Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

Рис. 18.4.1. (продолжение).

з)

<8> Временная иммобилизация отломков

Осуществляется на месте происшествия, в автомобиле скорой помощи, в любом неспе-

циализированном медицинском учреждении средними медицинскими работниками или врача-

ми, а также может быть выполнена в порядке взаимопомощи. Проводится временная иммоби-

лизация отломков нижней челюсти на минимальный срок (желательно не более, чем на не-

сколько часов, иногда до суток) до поступления пострадавшего в специализированное лечеб-

ное учреждение.

Рис. 18.4.2. Межчелюстное лигатурное

связывание зубов проволокой:

а) наложение лигатуры;

б,в) межчелюстное связывание.

Основная цель временной иммобилиза-

ции - прижатие нижней челюсти к верхней с

помощью различных повязок или приспособлений. К временной (транспортной) иммобилизации

фрагментов нижней челюсти относят:

• круговая бинтовая теменно - подбородочная повязка;

• стандартная транспортная повязка (состоит из жесткой шины - пращи Энтина);

• мягкая подбородочная праща Померанцевой - Урбанской;

• межчелюстное лигатурное связывание зубов проволокой (рис. 18.4.2).

<8> Постоянная иммобилизация отломков

Для иммобилизации отломков нижней челюсти используются консервативные (ортопе-

дические) и хирургические (оперативные) методы.

449

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Чаще всего для постоянной фиксации отломков нижней челюсти при ее переломе приме-

няются назубные проволочные шины (консервативный метод иммобилизации).

Во время первой мировой войны для лечения раненых с челюстно - лицевыми поврежде-

ниями С.С. Тигерштедтом (зубным врачом русской армии, г. Киев) в 1915 г были предложены

назубные алюминиевые шины, которые используются по настоящее время в виде гладкой

шины - скобы, шины с распоркой (распорочным изгибом) и двучелюстных шин с зацепными

петлями и межчелюстной тягой (рис. 18.4.3).

а)

б)

Рис. 18.4.3. Варианты назубных алюминиевых шин, предложенных С.С. Тигерштедтом:

а) гладкая шина - скоба; б) шина с распоркой (распорочным изгибом);

в) двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой.

Рис. 18.4.4. Внешний вид гладкой шины,

наложенной на нижнюю челюсть при

переломе между боковым резцом и

клыком.

Рис. 18.4.5. Внешний вид в полости рта

двучелюстной алюминиевой шины с за-

цепными петлями и межчелюстной

резиновой тягой.

Гладкая шина - скоба используется при линейных переломах нижней челюсти, располо-

женных в пределах зубного ряда (от центральных резцов до премоляров), при переломах аль-

веолярного отростка верхней и нижней челюстей (на неповрежденном участке челюсти должно

быть не менее 3-х устойчивых зубов с каждой стороны), при переломах и вывихах зубов.

Техника изготовления шины следующая: из отожжённой алюминиевой проволоки толщи-

ной 1,8-2 мм, при помощи крампонных щипцов, по зубной дуге изгибают шину (рис. 18.4.4) про-

водят лигатуры (из бронзо - алюминиевой проволоки) в межзубные промежутки, охватывая ка-

ждый зуб с язычной или небной стороны и отгибают медиальный конец проволоки вверх, а дис-

тальный вниз (чтобы дифференцировать медиальные концы лигатур, расположенных между

центральными резцами, которые обе загнуты кверху, нужно один конец проволоки с левой или

правой стороны всегда загибать вниз); после того, как шина уложена на зубной ряд, концы про-

волочных лигатур скручивают между собой (медиальный конец с дистальным), обрезают скру-

ченные лигатуры, оставляя свободный конец длиной до 5 мм и подгибают их в межзубной про-

межуток в медиальную сторону (по направлению к средней линии).

Шину с распоркой (рис. 18.4.3-6) изготавливают в тех же случаях, что и гладкую шину.

Показанием для ее изготовления является отсутствие одного или нескольких зубов в месте пе-

релома или при имеющемся дефекте костной ткани. Распорочный изгиб располагается все-

гда только в участке перелома челюсти. Края распорочного изгиба упираются в соседние зу-

бы (во избежание смещения отломков), а глубина его должна соответствовать ширине боковой

поверхности зуба, расположенного по краю дефекта.

