Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

18.3. Переломы нижней челюсти

Передняя группа мышц (опускающих нижнюю челюсть):

Челюстно - подъязычная мышца (m.mylohyoideus) начинается от linea mylohyoidea на

внутренней поверхности тела нижней челюсти и идет кнутри, вниз и несколько кзади. По сред-

ней линии левая и правая мышцы соединяются между собой и оканчиваются сухожильным

швом, а в заднем отделе прикрепляются к телу подъязычной кости. Таким образом сокращаясь,

эта мышца опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади.

Двубрюшная мышца (m.digastricus) состоит из двух брюшков, соединенных сухожилием,

прикрепленным к телу и большому рожку подъязычной кости. Заднее брюшко начинается от

сосцевидного отростка височной кости и идет книзу, кпереди и медиально, постепенно сужива-

ясь к сухожилию, с помощью которого оно соединяется с передним брюшком. Переднее брюш-

ко прикрепляется к двубрюшной ямке нижней челюсти. Сокращаясь, эта мышца опускает ниж-

нюю челюсть и смещает ее кзади.

Подбородочно - подъязычная мышца (m.geniohyoideus) лежит над m.mylohyoideus сбо-

ку от срединного шва. Начинается от spina mentalis нижней челюсти и направляется к телу

подъязычной кости. При сокращении опускается нижняя челюсть и смещается кзади.

Подбородочно - язычная мышца (m.genioglossus) начинается от spina mentalis нижней

челюсти и расходясь веерообразно прикрепляется к телу подъязычной кости и вплетается в

толщу языка. Сокращаясь, она смещает нижнюю челюсть книзу и кзади.

Учитывая тягу ранее указанных мышц можно определить характер смещения отломков

нижней челюсти (рис. 18.3.5). Величина смещения отломков зависит от локализации, характера

и направления щели перелома.

Общая характеристика переломов нижней челюсти. Переломы костей челюстно - ли-

цевой области составляют около 3% из числа повреждений костей скелета человека (Лурье Т.М.,

1973,1986). Переломы нижней челюсти встречаются от 60% до 90% из общего числа повреж-

дений костей лицевого скелета (Вернадский Ю.И., 1973, 1985; Заусаев В.И., 1981; Кабаков Б.Д.,

Малышев В.А., 1981; Робустова Т.Г., Стародубцев B.C., 1990; Тимофеев А.А., 1991, 1997 и др.).

По данным Т.М. Лурье, наибольшее количество переломов нижней челюсти приходится на са-

мую работоспособную возрастную группу населения, т.е. в возрасте от 17 до 40 лет (76%), а в

детском возрасте - до 15%.

Около 80% переломов нижней челюсти проходят в пределах зубного ряда и являются от-

крытыми, т.е. инфицированными.

Чаще локализуются переломы нижней челюсти в области угла и подбородочного отдела, но

могут встречаться в любом ее участке. Почти одинаково часто встречаются как односторонние,

так и двусторонние переломы нижней челюсти (44% - односторонние, 49% - двусторонние).

Клиническая симптоматика неогнестрельных переломов нижней челюсти. Характер жа-

лоб больного позволяет предположить наличие повреждения нижней челюсти и локализацию

перелома. Жалобы обычно разнообразны и зависят от места перелома и его характера. По-

страдавших, практически всегда, беспокоят боли на определенном участке нижней челюсти, ко-

торые резко усиливаются при ее движении, а особенно - при нагрузке на челюсть (жевании, от-

кусывании). Часто больные жалуются на кровотечение из полости рта и нарушение прикуса

(смыкания зубов - антагонистов). Может быть нарушена чувствительность кожи нижней губы и

подбородка. Общие и местные жалобы больных изменяются в зависимости от характера трав-

мы, наличия осложнений.

Рис. 18.3.6. Пальпация нижней челюсти у пострадавшего

с подозрением на ее перелом.

439

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рис. 18.3.7. Определение патологической подвижности нижней челюсти при ее переломе:

а,б) в ментальном отделе; в) в области угла.

При осмотре лица больного следует обратить внимание на наличие асимметрии лица на

поврежденной стороне (за счет отека, гематомы, инфильтрата и др.), а также на целостность

наружных кожных покровов (ушибы, ссадины, раны) и их цвет (гиперемия, кровоизлияния в

толщу кожи - кровоподтеки). Необходимо уточнить у пострадавшего время появления припух-

лости или изменения цвета кожи.

