Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

19.1. Особенности клинического течения и лечения огнестрельных ран мягких тканей лица и шеи

направленному на предупреждение развития раневой инфекции и способствующему

заживлению ран с хорошим косметическим и функциональным эффектом.

19.2. ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

<8> Переломы верхней челюсти

Огнестрельные переломы верхней челюсти очень часто сочетаются с повреждением

других костей лица. Благодаря неподвижной связи верхнечелюстных костей с костями

мозгового черепа, а также близости головного мозга, глазного яблока, органов слуха и обоняния

клиническая симптоматика этих переломов характеризуется не только разнообразием, но и

особой тяжестью течения повреждения. Встречаются самые различные сочетания

огнестрельных переломов верхней челюсти с повреждениями других костей лица и органов.

Поэтому возникают значительные трудности в создании единой классификации огнестрельных

переломов верхней челюсти. При огнестрельном ранении пуля (осколок) проникает через

мягкие ткани, повреждает стенку верхнечелюстной кости и через верхнечелюстную пазуху

может выйти в направлении костей черепа, орбиты, ЛОР-органов и в других направлениях.

Я.М. Збарж (1945) анализируя огнестрельные переломы верхней челюсти в зависимости от

направления раневого канала, предложил выделить некоторые наиболее часто встречающиеся

варианты повреждения этой челюсти (рис.19.2.1). Классификация огнестрельных переломов

верхней челюсти изложена в главе 17, раздел 3 данного руководства.

Клиническая симптоматика огнестрельных переломов данной зоны отличается

многообразием. Оценивается тяжесть повреждения (обычно тяжелые или крайне тяжелые),

состояние сознания, наличие сочетанных ранений и черепно-мозговых повреждений

(сотрясение, ушиб, сдавление), присутствие признаков ликвореи (назальной и ушной). При

осмотре раненого выявляют наличие синдрома верхней глазничной щели или (и) скулового

синдрома, а также характерных симптомов повреждения верхнечелюстной кости (ступеньки,

симптом «очков», Герена, Малевича и др.), имеются ли дефекты мягких тканей и кости,

нарушения прикуса.

Рис.19.2.1. Возможные варианты огнестрельных переломов

верхней челюсти и направления раневых каналов (по Я.М. Збаржу).

При осмотре полости рта определяют состояние (повреждение) твёрдого и мягкого неба,

подвижность альвеолярного отростка, зубов и другие симптомы.

Наибольшие затруднения для диагностики представляют сочетанные ранения. Трудности

возникают в определении повреждений задних отделов носа и глубоких отделов глотки.

489

19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Проводится рентгенографическое обследование, которое позволяет, в некоторых случаях,

уточнить диагностику и локализацию инородного тела (пуля, осколок) при слепых ранениях.

Могут встречаться пострадавшие с ранениями обеих челюстей. Диагностика таких

ранений обычно трудности не представляет. Ошибки, в данном случае, возникают в

направлении хода раневого канала (дополнительные каналы, невыявленные выходные

отверстия из-за очень малого его размера и т.п.), а также в выявлении места локализации

инородных тел (осколков кости, зубов).

® Ранения скулового комплекса

Ранения скулового комплекса, по своей клинической картине, могут быть отнесены к

числу тяжёлых повреждений. Скуловая кость прочно соединяется с верхнечелюстной, лобной и

височной костями. Скуловая дуга - это анатомическое образование, представляет собой

соединение отростков височной и скуловой костей. Все эти костные отростки и скуловая кость

прочно соединены между собой в скуловой комплекс. При огнестрельных ранениях

повреждаются одновременно кости этого комплекса.

Ранения скуловой кости и дуги редко бывают изолированными и часто сочетаются с

повреждениями верхнечелюстной кости, орбиты, жевательной мускулатуры, лицевого и

тройничного нервов, уха, костей носа и др. Учитывая близость скулового комплекса к костям

мозгового черепа и прочное его соединение с соседними костями, данные ранения

сопровождаются черепно-мозговыми повреждениями (сотрясение, ушиб или сдавление мозга).

При огнестрельных переломах скуловой кости и дуги наблюдается сочетание клинических

симптомов этих двух повреждений (ограничение открывания рта, симптом «ступеньки»,

онемение верхней губы, выделение крови из носа и т.д.). При сочетанных ранениях (с

переломом верхней челюсти) клиническая симптоматика расширяется (повреждение орбиты -

экзофтальм и синдром верхней глазничной щели, диплопия, снижение зрения и т.д.).

