Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

разработан комплект оригинального инструментария, позволяющего придерживаться четкой

техники оперативного вмешательства и активного ведения послеоперационного периода.

Рис. 18.4.15. Устройство Кононенко - Рузина в полости рта больного (фотография после

операции, наблюдение Ю.Г. Кононенко, 1995): 1- шуруп; 2- компрессионный элемент шины;

3-шина; 4-металлическая лигатура; 5-зубной ряд; 6-язык; 7-нижняя губа.

а)

в)

Рис. 18.4.16. Рентгенограммы нижней

челюсти больных с использованием для

остеосинтеза устройства Кононенко-Рузина:

а) при одностороннем переломе;

б) при двустороннем;

в) боковая рентгенограмма.

В последние годы, в нашей клинике, нашли широкое применение черепно - челюстно -

лицевые титановые миниимплантаты, изготавливаемые Киевским институтом проблем мате-

риаловедения (НАН Украины). Набор включает в себя: минипластинки толщиной 0,6 мм, дли-

ной от 13 до 72 мм и шириной 4 мм, различной формы (I, L, Т, X, Y, С - формы и др.) с 4-16 от-

верстиями под шурупы на каждой пластинке, а также минишурупы диаметром 2 мм и длиной 3-

9 мм, изготовленные из титана и его сплавов, разрешенных к применению Минздравом.

Конструкции имплантатов разработаны в содружестве с ведущими хирургами Киева на

основе опыта использования подобных имплантатов передовых европейских фирм.

Титановые миниимплантаты могут изготавливаться как в чистом виде, так и с покрытиями

из биоинертной и остеотропной керамики, что улучшает интеграцию титана с костью. Нами по-

лучены хорошие результаты при использовании титановых минипластинок с покрытиями из

окисида алюминия и гидроксиапатита (рис. 18.4.17). В некоторых случаях возможно сочетание

459

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

костного шва и накостного остеосинтеза металлическими минипластинками (рис. 18.4.18). При

использовании для остеосинтеза титановых минипластин в чистом виде или покрытых биоке-

рамикой гальванических токов на нижнечелюстной кости не образуется или их величина не вы-

ходит за пределы нормы (Е.В. Горобец, 2000).

г)

Рис. 18.4.17. Рентгенограммы нижней челюсти

больных, которым остеосинтез проведен

титановыми минипластинками:

а) обзорная рентгенограмма;

б,в,г)боковые рентгенограммы.

Появились сведения об использовании пористого титана для остеосинтеза нижней челю-

сти (Барьяш В.В., 1994). Пористая структура пластины обеспечивает прочное сращение им-

плантата с костью.

Е.Н. Рябоконь (1995) для лечения переломов нижней челюсти впервые предлагает ис-

пользовать сапфировые имплантаты (пластинки и стержни). После освобождения наружной по-

верхности отломков челюсти от мягких тканей и надкостницы, и репозиции их в правильное

положение, проводят разметку расположения пластины с учетом топографо - анатомических

особенностей. Сапфировую пластинку выгнуть по рельефу наружной поверхности челюсти

нельзя. Чтобы она на всем протяжении плотно прилегала к последней формируют костное

ложе для пластинки (фрезой выравнивают поверхность кости). Шаровидным бором делают

отверстие в кости и вкручивают сапфировый винт с силиконовой прокладкой. Сапфировый

стержень вводят в ранее сформированный в отломках канал путем вколачивания его молот-

ком через пластмассовый или тефлоновый переходник. Следует помнить, что сапфир плохо

переносит ударные нагрузки. Данные автора свидетельствуют об эффективности использо-

вания разработанных фиксирующих устройств из сапфира, показано их преимущества пе-

ред конструкциями из нержавеющей стали. Е.Н. Рябоконь разработал и обосновал показа-

ния и противопоказания к применению сапфировых имплантатов для лечения переломов

нижней челюсти (рис. 18.4.19-18.4.21).

460

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

Рис.18.4.18. Рентгенограмма нижней челюсти

больного, которому для остеосинтеза применено

наложение костного шва (титановой проволокой)

и накостной титановой минипластинки.

Рис. 18.4.19. Фотографии с обзорных рентгенограмм нижней челюсти больного. Для

остеосинтеза использован сапфировый стержень (наблюдение Е.Н. Рябоконь, 1995):

а) до лечения; б) через 21 день после операции.

а) б)

Рис. 18.4.20. Фотографии с боковых рентгенограмм нижней челюсти больного с

переломом до (а) и после (б) остеосинтеза сапфировым стержнем

(наблюдение Е.Н. Рябоконь, 1995).