Обследование нижней челюсти нужно начинать с неповрежденной и заканчивать повре-

жденной стороной, передвигая кончики пальцев по заднему краю ветви и нижнему краю тела

челюсти или наоборот. Выявляем неровности рельефа (костные выступы или дефекты кости)

пальпируемых краев и места их наибольшей болезненности. Вводя кончики пальцев в наруж-

ный слуховой проход врач определяет амплитуду движения головки мыщелкового отростка в

суставной впадине. Головку мыщелкового отростка можно пропальпировать и впереди козелка

уха как в состоянии покоя, так и в движении, выявляя смещение головки, отсутствие ее подвиж-

ности при открывании рта.

Нарушение непрерывности (целостности) костной ткани нижней челюсти можно определить

при пальпации (рис. 18.3.6-18.3.7), используя симптом непрямой нагрузки (симптом отраженной

боли) - давление пальцами на подбородок вызывает появление болей в месте перелома нижней

челюсти (тела, угла, ветви, мыщелкового отростка). Симптом шпателя - деревянный шпатель ук-

ладывают между зубами, смыкают зубы, небольшой удар пальцами по выступающей части шпа-

теля вызывает боль в месте перелома челюсти (верхней или нижней). При подозрении на пере-

лом подбородочного отдела челюсти следует одновременно надавливать на углы челюсти, как

бы пытаясь сблизить их. Может определяться нарушение болевой и тактильной чувствительности

кожи нижней губы и подбородка (при повреждении нижнечелюстного нерва).

Осматривая больного, нужно определить наличие изменений прикуса (зависит от степени

смещения отломков), смещение средней линии в сторону перелома (по несовпадению средней

линии между центральными резцами на верхней и нижней челюстях, а при их отсутствии - по

несовпадению положения уздечки верхней и нижней губы). Имеется ограничение амплитуды

движений (вертикальных и боковых) нижней челюсти. При открывании рта подбородок может

смещаться в сторону перелома. Наблюдается неправильное смыкание зубов верхней и нижней

челюстей (нарушение прикуса). При срединном переломе нарушений прикуса может не быть,

но если будет смещение отломков, то возникает так называемый бугорковый контакт - наклон

жевательных зубов в язычную сторону. При одностороннем переломе нижней челюсти в облас-

ти тела или угла зубы смыкаются на малом фрагменте. При одностороннем переломе мыщел-

кового отростка (со смещением отломков) контактируют коренные зубы только на стороне по-

вреждения, а на здоровой контакта нет. Наблюдается двухмоментное смыкание зубов - в пер-

вую очередь смыкаются зубы - антагонисты на поврежденной стороне, а при продолжающемся

подъеме челюсти - и на неповрежденной. При двустороннем переломе в области тела или уг-

лов нижней челюсти, а также мыщелковых отростков, наблюдается открытый прикус - отсут-

ствие контакта между фронтальными зубами. Смыкаются зубы - антагонисты только в области

моляров с обеих сторон. Изменение прикуса зависит от локализации места перелома (односто-

ронние или двусторонние; одиночные, двойные или множественные и др.), его характера (без

смещения или со смещением отломков, полный или субпериостальный и др.).

440

18,3. Переломы нижней челюсти

а) б)

Рис. 18.3.8. Рентгенограммы больных с переломом нижней челюсти

в ментальном отделе (а) и в области угла (б).

Осматривая полость рта обнаруживаются разрывы слизистой оболочки альвеолярного

отростка (кровоточивость, покрыта налетом фибрина, и др.). кровоизлияния в область пере-

ходной складки, иногда с обнажением кости. Пальпаторно определяются острые костные края

под слизистой оболочкой и наличие патологической подвижности челюсти. При смещении от-

ломков челюсти иногда можно увидеть обнаженную шейку или корень зуба, который находится

в щели перелома. Симптом подвижности отломков нижней челюсти определяется как по верти-

кали (вверх - вниз), так и по горизонтали (вперед - назад) и "на излом". При травматическом

удалении зуба из щели перелома лунка будет выполнена кровяным сгустком или пустой, по-

крытой налетом фибрина. Может наблюдаться перелом зуба.

