Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

20.3. Нарушение репаративной регенерации нижней челюсти

а при беззубых челюстях протезированием может быть компенсировано укорочение

нижней челюсти до 5-7 мм. При наличии дефекта в челюсти больше 1 см с попыткой со-

поставить и фиксировать концы отломков возникают нарушения со стороны височно-

нижнечелюстного сустава.

Рис. 20.3.1. Обзорная (а) и боковая (б)

рентгенограммы нижней челюсти больного

с переломом в области угла слева,

осложненного ложным суставом.

При несросшемся переломе нижней челюсти щель заполняется грубоволокнистои соеди-

нительной тканью, которая препятствует регенерации кости. В этой ткани можно обнаружить

лишь небольшие участки хрящевой и костной ткани. Клинически можно обнаружить незначи-

тельную подвижность отломков, что затрудняет полноценный процесс жевания. Лечение за-

ключается в удалении не только грубоволокнистои соединительной ткани, но и в освежении

склерозированных концов отломков с последующим созданием оптимальных условий для ре-

паративной костной регенерации (репозиция и фиксация отломков и т.д.).

Ложный сустав - стойкое нарушение оссификации кости, характеризующееся закруглени-

ем и сглаживанием концов фрагментов с заполнением щели перелома грубоволокнистои со-

единительной тканью и наличием патологической подвижности. Клинически это проявляется

значительным объемом движения челюсти в необычном месте. На рентгенограмме со стороны

края каждого отломка четко прослеживается замыкательная компактная пластинка (рис 18.2.1).

Причины образования ложного сустава или несросшегося перелома заключаются в нарушении

реларативной регенерации нижней челюсти. Причины ее аналогичны ранее указанным. Лече-

ние - хирургическое с обязательным удалением замыкательной компактной пластинки по кра-

ям щели перелома с последующим остеосинтезом (при отсутствии дефекта челюсти) или кост-

ной пластикой (при наличии дефекта более 2 см).

20.4. ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ

При ведении боевых действий или при экстремальных ситуациях раненые в челюстно-

лицевую область могут оказаться под обломками разрушенных зданий и т.п. У этих пострадав-

ших развивается травматический токсикоз. Стоматологу нужно знать об этом осложнении.

Травматический токсикоз (синоним: синдром длительного раздавливания, крашсин-

дром, синдром размозжения, синдром травматического сжатия, синдром раздавливания) - это

патологическое состояние, развивающееся в результате длительного (4-8 часов и более) раз-

давливания мягких тканей конечностей обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами

фунта при обвалах, бомбардировках, землетрясениях и т.п.

При длительном раздавливании тканей нижних и (или) верхних конечностей, как при лю-

бой механической травме на организм воздействуют 3 фактора:

• болевой (сложный комплекс нейрогуморальных и нейроэндокринных расстройств, ха-

рактерных для тяжелого стреса);

509

20 ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

• травматическая токсемия (обусловлена всасыванием токсических продуктов ау-

толиза тканей из очага поражения);

• плазме- и кровопотеря (связаны с отеком и кровоизлияниями в зоне раздавленных

и длительно ишемизированных тканей).

Клиническое течение травматического токсикоза делится на 3 периода:

• ранний (1-3 дня), протекает с преобладанием явлений шока;

• промежуточный (с 3-го до 8-12-го дня), характеризуется усугублением острой почеч-

ной недостаточности;

• поздний или период выздоровления (с 8-12 дня по 1-2 месяцев).

Ранний период травматического токсикоза характеризуется признаками гиповолеми-

ческого травматического шока. Жалобы пострадавших сводятся к болям, невозможность дви-

жений в поврежденной конечности, слабость, заторможенность, тошнота, жажда, бледность

кожных покровов. Поврежденная конечность начинает быстро отекать и приобретает деревян-

ную плотность. На коже и в зоне раздавливания видны ссадины, кровоизлияния, пузыри (с се-

розной или геморрагической жидкостью). Движение в суставе невозможны из-за болей в по-

врежденных мышцах и повреждения нервных стволов. Чувствительность в дистальных отделах

конечности утрачена. Пульсация сосудов в дистальных отделах конечностей ослабевает по

мере нарастания отека, сдавления сосудов и спазма их. АД пострадавшего снижается, пульс

учащается. Возникают симптомы сгущения крови (повышение гематокрита и содержания гемо-

глобина, уменьшен объем циркулирующей крови, увеличение числа эритроцитов и лейкоцитов

и т.д.). Количество выделяемой мочи резко уменьшается и составляет до 50-300 мл в сутки.