461

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Находят применение П- образные металлические скобы (из тантала, нихрома, титана и

их сплавов). Концы металлических скоб, введенные в толщу кости каждого из отломков, обес-

печивают хорошее их удерживание в правильном положении.

Окружающий шов из тонкой металлической проволоки или полиамидной нити может

быть применен при косых переломах нижней челюсти в пределах беззубого участка альвео-

лярного отростка. При помощи толстой полой иглы для переливания крови из поднижнечелюст-

ной области (рис. 18.4.22) проводят две лигатуры вокруг тела нижней челюсти и выводят их че-

рез слизистую оболочку в полость рта, сопоставляют отломки (чаще с помощью пластмассовой

шины, но можно и без нее) и завязывают лигатуры узлом.

а) б)

Рис. 18.4.21. Фотографии с боковых рентгенограмм нижней челюсти больного с

переломом до (а) и после (б) остеосинтеза сапфировой пластинкой

(наблюдение Е.Н. Рябоконь, 1995).

а) б) в) г)

Рис. 18.4.22 (а,б,в,г). Этапы наложения окружающего шва при переломе нижней челюсти.

Металлосинтез находит широкое использование в челюстно - лицевой хирургии. Харак-

тер взаимодействия металлов и костной ткани является предметом обсуждения на многих вра-

чебных конференциях в последние десятилетия. Известно, что металлическая конструкция,

введенная в организм больного может подвергнуться электрохимическому разрушению, т.е.

коррозии. Степень выраженности которой зависит от вида и качества металла, обработки по-

верхности металлической пластины и др. Коррозия металла влечет за собой не только ослаб-

ление фиксации отломков, но и развитие как местных воспалительных осложнений в области

послеоперационной раны (нагноение, остеомиелит), так и общих - гальваноз (металлоз), аллер-

гические и токсические действия продуктов электрохимического разрушения (коррозии) метал-

462

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

лов (марганец, олово, медь, хром, никель, кобальт и др.). Известно, что некоторые виды метал-

лов могут связываться с альбуминами сыворотки крови и накапливаться в печени, почках,

сердце, легких, селезенке и головном мозге (Shihs R., 1985 и др.), а также обладать канцеро-

генностью (Rogers B.T., 1984 и др.). Металлы в организме вызывают электрические токи, кото-

рые нарушают электрофизиологические условия, необходимые для нормального образования

костного регенерата, возникает резорбция кости (Тимофеев А.А., Горобец Е.В.,1997).

Таким образом, наряду с положительными сторонами применения металлов для остео-

синтеза они имеют и недостатки. В связи с этим возникает необходимость поиска материалов,

лишенных этих недостатков. Максимально этим требованиям соответствуют титановые мини-

пластинки (рис. 18.4.23) в чистом виде или покрытие биокерамикой.

Рис. 18.4.23. Схема вариантов применения

титановых минипластин для остеосинтеза

костей лицевого скелета.

<8> Накостная иммобилизация отломков нижней

челюсти

Показания - дефект костной ткани или отсутствие зубов

на нижней челюсти. Для накостной иммобилизации отломков

нижней челюсти предложен ряд аппаратов: В.Ф. Рудько, В.М.

Уварова, Я.М. Збаржа, В.П. Панчохи, Ю.И. Вернадского, И.И.

Ермолаева и СИ. Кулагова, М.М. Соловьева и Е.М. Магарилла,

Н.Г. Бадзошвили, О.П. Чудакова, А.А. Скагера и многие другие.

Различают фиксирующие, репонирующие, компресси-

рующие, дистрагирующие и универсальные накостные ап-

параты. Рассмотрим одно из наиболее популярных устройств -

Фиксирующий аппарат В.Ф. Рудько. Он состоит из: крючков - зажимов с шипами, стержнем и вин-

том (для захватывания края нижней челюсти в области отломка); муфт - шарниров (одеваются на

стержень крючка - зажима) и металлического стержня (для соединения крючков - зажимов через

муфты - шарниры). Для наложения этого накостного аппарата делается разрез в поднижнечелюст-

ной области, послойно расслаиваются мягкие ткани и обнажаются отломки нижней челюсти, фик-

сируются на фрагментах челюсти крючки - зажимы (отступя 2 см от щели перелома) при помощи

а) б)

Рис. 18.4.24 (а,б). Внешний вид больных с накостной иммобилизацией отломков.