Для того, чтобы уточнить локализацию и характер перелома, степень смещения отлом-

ков, направление линии перелома, характер взаимоотношения зуба с щелью перелома необхо-

димо провести рентгенографию нижней челюсти в обзорной (лобно - носовая укладка) и боко-

вой (каждой половины челюсти) проекциях. Ортопантомография нижней челюсти позволяет на

одном снимке увидеть все изменения, возникшие в результате травмы нижней челюсти, на

всем ее протяжении. На рентгенограмме будет выявляться нарушение целостности костной

ткани. Линия перелома проходит от края альвеолярного отростка до края нижней челюсти. В

щели перелома может находиться зуб. При переломе тела нижней челюсти на рентгенограмме,

сделанной в боковой проекции, щель перелома проходит несимметрично на наружной и внут-

ренней компактной пластинках челюсти, т.е. линии повреждения (нарушения целостности) кос-

ти не совпадают. Этот симптом называется "симптомом раздвоения". Это создает ложное впе-

чатление о наличии оскольчатого перелома тела нижней челюсти.

При переломах мыщелкового отростка требуется проведение укладок по Шюллеру, по

Пордесу или Парма, а в некоторых случаях для уточнения направления и степени смещения

малого отломка необходимо сделать послойное исследование височно - нижнечелюстного сус-

тава - томографию. При переломе нижней челюсти в ментальном отделе следует делать внут-

риротовой (прицельный) рентгеновский снимок. Переломы нижней челюсти, в разных ее отде-

лах, довольно легко выявить на рентгенограммах (рис. 18.3.8-18.3.18).

441

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Рис. 18.3.9. Рентгенограмма больного

с поперечным переломом собственно

ветви нижней челюсти.

Рис. 18.3.10. Рентгенограмма больного

с переломом тела нижней челюсти.

Рис. 18.3.12. Обзорная рентгенограмма

нижней челюсти больного с переломом

венечного отростка.

Рис. 18.3.11. Рентгенограмма больного с

продольным переломом собственно ветви

нижней челюсти.

Рис. 18.3.13. Боковая рентгенограмма

нижней челюсти больного с переломом

венечного отростка.

442

18.3. Переломы нижней челюсти

Рис. 18.3.14. Боковая рентгенограмма ниж-

ней челюсти больного с двойным перело-

мом в области угла и поперечным (гори-

зонтальным) переломом восходящей вет-

ви со смещением отломков.

а) б)

Рис. 18.3.15. Рентгенограммы нижней челюсти больных с переломо - вывихом

мыщелкового отростка (а,б).

При переломах мыщелкового отростка требуется

проведение укладок по Шюллеру, по Пордесу или Парма, а

в некоторых случаях для уточнения направления и степени

смещения малого отломка необходимо сделать послойное

исследование височно-нижнечелюстного сустава - томо-

графию. При переломе нижней челюсти в ментальном от-

деле следует делать внутриротовой (прицельный) рент-

геновский снимок. Переломы нижней челюсти, в разных

ее отделах, довольно легко выявить на рентгенограммах

(рис. 18.3.8-18.3.18).

На основании полученных данных клинико - рентге-

нологических обследований больного врач устанавливает

диагноз и составляет план лечения пострадавшего.

Рис. 18.3.16. Рентгенограмма нижней челюсти больных

с переломом мыщелкового отростка:

а) со смещением отростка кнаружи;

а)

443

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

б) В)

Рис. 18.3.16. Рентгенограммы нижней челюсти больных

с переломом мыщелкового отростка:

а,б) со смещением отростка кнаружи;

в) со смещением отростка вовнутрь.

Рис. 18.3.17. Рентгенограмма нижней

челюсти больного с переломом в

области угла. Щель перелома (указана

стрелкой) проходит перпендикулярно к

продольной оси тела челюсти.

Рис. 18.3.18. Рентгенограмма нижней

челюсти больного с переломом между

вторым премоляром и первым

моляром. Щель перелома проходит

несимметрично на наружной и внутренней

компактной пластинках челюсти (симптом

раздвоения).

Рис. 18.3.19. Смещение отломков нижней

челюсти при срединном переломе.

444

18.3, Переломы нижней челюсти

Рис.18.3.20. Смещение отломков нижней челюсти

при переломе в ментальном отделе.

<8> Особенности смещения отломков нижней челюсти

в зависимости от локализации перелома

Одиночные переломы нижней челюсти в подборо-

дочном отделе характеризуются тем, что линия перелома мо-

жет проходить как четко по срединной линии, т.е. между цен-

тральными резцами (щель перелома идет от альвеолярного

отростка вертикально вниз до нижнего края челюсти), так и мо-

жет, начинаясь от края альвеолярного отростка между центральными резцами, отклоняться в

правую или левую сторону и заканчиваться на нижнем крае челюсти в проекции второго резца,

клыка или премоляра (косой перелом).

