указанного сосуда,

функция мимических мышц страдала меньше и быстрее приходила к норме. Отсроченное по-

явление пареза и постепенное его нарастание объясняется влиянием послеоперационного оте-

ка нерва и окружающих его тканей, что, естественно, усугубляет нарушение трофики нервных

структур.

Рис. 26.4.1. Посттравматический неврит ли- Рис. 26.4.2. Посттравматический неврит ску-

цевого нерва справа. Больному проведена ловой ветви лицевого нерва слева через 10

тотальная паротидэктомия справа. дней после субтотальной паротидэктомии.

662

26.4. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

Рис. 26.4.3. Посттравматический неврит скуловой ветви лицевого нерва справа через

2 месяца после частичной паротидэктомии по поводу доброкачественной опухоли

околоушной железы:

а) полное смыкание век при зажмуривании; б) отсутствие смыкания век при моргании.

Рис. 26.4.4. Посттравматический неврит щеч- Рис. 26.4.5. Посттравматический неврит

ных ветвей лицевого нерва слева через 4 краевой ветви лицевого нерва слева через 7

дня после субтотальной паротидэктомии. дней после субтотальной паротидэктомии.

Для профилактики возникновения нарушения функции мимических мышц в результате

ухудшения питания лицевого нерва (при пересечении питающего его сосуда) необходимо

щадящее отношение к шилососцевидной артерии, которая питает внечерепную часть лице-

вого нерва.

Медикаментозное лечение и миогимнастика, при повреждении лицевого нерва, описаны в

главе "Невриты лицевого нерва" данного Руководства. Помимо медикаментозного лечения и

миогимнастики И.Б. Киндрась (1987) рекомендует в комплексном лечении применять миоэлек-

тростимуляцию по 15-20 минут на сеанс (количество сеансов - 25-30). Электроды для стимуля-

ции фиксируют под лейкопластырем в области двигательных зон мышц лица, куда за 30-40 ми-

нут до начала процедуры вводят по 0,3 мл АТФ (всего 1,5 мл препарата). Миоэлектростимуля-

ционное воздействие, помимо сочетания с активными и пассивными движениями, включают

также одновременное использование "импульсной" гимнастики (рис. 26.4.6-а,б).

663

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

а) б)

Рис. 26.4.6. Послеоперационный неврит лицевого нерва. Больной проведена

субтотальная паротидэктомия справа. Вид больной (наблюдение И.Б. Киндрась, 1987):

а) через 6 дней после операции (при оскале зубов); б) через 2,5 месяца.

Рис. 26.4,7. Очерчена область нарушения

кожной чувствительности после субто-

тальной паротидэктомии по поводу доб-

рокачественной опухоли околоушной

железы.

Рис. 26.4.8. Термический ожог (настольной

лампой) мочки ушной раковины после

частичной паротидэктомии.

Нарушение чувствительности кожи околоушной области и ушной раковины наблю-

дается у всех больных после паротидэктомии. Согласно исследованиям нашего сотрудника -

И.Б. Киндрася (1987) ,чаще всего нарушенной оказывается чувствительность нижней половины

ушной раковины и области отсепарирования кожного лоскута (рис. 26.4.7). В некоторых случаях

после тотальной паротидэктомии имеется нарушение чувствительности кожи височной облас-

ти. Осложнение возникает вследствие травмы большого ушного и ушно-височного нерва. Из-за

полного отсутствия или резкого снижения чувствительности кожи ушной раковины и околоуш-

ной области у больных появляются неприятные ощущения при прикосновении, умывании и т.д.

В некоторых случаях может наблюдаться даже термический ожог (рис. 26.4.8). С течением вре-

мени наблюдается постепенное восстановление чувствительности кожи. Профилактикой пол-

664

26.4. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

ного нарушения чувствительности мочки уха является сохранение ушной ветви большого ушно-

го нерва, идущего к мочке ушной раковины.

Рис. 26.4.10. Краевой некроз кожного

лоскута после проведения субтотальной

паротид эктом и и.

Рис. 26.4.9. Се рома в области

послеоперационной раны.

