Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

30.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

напоминающей ткань зубного сосочка в зачатке. По периферии комплексов располагаются ци-

линдрические или кубические клетки.

Рис. 30.1.1. Макроскопический вид

амелобластомы нижней челюсти.

Последняя разрезана вдоль.

а) б)

Рис. 30.1.2. Внешний вид больной (а -анфас, б - сбоку)

с а мел об ластом ой нижней челюсти (см. также цветн. вкладку).

Рис. 30.1.3. Внешний вид больной с

амелобластомой верхней челюсти.

Патогистологический диагноз -

одонтоамелобластома

{см. также цветн. вкладку).

745

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 30.1.4. Рентгенологическая картина

истинных амелобластом нижней челюсти,

локализованных в области ветви (а, б),

тела (в), а также захватывающих все эти

отделы (г, д, е). Рентгенограммы нижней

челюсти больного с мягкой одонтомой -

амел области чес кой фибромой

(ж - обзорная, з - боковая).

746

30.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис, 30.1.4. (продолжение).

Рис. 30.1.5 (начало)

747

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 30.1.5. Рентгенологическая картина

амелобластом нижней челюсти с

нахождением в зоне опухоли зубов:

а, б, в - истинные амелобластомы;

г- одонтоамелобластомы;

д - аденоамелобластомы;

е - электрорентгенограмма больной

с амелобластическои фиброодонтомой

нижней челюсти.

г)

е)

Аденоамелобластома (аденоматоидная одонтогенная опухоль) микроскопически пос-

троена из железисто-подобных структур, образованных кубическим эпителием. Эпителий фор-

мирует тяжи кольцевидной структуры или лежит солидными островками. В просвете этих желе-

зистых структур обнаруживается гомогенное оксифильное вещество.

При амелобластическои фиброодонтоме опухоль состоит из участков имеющих строе-

ние амелобластическои фибромы, а также отложений дентина и эмали. Эпителий не образует

типичных комплексов амелобластомы.

Одонтоамелобластома представлена структурами амелобластомы, сочетающимися с

отложением дентина и эмали, которые напоминают зубной зачаток.

Все варианты (типы) амелобластом обладают местнодеструирующим ростом.

Клиника. Амелобластомы растут медленно, безболезненно. Поэтому больные обращают-

ся к врачу лишь спустя продолжительное время после появления опухоли {рис. 30.1.2 - 30.1.3).

Жалобы больных сводятся к наличию асимметрии лица, ноющих болей в челюсти и зу-

бах. Больные просят удалить интактные зубы, в которых локализуется боль. Лунки после уда-

ления зубов длительно не заживают. В анамнезе имеются указания на периодическое припуха-

ние пораженного участка челюсти, т.е. росту опухоли сопутствовали воспалительные явления

(периоститы, абсцессы, флегмоны), а также периодически открывались свищи на слизистой

оболочке полости рта с гнойным или кровянистым отделяемым. Если опухоль достигает боль-

ших размеров, то может нарушаться акт жевания, речи.

При внешнем осмотре у больных имеется асимметрия лица за счет веретенообразного

утолщения челюсти. Кожа над опухолью обычно в цвете не изменена, собирается в складку.

Регионарные лимфоузлы могут быть увеличены. При пальпации опухоль безболезненная,

плотная, может быть бугристой. Открывание рта, как правило, не затруднено. Со стороны пред-

дверия полости рта определяется сглаженность или выбухание челюсти по переходной склад-

748

30.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

ке, а в некоторых случаях — утолщение переднего края ветви нижней челюсти. Может обнару-

живаться вздутие тела челюсти с язычной (небной) стороны. Слизистая оболочка в области па-

тологического очага в цвете не изменена. В некоторых участках опухоль может прорастать кор-

тикальную пластинку челюсти и распространяться на мягкие ткани. Пальпаторно опухоль без-

болезненная, плотная. При дефекте кости возможен симптом пергаментного хруста или появ-

ляется флюктуация. При пункции -жидкость жёлтого или коричневого цвета. Зубы, которые на-

ходятся в зоне патологического очага могут быть как неподвижными, так и подвижными.

