Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

17.3. Переломы верхней челюсти

Рис. 17.3.12. Способ фиксации переломов верхней

челюсти по В.И. Мелкому (а,б,в). Объяснение в тексте.

Схематическое изображение метода на черепе при

переломах верхней челюсти и лобной кости (г).

Рис. 17.3.13. Способ фик-

сации костных отломков

верхней челюсти по пер-

вому (а), второму (б) и

третьему (в,г,д) типах по

классификации Le Fort.

419

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

17.4. ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ

Скуловая кость - самая прочная из лицевых костей. Представляет собой плотное кост-

ное образование толщиной около 1 см, иногда более. Смыкая между собой скуловые отростки

лобной, височной и верхнечелюстной костей, она способствует укреплению костей лицевого

черепа по отношению к мозговому. Скуловая дуга образуется из височного отростка скуловой

кости и скулового отростка височной кости.

Причинами повреждения скуловой кости и дуги чаще всего бывает бытовая, спортивная,

транспортная или производственная травма.

Переломы скуловой кости и дуги могут быть открытыми или закрытыми, линей-

ными или оскольчатыми, без смещения отломков или со смещением отломков, огне-

стрельными и неогнестрельными.

Типичные места при переломе скуловой кости: от подглазничного шва до скулоальвео-

лярного гребня (пальпируется снаружи и со стороны полости рта в виде "ступеньки"), в области

лобно - скулового и скуло - височного шва. При ее повреждении тело скуловой кости смещается

кнутри и кзади, что приводит к нарушению целостности наружной стенки глазницы, а при разво-

роте отломка по оси - повреждению верхнечелюстной пазухи с разрывом слизистой оболочки и

возникновением носового кровотечения (рис. 17.4.1).

Рис. 17.4.1. Переломы скулового комплекса:

1-скуловой кости;

2- скуловой дуги.

При переломе скуловой дуги чаще происходит

нарушение непрерывности скулового отростка височ-

ной кости и височного отростка скуловой кости, обра-

зуются три места (щели) перелома и два отломка, ко-

торые смещаются кнутри и вниз, вызывая давление на

венечный отросток нижней челюсти и затрудняя дви-

жение последней (рис. 17.4.1, 17.4.4). В некоторых

случаях отломок скуловой дуги может быть один, а линии (щели) перелома - две.

В зависимости от давности травмы переломы скулового комплекса принято считать: све-

жими - до 10 дней, застарелыми - от 11 до 30 суток, неправильно сросшиеся и несросшиеся -

более 30 дней.

Переломы скулового комплекса, по результатам наших исследований, составляют 9,4%

переломов костей лицевого скелета.

Клиника. Изолированные переломы скуловой кости со смещением отломков имеют

следующую симптоматику: деформация лица за счет западения (уплощения) мягких тканей

скуловой области (возникает из-за смещения скуловой кости); наличие симптома "ступеньки" в

средней части нижнего края глазницы и в области скуло - альвеолярного гребня; может быть

кровоизлияние в слизистую оболочку переходной складки в области верхних премоляров и

первого или второго моляра; онемение кожи подглазничной области и нижнего века, боковой

поверхности носа, верхней губы и десны верхних зубов (возникает из-за повреждения подглаз-

ничного нерва); кровоизлияние в клетчатку орбиты и в склеру глаза; может возникнуть хемоз

(из-за повреждения наружной стенки глазницы); кровотечение из носа (в результате поврежде-

ния верхнечелюстной пазухи). Жалобы на ограничение открывания рта. При смещении лобного

отростка скуловой кости в полость глазницы наблюдаются боли и затруднение движения глаз-

ного яблока. При значительных смещениях скуловой кости вниз возможна диплопия. На обзор-

ной рентгенограмме костей лицевого скелета (носоподбородочная укладка) имеется нарушение

целостности нижнего и наружного края глазницы, непрерывности в области скуло - альвеоляр-

ного гребня и височного отростка скуловой кости (рис. 17.4.2-17.4.3), понижение прозрачности

верхнечелюстной пазухи (за счет гемосинуса).