Клиническая картина определяется степенью повреждения кости и окружающих мягких тканей.

Для уточнения степени костных изменений, а также наличия осколков или инородных тел (пуля)

проводят рентгенографию.

19.3. ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Все огнестрельные переломы нижней челюсти, по классификации Б.Д. Кабакова и соавт.

(1973) можно сгруппировать на следующие основные виды:

— переломы типа линейных;

— оскольчатые (мелко- и крупнооскольчатые) с нарушением непрерывности челюсти;

— краевые переломы (различные по характеру) с сохранением непрерывности челюсти;

— дырчатые переломы;

— переломы с сегментарным дефектом челюсти;

— отрыв значительных участков челюсти;

— сочетание указанных видов переломов.

На рис.19.3.1 представлены возможные варианты огнестрельных повреждений нижней

челюсти по Б.Д. Кабакову и соавт. (1973).

Рис.19.3.1. Возможные варианты огнестрельных переломов нижней челюсти

(по Б.Д. Кабакову). 1 -линейный перелом у основания мыщелкового отростка;

2, 3, 4 - краевые переломы; 5 - дырчатый перелом; 6 - продольный перелом ветви;

7, 8, 9 - крупнооскольчатые переломы; 10, 11 - переломы с дефектом кости;

12 - отстрел подбородка.

490

19,3. Особенности огнестрельных переломов нижней челюсти

Тяжесть повреждения раненого находится в зависимости не только от вида перелома

нижней челюсти, но и от характера (проникающие или непроникающие) и степени повреждения

окружающих мягких тканей и органов челюстно-лицевой области (зрения, слуха и т.д.),

осложнений раневого процесса, а также от своевременности и полноценности оказания

пострадавшему квалифицированной медицинской помощи.

Особенностью огнестрельных переломов нижней челюсти является большое

разнообразие и изменчивость клинической картины.

Клиническая симптоматика огнестрельных повреждений изменяется в зависимости от

времени, которое прошло от момента получения ранения. Внешний вид таких раненых типичен:

рот полуоткрыт, повреждение мягких тканей (с дефектом или без дефекта тканей); изо рта

вытекает кровь и слюна; растерянное и беспомощное выражение лица; свисающие и

подвижные кожно-мышечные лоскуты усиливают обезображивание; видны обнажённые участки

кости (челюсти). У пострадавших имеются обширные повреждения мягких тканей дна полости

рта, языка, шеи с выраженными кровоизлияниями. Нарушено жевание, глотание, речь,

дыхание. При двусторонних переломах нижней челюсти, сопровождающихся повреждением

мягких тканей дна полости рта и языка, в связи с возникновением дислокационной асфиксии

раненые принимают вынужденное положение (лицо обращено вниз, лежат на животе).

Через несколько часов после ранения отек, окружающих нижнюю челюсть мягких тканей

нарастает, а спустя 1-2 суток- рана инфицируется (покрывается некротическим налётом и т.д.),

общее состояние больного значительно ухудшается (повышается температура тела, озноб,

невозможность глотания и т.д.).

При поступлении пострадавшего в первую очередь оценивается его общее состояние,

степень кровопотери, выраженность и тип дыхательной недостаточности. В результате

кровопотери может развиться геморрагический коллапс или шок (см. раздел «Осложнения

повреждений мягких тканей»). На основании клинических симптомов уточняют наличие этого

осложнения. При сочетанных кранио-фасциальных травмах определяют состояние сознания и

степень тяжести повреждения (см. раздел «Сочетанные кранио-фасциальные повреждения»),

развитие травматической болезни. Затем проводят внешний осмотр челюстно-лицевого

повреждения, определяют изменения прикуса и приступают к осмотру полости рта. Для

уточнения характеристики перелома проводят рентгенологическое обследование (обзорный и

боковые рентгенснимки нижней челюсти). Огнестрельные переломы характеризуются самой

разнообразной клинической картиной, которая изменяется в зависимости от сроков, прошедших

от момента получения ранения (рис.19.3.2).

Рис.19.3.2. Рентгенограмма нижней

челюсти больного с огнестрельным

ранением (имеется дефект костной

ткани).