При срединном переломе размеры отломков нижней челюсти примерно одинаковые и на-

ходятся они в таком состоянии, когда тяга мышц на каждом фрагменте уравновешивается меж-

ду собой. Смещение отломков происходит только во фронтальной плоскости и возникает так

называемый бугорковый контакт - наклон малых и больших коренных зубов в язычную сторо-

ну. Это возникает в результате того, что мощная жевательная мышца {m.masseter) выворачи-

вает кнаружи отломки нижней челюсти. Имеется расхождение фрагментов в нижнем отделе

щели перелома, а внутренние углы режущих краев центральных резцов более плотно соприка-

саются между собой (рис. 18.3.19). При косом переломе нижней челюсти в ментальном ее от-

деле образуются отломки неодинаковые по своему размеру. Большой фрагмент челюсти сме-

щается вниз из-за тяги большего числа мышц, опускающих нижнюю челюсть, а меньший фраг-

мент смещается вовнутрь из-за сокращения латеральной крыловидной мышцы. Это приводит к

нарушению прикуса - зубы на большом фрагменте не смыкаются, а на малом отломке - смеще-

ны кнутри и не соприкасаются в правильном положении с зубами антагонистами. Линия, прохо-

дящая между верхними и нижними центральными резцами (срединная линия) смещена в сто-

рону перелома (рис. 18.3.20).

Встречаются одиночные переломы тела нижней челюсти на боковом участке. В ре-

зультате образуются два отломка, которые неодинаковые по своим размерам. Большой фраг-

мент челюсти в переднем ее отделе смещается вниз (сокращение мышц, опускающих нижнюю

челюсть) и в сторону перелома (под действием латеральной и медиальной крыловидных

мышц). Меньший отломок смещается кверху, кпереди и в язычную сторону (см. направление

тяги мышц на рис. 18.3.5), а угол челюсти нижним ее краем выворачивается кнаружи. Линия

между центральными резцами смещается в сторону перелома, зубная дуга сужается, прикус

нарушается (рис. 18.3.21-а).

Перелом, проходя через нижнечелюстной канал приводит к повреждению нервно - сосу-

дистого пучка (вплоть до его разрыва), что сопровождается соответствующей клинической сим-

птоматикой (потеря чувствительности соответствующей половины нижней губы, выраженное

кровотечение, обширные гематомы). Повреждение нижнечелюстного, щечного и подбородочно-

го нервов приводит к частичному или полному выпадению болевой, тактильной и температур-

ной чувствительности кожи и слизистой оболочки в области иннервации этих нервов. Наблюда-

ется повышение порога электровозбудимости зубов в данной зоне иннервации. Кровотечение

останавливается путем проведения репозиции и фиксации поврежденной челюсти. Согласно ис-

следованиям А.А. Тимофеева и В.Л. Леснухина (1998,1999) повреждение нервно-сосудистого пуч-

ка способствует замедлению процессов консолидации отломков. Переломы тела нижней челюсти

всегда открытые (инфицированные), т.к. проходят в пределах зубного ряда.

При одиночных переломах в области угла нижней челюсти степень смещения отлом-

ков может быть различной. Большой отломок смещается книзу и в сторону перелома, а малый

отломок - кверху и вовнутрь. При значительных смещениях фрагментов челюсти между ними

могут внедриться мышечные волокна (интерпозиция мышцы).

445

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

в)

Д)

е)

Рис. 18.3.21. Смещение отломков нижней челюсти (рисунки из книги Н.Н. Бажанова, 1984):

а) при переломе в боковом отделе (между вторым премоляром и первым моляром);

б) при переломе в области угла;

в) при двойном переломе в области подбородка;

г) при двустороннем переломе в области углов;

д) при одностороннем переломе шейки мыщелкового отростка;

е) при двустороннем переломе мыщелковых отростков.

Переломы могут быть как открытыми (в пределах зубного ряда), так и закрытыми (за предела-

ми зубного ряда). Срединная линия смещается в сторону перелома, прикус нарушается (рис.

18.3.21-6).

Одиночные переломы ветви нижней челюсти. Встречаются переломы собственно

ветви нижней челюсти, венечного и мыщелкового отростков (рис. 18.3.9-18.3.16).

Переломы собственно ветви могут быть продольными и поперечными. Значительных

смещений отломков обычно не бывает. Поэтому и выраженных нарушений прикуса нет. При от-

крывании рта средняя линия смещается в сторону перелома. Зубы - антагонисты контактируют

на стороне повреждения.

Переломы венечного отростка встречаются редко, чаще при переломе скулового комплек-

са. Отломленный фрагмент челюсти (венечный отросток) смещается кверху, т.е. в направлении

тяги височной мышцы. Изменений прикуса или смещения срединной линии не происходит.