420

17.4. Переломы скуловой кости и дуги

При изолированном переломе скуловой дуги имеется западение мягких тканей за счет

смещения отломков кнутри и вниз. Западение мягких тканей маскируется за счет быстро возни-

кающего отека. Отмечается, в той или иной степени выраженности, ограничение и болезнен-

ность при открывании рта, а также затруднение боковых движений нижней челюсти на повреж-

денной стороне. Эти симптомы связаны не только с ущемлением венечного отростка нижней

челюсти, сместившимся отломком скуловой дуги, но и с травмой (повреждением) собственно

жевательной и височной мышц. На рентгенограмме в аксиальной проекции имеется деформа-

ция скуловой дуги и нарушение ее непрерывности (рис. 17.4.4).

а) б)

Рис.17.4.2. Внешний вид больного с переломом левой скуловой кости.

Вид спереди (а) и сбоку (б).

Рис. 17.4.3. Рентгенограммма больного

с переломом скуловой кости справа.

При переломе скуловой кости вместе со скуловой дугой клиническая симптоматика сум-

мируется, т.е. отмечаются симптомы как повреждения скуловой кости, так и скуловой дуги.

Лечение. При переломах скуловой кости и дуги без выраженного смещения отломков

возможно применение консервативного метода лечения, которое заключается в назначении

холода (пузырь со льдом или холодной водой) в первые два дня после травмы. Холод реко-

мендуют применять в течение 15-20 минут 4-5 раз в сутки. Больным назначается покой, жидкая

пища, ограничение открывания рта на 10-12 дней.

421

17.НЕ0ГНЕСТРЕЛЫЧЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Хирургическое лечение применяется у всех пострадавших, имеющих переломы скуло-

вой кости и дуги со смещением отломков. Показанием к репозиции отломков являются сле-

дующие клинические симптомы: западение мягких тканей скуловой области (деформация ли-

ца), ограничение открывания рта или нарушение боковых движений нижней челюсти, диплопия,

затруднения движения глазного яблока.

Все методы лечения переломов скуловой кости и дуги направлены на восстановление их

анатомической целостности. Вправление отломков и закрепление их в правильном положении

должны проводиться как можно раньше, т.к. процесс костеобразования заканчивается через 2

недели (Р.Ф. Низова, 1986).

Вправление отломков скуловой кости и дуги может быть проведено неоперативным и

оперативным (кровавым) путем.

Рис. 17.4.4. Рентгенограмма больного

с переломом скуловой дуги справа.

Неоперативная (бескровная) ре-

позиция отломков проводится при легко

вправимых свежих переломах скуловой

кости и дуги без значительного смеще-

ния отломков. На практике осуществить

ее удается не так часто. Чтобы это вы-

полнить, врач вводит указательный

(большой) палец руки или обернутый

марлей металлический шпатель (можно

использовать лопатку Буяльского) в зад-

ний отдел верхнего свода преддверия

рта, а затем движением в сторону, про-

тивоположную смещению, вправляют

отломок. Как я ранее уже сказал, этим

способом репонировать скуловую кость

или дугу далеко не всегда удается из-за

того, что невозможно при данном методе развить необходимую силу для вправления отломков.

Оперативную репозицию можно разделить на внеротовую и внутриротовую. Наибо-

лее распространенным является использование однозубого крючка с поперечно расположен-

ной ручкой. Разрез кожи длиной до 1 см делают на пересечении взаимно - перпендикулярных

линий: первая - идет по нижнему краю скуловой кости, вторая - опускается вниз по наружному

краю орбиты. Вводят однозубый крючок под смещенный отломок, подхватывают его изнутри и

движением, противоположным смещению, репонируют кость (дугу) в правильное положение.

При сопоставлении отломков в правильное положение раздается характерный щелчок. Отсут-

ствие костного выступа ("ступеньки") по нижнеглазничному краю, восстановление симметрии

лица, свободное открывание рта и выполнение боковых движений нижней челюсти указывают

на правильное сопоставление отломков (рис. 17.4.4).