Слюнные свищи наблюдаются в 9% случаях после паротидэктомий. Чаще они развива-

ются после частичной и реже - при субтотальной паротидэктомий. После тотальной паротидэк-

томий слюнные свищи не возникают, т.к. при операции проводится удаление всей массы желе-

зы. Характерной особенностью послеоперационных свищей является их нестойкость, в отличие

от посттравматических слюнных свищей. Больных беспокоит истечение слюны из свищевого

отверстия, усиливающееся при приеме пищи. Из-за раздражения кожи щеки и шеи вытекающей

слюной может возникнуть экзема. Причина развития слюнных свищей - это травма паренхимы

железы при сохранении большей ее части. Встречаются они наиболее часто после частичной

паротидэктомий. Немаловажное значение имеет расположение линии операционного разреза,

которая у большинства больных со свищами проходит над поврежденной, но продолжающей

функционировать паренхимой железы.

а) б)

Рис. 26.4.11. Проявление аурикуло -темпорального синдрома у больной

после субтотальной паротидэктомий:

а) очерчена область гиперемии;

б) темное окрашивание у этой же больной - область

"вкусового потения", определенная йод - крахмальной

пробой Минора (наблюдение И.Б. Киндрась, 1987).

665

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 26.4.12. Аурикуло -темпоральный

синдром после паротидэктомий. Пробой

Минора определяется "вкусовое потение"

в области иннервации:

а) ушно - височного нерва;

б) большого ушного нерва;

в) ушно - височного и большого

ушного нервов.'

Лечение послеоперационных слюнных свищей консервативное, рольным назначается не-

стимулирующая слюновыделение диета, теплые ванночки с КМпО

(в разведении 1:4000 при

температуре 37°С) в течение 15 минут с последующим ультрафиолетовым облучением в субэри-

темных дозах на протяжении 7-10 дней. При длительно функционирующих слюнных свищах мож-

но использовать его промывание 10% раствором натрия хлорида (гипертоническим раствором) с

последующим наложением давящей повязки на несколько часов, а также ванночки с марганцово-

кислым калием и содовым раствором с последующим кварцеванием. Вместо гипертонического

раствора для промывания используется 60% раствор этилового спирта.

"Слюнные опухоли" - это ограниченное скопление слюны под кожным лоскутом, т.е. в

области послеоперационного дефекта мягких тканей. Происхождение "слюнных опухолей" та-

кое же, как и слюнных свищей. Различие заключается в том, что при слюнном свище слюна вы-

деляется через кожную послеоперационную рану, а при "слюнной опухоли" - скапливается под

кожей. Локализуются они чаще у переднего края околоушной железы, т.е. вдалеке от послеопе-

рационного рубца. При ограниченном скоплении слюны вокруг нее образуется болезненная

инфильтрация мягких тканей. Диагностируется "слюнная опухоль" не в первые дни после опе-

рации, а через 7-10 дней, т.е. когда послеоперационный отек уменьшается и в толще мягких

тканей пальпируется флюктуирующее образование с более или менее четкими границами,

диаметром до 2-3 см. При первой пункции получают слюну с примесью крови, а в дальнейшем -

разной степени вязкости слюну с осадком в виде хлопьев. Лечение "слюнных опухолей" прово-

дится с использованием активного дренажа (см. лечение кист слюнных желез), промыванием

гипертоническим раствором и наложением давящей повязки на 2-3 дня.

666

26.4. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

Серома - это ограничение скопления серозной жидкости под кожным лоскутом. Распола-

гается серома в позадичелюстной области (занижнечелюстной ямке). Выявляется чаще сразу

же после снятия давящей повязки. Жалоб больные не предъявляют. Припухлость в виде купо-

лообразного выпячивания в области заднего края кожного лоскута у линии швов. Кожа в этом

месте гиперемированная с выраженным синюшным оттенком (рис. 24.4.9), пальпация безбо-

лезненная, имеется флюктуация. При разведении краев раны выделяется серозная жидкость в

количестве от 1,5 до 3 мл.

Серомы возникают при неправильном наложении давящей повязки, которая не обеспечи-

ла равномерного прижатия кожного лоскута к ложу удаленной железы. Наблюдаются чаще при

тотальной паротидэктомии.