Моча вначале приобретает красную окраску (за счет миоглобина и гемоглобина, поступающих в

кровоток из раздавленных мышц), а затем - темно-бурый цвет (в моче много белка, цилиндров,

спущенного эпителия и др.).

Промежуточный период травматического токсикоза характеризуется улучшением об-

щего состояния, боли стихают, температура тела повышена (до 38 С), АД - нормализуется,

пульс учащен, спадает отек тканей поврежденной конечности, в зоне наибольшего раздавлива-

ния тканей появляются очаги некроза. Сохраняется и даже усугубляется почечная недостаточ-

ность (олигурия или анурия, гиперкоагуляция, гиперкалиемия, гиперфосфатемия и т.д.). Появ-

ляются признаки уремии.

Поздний период травматического токсикоза характеризуется постепенным восстанов-

лением функции почек, нормализацией водно-электролитного баланса, исчезает отек повреж-

денной конечности. Таким образом наблюдается постепенное выздоровление больного.

Лечение. В очагах поражения, извлекая пострадавшего из-под завала, необходимо после

освобождения сдавленной конечности туго забинтовать ее эластичными (обычными) бинтами и

произвести иммобилизацию конечности. Сразу же вводятся обезболивающие, седативные и

сердечные средства. Эвакуацию больного проводят в первую очередь в положении лежа.

Обеспечивают охлаждение поврежденной конечности (обкладывают ее пузырями со льдом, хо-

лодной водой или снегом). При оказании врачебной помощи вводятся противошоковые, сер-

дечно-сосудистые средства, антигистаминные препараты, столбнячный анатоксин или противо-

столбнячный гамма-глобулин.

При госпитализации в раннем периоде травматического токсикоза медикаментозное ле-

чение должно быть направлено на ликвидацию травматического гиповолемического шока. В

промежуточном периоде - на терапию острой почечной недостаточности. В позднем пе-

риоде-на лечение ран, контрактур, невритов, ограничения подвижности в суставе.

Тактика челюстно-лицевого хирурга по отношению к челюстно-лицевой травме у постра-

давшего с травматическим токсикозом основывается на учёте общего состояния. При удовле-

творительном состоянии пораженному проводятся лечебные мероприятия по хирургической

обработке ран лица, закреплению отломков челюстей. Эти больные нуждаются в проведении

тщательной гигиены полости рта в течение всего периода травматического токсикоза.

20.5. ПРОЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Посттравматический гайморит - может развиваться, как осложнение после перелома

верхней челюсти или скуловой кости, а также при повреждении стенок верхнечелюстной пазу-

хи, особенно передней, когда в пазуху внедряются осколки кости (свободнолежащие или свя-

занные с надкостницей) или инородное тело. Это осложнение возникает в том случае, если

первичная хирургическая обработка раны не была проведена или же проводилась недостаточ-

но радикально, а также при осложнении перелома верхней челюсти посттравматическим ос-

теомиелитом с попаданием в верхнечелюстную пазуху секвестров.

510

20 5. Прочие осложнения

Рис. 20.5.1. Обзорная рентгенография костей лицевого скелета больного

с неправильно сросшимся переломом верхней челюсти, осложненным

посттравматическим гайморитом.

В остром периоде заболевания мы зачастую сталкиваемся с образованием в мягких тка-

нях (окружающих верхнюю челюсть) абсцессов и флегмон, которые затрудняют диагностику по-

сттравматического гайморита.

В хронической стадии заболевания больные жалуются на головные боли, чувство тяже-

сти в области верхней челюсти, затрудненное носовое дыхание, гнойные выделения из носа.

Для этого периода характерны неоднократные обострения воспалительного процесса с обра-

зованием свищей с гнойным отделяемым, а иногда абсцессов и флегмон. При риноскопии мож-

но увидеть гиперемированные и гипертрофированные носовые раковины, гнойное отделяемое

и корочки под средней носовой раковиной. На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха затем-

нена (рис. 20.5.1).