Рис. 17.4.5. Вправление скуловой дуги при

помощи однозубого крючка с поперечно

расположенной ручкой (крючком Лимберга).

К внеротовым методам репозиции скуло-

вой кости следует отнести оперативные вмеша-

тельства с использованием щипцов Duchange

или Ходоровича - Бариновой, наложение кост-

ного шва или остеосинтез отломков (рис.17.4.6)

минипластинками (титановыми или из нержа-

веющей стали).

422

17.4, Переломы скуловой кости и дуги

Вытяжение скуловой кости можно проводить по методу Kazanjian (1933). В кости про-

сверливается отверстие, через которое проводится тонкая проволока из титана или нержавеющей

стали. Конец проволоки выводится через кожную рану и загибается в виде крючка или петли, за ко-

торую осуществляют эластичное вытяжение к стержню, вмонтированному в гипсовую шапочку.

Рис.17.4.6. Рентгенограмма больного

с переломом скуловой кости и дуги.

Проведен остеосинтез скуловой кости

титановым костным швом, скуловая дуга

репонирована однозубым крючком,

стрелками указаны места ее перелома.

При оскольчатых переломах скуловой

дуги можно использовать металлическую ши-

ну-пластинку, которую на поролоновой про-

кладке укладывают на кожу в проекции повре-

жденной кости, предварительно придав ей не-

обходимую форму. При помощи обвивных (ок-

ружающих) швов подтягивают отломки к пла-

стинке и фиксируют за нее. Данную конструк-

цию удерживают в течение трех недель.

Внутриротовую оперативную репозицию

применяют при переломах скуловой кости с

мелкооскольчатым повреждением верхнече-

люстной пазухи, т.е. когда необходимо сде-

лать ревизию пазухи. Необходимо ее исполь-

зовать при переломах скуловой кости с повреждением нижней стенки глазницы, смещении

Тампон удерживают в пазухе не менее 12-14 дней.

При своевременно оказанной помощи осложнений у больных с переломами скуловой кос-

ти и дуги мы не наблюдали. При позднем обращении больных переломы могут осложниться

контрактурой нижней челюсти, хроническим гайморитом, остеомиелитом верхней челюсти или

скуловой кости, а также возникнуть стойкая деформация лица, требующая контурной пластики.

17.5. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ НОСА

Крылья носа и нижняя часть перегородки подвижны. Остов верхней части носа, образо-

ванный частично лобной и носовыми костями, латерально граничит с лобными отростками

верхней челюсти, а их нижний край образует верхнюю границу грушевидного отверстия. Кост-

ные образования наружного носа продолжаются в хрящевой остов. Схематическое изображе-

ние костно-хрящевого отдела носа представлено на рис. 17.5.1.

Повреждение костей носа чаще наблюдается у мужчин и у детей. В большинстве случаев

при травмах повреждаются носовые кости и перегородка носа. При сильных ударах происходит

перелом лобных отростков верхнечелюстных костей и стенок придаточных пазух носа. Кости

носа ломаются как при боковом ударе, так и при нанесении травмы спереди назад в область

его основания. Кости носа плоские и тонкие, поэтому их переломы чаще бывают многоосколь-

чатыми. Костные отломки смещаются вовнутрь, кнаружи и кзади.

Особенностью травм наружного носа у детей заключается в том, что костные швы у них

менее резистентны, чем сами кости, поэтому чаще разъединяются швы. По мере роста ребенка

происходит увеличение деформации. При нанесении удара спереди в нижнюю часть носа часто

повреждается хрящ носовой перегородки, а хрящевая часть наружного носа может не дефор-

мироваться, т.к. обладает большой эластичностью.

Схема перелома костей носа представлена на рис. 17.5.2.

Для клинициста наиболее удобной является классификация переломов костей носа

Ю.Н. Волкова, предложенная в 1958 году. Согласно этой классификации все повреждения

костей носа делятся на три группы:

• 1. Переломы костей носа без смещения отломков и без деформации наружного носа (откры-

тые и закрытые);

423

17.НЕ0ГНЕСТРЕЛЫ-1ЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

• 2. Переломы костей носа со смещением отломков и деформацией наружного носа (откры-

тые и закрытые);

• 3. Повреждения носовой перегородки.