Шина с зацепными петлями (рис. 18.4.5) накладывается на обе челюсти. Показанием

для ее изготовления являются переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда или за его

пределами как без смещения отломков, так и с их смещением, а также при переломах верхней

450

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

челюсти (в последнем случае обязательно дополнительно накладывается теменно - подборо-

дочная повязка или стандартная подбородочная праща и головная шапочка).

На каждой алюминиевой шине делают по 5-6 зацепных крючков (петель), которые распо-

лагают в области четных зубов (второго, четвертого и шестого). Длина петель около 3-4 мм и

они находятся под углом 35-40° к оси зуба. Шины укрепляют к зубам ранее описанным спосо-

бом (см. технику изготовления шин). На шине, укрепленной на верхней челюсти, петли (крючки)

направлены кверху, а на нижней челюсти - вниз. На зацепные петли надевают резиновые коль-

ца (нарезают их из резиновой трубки диаметром около 8 мм). Подтягивать лигатурные проволо-

ки нужно каждые 2-3 дня, а также каждые 5-6 дней (или по мере необходимости) требуется ме-

нять резиновую тягу.

Проволочные алюминиевые шины в настоящее время наиболее широко используются из-

за их доступности и простоты изготовления. Нужно стремиться, чтобы контуры назубной шины

максимально соответствовали изгибам зубной дуги. Но наряду с достоинствами гнутых прово-

лочных шин имеются ряд их недостатков: травмирование слизистой оболочки губ и щек зацеп-

ными крючками (петлями); вследствие окисления шин и засорения их остатками пищи возника-

ют сложности с гигиеническим содержанием полости рта; необходимость индивидуального из-

готовления; при глубоком прикусе мешают правильному смыканию зубных рядов; наличие

дополнительных ретенционных пунктов; прорезывание мягких тканей лигатурами; появление

гальванических токов и др.

Стандартные назубные ленточные шины из нержавеющей стали с готовыми зацепны-

ми петлями были предложены B.C. Васильевым в 1967 г. (рис. 18.4.6-18.4.7). Толщина шин

0,38-0,5 мм. Фиксация шин к зубам проводится лигатурной проволокой ранее описанным спосо-

бом. Стандартные назубные ленточные шины лишены некоторых ранее перечисленных недос-

татков и находят широкое применение. Показания к использованию ленточных шин такие же

как к проволочным.

Рис. 18.4.6. Внешний вид шин Васильева.

Рис. 18.4.7. Фиксация шины Васильева к

зубам при переломе нижней челюсти.

А.А. Тимофеев, Е.В. Горобец, Жеззини Аднан Аббас (1999), доказали, что назубные алю-

миниевые шины вызывают возникновение в полости рта больных гальванические токи. Выра-

женность этих токов зависит от сочетания металлических шин и лигатурных проволок (бронзо-

алюминиевых, нержавеющая сталь и т.д.). Авторами убедительно доказаны преимущества на-

зубных шин из нержавеющей стали.На основании проведённых исследований установлено, что

в результате появления гальванических токов в полости рта (при наличии назубных алюминие-

вых проволочных шин) происходит снижение местной и общей неспецифической резистентно-

сти организма. Последние показатели значительно ниже при наличии назубных алюминиевых

шин, чем при стальных. Этот факт имеет значение в возникновении в последующем осложне-

ний - посттравматического остеомиелита, нарушения репаративной регенерации кости

(А.А. Тимофеев, Е.В. Горобец, Жеззини Аднан Аббас, 2000).

В.Т. Долгих (2000) выделяет три основных вида патологического воздействия ме-

таллических включений, находящихся в полости рта на окружающие ткани и на организм

в целом:

1. Электрогальваническое - образование гальванических микротоков в результате раз-

ности потенциалов металлов (сплавов), находящихся в полости рта;

2. Токсико-химическое - вызванные гальваническими токами химические процессы,

происходящие в полости рта, разрушают сплавы металлов (наблюдается коррозия ме-

таллов);

3. Аллергическое - образующие продукты коррозии сплавов металлов способны сенси-

билизировать организм, вызывая различные аллергические реакции.