После удаления серозной жидкости из-под кожного лоскута на рану накладывается да-

вящая повязка на 2-3 дня.

Краевой некроз кожного лоскута (рис. 26.4.10) возникает после длительных оператив-

ных вмешательств, сопровождающихся ранним отпрепарированием кожного лоскута больших

размеров. Развитию краевого некроза способствует высыхание лоскута при операции (должен

покрываться марлей, смоченной физиологическим раствором), неправильное наложение да-

вящей повязки - сильное прижатие лоскута к сосцевидному отростку височной кости. Скопив-

шаяся под лоскутом жидкость также ухудшает питание лоскута и способствует возникновению

краевого некроза.

Если во время длительно проводимой операции наблюдается изменение цвета края кож-

ного лоскута, т.е. он приобретает синюшную окраску, то этот участок кожного лоскута подлежит

иссечению. Это делается с целью профилактики развития краевого некроза лоскута. Для про-

филактики этого осложнения рекомендуется отпрепарировать кожно - жировой лоскут не на на-

чальном этапе паротидэктомии, а только после обнаружения ствола лицевого нерва, т.е. после

выполнения длительного и сложного этапа операции.

Аурикуло - темпоральный синдром является одним из самых частых осложнений по-

сле проведения паротидэктомии. Согласно исследованиям, проводимым в нашей клинике, ау-

рикуло - темпоральный синдром может встречаться после всех видов паротидэктомии: частич-

ной паротидэктомии - в 27%, субтотальной - в 36%, тотальной - в 92% (И.Б. Киндрась, 1987).

Возникает он в сроки от 1 месяца до 7 лет. Находится в прямой зависимости от объема опера-

ции. Быстрее всего клиническая симптоматика проявляется после частичной паротидэктомии -

в сроки от 1 до 12 месяцев. После субтотальной паротидэктомии - в период от 3 месяцев до 3

лет, а тотальной - от 1 года до 7 лет.

Больные жалуются на покалывание, чувство жара, жжение, боль, покраснение кожи и

появление капель пота на ней, т.е. в околоушной области на стороне операции. Вся симпто-

матика наиболее ярко проявляется во время приема острой, пряной или горячей пищи. При

отсутствии аппетита интенсивность клинической симптоматики синдрома заметно снижается.

Гиперемия кожи появляется через 15-25 секунд после начала приема пищи, а появление пота -

через 30-45 секунд. При незначительной выраженности симптомов их проявление задержи-

вается в 2-3 раза. "Вкусовое потение" прекращается сразу после окончания приема пищи, а

гиперемия кожи сохраняется до 30-40 минут. Интенсивность гиперемии и "вкусового потения"

может быть различной - от малозаметной до резко выраженной. У некоторых больных появ-

ляются лишь несколько капель пота на коже (в виде росы), в других случаях - струйки пота

стекают по щеке и увлажняют одежду. При длительном потении появляется мацерация кожи.

Гиперемия кожи находится в проекции угла и тела нижней челюсти, распространяется на об-

ласть щеки (рис. 26.4.11-а,б).

По этиологии аурикуло-темпорального синдрома И.Б. Киндрась (1987) выделяет три его

разновидности, т.е. в одних случаях главную роль в возникновении синдрома играет ушно -

височный нерв, а в других- большой ушной нерв, в третьих- оба эти нерва (рис. 26.4.12). Пре-

имущественное развитие синдрома наблюдается у больных с послеоперационным нарушением

функции мышц.

Лечение аурикуло-темпорального синдрома - это сложный вопрос, который до настояще-

го времени не разрешен. Используются как консервативные (3% мазь скополамина гидрохло-

рида, спиртовые блокады ушно - височного нерва, рентгенотерапия), так и хирургические мето-

ды (пересечение нервов и т.д.). Однако стойкого излечения не наступает. Поэтому в последние

годы были предприняты попытки предупредить его развитие. Чтобы препятствовать прораста-

нию волокон ушно-височного нерва в потовые железы кожи оперированной области, под кожно -

жировой лоскут интерпонируют широкую фасцию бедра (R.B. Sessions et al., 1976; Н.М. Baddour

et al., 1980) или деэпидермизированный кожно - жировой лоскут (рис. 26.4.13), взятый в области

ягодицы или на боковой поверхности грудной клетки больного (И.Б. Киндрась,1987).