винтов. На стержень одевают муфты - шарниры и устанавливают отломки в правильное положе-

ние. В муфты-шарниры вставляют металлический стержень и закрепляют его. Рану послойно за-

463

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

шивают наглухо. Винт один раз в неделю необходимо подкручивать, т.к. в месте захвата крючков-

зажимов возникает разрежение кости (остеопороз) и фиксация отломков ослабевает. Аппарат сни-

мают через 1-1,5 месяца после его наложения. Для снятия аппарата необходимо рассечь мягкие

ткани (рис. 18.4.24-18.4.251

Рис. 18.4.25. Обзорная (а) и боковая (б)

рентгенограммы больных, которым для

остеосинтеза нижней челюсти применен

фиксирующий накостный аппарат.

Особенности лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти

1- овальное отверстие; 2- остистое отверстие (место

прохождения в полость черепа средней менингеальной

артерии и оболочечной ветви верхнечелюстного нер-

ва); 3- суставная головка; 4- наружное отверстие сонно-

го канала (место прохождения внутренней сонной ар-

терии)

Рис. 18.4.26. Консервативный метод лече-

ния переломов мыщелкового отростка

нижней челюсти (объяснение в тексте).

Рис. 18.4.27. Схема взаимоотношений между

суставной головкой нижней челюсти и от-

верстиями наружного основания черепа.

При консервативном лечении одностороннего перелома мыщелкового отростка больному

накладывают назубные проволочные или ленточные шины с изготовлением межзубной прокладки

на стороне повреждения или с обеих сторон (при двустороннем переломе). Прокладки укладыва-

ют между жевательными поверхностями моляров с последующей установкой резиновых тяг. Для

прокладки используют отрезки резиновой трубки (в несколько слоев), резиновые пробки от фла-

конов для лекарственных средств, индивидуальные прокладки из толстой резины или пробки.

464

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

Толщина прокладок обычно не должна быть меньше 1-1,5 см (рис. 18.4.26). При отсутствии зубов

и наличии съемных протезов можно воспользоваться последними в сочетании с головной шапоч-

кой и подбородочной пращей с внеротовой резиновой тягой. Через 10-14 дней фиксации межзуб-

ной прокладки на 20-30 минут снимают резиновые тяги и оценивают результат лечения.

При переломе нижней челюсти в области мыщелкового отростка с вывихом головки орто-

педическими методами лечения нельзя достигнуть успеха. При невозможности вправить голов-

ку показано хирургическое лечение.

Тяжелым осложнением перелома мыщелкового отростка с вывихом головки вовнутрь яв-

ляется возможность развития тромбоза внутренней сонной артерии. Это происходит в резуль-

тате повреждения сосудистой стенки сместившимся отломком. Исходы закупорки внутренней

сонной артерии могут закончиться как летальным исходом, так и серьезными неврологическими

нарушениями (Goldwasser M. et al., 1978). По мнению В.А. Козлова (1988) эти осложнения дают

основания считать показанной операцию восстановления анатомической целостности нижней

челюсти при ее переломе в области мыщелкового отростка (рис. 18.4.27).

В.А. Козлов и К.А. Камалов (1985) сформулировали показания для оперативного метода

лечения переломов мыщелкового отростка. По мнению авторов, хирургическое лечение пере-

ломов мыщелкового отростка нижней челюсти показано:

• при одно- и двусторонних переломах со смещением отломка, когда ортопедические методы

лечения оказываются несостоятельными;

• при внутрисуставных переломах головки нижней челюсти, когда ортопедическое лечение не

обеспечивает желаемых результатов;

• при всех переломах, сопровождающихся вывихом головки нижней челюсти.

Большинство отечественных и зарубежных челюстно-лицевых хирургов считают сле-

дующими показаниями к оперативному лечению мыщелкового отростка:

• вывих и подвывих головки нижней челюсти;

• смещение отломков неустраняемые ортопедическим путем;

• интерпозиция мягких тканей между отломками;

• неправильно сросшиеся переломы со значительным нарушением прикуса;

• множественные переломы нижней челюсти;

• невозможность применения ортопедических методов лечения (адентия, психическое состоя-

ние больного, склонность к рвоте, воспаление легких, бронхиальная астма и др.).

Операцию желательно проводить не ранее, чем через неделю после травмы (за

этот период спадает отек мягких тканей и проводится обследование больного), но не

позже, чем через две недели после травмы.