451

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Г.Д. Овруцкий и А.Д. Ульянов выделяют три разновидности клинических проявлений не-

переносимости к нержавеющей стали:

1. Отсутствие объективных признаков поражения слизистой оболочки, а отмечается

лишь боль в языке, деснах, слизистой оболочке полости рта, сухость во рту, чув-

ство вязкости на губах, привкус металла, зуд и саднение в языке и дёснах. Боль-

ные раздражительные, часто страдают бессонницей, нередко депрессивны, жа-

луются на недомогание, слабость.

2. Характеризуется сочетанием болевых и неприятных ощущений во рту с объек-

тивно выраженными морфологическими элементами поражения слизистой по-

лости рта. Кроме жалоб, характерных для первой разновидности, удаётся вы-

явить на слизистой оболочке участки гиперемии, отёк, папулёзные, афтозные или

буллёзно-эрозивные элементы и реже - явления десквамации и кератоза.

3. Кроме субъективных ощущений и морфологических поражений слизистой обо-

лочки полости рта, характерно поражение кожи, на которой обнаруживаются эри-

тематозные, папулёзные и буллёзно-эрозивные элементы.

Реакции гиперчувствительности проявляются как в виде местных субъективных сим-

птомов (привкус металла и кислоты, жжение и саднения языка и дёсен, сухость во рту, отёк

слизистой оболочки), а также в виде объективной симптоматики (гиперемия слизистой обо-

лочки, наличие петехиальных кровоизлияний в различных участках слизистой оболочки полости

рта, эрозии или афты, отёк, вязкая или пенистая слюна и т.д).

Крайне редко используются назубные шины из быстротвердеющей пластмассы. В.К.

Пелипась в 1969 г. предложил такую шину. К настоящему времени предложены и другие шины

из быстротвердеющей пластмассы (М.Б. Швырков и др.).

Находит применение компрессионно - сближающее назубное шинирование с применени-

ем сдвоенной полиамидной нити и стальной проволоки по В.Г. Центило и соавт. (1997) и шини-

рование с помощью быстротвердеющей пластмассы по М.Б. Швыркову.

а) 6)

Рис. 18.4.8. Зубодесневые и надесневые шины:

а) шина Вебера; б) шина Порта; в) шина Ванкевич.

В)

Рис. 18.4.9. Использование съемных протезов больного в качестве шины.

Оба протеза соединены в моноблок: а) лигатурной проволокой;

б) быстротвердеющей пластмассой.

При недостаточном количестве зубов на нижней челюсти или их отсутствии изготавлива-

ют (в лабораторных условиях) зубодесневые и надесневые шины. Наиболее часто применя-

ется шина Вебера. Пластмассовая шина охватывает зубы, плотно прилежит к десневому краю

452

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

альвеолярного отростка и опирается на последний. Жевательные поверхности и режущие края

зубов шиной не перекрываются. Показанием для ее использования являются переломы, прохо-

дящие в пределах зубного ряда и на каждом фрагменте челюсти имеется по несколько устой-

чивых зубов (рис 18.4.8-а).

Шина Порта (надесневая шина) применяется при переломе нижней челюсти у больных с

беззубыми челюстями. Состоит из базисных пластинок на альвеолярный отросток верхней и

нижней челюстей, которые скрепляются в единый блок, а в переднем отделе этой шины имеет-

ся отверстие для приема пищи (рис. 18.4.8-6). Используя шину Порта для прочной фиксации

отломков нижней челюсти, необходимо наложить теменно - подбородочную повязку или стан-

дартную подбородочную пращу и головную шапочку.

Шину Ванкевич необходимо применять у больных с переломом нижней челюсти с де-

фектом костной ткани и отсутствием зубов на отломках. Шина фиксируется на зубах верхней

челюсти, а боковые крылья - пилоты (отростки) опущены вниз и упираются во внутренние по-

верхности поломанных фрагментов, что удерживает их в правильном положении (рис.18.4.8-в).

Основой для шины Ванкевич является пластмассовый нёбный базис, а для шины Ванкевич -

Степанова - стальная дуга.

В качестве шины можно использовать съемные протезы больного (рис. 18.4.9). Протезы

верхней и нижней челюстей соединяют между собой при помощи лигатурной проволоки или

быстротвердеющей пластмассы.