667

26. ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Рис. 26.4.13. Паротидэктомия с пластикой послеоперационного дефекта

деэпидермизированным кожно -жировым лоскутом:

а) вид операционной раны во время удаления опухоли единым блоком с околоушной железой

(виден ствол и ветви лицевого нерва); 6) после паротидэктомии;

в) деэпидермизированный кожно - жировой лоскут уложен на область послеоперационного

дефекта в околоушной области и фиксирован в ране кетгутовыми швами.

бва

26.4. Послеоперационные осложнения, их профилактика и лечение

Среди

ДРУГИХ

осложнений, которые могут возникнуть после проведения паротидэктомии,

выделяют: гематомы (при недостаточном гемостазе или неправильно наложенной давящей

повязке), нагноение послеоперационной раны (нарушение асептики во время или после опе-

рации), деформация мягких тканей (западение) в области послеоперационной раны, рециди-

вы опухолей. При определении зависимости рецидивов от характера проведенной операции

было установлено, что после энуклеации опухоли рецидивы возникают в 25-50% случаях, в то

время, как после паротидэктомии они были единичными (А.И. Пачес,19б8; Л.П. Мальчикова,

1974; A.M. Солнцев и соавт., 1991; А.А. Тимофеев, И.Б. Киндрась, 1998 и др.). Причины рециди-

вирования новообразований околоушной железы: технические погрешности (разрыв капсулы и

др.), многоузелковость опухолей (развивающаяся после операции неудаленная опухоль не счита-

ется рецидивом, а является продолжением роста первично существующего новообразования),

неполноценность строения капсулы (через имеющиеся микроскопические отверстия опухолевая

ткань проникает в паренхиму железы и образуются, так называемые, узелки - сателлиты).

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

ответ;

1. Какая из перечисленных опухолей относится к

эпителиальным?:

-лимфа нгиома;

+ аденома;

-гемангиома;

-невринома;

-фиброма;

-липома;

-хондрома.

2. Какая из перечисленных опухолей относится к не-

эпителиальным?:

- плеоморфная аденома;

- светлоклеточная аденома;

- онкоцитома;

+ липома;

-аденолимфомэ,

- сально клеточная аденома.

3. Синоним плеоморфной аденомы:

- онкоцитома;

™ липома;

-аденолимфома;

+ смешанная опухоль;

- мономорфная аденома;

- базальноклеточная аденома.

4. В какой железе наиболее часто образуется плео-

морфная аденома?:

-малой слюнной железе;

- подъязычной железе;

-поднижнечелюстной железе;

+ околоушной железе.

5. Плеоморфная аденома - это опухоль какого про-

исхождения?:

+ эпителиального;

- неэпителиапьного;

- смешанного.

6. Рост плеоморфной аденомы околоушной железы:

- сопровождается сильной болью в области опухоли;

- сопровождается ноющей болью в области опухоли;

+ бессимптомный.

7. Может ли наблюдаться колебание размеров пле-

оморфной аденомы слюнной железы по мере ее

роста?:

- нет, не может;

+ может, но редко;

~ наблюдается всегда.

8. Может ли наблюдаться ускорение роста плео-

морфной аденомы слюнной железы при доброкаче-

ственном ее росте?:

- нет, не может;

• может.

" - неправильные ответы.

9. В плеоморфной аденоме околоушной железы мо-

гут ли встречаться кистозные полости?:

+ могут;

- нет, не могут.

10. За счет чего происходит резкое увеличение раз-

меров плеоморфной аденомы слюнной железы при

доброкачественном ее росте?:

- за счет роста опухолевой ткани;

+ накопление секрета в кистозных полостях;

- за счет скопления слюны в железе;

-за счет скопления крови при затруднении кровообра-

щения.

11. Какой плотности на ощупь плеоморфная адено-

ма околоушной железы?:

+ плотная;

- мягкая;

-тестовидная.