Огнестрельные повреждения тканей челюстно-лицевой области имеет следующие

особенности:

• невозможность использования индивидуальных средств защиты (противогаза);

• наличие зубов, которые, с одной стороны, могут быть «осколками», инфицирующими

окружающие ткани, а с другой стороны - зубы можно использовать для фиксации

отломков при лечении переломов;

• косметическое обезображивание лица, что следует учитывать проводя щадящую

хирургическую обработку раны;

• хорошая васкуляризация и обильная иннервация челюстно-лицевой области, что с

одной стороны способствует более быстрому заживлению раны, а с другой - ранения

сопровождаются обильными кровотечениями, сильной болью и т.д.

19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

• близость верхних дыхательных путей способствует возникновению асфиксии или

дыхательной недостаточности;

• близость мозга вызывает развитие сочетанной черепно-лицевой травмы;

• особенности ухода и питания за челюстно-лицевыми ранеными.

Хирургическая обработка обширных ран мягких тканей и костей лицевого скелета должна

проводиться под общим обезболиванием (эндотрахеальный или внутривенный наркоз). При

проведении хирургической обработки огнестрельных ран необходимо соблюдать следующие

требования:

• рассечение ран мягких тканей должно быть умеренным;

• иссечение тканей щадящее (иссекаются только нежизнеспособные и размозжённые

ткани);

• проводится окончательная остановка кровоточащих сосудов;

• удаление из раны сгустков крови, обрывков мягких тканей, инородных тел и

свободнолежащих костных осколков (оставляют только крупные костные осколки,

которые сохранили связь с мягкими тканями);

• щадящая резекция выступающих острых костных краёв и покрытие отломков мягкими

тканями;

• при повреждении альвеолярных отростков челюстей, следует удалить разрушенные

зубы и зубы, находящиеся в щели перелома;

• при ревизии повреждённой верхнечелюстной кости обращают внимание на наличие

сообщения с верхнечелюстной пазухой; удаляют из неё инородные тела, костные

осколки, повреждённые участки слизистой оболочки, сгустки крови;

• при повреждении костей скулового комплекса нужно их вправить, чтобы в

дальнейшем не возникали деформации лицевого скелета;

• репонируются кости носа и фиксируются в правильном положении с помощью

йодоформных тампонов;

• при имеющемся смещении (опущении) глазного яблока его поднимают и удерживают

йодоформным тампоном, введённым в верхнечелюстную пазуху и выведенным через

риностому;

• при ранении околоушной железы или её главного выводного протока необходимо

сшить капсулу большой слюнной железы и восстановить целостность выводного

протока, а если этого сделать не удаётся, нужно создать ложный проток (внутренний

слюнной свищ);

• проводится ревизия раневого канала с целью выявления скрытых «карманов» с

ревизией последних;

• следует устранить сообщение между полостью рта и верхнечелюстной пазухой,

полостью рта и полостью носа, а также изолировать наружную рану от ротовой

полости (при необходимости провести местную пластику);

• при больших сквозных дефектах мягких тканей нужно сшить края кожи со слизистой

оболочкой полости рта, т.е. провести так называемое обшивание раны;

• проводится закрепление отломков челюстей назубными шинами (см. раздел 18.4

данного руководства);

• для профилактики развития воспалительных осложнений раненому назначается

антибактериальное и общеукрепляющее лечение.

Если, по каким-либо причинам, после хирургической раны швы на неё не были наложены,

то следует прибегнуть к наложению отсроченных или ранних вторичных швов.

19.4. КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

К комбинированным поражениям относятся все поражения, возникающие при

воздействии на организм двух или более поражающих факторов (ударной волной и световым

излучением, огнестрельные раны с воздействием боевых отравляющих веществ и т.п.).

Все комбинированные поражения, независимо от их происхождения, обладают

некоторыми общими чертами:

— синдром взаимного отягощения (наличие одного вида поражения усугубляет течение

другого и наоборот);

— значительно усложняется не только оказание первой медицинской помощи, но и весь

процесс последующего лечения;

— чаще наблюдаются неудовлетворительные функциональные результаты лечения.

В связи с комбинированными поражениями необходимо напомнить о таких понятиях как

дегазация и дезактивация.

492

19.4. Комбинированные поражения

Дегазация - обезвреживание и (или) удаление отравляющих веществ с поверхности или

из объема зараженных объектов с целью предотвращения поражения людей.

Дезактивация - это удаление радиоактивных веществ с поверхности или из объема

зараженных объектов, проводимое с целью предотвращения радиационных поражений.

® Комбинированные радиационные поражения

Воздействие лучевого поражения на течение огнестрельной раны проявляется

следующим образом:

— замедляются и извращаются репаративные процессы в ране;

— учащается развитие инфекционных осложнений местного (нагноение раны) и общего

(сепсис) характера;

— уменьшается продолжительность скрытого периода лучевой болезни;

— возрастает тяжесть лучевого поражения;

— порог развития лучевой болезни на фоне тяжелого огнестрельного ранения

снижается.