Оперативное лечение переломов мыщелкового отростка - это сложный раздел челюстно-

лицевой травматологии. Желательно хирургическое лечение проводить под эндотрахеальным

наркозом с интубацией больного через нос. Доступы к мыщелковому отростку различны: под-

нижнечелюстной (наиболее часто применяется), подскуловой и предушный.

Остеосинтез мыщелкового отростка может быть выполнен с помощью металлической

проволоки путем наложения костного шва или введением спицы (рис. 18.4.28). Этот метод ис-

пользуется в сочетании с дополнительной иммобилизацией нижней челюсти (шины по Тигер-

штедту или Васильеву).

В 1980 г. Ю.Д. Гершуни предложил метод остеосинтеза, заключающийся во введении про-

визорной спицы Киршнера в дистальный отломок мыщелкового отростка. Метод заключает-

ся в том, что в мобилизованный или извлеченный малый отломок со стороны плоскости перелома

вводят провизорную спицу 1 (рис. 18.4.29), таким образом, чтобы ее ось соответствовала продоль-

ной оси мыщелкового отростка. После этого малому отломку придают положение, которое он будет

занимать после остеосинтеза, располагая свободный конец провизорной спицы на наружной по-

верхности ветви. По спице, на наружной поверхности ветви отмечаем (раствором бриллиантовой

зелени) будущее положение фигурного паза 4 (рис. 18.4.29). Согласно разметке прорезают плоско-

параллельную часть 5 фигурного паза 4 глубиной 2-2, 5 мм используя вначале узкую дисковую пи-

лу, а затем дисковую фрезу толщиной 1,3 мм и диаметром около 10-15 мм, которые закрепляются

в дискодержателях в угловом наконечнике бормашины. Для защиты мягких тканей используют за-

щитный козырек, фиксируемый на головке наконечника. При отсутствии циркулярной пилы и фрезы

плоскопараллельную часть фигурного паза можно с успехом выполнить фиссурными борами соот-

ветствующего диаметра. Еще проще и быстрее эта операция осуществляется с помощью вибра-

ционной пилы с ограничителем заглубления. Создание цилиндрической части фигурного паза 6

выполняют шаровидным бором диаметром 2 мм, закрепленным в угловом наконечнике бормаши-

ны. Бор вводят со стороны нижнего края ветви или со стороны плоскости перелома через расши-

ренный бором участок в любой части паза. Если спица была правильно введена в малый отломок,

то фигурный паз расположен на расстоянии 5-6 мм кпереди от заднего края ветви нижней челюсти.

465

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рис. 18.4.28. Схема остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти:

а,б) путем наложения костного шва; в,г,д) при помощи спицы Киршнера.

В созданный канал в мыщелковом отростке, после удаления провизорной спицы Киршне-

ра, вводится уплощенный конец ее для предотвращения ротации малого отломка. Затем спица

вводится в паз, созданный на ветви нижней челюсти, и по ней снизу надвигается трубка фикса-

тора 7, предотвращающая выпадение спицы из цилиндрической части паза, а отгиб 8 в нижней

ее части предупреждает поворот трубки в пазе (рис. 18.4.30 -18.4.31).

Рис. 18.4.29. Этапы остеосинтеза мыщелкового отростка нижней челюсти

(по Ю.Д. Гершуни):

а,б) провизорная спица 1 в малом отломке;

в) положение фигурного паза 4 в ветви нижней челюсти;

г) контур фигурного паза в сечении по А-А;

д) момент введения трубки 7 в паз;

е) заключительный этап остеосинтеза;

ж) положение элементов скрепителя в фигурном пазе в сечении по Б-Б.

466

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

Химический остеосинтез по Е.Ш. Магариллу. Предложен автором в 1965 г. Поднижне-

челюстным доступом обнажается область перелома, в толщу головки нижней челюсти со сто-

роны линии перелома вводится металлический стержень. На наружной поверхности ветви

нижней челюсти фиссурным бором производится пропил наружной компактной пластинки,

заполняемый пластмассой осакрил, в которую впрессовывается свободный конец стержня.

Удерживая отломки в правильном положении, ждут затвердения пластмассы, после чего

фрезой удаляют ее излишки. Описанный способ легко выполним, но травматичен, чаще чем

при использовании других методов приводит к возникновению посттравматического остео-

миелита (рис. 18.4.28-г).

Учитывая травматичность, техническую сложность описанных методов лечения перело-

мов мыщелкового отростка нижней челюсти, некоторые авторы стали применять устройства

для наружной репозиции и фиксации отломков.