Лечение посттравматического гайморита в острой стадии заключается во вскрытии

абсцессов или флегмон (если таковые имеются), необходимо дать отток гнойному экссудату

путем проведения пункции верхнечелюстной пазухи с последующим ее промыванием и назна-

чении противовоспалительной медикаментозной терапии. В хронической стадии проводят

радикальную гайморотомию с удалением костных осколков, инородных тел, полипозно изме-

ненной слизистой оболочки, рубцов, грануляционной ткани, все отдельные полости соединяют

в единую и делают риностому с нижним носовым ходом

Верхнечелюстную пазуху мы обычно не тампонируем йодоформными тампонами. Тампо-

наду йодоформным тампоном, смоченным вазелиновым маслом, осуществляем только при

кровоточивости послеоперационной раны. Конец тампона выводим через риностому и уклады-

ваем в нижний носовой ход. Рану слизистой оболочки полости рта зашиваем наглухо.

Профилактика посттравматического гайморита заключается в радикальной и своевре-

менной хирургической обработке посттравматической раны с удалением костных осколков,

инородных тел и формированием риностомы, репозиции и фиксации поврежденной верхнече-

люстной или скуловой кости, назначении противовоспалительной медикаментозной терапии.

Эмфизема орбитальной области связана с переломом костных стенок глазницы, пара-

назальных синусов и носовой полости. При этом осложнении воздух попадает не только в верх-

ние и нижние веки , но и в область орбиты из-за повышенного давления воздуха в воздухонос-

ных путях или за счет перелома папиросной пластинки решетчатой кости.

Brady F.A. et al.(1976) различают три типа орбитальной эмфиземы:

1. Поднадкостничная орбитальная эмфизема - окологлазничные структуры остаются не-

поврежденными (ликвидируется быстро и без осложнений);

2. Позадиперегородочная эмфизема - воздух поступает в орбиту позади перегородки и

выдвигает глазное яблоко кпереди, вызывая диплопию и увеличение внутриглазного давления;

3. Предперегородочная эмфизема - характеризуется попаданием воздуха в верхние и

нижние веки

Авторы отмечают возможность сочетания эмфиземы 2 и 3 типов.

511

20 ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Клинически эмфиземы характеризуются крепитацией мягких тканей окологлазничной об-

ласти, экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока. При помощи рентгенологи-

ческого исследования можно выявить наличие воздуха в полости глазницы.

Лечение заключается в создании покоя, назначении введения сосудосуживающих ве-

ществ в носовую полость и медикаментозной противовоспалительной терапии.

Повреждение нервов чаще выявляется в виде неврита той или иной ветви, что прояв-

ляется парестезией (ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек), гипосте-

зией и гиперестезией.

При повреждении нижнелуночкового нерва основными симптомами будут онемение и

боль в зубах и десне на нижней челюсти, в нижней губе и коже подбородка с соответствующей

стороны. В этой зоне выпадают или снижаются все виды чувствительности.

При повреждении язычного нерва отмечается онемение и боль в передних 2/3 соответст-

вующей половины языка.

При повреждении скулового и подглазничного (задних, средних и передних альвеолярных

ветвей) нервов наблюдается онемение и боли в зубах и деснах на верхней челюсти, а также

прилегающих участках слизистой оболочки щеки.

При повреждении небного нерва возникают неприятные ощущения жжения, покалывания

и сухости в области соответствующей половины твердого или мягкого неба.

Повреждение ушно - височного (аурикулотемпорального) нерва встречается при перело-

ме шейки мыщелкового отростка и характеризуется онемением кожи височной области.

При переломовывихе мыщелкового отростка нижней челюсти возможно повреждение ли-

цевого нерва (по периферическому типу) и его ветви - барабанной струны (характеризуется по-

терей вкусовой чувствительности языка с сохранением тактильной чувствительности).

Посттравматическое ловреждение большинства нервов специального лечения не требует

и часто самостоятельно проходит по мере заживления переломов костей. У некоторых постра-

давших потеря чувствительности сохраняется месяцами и даже годами, а иногда совсем не

восстанавливается. При необходимости нужна консультация и лечение невропатолога или ней-

рохирурга (повреждении лицевого нерва и т.д.).