Клиника. Жалобы больных сводятся к деформации спинки носа, носовому кровотечению,

отеку мягких тканей, кровоизлиянию в кожу носа и век, боли, нарушению носового дыхания и

обоняния. Переломы костей носа могут сопровождаться сотрясением головного мозга (тошно-

та, головокружение и др. симптомы).

При осмотре и пальпации определяется резко болезненный отек мягких тканей в области

носа, распространяющийся на нижние веки. Припухлость сохраняется в течение нескольких

дней. Могут наблюдаться кровоизлияния не только в подкожную клетчатку, но и в область конъ-

юктивы век. Деформация спинки носа указывает на перелом костей носа. При пальпации опре-

деляются костные выступы (неровности) на спинке и скатах носа. Имеется подвижность (в

зависимости от сроков травмы) костных фрагментов. Значительная травма может вызвать раз-

дробление костей носа. Смещение носа у основания указывает на перелом лобных отростков

верхнечелюстных и носовых костей. Подкожная крепитация свидетельствует о переломе ре-

шетчатой кости с разрывом слизистой оболочки и возникновением эмфиземы, т.к. воздух при

сморкании проникает из носа через поврежденную ткань под кожу лица.

Рис. 17.5.1. Нос:

а) схематическое изображение костно - хрящевого отдела наружного носа:

1- носовая кость; 2- малые крыльные хрящи; 3-большой крыльный хрящ;

4-добавочный носовой хрящ; 5-боковой (латеральный) хрящ;

б) схематическое изображение костной и хрящевой перегородки носа:

1-лобная пазуха; 2-клиновидная пазуха; 3-сошник; 4-носовой гребень; 5-твердое нёбо;

6- резцовый канал; 7- ножка большого крыльного хряща; 8- сошниково - носовой хрящ;

9- перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 10- носовая кость.

Одним из тяжелых осложнений является носовая ликворея, что указывает на перелом

ситовидной пластинки решетчатой кости или клиновидной кости. Хрящевая часть носовой

перегородки из-за своей эластичности остается целой, а костная часть - повреждается.

Рентгенограмма костей носа, сделанная в двух проекциях (прямой и боковой) дает све-

дения о локализации и характере перелома. Однако отсутствие рентгенологических изменений

не позволяет исключить перелом носовых костей (рис. 17.5.3).

424

17.5. Переломы костей носа

Рис. 17.5.2. Схема перелома костей носа (фронтальный разрез):

1:1- носовая перегородка; 2- носовые кости; 3-лобные кости;

II- перелом в виде уплощения носового свода вследствие разъединения швов между носовыми

костями, между лобными отростками и носовыми костями.

III- перелом носа с разъединением шва между носовой костью и лобным отростком на стороне

удара и перелом лобного отростка на противоположной стороне;

VI- перелом с боковым смещением спинки носа и западением отломков носового ската внутрь.

а) б)

Рис. 17.5.3. Боковые рентгенограммы (а,б) костей носа при их переломе.

425

17.НЕ0ГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

б)

Рис. 17.5.4. Вправление костей носа:

а) инструментальная репозиция;

б) пальцевая репозиция.

Лечение. При оказании специализированной помощи нужно стремиться к полному вос-

становлению формы наружного носа и его физиологических функций. Вправление костных от-

ломков носа осуществляется под местным или общим обезболиванием.

Вправление отломков костей носа при боковом смещении спинки носа проводят большим

пальцем правой руки при искривлении влево и соответственно левой руки - при искривлении

вправо. В момент смещения отломков в нормальное положение слышен характерный хруст

(рис. 17.5.4). Смещенные кзади отломки (в сторону полости носа) вправляются с помощью но-

сового узкого элеватора, на который предварительно надевают стерильную резиновую трубку,

обеспечивающую атравматичность. При отсутствии элеватора вправление костей носа прово-

дят прямым пинцетом, концы которого обернуты марлей. Для предупреждения повторного

смещения и удержании их в правильном положении, тампонируют верхний и средний носовые

ходы йодоформной турундой, смоченной в вазелиновом масле. В нижний носовой ход вводят

резиновые, обернутые йодоформной турундой, трубки для обеспечения дыхания. Эндоназаль-

ная фиксация удерживается в течение шести - семи дней. Через 3 дня мы не меняем тампоны,

как рекомендуют некоторые авторы (Р.Ф. Низова, 1986).