Амелобластомы иногда нагнаиваются в результате травмирования опухоли зубами-

антагонистами. Нагноившиеся амелобластомы клинически проявляют себя как обычный одон-

тогенный воспалительный процесс.

В клинической картине амелобластом нет однообразия, поэтому в установлении диагноза

большое значение имеет рентгенографический метод исследования челюстей. Типичным для

рентгенологической картины большинства из амелобластом является ряд округлых полостей

различной величины, которые отделены друг от друга костными перегородками {рис. 30.1.4).

Последние могут истончаться по мере роста опухоли и совсем исчезнуть. Полости соприкаса-

ются, накладываются и даже сливаются друг с другом. Кисты могут иметь округлую форму, чет-

кие, но неровные края. Амелобластома также может быть представлена одной кистозной поло-

стью. Вокруг нее, в некоторых случаях, располагается ряд мелких полостей. В кистозной полос-

ти может находиться ретенированный или дистолированный зуб {рис. 30.1.5). Возможно, что в

полость кисты оказываются обращенными корни зубов {рис. 30.1.6-30.1.7). А. Л. Козырева

(1959) предлагает следующие варианты рентгенологической картины амелобластом {рис.

30.1.8). Сопоставлением послойных рентгенограмм и патоморфологических исследований

Ю.А.Зорин (1965) и Н. Н. Мазалова (1974) доказали наличие в кости отрогов опухоли в виде

тяжей, которые проникают на глубину 0,7 см. в здоровую кость, что в большинстве слу-

чаев невидимо на обычных рентгенограммах. Этот факт необходимо учитывать при про-

ведении хирургического лечения для радикального удаления опухоли. Компьютерная то-

мография уточняет локализацию опухоли {рис. 30.1.9).

Диагностика прежде всего проводится с кистами челюстей, остеобластомой, фиброзной

остеодисплазией, злокачественными опухолями челюстных костей а также с хроническим ос-

теомиелитом.

Для остеобластомы, в отличие от амелобластомы, более характерно: опухоль не со-

провождается болевыми ощущениями; крайне редко наблюдается нагноение; регионарные

лимфоузлы не увеличены; пунктат содержит гемолизированную кровь, а не прозрачную жид-

кость; чаще отмечается резорбция корней зубов, обращенных в опухоль; на рентгенограмме

имеется чередование участков уплотнения и разрежения костной ткани. Однако все отличи-

тельные признаки относительные и окончательный диагноз устанавливается после патогисто-

логического исследования.

а) б)

Рис. 30.1.6. Рентгенограммы верхней челюсти больных с амелобластомами (а,б).

Кисты челюстей характеризуются: наличием кариозного (радикулярные кисты) или не-

прорез а вше гося (фолликулярные кисты) зуба; при пункции можно получить прозрачную желто-

ватую жидкость с кристаллами холестерина; на рентгенограмме имеется четкая связь кистоз-

ной полости с верхушкой причинного зуба (радикулярные кисты) или коронковая часть непроре-

749

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

завшегося зуба находится в полости кисты строго по его анатомической шейке. Окончательный

диагноз уточняется после проведения патогистологического исследования.

Рис. 30.1.7. Рентгенограмма верхней

челюсти больной с мягкой одонтомой

(амелобластической фибромой).

Для злокачественных опухолей характерно: саркома челюсти чаще встречается в моло-

дом, а рак — в пожилом возрасте; нарушается общее состояние организма больного; быстрый рост;

выражены боли в челюсти; рано вовлекаются в процесс регионарные лимфоузлы; на рентгено-

грамме имеется дефект кости с изъеденными краями, размытость и нечеткость границ костного

део))екта.

