Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

21 ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

грамме видно, что головка нижней челюсти смещена и находится не в своем типичном месте,

т.е. позади суставного бугорка, а на переднем его скате. Суставная впадина свободна.

При одностороннем переднем вывихе рот больного полуоткрыт, подбородок выдвинут

вперед и смещен в здоровую сторону. У козелка уха западают мягкие ткани, а под скуловой ду-

гой (на стороне вывиха) - выпячиваются (вывихнутая суставная головка нижней челюсти). Сус-

тавная головка на стороне поражения не пальпируется в наружном слуховом проходе. Прикус

открытый. Из всех движений нижней челюсти возможно лишь небольшое открывание рта.

Проводя дифференциальную диагностику (на основании клинических симптомов) нижней

челюсти с переломом мыщелкового отростка следует помнить, что при последнем челюсть

смещается кзади (в сторону повреждения), западение мягких тканей впереди козелка уха не

определяется, амплитуда движения челюсти более значительна. При вывихе нижней челюсти

надавливая на подбородок, врач испытывает ее пружинящее сопротивление и она не смещает-

ся , а при переломе мыщелкового отростка - больной ощущает резкую боль в месте поврежде-

ния и смещение челюсти, приводящее к смыканию фронтальных зубов. Рентгенография ниж-

ней челюсти уточняет диагноз.

Задний вывих нижней челюсти. Наблюдается сведение челюстей, подбородок смещен

кзади. Нижние резцы, а при их отсутствии - альвеолярный отросток фронтального отдела ниж-

ней челюсти упирается в слизистую оболочку неба. Между зубами - антагонистами контакта

нет. Речь невнятная. Движения челюстей невыполнимы. Головка нижней челюсти пальпируется

впереди сосцевидного отростка височной кости. Из-за смещения нижней челюсти кзади и запа-

дения языка может возникнуть затрудненное дыхание. Больные находятся в вынужденном по-

ложении - с опущенной кпереди головой.

Привычный вывих нижней челюсти возникает у людей с уплощенной суставной го-

ловкой (при полиартритах, деформирующих артрозах и т.д.) или плоском суставном бугорке,

при слабости связывающего аппарата и растяжении суставной капсулы. В момент, когда го-

ловки нижней челюсти скачкообразно перемещаются через вершину суставных бугорков,

появляются щелчки, которые четко определяются на слух. Данные вывихи часто вправляют-

ся больными самостоятельно. Привычные вывихи могут привести к развитию посттравмати-

ческого артрита

Лечение. При вывихе нижней челюсти доврачебная помощь заключается в наложении

фиксирующей (подбородочно - теменной) марлевой повязки для создания покоя сустава

Врачебная помощь заключается во вправлении вывиха. Вправление переднего вывиха

преследует цель - расслабить жевательную мускулатуру, а затем сместить суставную головку

нижней челюсти книзу и кзади от суставного бугорка. Грубые манипуляции при вправлении вы-

виха приводят к дополнительной травме сустава, повреждению капсулы, связок сосудов и нер-

вов. Вывихи нижней челюсти сопровождаются рефлекторной контрактурой жевательных мышц.

М.Д. Дубов (1969) предлагает снимать мышечную контрактуру при помощи местной анестезии.

Вкол иглы делают под нижним краем скуловой дуги кпереди от головки нижней челюсти. Через

вырезку нижней челюсти проникают в мягкие ткани на глубину 2-2.5 см и выпускают раствор,

используемый для местной анестезии.

Рис. 21.1. Направление движения рук при вправлении

переднего вывиха нижней челюсти.

Рассмотрим методы вправления вывихов нижней

челюсти. Для вправления вывиха можно использовать наи-

более известный способ, который в литературе именуется ме-

тодом Гиппократа. Больного усаживают в опущенное до упора

кресло или на низкий стул. Голова прочно фиксируется в под-

головнике или удерживается помощником. Врач располагает-

ся спереди от пострадавшего, а нижняя челюсть находится на уровне локтевого сустава опу-

щенной руки доктора. Врач вводит большие пальцы обеих рук (обернутые марлевыми салфет-

ками для уменьшения скольжения и во избежание прикусывания пальцев) в полость рта и на-

кладывает их на жевательные поверхности нижних больших коренных зубов, а при их отсутст-

вии - на альвеолярные отростки кпереди от ветви нижней челюсти. Остальными пальцами (рис.