12. Бугристость плеоморфной аденомы слюнной

железы:

- является признаком озлокачествления;

- является признаком рецидивирования;

+ не является признаком злокачественного роста.

13. Если плеоморфная аденома представлена мно-

жественными узлами, то это указывает:

- на ее озлокачествление;

+ на рецидивирующие опухоли;

- ни на что не указывает.

14. Айсберг - опухолями называют плеоморфные

аденомы, которые локализуются:

- в поднижнечелюстной железе;

- на твердом нёбе;

+ в позадичелюстной области;

-на мягком нёбе;

- в ретромолярной области.

15. Функция околоушной железы при локализации в

ней плеоморфной аденомы:

- резко уплетается;

- уменьшается, но не резко;

+ не изменяется.

16. На сиалограмме плеоморфная аденома около-

ушной железы выявляется:

- в виде скопления контраста в центре опухоли;

- в виде скопления контраста в железе по периферии

опухоли;

+ 8 виде ограниченного дефекта наполнения ацинусов и

протоков железы;

- в виде деформации и расширения протоков железы

вокруг локализации опухоли.

669

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

27.1. РАДИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

27.2. ФОЛЛИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

27.3. ПАРАДЕНТАЛЬНЫЕ КИСТЫ

27.4. ЭПИДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ

27.5. НЕОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

27.6. ЛЕЧЕНИЕ КИСТ ЧЕЛЮСТЕЙ

676

664

686

688

689

691

Киста — это полостное образование доброкачественного характера, локализующееся в

костных или мягких тканях, имеющее жидкое или полужидкое содержимое, стенка которого вы-

стлана эпителием. Псевдокиста лишена эпителиальной выстелки.

Кисты челюстей могут быть одонтогенного и неодонтогенного происхождения. Одонто-

генные кисты делятся на: радикулярные (апикальные, латеральные, субпериостальные, рези-

дуальные), фолликулярные, парадентальные и эпидермоидные.

Неодонтогенные кисты подразделяются на: носонебные (резцового канала), глобуло-

максиллярные (шаровидно-верхнечелюстные) и носоальвеолярные (носогубные).

27.1. РАДИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

Радикулярные кисты челюстей встречаются наиболее часто и возникают при развитии

хронического воспалительного процесса вокруг корня зуба. При анализе собственных клиничес-

ких наблюдений (1000 челюстных кист) выявлено, что радикулярные кисты встречались в 85%

случаев. Почти одинаково часто они обнаруживаются как у мужчин, так и у женщин. Наиболь-

шее число кист обнаруживается в возрасте от 20 до 45 лет. Это связано с тем, что в данном

возрастном периоде зубы наиболее часто поражаются кариозным процессом, осложненным

воспалительными изменениями в периапикальных тканях. Радикулярные кисты на верхней че-

люсти встречаются несколько чаще, чем на нижней, соответственно: 56% (на верхней) и 44%

(на нижней челюсти).

Радикулярные кисты возникают в результате наличия хронического воспалительного

процесса в периодонте . Известно, что Маляссе (1885 г.) и Н.А. Астахов (1908 г.) на внутренней

поверхности периодонта почти в каждом зубе обнаружили эпителиальные клеточные островки,

которые сохраняются в течение всего периода жизни. В результате раздражающего воздейс-

твия воспалительного процесса, в некоторых случаях, происходит пролиферация эпите-

лиальных клеток, которые могут выстилать полость околокорневой гранулемы с последующим

образованием кисты. В других же случаях, под влиянием химических веществ образующихся

при воспалении, эпителиальные клетки размножаются и разрастаются, формируя микроско-

пические полости. Последние постепенно наполняются кистозным содержимым, увеличиваются

в размерах, лопаются и сливаются в единое кистозное образование.

а) б)

Рис. 27.1.1. Развитие радикулярной кисты. Стадия кистогранулемы (а, б).

Рост кисты происходит медленно, за счет увеличения объема кистозного содержимого,

что вызывает давление на окружающую кость и приводит к атрофии последней (рис. 27.1.1). В

челюсти может образоваться костный дефект и киста продолжает свой рост под надкостницей

(субпериостальная киста). Киста растет за счет более высокого, чем в кости, давления кистоз-

ной жидкости.