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. При реабилитации больных с пере-

ломами мыщелкового отростка необходимо учитывать, что в результате травмы и последую-

щей иммобилизации нижней челюсти наблюдаются структурные и функциональные изменения

в височно - нижнечелюстном суставе. Функциональные изменения в последующем часто пере-

ходят в дегенеративные. У 50-80% больных с переломами мыщелкового отростка нижней че-

люсти развиваются осложнения в виде дисфункции височно - нижнечелюстного сустава и на-

рушений сократительной способности жевательной мускулатуры (СВ. Самсонов. 1993). Диаг-

ностика и лечение больных с дисфункцией височно - нижнечелюстного сустава будет рассмот-

рена в соответствующем разделе руководства

а) б)

Рис. 20.5.2. Внешний вид больного спереди (а,б).

512

20.5 Прочие осложнения

Г)

Рис. 20.5.2. Деформация лица у больного через месяц после перенесенной сочетаннои

черепно-лицевой травмы - перелом верхней челюсти, костей носа и орбиты, костей

основания черепа. Внешний вид больного спереди (а,б) и сбоку (в,г).

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. При реабилитации больных с пере-

ломами мыщелкового отростка необходимо учитывать, что в результате травмы и последую-

щей иммобилизации нижней челюсти наблюдаются структурные и функциональные изменения

в височно-нижнечелюстном суставе. Функциональные изменения в последующем часто пере-

ходят в дегенеративные У 50-80% больных с переломами мыщелкового отростка нижней че-

люсти развиваются осложнения в виде дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и нару-

шений сократительной способности жевательной мускулатуры (СВ. Самсонов, 1993). Диагно-

стика и лечение больных с дисфункцией височно - нижнечелюстного сустава будет рассмотре-

на в соответствующем разделе руководства

а) 6)

Рис. 20.5.3. Деформация лица у больного через полгода после перенесенной травмы -

оскольчатый перелом скулового комплекса и орбиты справа, а также правой

верхнечелюстной кости и нижней челюсти. Внешний вид больного спереди (а) и сбоку (б).

Контрактура жевательных мышц часто возникает в период реабилитации больных с

переломами нижней челюсти. Контрактура развивается в результате травмы челюсти и пост-

513

20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

травматических воспалительных изменений в мягких тканях. Степень выраженности их различ-

ная - от умеренного ограничения открывания рта до почти полной неподвижности нижней челю-

сти. Зависит от состояния рубцовой ткани или наличия сращения венечного отростка нижней

челюсти со скуловой дугой (при неправильно сросшихся переломах). В ранние сроки (не позже,

чем через 9-10 месяцев после травмы) назначают механотерапию в сочетании с физиотера-

певтическими средствами лечения (аппликации парафина, компрессы с ронидазой), в поздний

(через год) период (оссификации рубцовой ткани) - хирургическое лечение. Профилактикой

развития стойкой контрактуры жевательных мышц является использование в комплексном ле-

чении лечебной физкультуры на стадии формирования первичной и вторичной костной мозоли.

Консолидация (сращение) отломков в неправильном положении приводит к дефор-

мированию челюсти и нарушению трансверзальной (боковой) или сагиттальной (передней) окк-

люзии. Лечение чаще заключается в кровавой репозиции неправильно сросшихся отломков с по-

следующей их фиксацией в правильном положении, реже удается устранить нарушение смыкания

зубов ортопедическим путем (подпиливание бугров неправильно контактируемых зубов и т.п.).

Свищи слюнных желез возникают чаще в результате повреждения околоушной железы,

реже поднижнечелюстной. Осложнение встречается редко, но имеет много сложностей при их

лечении. Диагностика и лечение свищей слюнных желез будет нами рассмотрена в соответст-

вующей главе руководства.

Бронхопульмональные осложнения встречаются нередко, что можно объяснить аспи-

рацией содержимого полости рта в трахею и бронхи, а также дыханием через рот. Предраспо-

лагает развитию этих осложнений - переохлаждение пострадавшего, плохое питание, обезво-

живание и т.д. Профилактикой бронхопульмональных осложнений является своевременная и

правильно оказанная помощь пострадавшему, назначение медикаментозной противовоспали-

тельной терапии, гигиенический уход за полостью рта, ранняя дыхательная гимнастика и обще-

укрепляющая терапия.

Церебральные нарушения встречаются у пострадавших с сочетанной травмой. Могут

быть субарахноидальные кровоизлияния, внутричерепные гематомы, посттравматический ме-

нингит и т.д. Лечение осуществляют невропатологи и нейрохирурги.