® Остеосинтез

Остеосинтез - хирургический метод соединения костных отломков и устранения их под-

вижности с помощью фиксирующих приспособлений.

Показания к остеосинтезу:

• недостаточное количество зубов для наложения шин или отсутствие зубов на нижней и верх-

ней челюстях;

• наличие подвижных зубов у больных с заболеваниями пародонта, препятствующих исполь-

зованию консервативного метода лечения;

• переломы нижней челюсти в области шейки мыщелкового отростка с невправимым отлом-

ком, при вывихе или подвывихе (неполном вывихе) головки челюсти;

• интерпозиция - внедрение тканей (мышцы, сухожилия, костных осколков) между фрагмента-

ми поломанной челюсти, препятствующая репозиции и консолидации отломков;

• оскольчатые переломы нижней челюсти, если костный осколок не удается сопоставить в

правильное положение;

• несопоставляемые, в результате смещения, костные фрагменты нижней челюсти.

Классификацию современных методов остеосинтеза фрагментов нижней челюсти с уче-

том устройств для его реализации Ю.Д. Гершуни (1986) представил в следующем виде

i (чрезочаговыС

1.1. Внутрикостный прямой остеосинтез:

1.1.1. С одновременным введением скрепителей (спиц, стержней, штифтов, винтов) в

оба отломка.

1.1.2. С одновременным введением скрепителей в оба отломка, но с использованием

компрессионных приспособлений.

1.1.3. С предварительным закреплением скрепителей (спиц, стержней, штифтов, вин-

тов) в одном из отломков.

1.1.4. С предварительным закреплением скрепителей в одном из отломков, но с исполь-

зованием компрессионных приспособлений.

1.1.5. Прочие виды внутрикостного прямого остеосинтеза.

1.2. Накостный прямой остеосинтез:

1.2.1. Склеивание отломков.

1.2.2. Окружающий (обвивной) шов.

1.2.3. Прочие виды накостного прямого остеосинтеза.

1.3. Внутрикостно - накостный прямой остеосинтез:

1.3.1. Костный шов, накладываемый экстра- или интраорально.

1.3.2. Костный шов в сочетании с внутрикостными спицами, стержнями, штифтами, вин-

тами, крючками.

1.3.3. Костный шов в сочетании с накостными спицами, стержнями, штифтами, пласти-

нами, сетками и т.п.

453

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

1.3.4. Рамки, пластины, сетки, желоба, балки, закрепляемые на кости шурупами и про-

чими фиксирующими элементами, внедряемыми в кость.

1.3.5. Скобки различной формы, вводимые в кость с помощью аппаратов для механиче-

ского остеосинтеза или без них.

1.3.6. "Химический" остеосинтез с применением пластических масс.

1.3.7. Остеосинтез с использованием пластических масс в сочетании с другими мате-

риалами, например спицами, штифтами, стержнями и др..

1.3.8. Ультразвуковая сварка кости.

1.3.9. Прочие виды внутрикостно - накостного прямого остеосинтеза.

2.1. Внутрикостный непрямой остеосинтез:

2.1.1. Спицей Киршнера.

2.1.2. Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами.

2.1.3. Штифтовыми, стержневыми, винтовыми аппаратами, но с компрессионно-

дистракционными приспособлениями.

2.1.4. Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры головной

бандаж, кости лицевого и мозгового черепа с вводимыми в отломки спицами,

стержнями, штифтами, костными винтами или шурупами.

2.1.5. Прочие виды внутрикостного непрямого остеосинтеза.

2.2. Накостный непрямой остеосинтез:

2.2.1. Подвешиванием фрагментов нижней челюсти к костям лицевого, мозгового черепа.

2.2.2. Окружающим швом с надесневыми шинами, протезами (по Black).

2.2.3. Аппаратами с использованием в качестве фиксирующих отломки элементов нако-

стных зажимов (костных клемм) с компрессионно - дистракционными приспособ-

лениями и без них.

2.2.4. Устройствами и аппаратами, использующими в качестве базовой опоры для фик-

сации фрагментов нижней челюсти головной бандаж, кости лицевого и мозгового

черепа, фиксация и репозиция отломков в которых осуществляется с помощью

клемм, стержней, штифтов, винтов.