При комбинированных радиационных поражениях первичную хирургическую обработку

раны следует проводить в наиболее ранние сроки. Первичная хирургическая обработка раны

завершается наложением первичного шва или проведением кожной пластинки. Особая роль

принадлежит профилактике развития раневой инфекции, т.е. заживление проходит под

прикрытием антибиотикотерапии. Синдром взаимного отягощения наиболее отчётливо

проявляется в разгар лучевой болезни. Поэтому возникает основное правило лечения ран при

комбинированных радиационных поражениях - необходимо использовать скрытый период

лучевой болезни для проведения хирургических мероприятий (первичной хирургической

обработки раны, первичной кожной пластики, реконструктивных оперативных вмешательств).

В.В. Фиалковский (1966) предлагает схему хирургической обработки комбинированных

радиационных поражений челюстно-лицевой области:

• Хирургическую обработку следует производить в ранние сроки, по возможности в

первые 24 часа после поражения, желательно не позднее 48 часов.

• Обработка должна быть одномоментной, исчерпывающей и завершаться

закреплением отломков челюстей (если имеется необходимость), наложением

первичных швов на рану мягких тканей, местным и внутримышечным введением

антибиотиков.

• Общие принципы хирургической обработки ран челюстно-лицевой области сохраняют

и при комбинированных поражениях. Следует тщательно проводить ревизию раны, а

также для остановки кровотечения в ране применять не обычное лигирование

сосудов, а по возможности прошивать кровоточащие сосуды с мягкими тканями.

• Принимая во внимание, что раны слизистой оболочки или кожи, не зашитые во время

обработки, в разгар лучевой болезни могут превратиться в обширные

инфицированные некротические язвы, следует стремиться во всех случаях закрыть

рану либо простым сближением краёв, либо путем выкраивания и перемещения

лоскута из соседних тканей.

• Инородные тела, в том числе и металлические, удаляют по общим показаниям.

Металлические протезы, пломбы и другие конструкции в полости рта могут быть

оставлены во время обработки раненого, если нет прямых показаний к их удалению

по другим причинам (подвижность зуба под коронкой в области перелома и т.п.).

• Следует ограничивать применение назубных металлических шин для закрепления

отломков челюстей, шире использовать оперативные методы иммобилизации

отломков, особенно при больших дозах облучения.

• Хирургическая обработка ран, случайно загрязненных радиоактивными веществами,

проводится по правилам, принятым в челюстно-лицевой хирургии, но более

радикально. Металлические инородные тела, лежащие вблизи раневой поверхности,

по возможности, должны быть удалены, поскольку они могут нести на себе

радиоактивные частицы.

• При наличии глубоких слепых карманов и ходов, последние должны быть рассечены

для удаления инородных тел, зубов и осколков кости, а также для промывания и

аэрации раны.

• Края раны сближают, а промежутки рыхло тампонируют марлей и закрывают

асептической повязкой. Эти тампоны должны меняться ежедневно. В дальнейшем,

при благоприятном клиническом течении, такие раны могут быть закрыты вторичным

швом.

19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

В разгар лучевой болезни возникают кровотечения, раневой сепсис, присоединяются

различные процессы в челюстно-лицевой области (гингивиты, стоматиты, петехиальные и

сливные кровоизлияния под слизистой оболочкой, язвенно-некротические поражения десен или

миндалин и т.п.). В этот период даже радикально выполненная вторичная хирургическая

обработка раны и активная антибактериальная терапия, как правило, успеха не приносит.

® Комбинированные химические поражения

Раны челюстно-лицевой области могут быть поражены отравляющими веществами двух

типов: а) обладающими местным и общим действием; б) оказывающими лишь

общерезорбтивное действие. Местное действие отравляющих веществ заключается в

развитии выраженного воспалительно-некротического процесса, а также в более или менее

значительном замедлении процессов очищения раны и репаративных процессов. Резкое

нарушение трофики тканей и снижение общей сопротивляемости организма весьма

способствуют развитию инфекционных осложнений. Наряду с местным действием, которым

обладают некоторые отравляющие вещества, наиболее типично при заражении ран их

общерезорбтивное действие. Характер общерезорбтивного действия определяется

особенностями рецептуры применененных БОВ. Всасывание отравляющих веществ через

раневую поверхность происходит значительно быстрее, чем через кожу. В связи с этим при

поражении ОВ значительно снижается минимальная смертельная доза.