Хронический остеомиелит в анамнезе характеризуется острой стадией заболевания, изме-

нением общего состояния организма и лабораторных анализов крови, увеличенными и болезнен-

ными регионарными лимфатическими узлами, наличием свищей с гнойным отделяемым на слизи-

стой оболочке или коже, воспалительными изменениями в мягких тканях вокруг патологического

очага, на рентгенограмме сочетаются участки деструкции и оссификации (наличие секвестров),

присутствует периостальная реакция по периферии участка поражения кости.

750

Рис. 30.1.8. Варианты рентгенологических картин

амелобластом (по А.Л. Козыревой, 1959 г)

1 - ряд округлых полостей; 2 - одна полость, окруженная более мелкими полостями;

3 - округлые полости, содержащие зуб; 4 - многоугольные полости; 5 - мелкие кисты,

образующие петлистость кости; 6 - единичные крупные кистозные полости;

7 - одна кистозная полость с неровными краями; 8 - в кистозную полость обращены

корни зубов; 9 - в кистозную полость обращена коронка зуба

30.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 30.1.9.

Компьютерные томограммы больных с

одонтоамелобластомои верхней челюсти

(а) и мягкой одонтомой нижней челюсти

(б — срез сделан на уровне зуба мудрости,

в — на уровне угла).

в)

Рис. 30.1.10. Рентгенограмма больного с

амелобластомой нижней челюсти (а),

которому после резекции половины

нижней челюсти была проведена

аутопластика образовавшегося дефекта

ребром (обзорная — б и боковая — в

рентгенограммы).

751

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Лечение амелобластом заключается в радикальном удалении опухоли в пределах здоро-

вых тканей. Выскабливание опухоли обязательно ведет к возникновению рецидива, т.к. аме-

лобластомы обладают местнодеструирующим (инфильтративным) ростом. У больных с аме-

лобластомой, которая располагается в пределах альвеолярного отростка или внутреннего края

ветви нижней челюсти, допустима щадящая резекция челюсти с сохранением непрерывности

кости. При проведении резекции нижней челюсти необходимо отступить на 2см в сторону здо-

ровой кости от рентгенологически видимых границ опухоли. Если амелобластома располагает-

ся на верхней челюсти, то ее удаляют путем частичной или полной резекции челюсти оставляя,

по возможности, нижнеглазничный край (для сохранения опоры глазному яблоку). Резекцию че-

люсти проводят поднадкостнично если опухоль не прорастает костной ткани. При распростра-

нении амелобластомы в мягкие ткани выполняют резекцию окружающих ее тканей. После про-

ведения оперативного вмешательства на нижней челюсти необходимо одновременно осущест-

вить костную пластику. В качестве трансплантанта используется ауто- или аллокость (рис.

30.1.10). При несвоевременном удалении амелобластомы возможно осложнение — патологи-

ческий перелом нижней челюсти (рис. 30.1.11).

Рис. 30.1.11. Рентгенограмма нижней

челюсти при осложнении амелобластомы

патологическим переломом.

Рис. 30.1.12. Прорастание амелобластомы в

аллотрансплантат. Рентгенограмма сделана

через год после костной пластики

нижней челюсти.

Рис. 30.1.13. Внешний вид титанового

протеза, разработанного в клинике челюстно-

лицевой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика и

используемого для замещения частичного

или половинного дефекта нижней челюсти

(выпускается институтом проблем

материаловедения АН Украины).

а)

Рис. 30.1.14 (а, б).

752

30.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 30.1.14. Рентгенограммы больных,

которым для замещения

послеоперационного дефекта нижней

челюсти использованы титановые протезы

(а, б, в) с височно-нижнечелюстным

суставом и в виде пластины (г, д).

(рентгенограммы сделаны через полгода

после пластики).