2.2.5. Прочие виды накостного непрямого остеосинтеза.

2.3. Внутрикостно - внекостно - назубный непрямой остеосинтез:

2.3.1. Штифтами, спицами, винтами, крючками.

2.3.2. Штифтами, спицами, винтами, крючками, вводимыми в один из фрагментов и фик-

сируемыми с помощью промежуточных репонирующе-фиксирующих узлов к на-

зубным шинам или непосредственно к зубам.

2.3.3. Прочие виды внутрикостно - внекостно - назубного непрямого остеосинтеза.

Согласно нашим наблюдениям, в оперативном методе лечения, т.е. применении остео-

синтеза, нуждается 24% больных с переломами нижней челюсти. Известно, что хирургические

методы лечения переломов с использованием разных фиксирующих конструкций дает возмож-

ность сопоставить (репонировать) и удерживать (фиксировать) отломанные фрагменты челю-

сти в правильном анатомическом положении, более раннем восстановлении функций нижней

челюсти, а значит и сокращении сроков лечения пострадавших. Известно, что наряду с положи-

тельными сторонами хирургических методов лечения отмечается и отрицательная сторона -

это большой процент осложнений после остеосинтеза (по нашим данным - 27%), что связано с ис-

пользованием различных металлов для фиксации отломков. Находясь в костной ткани даже наи-

более инертные в биологическом плане металлы и их сплавы не являются идеальными. Они

подвергаются коррозии и вызывают явления гальваноза (Тимофеев А.А., Горобец Е.В., Весова

ЕЛ., 1997), что плохо влияет на процессы репаративной регенерации и вызывает гнойно-

воспалительные осложнения, а также болевые реакции. Продукты коррозии металла попадают не

только в окружающие перелом ткани, но с помощью крови и лимфы в отдаленные участки орга-

низма человека. Коррозия металла ухудшает совместимость с тканями, а также снижает его меха-

ническую прочность. Ранее перечисленное требует удаления инородного тела (металла) из орга-

низма больного.

Это является предпосылкой к поиску современных материалов и устройств для фиксации

костных фрагментов, которые лишены ранее указанных недостатков, а также разработке новых

методов хирургического лечения переломов нижней челюсти, обеспечивающих хороший исход

операции и сокращение числа возникших осложнений (Гершуни Ю.Д., 1986; Петренко В.А.,

1990; Лазарович Л.В., 1991; Барьяш В.В., 1994; Матрос-Таранец И.Н., 1994; Кононенко Ю.Т.,

1995; Рябоконь Е.Н., 1995; Тимофеев А.А. и соавт., 1997 и др.).

454

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

е)

Рис. 18.4.10 (а,б,в,г,д,е). Различные модификации костного шва, используемые для

соединения отломков нижней челюсти. Рентгенограммы больных.

Оперативное вмешательство может осуществляться внеротовым и внутриротовым

доступом. Операция проводится под общим или местным обезболиванием. Последнее сочета-

ется с нейролептаналгезией и атаралгезией. При внеротовом доступе разрез делают в под-

455

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

нижнечелюстной области, отступя 1,5-2 см от края нижней челюсти. Послойно рассекают мяг-

кие ткани и обнажают концы отломков. После удаления свободнолежащих костных осколков се-

квестральными щипцами осуществляют репозицию отломков и проводят остеосинтез. При

внутриротовом доступе под местной анестезией проводят трапециевидный разрез через

вершину альвеолярного гребня. Отслаивают слизисто - надкостничный лоскут и после сопос-

тавления отломков в правильное положения проводят остеосинтез.

Костный шов. Впервые в мире Rodgers в 1825 г. при помощи серебряной проволоки со-

единил отломки нижней челюсти при ее переломе. В России Ю.К. Шимановский (1863) впервые

успешно применил костный шов. В течение десятилетий костный шов с успехом использовался

для соединения отломков нижней челюсти. Для костного шва применялась проволока из не-

ржавеющей стали, а в последние годы - нихром, тантал, титан и другие материалы. В зависи-

мости от локализации и характера перелома, костный шов используется в разных модификаци-

ях - восьмеркообразный, петлеобразный, крестообразный, двойной, трапециевидный (рис.