При заражении ипритом рана издает специфический запах горелой резины или горчицы.

Иногда в ране видны чёрные маслянистые пятна иприта. В ближайшие часы после ранения

выявляется отечность ее краев. На гиперемированной коже в окружности раны к концу суток

появляются пузыри, а рана покрывается некротической пленкой. В дальнейшем некроз тканей

прогрессирует, развивается инфекция, а процессы очищения и заживления раны надолго

затягиваются. Симптомы общерезорбтивного действия отравляющих веществ выявляются

вскоре после ранения и выражаются в общей заторможенности пострадавшего, потере

аппетита, тошноте, рвоте, головной боли, головокружении. В более тяжелых случаях

наблюдаются судороги и коматозное состояние, нередко с летальным исходом (А.А. Виш-

невский, М.И. Шредер, 1975).

При заражении люизитом рана издает запах герани. В момент заражения пострадавший

испытывает острую боль, неадекватную травме. В первые минуты после заражения ткани раны

приобретают серую окраску, сменяющуюся затем желтовато-бурой. Очень скоро в окружности

повреждения развиваются резко выраженные явления воспаления, а через 6-8 часов возникают

точечные кровоизлияния в окружающей рану коже. К концу суток здесь образуются пузырьки,

постепенно сливающиеся, а при массивном заражении края раны приобретают бледно-жёлтую

окраску (прижизненная фиксация тканей). Наблюдается повышенная кровоточивость раны.

Кровотечение иногда принимает угрожающий характер. Через 2-3 дня после травмы раневая

поверхность покрывается сухой некротической пленкой. Вскоре развивается инфекция. При

заражении ран люизитом явления общей интоксикации выявляются быстрее и выражены

сильнее, чем при поражении ипритом. К числу типичных симптомов интоксикации относятся:

слабость, одышка, отек легких, коллапс (А.А. Вишневский, М.И. Шредер, 1975).

При заражении фосфором рана издает специфический запах, сходный с чесночным, а

окружающая ее кожа обожжена. Поврежденные ткани покрыты серым струпом, дымятся.

Иногда воспламеняется повязка или одежда. Позже появляется обильное серозно-гнойное

отделяемое от раны. В результате общерезорбтивного действия через 2-3 дня развивается

желтуха, возникают кровотечения в кишечнике и мочевых путях, кровоизлияния в кожу и

слизистые. В последующем на первый план выступают явления печеночной

недостаточности, могущие привести к развитию комы со смертельным исходом в

ближайшие часы после ранения.

Первичная хирургическая обработка ран проводится только после медикаментозного

купирования действия отравляющих веществ. Для некоторых отравляющих веществ имеются

антидоты (табл. 19.4.1).

Туалет раны челюстно-лицевой области сочетается с ее дегазацией. При поражении

ипритом окружающая кожа обрабатывается 10% раствором хлорамина, а рана - 2% водным

раствором хлорамина. При поражении люизитом кожа обрабатывается 5% раствором йода, а

рана - водным раствором Люголя.

При проведении первичной хирургической обработки раны все инородные тела и костные

отломки подлежат обязательному удалению. Проводится тщательный гемостаз. По ходу

операции рана периодически промывается 2% водным раствором хлорамина для удаления

раневого детрита и ее дегазации. Рану рыхло тампонируют марлевыми тампонами,

494

19,4. Комбинированные поражения

смоченными 2% водным раствором хлорамина. В дальнейшем на рану накладывают

отсроченный первичный и ранний вторичный швы.

Зараженный перевязочный материал складывают в герметические приемники и затем

сжигают. Обезвреживание инструментария проводят путем тщательного протирания его ватой,

смоченной бензином, и последующего кипячения в течение 20-30 минут в 2% растворе

бикарбоната натрия. Зараженные перчатки механически очищают водой с мылом, а затем

погружают на 20 минут в 5% раствор хлорамина и в заключение кипятят (в обычной воде) в

течение 15-20 минут.