Для удержания отломков в правильном анато-

мическом положении снаружи, в области скатов носа,

укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их

лейкопластырем. При многооскольчатом переломе

спинки носа желательно наложить коллодийную повяз-

ку. В некоторых случаях после вправления костей носа

не требуется никакой внешней фиксации. При носовых

кровотечениях применяется передняя или задняя там-

понада носовой полости (рис. 17.5.5 и 17.5.6).

Рис. 17.S.5. Схематическое изображение передней

тампонады носовой полости.

В тех случаях, когда переломы костей носа сочетаются с сотрясением головного мозга,

необходима консультация невропатолога, полный покой и строгий постельный режим.

При сочетании переломов носовых костей с переломами основания черепа или носовой

ликвореей, репозиция костей носа временно (на 2-3 недели) противопоказана, т.к. существует

реальная угроза развития менингита в ближайшие дни после травмы. Предельный срок для ре-

426

17.5. Переломы костей носа

позиции отломков вариабелен и зависит от ряда условий: характера перелома и осложнений,

возраста пострадавшего (ребенок или взрослый), времени выздоровления после перелома ос-

нования черепа. При повреждении носовых костей, сочетающихся с переломами верхней че-

люсти (Лефор 2 или 3), репозицию костей носа нужно проводить после вытяжения и фиксации

верхнечелюстных костей.

а)

в)

Рис. 17.5.6. Проведение задней тампонады

носовой полости:

а) введение катетера;

б) проведение тампона;

в) фиксация тампона.

Повреждения в полости носа могут привести

к последующему образованию рубцовых сраще-

ний между отдельными его частями или к замене

тканей (слизистая оболочка, раковина, перегород-

ка) массивными рубцами (спайками) - синехиями,

которые нарушают дыхательную и обанятельную функции носа.

При неправильно сросшихся переломах костей носа развивается выраженная деформа-

ция его в костном или костно - хрящевом отделах и сопровождается нарушением носового ды-

хания. Это является показанием для проведения пластических операций по поводу устранения

данных деформаций.

Своевременное и правильно проведенное лечение дает хороший функциональный и кос-

метический результат.

8 —

17.6. ПЕРЕЛОМЫ ОРБИТЫ

Орбита или глазница (рис. 17.6.1) - парное углубление в черепе, в котором расположено

глазное яблоко с его вспомогательным аппаратом.

Рис. 17.6.1. Глазница:

1-лобный отросток верхнечелюстной кости;

2- слезная кость;

3- глазничная пластинка решетчатой кости;

4- клиновидная кость;

5- глазничная поверхность скуловой кости;

6- глазничная часть лобной кости;

7- нёбная кость;

8- подглазничное отверстие верхнечелюстной

кости;

9- нижняя глазничная щель;

10- верхняя глазничная щель;

11- зрительное отверстие.

— 3

17.НЕОГНЕСТРЕЛЫЧЫЕ ПЕРЕЛОМУ КОСТЕЙ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

Медиальная стенка глазницы образуется лобным отростком верхнечелюстной кости,

слезной костью, глазничной пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости кпереди

от зрительного канала. Латеральная стенка состоит из глазничной поверхности скуловой кости и

больших крыльев клиновидной кости. Верхняя стенка образуется глазничной частью лобной кос-

ти и малыми крыльями клиновидной кости. Нижняя стенка (дно) - скуловой костью и верхней че-

люстью, а в задней части - глазничной поверхностью одноименного отростка небной кости.