676

27.1. РАДИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

Рис. 27.1.2. Внешний вид больной

с радикулярной кистой верхней

челюсти слева.

Патоморфология. Оболочка кисты

представлена соединительной тканью, кото-

рая непосредственно прилежит к окружающей

кости, а изнутри она выстлана эпителием.

Эпителиальная выстилка построена наиболее

часто по типу многослойного плоского эпите-

лия полости рта без полного его ороговения. В

редких случаях, кисты могут быть выстланы цилиндрическим, кубическим или мерцательным

эпителием. В оболочке радикулярной кисты, микроскопически всегда можно выявить воспали-

тельные изменения, которые выражены в той или иной степени. Воспалительные явления при-

водят к эрозии эпителия с последующим некрозом части или всей оболочки. При морфологиче-

ском изучении оболочки кисты, в некоторых случаях, удается обнаружить эпителиальную выс-

тилку лишь на отдельных участках.

К характерным особенностям строения радикулярных кист следует отнести наличие в их

содержимом и стенках холестерина. Его появление связывают с распадом клеточных структур,

богатых липидами . При повторных обострениях (нагноении) кист, в окружающей кистозную

оболочку кости, наблюдаются воспалительные изменения.

Клиника. Жалобы больных при радикулярных кистах могут отсутствовать, т.к. протекают

бессимптомно, а ее обнаружение — это нередко случайная находка при рентгенографии зубов

во время их лечения. В других случаях жалобы сводятся к наличию деформации челюсти или

свищей на альвеолярном отростке. При нагноении кист ухудшается общее состояние, появля-

ются симптомы интоксикации и другие признаки воспалительного процесса (боли и т.п.). Поэто-

му нередко кисты выявляются при нагноении. Сдавление сосудисто-нервного пучка на нижней

челюсти может вызвать симптом Венсана (парестезию нижней губы).

Кисты челюстей редко вызывают деформацию лица. Во многом это зависит от их локали-

зации. Чаще асимметрия лица может возникнуть при наличии кист во фронтальном отделе

верхней и нижней челюстей. При прорастании кисты, развивающейся от центральных резцов

верхней челюсти в сторону носовой полости, можно обнаружить валик Гербера — выпячивание

в нижнем носовом ходу, выявляемое при риноскопии.

При осмотре полости рта определяется сглаженность или выбухание округлой формы

передней стенки челюсти в области переходной складки. Пальпация деформации безболез-

ненная, границы выбухания четкие. При развитии кисты от зуба, корень которого обращен в

сторону неба (боковой резец, второй премоляр, первый моляр) наблюдается истончение, а ино-

гда и рассасывание небной пластинки верхней челюсти. На небе пальпируется ограниченное

полушаровидное выбухание (рис 27.1.2).

Кисты в области больших коренных зубов часто растут в сторону верхнечелюстной

пазухи не вызывая видимой деформации челюсти. При локализации кист в области угла и

ветви нижней челюсти деформация последней отмечается лишь при очень больших раз-

мерах опухолеподобного образования. Если киста исходит от корней второго или третьего

моляра нижней челюсти, то она может располагаться ближе к язычной поверхности, т.к. с

другой стороны имеется мощный слой компактной и губчатой кости. Нервно-сосудистый

пучок на нижней челюсти оттесняется кистой по мере ее роста, в патологический процесс

не вовлекается.

При пальпации костная ткань над кистой может прогибаться и потрескивать при на-

давливании, т.е. появляется «пергаментный хруст» (симптом Дюпюитрена). Обязатель-

ным условием для его появления является наличие костного дефекта с противоположной

стороны по отношению к надавливаемому участку кости. Симптом Дюпюитрена возможен

при прорастании кисты в верхнечелюстную пазуху (полость носа). Жидкость, которая за-

полняет кистозную полость при этом симптоме, должна изменить свой объем внутри кост-

ной ткани, а это возможно только при ее смещении. Симптом «пергаментного хруста»

описан Дюпюитреном как один из признаков костной саркомы. Он встречается не только

при кистах, но и при кистозных формах доброкачественных опухолей челюстей (амелоб-

ластоме, остеобластоме).

677