Таблица 19.4.1

Антидотные средства, применяемые при острых отравлениях (Н.И. Борчук, 1998)

19.5 ПИТАНИЕ И УХОД ЗА РАНЕНЫМИ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВУЮ ОБЛАСТЬ

Любые огнестрельные ранения в лицо вызывают те или иные нарушения нормального

приема пищи. Степень выраженности этих нарушений изменяется в зависимости от характера

ранения, локализации и тяжести анатомических повреждений (от затрудненного откусывания и

разжевывания твердой пищи до полного нарушения приема любой пищи). Раненые со

сквозными дефектами мягких тканей околоротовой области теряют с вытекающей слюной

большое количество жидкости (до 2-3 литров в сутки). Если не обеспечить своевременность ее

восполнения, то возникает обезвоживание организма. При невозможности полноценного

питания раненого у него развивается алиментарное истощение. На этапе оказания

квалифицированной медицинской помощи челюстно-лицевые раненые обязательно должны

быть напоены и накормлены.

Пища для раненого должна быть физиологически полноценна и сбалансирована по

химическому составу, т.е. должна содержать все необходимые компоненты для обеспечения

жизнедеятельности организма с обязательным учётом его суточных энергозатрат. Для

495

19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

челюстно-лицевого раненого пища должна обладать механическими (размельченная,

гомогенизированная и т.п.) и химически щадящими свойствами (не должна раздражать рану,

температура пищи от 45 до 50°С, не должна повышать секрецию слюнных желез). Больным с

челюстно-лицевыми повреждениями следует назначать три физиологически полноценных

диеты (см. их описание в разделе «Репаративный остеогенез», глава №18):

— первый челюстной стол (зондовый);

— второй челюстной стол (кашицеобразный);

— общий стол (№15).

На этапах эвакуации раненого питание осуществляется за счет пищевых диетических

концентратов, которые разводят кипятком и после охлаждения до 50°С пища из пищевых

концентратов готова к употреблению.

Первый челюстной стол назначается раненым с утраченными функциями жевания и

глотания. Пища вводится пострадавшему с помощью зонда. Второй челюстной стол

наначается раненым, у которых полностью утрачена функция жевания, но сохранились

функции глотания и присасывания.Пищу больному вводят при помощи ложки, чашки или

поильника. Общий стол назначают выздоравливающим раненым, которые способны

пережевывать пищу.

Кормление челюстно-лицевых раненых является ответственной и трудоемкой

процедурой. Все способы кормления пострадавших могут быть разделены на две группы:

энтеральные и парентеральные. Энтеральное питание проводят перорально, с помощью зонда

(желудочного или дуоденального) или в виде питательных клизм (ректальных). Большинство

челюстно-лицевых раненых нужно накормить естественным путем, т.е. через рот (перорально).

Оно осуществляется с помощью ложки, чашки (кружки) или поильника. Пероральное питание

является наиболее физиологичным. При проведении питания больной может сидеть на стуле

или лежать в постели (в зависимости от тяжести общего состояния). При иммобилизации

отломков челюсти назубными шинами открывание рта становится невозможным. В этом случае

пища вводится в полость рта через ретромолярное пространство или через имеющийся дефект

зубного ряда. В первые дни после ранения питание его проводится с участием медперсонала, а

в дальнейшем - осуществляется самостоятельно больным.

Зондовое кормление применяется при обширных повреждениях анатомических структур

челюстно-лицевой области. Желудочный зонд, смазанный глицерином, через нижний носовой

ход вводят в носоглотку. После его введения на 15-17 см раненому наклоняют голову вперед и

предлагают сделать глотательные движения. Во время этих движений зонд продвигается до

желудка, т.е. на глубину около 45 см. Пищевод находится от начала места введения зонда

(ноздри) на расстоянии 30-35 см, а двенадцатиперстная кишка - 50-55 см. Для того, чтобы

проверить правильное местонахождение зонда (особенно у лиц находящихся в

бессознательном состоянии) к его наружному концу (отверстию) подносят нить из марлевой

салфетки. При нахождении зонда в трахее нить осуществляет колебательные движения при

выдохе и вдохе больного, а при локализации зонда в пищеводе (желудке) - нить неподвижна.

Зондовое питание проводится с помощью воронки или шприца Жане. Пребывание зонда у

больного не должно превышать 10-14 дней, затем он меняется на новый.

Парентеральное питание - искусственное питание, при котором жидкие питательные

вещества (белковые препараты, растворы глюкозы и др.) вводят больному в кровеносное

русло. Для парентерального питания используют следующие средства: аминостерил,

аминостерил КЕ, аминоплазмаль, аминосол, инфезол-40 и др.

Уход за ранеными в челюстно-лицевую область принято делить на общий и специальный

(связанный с особенностью травмы лица). Некоторые авторы считают, что строгой грани между

ними провести нельзя и это деление условное. Считаю, что в методическом отношении это

деление вполне приемлемо.