Переломы мыщелкового отростка могут быть в области его основания, шейки и головки.

При односторонних переломах мыщелкового отростка нижняя челюсть на стороне повреждения

446

18.3. Переломы нижней челюсти

подтягивается кверху (за счет тяги височной, жевательной и медиальной крыловидной мышц).

В результате этого моляры на верхней и нижней челюсти плотно контактируют только на

поврежденной стороне, а на противоположной стороне контакта нет. Срединная линия сме-

щается в сторону перелома. При переломе мыщелкового отростка последний может сме-

щаться кнаружи (линия перелома на наружной поверхности челюсти находится ниже, чем

на внутренней) и кнутри (линия перелома на наружной поверхности челюсти проходит вы-

ше таковой на внутренней). Может быть перелом мыщелкового отростка с вывихом го-

ловки, что клинически характеризуется западением мягких тканей впереди козелка уха и

отсутствием движений суставной головки в суставной впадине (нет синхронности в движе-

ниях суставных головок с обеих сторон).

При двусторонних переломах нижней челюсти отломки смещаются в зависимости от

места локализации и расположения щели перелома, а также под действием тяги мышц, при-

крепляющихся к челюсти. При двусторонних переломах нижней челюсти в области тела, углов,

ветви и мыщелковых отростков средний отломок опускается вниз и смещается кзади. Это при-

водит к отсутствию контакта между фронтальными зубами, а контактируют лишь коренные зу-

бы. То есть, возникает открытый прикус. Двусторонние переломы в области подбородочных от-

верстий со смещением отломков сопровождаются смещением языка кзади и нарушением

функции глотания, а при повреждении челюстно - подъязычной мышцы - нарушается функция

дыхания (рис. 18.3.21).

При двойных переломах нижней челюсти (локализующихся на одной стороне) средний

отломок смещается вниз (под действием тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть) и вовнутрь

(за счет тяги челюстно - подъязычной мышцы). Большой отломок смещается вниз и в сторону

повреждения, а малый фрагмент (задний отломок) подтягивается кверху и смещается вовнутрь.

При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков происходит под дей-

ствием тяги мышц в разных направлениях. Смещение отломков тем больше, чем большее чис-

ло мышечных волокон прикреплено к фрагменту челюсти.

18.4. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Целью лечения больных с переломами нижней челюсти является создание условий для

сращения отломков в правильном положении в возможно самые короткие сроки. При этом про-

веденное лечение должно обеспечить полное восстановление функции нижней челюсти. Для

выполнения ранее сказанного врачу необходимо: во-первых - проведение репозиции и фик-

сации отломков челюстей на период консолидации отломков (включает удаление зуба из ли-

нии перелома и первичную хирургическую обработку раны);

ВО-ВТОРЫХ

- создание наиболее

благоприятных условий для течения репаративной регенерации в костной ткани; в-третьих -

профилактика развития гнойно - воспалительных осложнений в костной ткани и окружающих

мягких тканях.

Прежде чем рассмотреть методы иммобилизации отломков при переломах нижней челю-

сти, хочу высказать свое мнение по отношению к зубу, который находится в щели перелома.

Могут быть самые разнообразные варианты расположения зубов по отношению к щели пере-

лома (рис. 18.4.1).

Подлежат удалению:

• переломанные корни и зубы или полностью вывихнутые из лунки зубы;

• периодонтитные зубы с периапикальными хроническими воспалительными очагами;

• зубы с явлениями пародонтита или пародонтоза средней и тяжелой степени течения;

• если обнаженный корень находится в щели перелома или ретенированный зуб, ме-

шающий плотному (правильному) сопоставлению фрагментов челюсти (зуб, вклинив-

шийся в щель перелома);

• зубы, неподдающиеся консервативному лечению и поддерживающие воспалительные

явления.

В дальнейшем проводится первичная хирургическая обработка раны т.е. отграничивают

костную рану от полости рта. Таким образом превращают открытый перелом в закрытый.

На слизистую оболочку накладывают швы из хромированного кетгута. Лунку стараются ушить

наглухо, чтобы меньше была вероятность инфицирования кровяного сгустка и развития гнойно -

воспалительных осложнений.

447

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

е)

Рис. 18.4.1. Возможные варианты расположения зубов по отношению к щели перелома

нижней челюсти (по данным рентгенограмм):

а,б) в области тела челюсти;

в) в ментальном отделе;

г,д,е,ж,з) в области угла челюсти.

448