Деформация лица чаще наблюдается при множественных и оскольчатых переломах, не-

правильном или несвоевременном лечении (рис. 20.5.2-20.5.3).

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ;

1. Какое осложнение не встречается после перелома

челюстей?:

- кровоизлияния;

- гематомы;

- эмфизема мягких тканей;

• рожистое воспаление,

-- лимфадениты;

- воспалительный инфильтрат;

- абсцессы;

-флегмоны

2. Какое осложнение не встречается после перелома

нижней челюсти?:

- кровоизлияния;

- гематомы;

+ эмфизема мягких тканей.

- смещение отломков;

- лимфадениты;

- абсцессы и флегмоны.

3. Какое осложнение наиболее часто встречается

при переломе нижней челюсти?:

- нагноение костной раны;

• посттравматический остеомиелит;

- замедленная консолидация отломков.

- несросшийся перелом;

- ложный сустав.

- заболевания височно - нижнечелюстного сустава,

-деформация челюсти.

" - неправильные ответы.

4. К каким осложнениям при переломе верхней че-

люсти следует отнести эмфизему мягких тканей?:

• ранним;

- поздним

5. Нагноение костной раны при переломе нижней

челюсти возникает:

- в первые часы после травмы;

• в первые 3-7 дней после травмы;

- спустя две недели после травмы;

- не ранее 3-4 недель после травмы.

6. Перелом нижней челюсти чаще сопровождается:

- сухостью в полости рта;

- нормальным слюноотделением;

• обычной саливацией

7. Как влияют речевые и глотательные движения на

проникновение слюны в щель перелома?:

- затрудняют;

+ увеличивают;

- не влияют

8. Посттравматические осложнения чаще возникают

при каких переломах?:

+ открытых,

-закрытых

9. Может ли перелом верхней челюсти осложниться

нагноением костной раны?:

- не может;

+ может

514

516

Контрольные тесты обучения

56. При огнестрельном остеомиелите челюсти вто-

ричные секвестры образуются:

— из свободно лежащих костных отломков;

• из поврежденных участков кости, которые не потеряли

связь с надкостницей:

- в участках кости, которые подверглись молекулярно-

му сотрясению (внешне ничем не отличаются от непо-

врежденной кости).

66. При огнестрельном остеомиелите челюсти тре-

тичные секвестры образуются:

-- из свободно лежащих костных отломков;

- из поврежденных участков кости, которые не потеряли

связь с надкостницей;

• в участках кости, которые подверглись молекулярному

сотрясению (внешне ничем не отличаются от неповре-

жденной кости).

67. Огнестрельный остеомиелит челюсти - это:

— инфекционно-аллергический гнойно-некротический

процесс, который развивается в кости под воздействи-

ем как внешних (физических, химических, биологиче-

ских), так и внутренних (нейрогуморальных. аутоинток-

сикации) факторов;

• гнойно-некротический процесс в поврежденных участ-

ках костной ткани челюсти, которые не потеряли связи с

окружающими тканями (надкостницей или мягкими тка-

нями), а также во внешне неизмененных участках кости,

подвергшихся молекулярному сотрясению;

-- воспаление костного мозга, обычно распространяю-

щееся на компактное и губчатое вещество кости и

надкостницу.

58. При длительном (4-8 часов и более) раздавлива-

нии мягких тканей конечностей обломками разру-

шенных зданий развивается:

-- обморок,

- коллапс;

шок;

• травматический токсикоз,

- замедленная консолидация отломков,

- бронхопульмональные осложнения.

59. В раннем периоде травматического токсикоза

лечение должно быть направлено на:

• ликвидацию травматического гиповолемического

шока;

- терапию острой почечной недостаточности;

- лечение ран, контрактур, невритов, ограничение под-

вижности в суставе.

60. В промежуточном периоде травматического ток-

сикоза лечение должно быть направлено на:

- ликвидацию травматического гиповолемического

шока;

• терапию острой почечной недостаточности,

- лечение ран, контрактур, невритов, ограничения под-

вижности в суставе.

61. В позднем периоде травматического токсикоза

лечение должно быть направлено на:

-- ликвидацию травматического гиповолемического

шока.

-терапиюострой почечной недостаточности;

• лечение ран, контрактур, невритов, ограничение под-

вижности в суставе

517

А А, Тимофеев, 'Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

21. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Вывих - это стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической под-

вижности, вызывающее нарушение функции сустава.