Анализ ближайших и отдаленных результатов костно-пластических операций аллотранс-

плантантом позволяет выделить следующие возможные осложнения:

- нагноение операционной раны с последующим отторжением трансплантанта;

- образование свищей на коже в области костного шва (металлического или другого) че-

рез несколько месяцев после операции;

- частичная резорбция трансплантанта;

~ рецидив опухоли — прорастание амелобластомы в аллотрансплантат при нерадикаль-

ном удалении опухоли (рис. 30.1.17).

Таким образом, осложнения после костной аллопластики нижней челюсти многообразны.

Некоторые из них приводят к отторжению трансплантанта, другие удлиняют сроки лечения

больного, но позволяют сохранить трансплантант.

Рис. 30.1.15. (начало).

753

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

в)

Рис. 30.1.15. Внешний вид больного со

злокачественной амелобластомой.

Рецидив и озлокачествление опухоли

возникло при нерадикальном ее удалении

(а —анфас, б — сбоку, в — сзади).

В последние годы все более широкое применение в челюстно-лицевой хирургии находит

использование в качестве трансплантанта титановых протезов нижней челюсти (рис. 30.1.13 -

30.1.14). В нашей клинике разработаны титановые протезы нижней челюсти с заранее изготов-

ленными участками в ней, которые используются для фиксации зубных имплантатов, а на по-

следних укрепляются зубные протезы (А. А. Тимофеев, А. Н. Лихота, Е. В. Горобец, 1998). При

нерадикальном удалении амелобластомы и ее рецидиве возможно озлокачествление опухоли

(рис. 30.1.15) с развитием злокачественной амелобластомы (образуется из эпителиального

компонента опухоли) или амелобластической фибросаркомы (малигнизируется мезодермаль-

ный компонент опухоли). Прогноз благоприятен если опухоль удалена радикально. При злока-

чественной опухоли нижней челюсти пластика дефекта проводится не ранее чем через 2 года

после операции при отсутствии рецидива и метастазов.

<8> Одонтома

Одонтома является опухолевидным образованием, состоящим из эпителиального и ме-

зенхимального компонентов зубообразующих тканей. Одонтомы являются пороком развития

зубных тканей.

Одонтома (синоним: твердая одонтома) развивается из одного или нескольких зачатков

зубов. К истинным опухолям это образование отнести нельзя.

А. И. Евдокимов (1959) делит одонтомы на простые (представлена тканями одного зуба,

смешанными в различных сочетаниях) и сложные (построена из нескольких зачатков зубов или

множества рудиментарных зубов). Простые одонтомы в свою очередь делятся на полные

(имеют зубоподобную или округлую форму) и неполные (в зависимости от локализации назы-

ваются коронковыми, корневыми или парддонтомами — «привески» к корням зубов). Сложные

одонтомы могут быть смешанными (состоит из беспорядочно перемешанных зубных тканей

нескольких зубов) и составными (состоит из множества правильно сформированных и спаян-

ных между собой деформированных зубов). Деление сложных одонтом на смешанные и со-

ставные чисто условное, т.к. достоверные критерии дифференцирования двух видов сложных

одонтом отсутствуют. Одонтомы окружены соединительнотканной капсулой.

По нашим данным, одонтомы встречаются в 7% случаях среди всех доброкачественных

опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Чаще встречаются у лиц молодого воз-

раста. Преимущественно возникает на нижней челюсти в области моляров. Обнаруживается

чаще у женщин.

Клиника. Одонтомы растут очень медленно, безболезненно. Сформировавшись в опре-

деленном возрасте их рост чаще всего останавливается и они в размерах не увеличиваются. В

том месте, где находится эта опухоль, постоянный зуб может отсутствовать. Если одонтома

располагается в месте прохождения нерва, то ее рост сопровождается болью, что иногда симу-

лирует неврологическую симптоматику. Увеличиваясь в размерах, опухоль может прорастать

кость. При травмировании одонтомы зубами — антагонистами возникает ее инфицирование и

нагноение с появлением соответствующей клинической симптоматики.

754