В верхненаружном углу орбиты имеется углубление для слезной железы, а на внутренней

трети верхнего ее края - супраорбитальная вырезка для одноименных сосудов и нервов. Через

верхнеглазничную щель в глазницу входит первая ветвь тройничного нерва, глазодвига-

тельный, отводящий и блоковидный нервы и выходит верхняя глазная вена. Симптома-

тика, связанная с повреждением в этой зоне называется синдромом верхнеглазничной щели. В

зрительном канале проходит зрительный нерв и глазная артерия. Через нижнюю глаз-

ничную щель в орбиту проникает подглазничный и скуловой нервы, а выходит нижняя

глазная вена. Стенки глазницы покрыты надкостницей, которая тесно сращена с костным осто-

вом только по ее краю и в области зрительного отверстия, где она вплетается в оболочку зри-

тельного нерва.

У детей к нижнему краю орбиты близко предлежат зачатки коренных зубов. К 8-10 годам

форма и размеры глазницы почти такие же, как и у взрослых.

Четыре прямые и две косые мышцы обеспечивают необходимую подвижность глаз во

всех направлениях: кнаружи (абдукция) - за счет латеральной прямой, нижней и верхней косых

мышц; кнутри (аддукция) - медиальной прямой, верхней и нижней прямых мышц; вверх - верх-

ней прямой и нижней косой мышцами; вниз - нижней прямой и верхней косой мышцами.

Переломы орбиты, в зависимости от механизма травмы бывают разнообразными, но наи-

более часто встречаются повреждения нижней стенки в связи с переломами скуловой кости и

верхней челюсти по II или III типу. При последних повреждается также и внутренняя стенка

глазницы. Из-за образования гематом в ретробульбарном пространстве развивается экзоф-

тальм или синдром верхней глазничной щели - офтальмоплегия (паралич мышц глаза), птоз

(опущение верхнего века), отсутствие чувствительности верхнего века и кожи лба, расширение

и фиксированное положение зрачка. Наблюдается диплопия, снижение зрения. Встречаются

переломы верхнего и нижнего глазничного края.

Лечение переломов глазницы заключается в восстановлении анатомической целостно-

сти костных фрагментов скуловой или верхнечелюстной костей. При изолированных переломах

верхнего или нижнего глазничного края проводят разрез кожи по соответствующему краю орби-

ты, делают ревизию щели перелома, высвобождают интерпонированные мягкие ткани, репони-

руют и фиксируют их к неповрежденным костным участкам глазницы при помощи титановых

минипластин или хромированного кетгута.

Оскольчатые переломы нижней стенки орбиты лечатся путем проведения тугой тампона-

ды йодоформным тампоном верхнечелюстной пазухи и восстановлением нижней стенки глаз-

ницы. Конец тампона выводят через предварительно сделанное соустье в нижний носовой ход

(риностому). Послеоперационную рану зашивают. Йодоформный тампон удерживают в верхне-

челюстной пазухе около 14 дней.

При костных дефектах нижней стенки глазницы необходимо проведение пластики аутоко-

стью или аллопластическими материалами (титан, тефлон, силикон и др.).

Учитывая тот факт, что все повреждения орбиты сопровождаются закрытым повреждени-

ем (контузией) глазного яблока (ушиб, сотрясение, сдавление), больных следует лечить совме-

стно с офтальмологом.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

'+" - правильный ответ; "—" - неправильные ответы.

Тесты к разделу 17.1

1. В среднюю зону лица включены следующие кости:

- носа, верхняя челюсть, скуловая кость, орбита;

~ носа, верхняя челюсть, скуловая дуга, орбита;

+ носа, верхняя челюсть, скулового комплекса, орбиты;

- носа, верхняя челюсть, клиновидная, скулового ком-

плекса, орбиты;

- носа, верхняя челюсть, решетчатая, клиновидная,

скулового комплекса, орбиты.

2. Для повреждения костей носа необходима сила

удара:

428

-в 1-2 кг,

- в

5-6

кг;

- в 7-8 кг;

+ в 10-30 кг.

3. Для повреждения передней костной стенки верх-

нечелюстной пазухи достаточна сила удара:

-в 5-10 кг;

-в 15-35 кг;

- в 35-65 кг;

+ 65-75 кг;

-в 90-100 кг.