18.4.10). Возможно их сочетание. Для его наложения используют как внеротовой, так и внутри-

ротовой разрез. Рекомендуется при наложении шва на кость соблюдать следующие условия:

1) отверстия для проведения шовного материала нужно делать не ближе 1 см от линии

перелома;

2) желательно, чтобы шов пересекал щель перелома посередине расстояния между кра-

ем нижней челюсти и основанием альвеолярного отростка;

3) отверстия для проведения костного шва следует делать в зонах, исключающих повре-

ждение нижнечелюстного канала и корней зубов.

Разрежение костной ткани в области отверстий не обеспечивает жесткой фиксации

фрагментов, что требует дополнительной иммобилизации отломков (назубные проволочные

шины). Нами доказано, что костный шов проволокой из нержавеющей стали вызывает появле-

ние в полости рта гальванических токов (Тимофеев А.А., Горобец Е.В., 1996), которые всегда

регистрируются на нижнечелюстной кости. Степень выраженности электрохимических потен-

циалов костной ткани находится в прямой зависимости от материала, из которого изготавлива-

ется фиксатор, используемый для остеосинтеза (Е.В. Горобец, 2000).

Внутрикостное введение металлических спиц (спицы Киршнера) для лечения больных

с переломами нижней челюсти впервые проведено в 1933 году. К настоящему времени извест-

ны как внутриротовые, так и внеротовые (через операционные разрезы и чрезкожные) методы

введения металлических спиц (рис. 18.4.11).

Заслуживают внимания методы применения стальных спиц для лечения ангулярных пе-

реломов, предложенные Е.И. Дерябиным и В.Ю. Осиновым в 1988 г.

Авторы предлагают предварительно накладывать больному назубные шины. Проводится

обезболивание. Указательным пальцем левой руки пальпируется передний край ветви нижней

челюсти, который обычно обнаруживается на 1,5-2 см латеральнее крылочелюстной складки.

Спицей прокалывается слизистая оболочка у основания ретромолярного треугольника и дости-

гается передняя граница ветви челюсти. Ось спицы должна быть направлена на третий зуб

противоположной стороны. Включается бормашина и спица вводится на глубину 1,5-2 см. За-

тем спица отсоединяется от наконечника. При помощи спицы вручную сопоставляются отломки

и выступающий в полость рта конец спицы фиксируется к шине.

При нанесении на острый конец спицы винтовой нарезки фиксация спицы в кости сущест-

венно улучшается.

Техника операции ПРИ чрезкожном остеосинтезе заключается в следующем: вручную со-

поставляются отломки и ассистент удерживает их в правильном положении. Выбирается на-

правление спицы и последней прокалываются мягкие ткани до упора с костью. Можно вводить

спицу как из медиального фрагмента в дистальный, так и наоборот. Важно, чтобы спица вошла

не менее, чем на 2 см в каждый фрагмент. После того, как спица уперлась в кость, включается

реостат бормашины. Вращаясь спица проходит через костную ткань. Момент прохождения спи-

цы через щель перелома ощущается, как "легкое продавливание", после чего спица входит в

другой фрагмент. Выключается бормашина, со спицы снимаются фиксирующие устройства. Ко-

нец спицы скусывается и остаток ее погружается под кожу. Для большей стабильности и ис-

ключения ротации можно вводить две спицы.

Послеоперационное лечение проводится по общепринятой схеме. Спицы удаляются че-

рез 1,5-2 месяца в амбулаторных условиях через небольшой прокол кожи.

При проведении остеосинтеза с помощью стальных спиц Киршнера возможны осложне-

ния: нагноения послеоперационной раны; при введении спицы можно выйти за пределы кости и

травмировать соседние органы и ткани; возможно повреждение нервно - сосудистого пучка; при

быстром вращении спицы возможен ожог кости; одна спица не всегда обеспечивает надежную

фиксацию отломков в результате ротации и скольжения их по спице (поэтому некоторые врачи

456

18.4. Лечение больных с переломами нижней челюсти

рекомендуют пользоваться двумя спицами, введенными под углом друг к другу или параллель-

но). Отмечено появление высоких показателей гальванических токов в полости рта (Тимофеев

А.А., Горобец Е.В., 1996). Возможно сочетание костного шва и внутрикостной металлической

спицы (рис. 18.4.12), но только из однородного металла.