Вывихи могут быть полными и неполными. Полный вывих - с полным расхождением

суставных поверхностей. Неполный вывих (подвывих) - сохраняется соприкосновение сус-

тавных поверхностей. Переломовывих - сочетание перелома мыщелкового отростка с выви-

хом в суставе. С учетом времени, прошедшего от момента травмы, вывихи делят на острые и

застарелые. Застарелый вывих - оставшийся невправленным после травмы и неподдающий-

ся закрытому вправлению в связи с нарушениями, наступившими в тканях, окружающих сустав.

Вывихи бывают односторонние и двусторонние. По механизму возникновения вывихи

нижней челюсти различают:

• травматические - обусловленные внешним механическим воздействием;

• привычные - систематически повторяющиеся, обусловленные слабостью связочного

аппарата и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных

концов;

• патологические - связаны с заболеваниями сустава, приводящими к нарушению сус-

тавных поверхностей костей.

В данной главе мы будем рассматривать только вывихи в височно-нижнечелюстном сус-

таве травматического происхождения, которые в отличие от вывихов других суставов редко со-

провождаются разрывом капсулы, но растяжение связок встречается часто. В зависимости от

направления смешения суставной головки вывихи бывают передние (встречаются часто) и зад-

ние (встречаются очень редко). Боковые вывихи, т.е. смещение суставной головки вовнутрь или

кнаружи бывают только в сочетании с переломом мыщелкового отростка (переломовывих). В

нормальном состоянии, при максимальном открывании рта, головка нижней челюсти

вместе с суставным диском устанавливается на заднем скате вершины суставного бу-

горка. Выдвижению головки вперед, т.е. за вершину суставного бугорка препятствует

следующие причины: высота бугорка, связочный аппарат и жевательные мышцы. При

чрезмерном опускании нижней

челюсти

(ударе, крике, зевании, смехе, кашле,

попытке

отку-

сить большой кусок, гипертрофии жевательной мышцы, стоматологических вмешатель-

ствах, удалении зуба, снятии слепка, протезировании зубов и т.д.) суставная головка мо-

жет соскользнуть на передний скат суставного бугорка и возникнуть передний вывих.

Суставной диск ущемляется между головкой и передней поверхностью бугорка. Рефлек-

торным сокращением жевательных мышц и напряжением связочного аппарата суставная

головка придавливается кверху (впереди от бугорка) и фиксируется в этом положении. Кап-

сула сустава растягивается, но не разрывается. Чрезмерное растяжение связочного аппа-

рата и суставной капсулы, а также снижение высоты суставного бугорка способствует возник-

новению привычного вывиха.

Задний вывих нижней челюсти встречается очень редко. Вывих возникает при ударе в

область подбородка в момент сведения челюстей, при судорожной зевоте, а также при уда-

лении нижних моляров с применением большой силы. При этом вывихе суставная головка

находится в положении между костной частью наружного слухового прохода (под нижней

стенкой) и сосцевидным отростком. Возможен перелом костной стенки слухового прохода и

даже разрыв суставной капсулы.

Клиническая картина. При двустороннем переднем вывихе рот больного открыт, под-

бородок выдвинут вперед и опущен вниз, попытки закрыть рот вызывают или усиливают боль в

области височно - нижнечелюстного сустава. Речь невнятная, разжевывание пищи невозможно,

слюнотечение. Лицо удлинено. Щеки уплощены и напряжены. Жевательные мышцы резко со-

кращены и вытягиваются в виде валиков. Впереди козелков ушей мягкие ткани западают, а под

скуловой дугой прощупываются небольшие возвышения - вывихнутые головки нижней челюсти.

Если исследовать пальцами наружные слуховые проходы, то головки мыщелковых отростков

не прощупываются. Задний край нижней челюсти вместо вертикального положения приобрета-

ет косое направление. Как уже сказано ранее, у больного рот открыт, контактируют только по-

следние моляры. При пальпации (со стороны полости рта) переднего края ветви нижней челю-

сти определяется сместившийся кпереди и книзу (выступающий) венечный отросток. Рентгено-

графия нижней челюсти обычно не проводится, т.к. клиническая симптоматика для этого выви-

ха типична. В сомнительных случаях необходимо сделать рентгенографию нижней челюсти в

боковой проекции (для дифференциальной диагностики с переломовывихом). На рентгено-

518