Общий уход предусматривает следующие мероприятия:

• постельный режим после проведения оперативного вмешательства (в течение первых

дней);

• постельный режим у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой (согласно

рекомендациям невропатолога);

• для профилактики бронхо-пульмональных осложнений рекомендуется проведение 3-4

раза в сутки дыхательной гимнастики (необходимо делать глубокие вдохи и выдохи);

• для профилактики пролежней (у тяжелобольных) несколько раз в течение суток

следует переворачивать больного с одного бока на другой;

• предупреждение переохлаждения раненого при проветривании палаты, приеме

холодной воды и т.п.;

496

19.5. Питание и уход за ранеными в челюстно-лицевую область

• наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы (измерение артериального

давления, пульса и т.д.);

• следить за диурезом и дефекацией (стул должен быть не реже одного раза в 2-3 дня);

• при невозможности закрыть глаз, для профилактики кератоконъюктивита,

рекомендуется применять глазные капли и мази (сульфацил-натрий, дексаметазон,

гидрокортизон и др.) и глаз прикрывать марлевой салфеткой, смоченной в

физиологическом растворе;

• тщательный гигиенический уход за наружным слуховым проходом (при лежачем

положении раненого в наружное ухо затекает кровь или слюна, что может привести к

воспалительным явлениям);

• гигиенический уход за полостью рта (полоскание содовым раствором полости рта и

т.д.);

Последнее следует отнести также и к специальному уходу за ранеными, который

включает:

• ирригацию полости рта антисептическими растворами с помощью ирригационных

кружек (кружка Эсмарха);

• самоочищение (после каждого приема пищи) и очищение при помощи медперсонала

(не реже одного раза в сутки) назубных шин и межчелюстных резиновых тяг с

применением перекиси водорода и антисептических растворов (фурацилина, р-ра

марганцовокислого калия, хлоргексидина и т.п.);

• коррекция назубных шин (не реже одного раза в 4-5 дней) и замена межчелюстных

резиновых тяг (один раз в 2-3 дня);

• предупреждение мацерации кожи вокруг ран, обработка мазью трещин в области угла

рта;

• ежедневная перевязка (при необходимости несколько раз в сутки) после-

операционных ран, механическое очищение ран от некротических масс (выполняет

врач в перевязочной);

• тщательный уход за трахеостомой;

• использование слюноприемников (целлофановых мешков) у раненых, которые

лишены возможности удерживать или проглатывать слюну (назначение лекарств,

уменьшающих слюноотделение);

• раненым с нарушенной речью необходимо иметь карандаш и бумагу для письменного

общения с медперсоналом и окружающими;

• больные должны тренировать речь и выполнять активные движения языком, губами,

щекой и другими подвижными участками(мимические упражнения).

Наблюдение за полноценностью питания и уходом за раненым в челюстно-лицевую

область должен осуществлять врач. Какие-либо коррекции в отношении питания или ухода за

пострадавшим должны быть обязательно согласованы с врачом.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ;

1. В какой ране имеется зона коммоции?

-ушибленной;

- колотой;

~ резаной;

+ огнестрельной;

- рваной.

2. В огнестрельной ране имеется ли микробное

загрязнение?

-нет;

+ да;

- изредка.

3. Если один ранящий агент у одного раненого

повреждает несколько органов, то ранение

называется:

-одиночное;

- множественное;

"--" - неправильные ответь

+ сочетанное;

- комбинированное.

4. У больного имеется пулевое ранение, а также

повреждение кожи от воздействия боевыми

отравляющими веществами. Назовите это ранение:

- одиночное;

- множественное;

-сочетанное;

+ комбинированное.

5. Кто из ученых заложил основы раневой

балистики?:

+ Н.И. Пирогов;

- Ю.К. Шимановский;

-Д.А. Энтин;

- Г.М. Иващенко.

6. Какие пулевые ранения более тяжелые?:

497

19. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

+ пулями, имеющими небольшую массу и калибр, но

летящими с большой скоростью;

- пулями, обладающими меньшей скоростью и

большим калибром.

7. В каких огнестрельных ранах значительно

увеличивается девиация хода раневого канала?:

- пулями с низкой скоростью полёта и устойчивым

характером движения;

- пулями с высокой скоростью полёта и устойчивым

характером движения;

+ пулями с высокой скоростью полёта и неустойчивым

характером движения;

- при ранении осколками.