в)

Рис. 18.4.11 (а,б,в). Рентгенограммы

нижней челюсти больных с перелома-

ми, которым проведен остеосинтез пу-

тем внутрикостного введения

металлических спиц.

При проведении остеосинтеза может оказаться, что нижнечелюстной нерв ущемлён в ра-

не костными фрагментами или травмируется при их сопоставлении. Для создания покоя нерва,

находящегося в костной ране, мы предлагаем прокладывать между отломками челюсти блок

(шириной в несколько миллиметров) биокерамики, который препятствует ущемлению нерва и

даёт возможность его скорейшей реабилитации (А.А. Тимофеев, В.Л. Леснухин, 1999,2000). По-

сттравматические костные полости можно засыпать биоактивной керамикой (кергапом) в чис-

том виде или с содержанием серебра (А.А. Тимофеев, В.В. Каминский, 2001).

б)

а)

Рис. 18.4.12. Рентгенограмма нижней челюсти

больного, которому для остеосинтеза

использовано сочетание костного шва и

внутрикостного введения металлической спицы:

а) обзорная рентгенограмма;

б) боковая рентгенограмма.

457

18. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗУБОВ, АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Введение внутрикостных винтов также используется для лечения больных с перелома-

ми нижней челюсти. При завинчивании винта достигается компрессия отломков. Ю.Г. Кононенко и

Г.П. Рузин (1991) предложили компрессионно - дистракционное устройство (рис. 18.4.13), состоя-

щее из двух частей:

- шурупа 1, у которого в торце головки 2 имеются шлиц 3 (под отвертку) и вход в глухой канал 4 с

внутренней резьбой; - компрессионного элемента 7, выполненного в форме стержня с внешней

резьбой (для ввинчивания в глухой канал шурупа), снабженного головкой (в которой просверлены

два взаимно перпендикулярных отверстия под ключ) и соединенного при помощи свободно вра-

щающейся заклепки 6 с назубной шиной овального сечения, которая имеет пазы 5 под лигатуры.

Рис. 18.4.13. Схема модифицированного

компрессионно - дистракционного устройства,

предложенного Ю.Г. Кононенко и Г.П. Рузиным

(1991) для лечения переломов нижней челюсти

(объяснение в тексте).

Методика наложения устройства следующая. Под мандибулярной анестезией проводят

разрез (до 5 мм) слизистой оболочки и надкостницы в области ретромолярной ямки в месте

планируемого введения шурупа. Используя прямой стоматологический наконечник и бор (свер-

ло) необходимого диаметра, просверливают отверстие в ветви нижней челюсти горизонтально

на уровне шеек нижних зубов (моляров) на глубину до 15 мм, в которое отверткой ввинчивают

шуруп. В глухой канал шурупа частично ввинчивают стержень компрессионного элемента - уст-

ройство собрано. Затем приступают к ручной репозиции отломков. Назубную шину изгибают по

зубному ряду и фиксируют к зубам металлическими лигатурами. Лигатуры во время фиксации

вводят в пазы шины. Такая фиксация надежна при горизонтальной нагрузке во время создания

компрессии вдоль зубного ряда. Вращая ключом головку компрессионного элемента по часовой

стрелке, производят дозированную компрессию отломков, что позволяет сопоставить отломки и

надежно их зафиксировать. Предложенное авторами устройство обеспечивает возможность

дозированного перемещения и надежного закрепления отломков: а также проведения раннего

функционально-физиологического лечения (рис. 18.4.14 -18.4.16).

а) б)

Рис. 18.4.14. Фотоотпечаток с рентгенограммы нижней челюсти больного до операции

(а) и после удаления зуба мудрости с последующим наложением устройства (б),

предложенного Кононенко - Рузиным (наблюдение Ю.Г. Кононенко, 1995).

Накостный остеосинтез металлическими пластинками в СССР был предложен

Б.Л. Павловым в 1956 г. Автором дано анатомо - морфологическое обоснование накостного ос-

теосинтеза. Были предложены пластинки в виде рамки. Л.В. Лазаревич (1991) предлагает угло-

вые и компрессионные металлические пластинки для остеосинтеза нижней челюсти. Автором

458