Предложено много устройств для наружной репозиции и фиксации отломков при перело-

ме мыщелкового отростка нижней челюсти (Мелкий В.И., 1980; 1981; Гершуни Ю.Д., 1982; Пет-

ренко В.А., 1987 и др.).

Метод репозиции мыщелкового отростка по Ю.Д. Гершуни описан в 1982 году, приме-

няется при наружном смещении малого отломка (рис. 18.4.32). Устройство Ю.Д. Гершуни

состоит из головного регулируемого бандажа с опорной площадкой, несущей штанги с

крючком и рычагом, кронштейна со спицей. Устройство работает следующим образом: через

проколы под скуловой дугой в мягкие ткани вводятся крючок и рычаг до соприкосновения с

нижним краем скуловой дуги и вырезкой дуги нижней челюсти. Дистракция осуществляется

поворотом рычага, затем проводится репозиция спицей, введенной в мягкие ткани до упора в

малый отломок. После достижения необходимого положения отломков устройство оставляют

до консолидации перелома.

В последние годы всё большую популярность приобретает использование для остеосин-

теза мышелкового отростка (как и для остеосинтеза других костей лицевого скелета) титановых

минипластин (рис. 18.4.33).

В.А. Петренко в 1987 г. предложил устройство, которое состоит из стержня, ползунов, на-

бора планок, рамки, съемного дистрактора и элементов фиксации (рис. 18.4.34). Закрытая ре-

позиция проводится следующим образом: с помощью дрели в тело скуловой кости и нижнюю

треть ветви нижней челюсти вводится по две спицы и фиксируются спицедержателями к план-

кам, укрепленным на ползунах и рамке, установленных на несущем стержне. В прорезях планок

устанавливают дистрактор и вращением его корпуса производится низведение ветви нижней

челюсти. Затем вводятся спицы в отломок мыщелкового отростка и крепятся к вращающейся

планке. Коррекция прикуса проводится после рентгенологического контроля путем перемеще-

ния верхнего участка стержня кверху. Данная конструкция позволяет начинать ранее функцио-

нальное лечение за счет ослабления стопорного болта рамки, что при открывании рта дает

возможность перемещаться стержню вместе с ветвью нижней челюсти кпереди и книзу.

В.А. Петренко (1987) предложил еще одно устройство для фиксации переломов мыщел-

кового отростка при открытой репозиции фрагментов (18.4.35). В данной конструкции использо-

ваны планки, применяемые в устройстве для лечения переломов мыщелкового отростка ниж-

ней челюсти (модель 1 на рис. 18.4.34). После открытого сопоставления отломков в правильное

положение в мыщелковыи отросток и ветвь нижней челюсти через проколы мягких тканей пер-

пендикулярно плоскости ветви вводятся спицы с винтовой нарезкой и фиксируются к планкам

спицедержателями.

Применение данного устройства показало, что оно позволяет проводить надежное закре-

пление отломков застарелых переломов мыщелкового отростка со смещением, повреждений с

вывихом головки нижней челюсти.

Наибольшие трудности возникают при хирургическом лечении переломов нижней че-

люсти в области мыщелкового отростка с вывихом головки из височно - нижнечелюстного

сустава. Известно, что лишенная питания головка нижней челюсти через некоторое время

подвергается рассасыванию (рис. 18.4.36), поэтому многие хирурги ( A. Gerbert, 1975; J.

Halmos, 1975; Н.Г. Сысолятин и соавт., 1977, и др.) предлагают проводить кондилэктомию.

Однако эта операция приводит к укорочению ветви и нарушению функции нижней челюсти.

Другие хирурги предлагают проводить реплантацию головки нижней челюсти (Малышев В.А.,

1970; Козлов В.А., 1975; Камалов Р.К., 1981, и др.), удалять ее с последующим замещением

ауто- и аллокостью (Н.А. Плотников, 1972; M.A.W. Merkx, H.P.M. Freihofer, 1995, и др.) или ти-

тановым имплантатом (А.А. Тимофеев, 1998).

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

б) в)

Рис. 18.4.30. Рентгенограммы нижней челюсти больного, которому проведен

остеосинтез обоих мыщелковых отростков по методу Ю.Д. Гершуни:

а) до лечения; б,в) после операции.

а) б)

Рис. 18.4.31. Рентгенограммы нижней челюсти больного с переломом правого

и переломо - вывихом левого мыщелковых отростков:

а) до лечения; б) после остеосинтеза по методу Ю.Д. Гершуни.

468