8. В какой зоне некроза при огнестрельном ранении

имеется полная потеря мягкими тканями

жизнеспособности?:

+ зоне первичного некроза;

- зоне вторичного некроза;

9. В какой зоне некроза при огнестрельном ранении

имеется снижение, но не полная утрата

жизнеспособности мягких тканей?:

- зоне первичного некроза;

+ зоне вторичного некроза;

10. Тяжесть огнестрельного ранения не зависит от

следующего фактора:

- расстояния с которого произведен выстрел;

+ скорости и направления ветра;

- местности (горной, лесной и т.д.);

- наличия преград (деревья, кустарник и т.д.);

- разнообразных средств защиты (дзот, бронежилет).

11. Огнестрельные раны являются ли первично

бактериально загрязненными?:

+ да;

- нет.

12. Метод предупреждения развития раневой

инфекции в огнестрельной ране?:

+ ранняя хирургическая обработка;

- промывание раны антисептическими растворами;

- назначение антибактериальных средств.

13. В порядке само- и взаимопомощи раненому

оказывают:

+ первую медицинскую помощь;

- первую врачебную помощь;

- квалифицированную медицинскую помощь.

14. Устранение угрозы асфиксии проводится на

каких этапах медицинской эвакуации?:

- при оказании первой медицинской помощи;

- при оказании первой врачебной помощи;

- при оказании квалифицированной медицинской

помощи;

- при оказании специализированной медицинской

помощи;

+ на любом этапе медицинской эвакуации.

15. Огнестрельные переломы верхней челюсти:

- редко сочетаются с повреждением других костей;

+ часто сочетаются с повреждением других костей.

16. Синдром верхней глазничной щели выявляется

при следующих огнестрельных переломах:

- нижней челюсти;

+ верхней челюсти;

- скулового комплекса.

17. Хирургическая обработка огнестрельных ран

лица:

+ рассечение ран умеренное,иссечение тканей

щадящее;

- ничем не отличается от других частей тела.

18. Воздействие на организм двух и более

поражающих факторов называется:

- множественным поражением;

- одиночным поражением;

- сочетанным поражением;

• комбинированным поражением.

19. Нехарактерное воздействие лучевого поражения

на течение огнестрельной раны:

+ улучшает кровообращение в тканях;

-- замедляет репаративные процессы;

- уменьшается продолжительность скрытого периода

лучевой болезни;

- возрастает тяжесть лучевого поражения.

20. При комбинированных радиационных

поражениях челюстно-лицевой области следует ли

удалять металлические протезы, пломбы и другие

металлические конструкции из полости рта

пострадавшего?:

-да, обязательно;

- нужно, но только у ослабленных лиц;

+ нет, не нужно.

21. При каких поражениях следует ограничить

применение назубных металлических шин на

челюсти?:

- огнестрельных ранах;

+ комбинированных радиационных поражениях;

- комбинированных химических поражениях;

- сочетанных травмах.

22. При отравлении каким боевым отравляющим

веществом рана издает специфический запах

горелой резины?:

+ ипритом;

- люизитом;

- фосфором.

23. При отравлении каким боевым отравляющим

веществом рана издает специфический запах

горчицы?:

+ ипритом;

- люизитом;

- фосфором.

24. При отравлении каким боевым отравляющим

веществом рана издает запах герани?:

- ипритом;

+ люизитом;

- фосфором.

25. При отравлении каким боевым отравляющим

веществом рана издает специфический чесночный

запах?:

- ипритом;

- люизитом;

+ фосфором.

26. Первичная хирургическая обработка ран у

раненых с комбинированными химическими

поражениями проводится:

- сразу после получения ранения;

- через 2-3 часа после ранения;

+ после медикаментозного купирования действия

отравляющих веществ.

27. Кожа вокруг раны обрабатывается 10%

раствором хлорамина при поражении:

+ ипритом;

- люизитом;

- фосфором.

28. Рана обрабатывается 2% раствором хлорамина

при поражении:

+ ипритом;

- люизитом;

- фосфором.

29. Кожа вокруг раны обрабатывается 5%

раствором йода при поражении:

- ипритом;

+ люизитом;

- фосфором.

30. Рана обрабатывается водным раствором

люголя при поражении:

- ипритом;

+ люизитом;

- фосфором.

31. Что является антидотом фосфорорганических

соединений?:

+ атропина сульфат;

- дикаптол;

- магния оксид;

- метиленовый синий;

- натрия тиосульфат.

32. Антидотом синильной кислоты является:

- атропина сульфат;

498