21.1) обхватывает нижнюю челюсть снаружи и снизу. Постепенно усиливая давление большими

пальцами на моляры врач одновременно остальными пальцами осуществляет давление на

подбородок снизу вверх (приподнимает ее передний отдел). Таким образом, ветви нижней че-

люсти смещаются вниз, а суставные головки опускаются ниже суставных бугорков. Давлением

519

21. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

ладоней (спереди назад) на подбородок осуществляют смещение суставных головок в сустав-

ные ямки, т.е. суставная головка соскальзывает по заднему скату суставного бугорка и входит в

суставную впадину. В этот момент большие пальцы нужно сместить в преддверие полости рта,

чтобы не препятствовать смыканию челюстей. Вправление головок сопровождается характер-

ным щелчком, быстрым и плотным смыканием челюстей. При двустороннем вывихе нижней

челюсти вправление одновременно осуществляем с двух сторон, а при одностороннем - со

стороны вывиха

После вправления вывиха, для ограничения движения в суставе и предупреждения по-

вторного вывиха, фиксируют нижнюю челюсть на 4-5 дней с помощью теменно - подбородочной

марлевой повязки. Больному рекомендуют ограничение открывания рта и щадящую (жидкую)

диету в течение 7-10 дней.

Данный способ, несмотря на простоту, имеет ряд недостатков. Во-первых, чтобы впра-

вить вывих, нужно прилагать значительные усилия для преодоления тяги жевательных мышц.

Поэтому и используются методы снятия мышечной контрактуры с помощью местной анестезии

или общего обезболивания. Во-вторых, возникает опасность прикусывания пальцев врача в

момент вправления челюсти из-за рефлекторного сокращения жевательных мышц. Чтобы из-

бежать этого, А.Ф. Бердяев рекомендует накладывать указательные пальцы на ретромолярные

треугольники, а П.В. Ходорович (1963) - большие пальцы накладывает на наружные косые ли-

нии нижней челюсти в области больших коренных зубов, чтобы ногтевые фаланги располага-

лись в ретромолярных треугольниках, указательными пальцами обхватывает углы, а осталь-

ными - тело челюсти.

Метод ГЛ. Блехмана (1953) - врач определяет в преддверии полости рта место нахожде-

ния венечных отростков (при вывихе они выступают). Указательными пальцами надавливает на

них в направлении вниз и кзади. Возникаемое при этом болевое ощущение приводит к рефлек-

торному расслаблению жевательной мускулатуры и перемещению суставной головки в пра-

вильное положение, т.е. происходит вправление челюсти.

ГГ. Митрофанов и А.И. Соколов (1966) и В.А, Хватова (1982) рекомендуют надавливать

на выступающие венечные отростки нижней челюсти не указательными, а большими пальцами.

Метод В.А. Хватовой - Ю.Д. Гершуни (1982) - заключается в том, что пальпаторно через

кожу щек, несколько ниже скуловых костей, определяют положение верхушек венечных отрост-

ков, которые особенно легко выявляются у худощавых больных, и надавливают на них боль-

шими пальцами рук в направлении вниз и назад.

Метод А.А. Тимофеева (1987) - осуществляется путем внеротового надавливания

большими пальцами (в направлении вниз и назад) на вывихнутые головки нижней челюсти,

которые четко прощупываются под скуловой дугой в виде небольшого возвышения. Значитель-

но облегчается вправление вывиха при проведении инфильтрационнои анестезии мягких тка-

ней в области вывихнутого сустава. Метод особенно легко выполним при привычном вывихе

К положительным сторонам этих способов можно отнести следующее: вправление осу-

ществляется без введения пальцев в рот больного, что особенно важно в случаях, когда врач

не имеет возможности вымыть руки; не требуется прилагать больших физических усилий; отпа-

дает необходимость в ассистенте; вправление может быть осуществлено быстро и просто при

любом положении больного (сидя, стоя, лежа на земле или на полу) и в любых условиях.

Метод В. Попеску (1960) - больного укладывают на спину. Между большими коренными

зубами, при максимально открытом рте, вводятся марлевые (бинтовые) валики диаметром 1,5-

2,0 см. Врач проводит давление на подбородок снизу вверх. Таким путем перемещается голов-

ка челюсти вниз. Затем, надавливая на подбородок спереди назад, смещают головку в сустав-

ную впадину.

Метод Б.П. Гепперта (1979) - больной лежит на спине со слегка запрокинутой головой.

Врач, сидя на кушетке сбоку больного, накладывает пальцы на жевательные поверхности зубов

с обеих сторон, а большими пальцами упирается в нижний край подбородочного отдела нижней

челюсти. Оттягивается угол челюсти книзу, а большими пальцами одновременно смещают ее

кзади. В момент вправления необходимо, чтобы пальцы соскользнули с жевательной поверх-

ности зубов во избежание их прикусывания.

Метод вправления заднего вывиха - положение больного сидя, большие пальцы уклады-

ваются на альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибулярной стороны (на жевательной

поверхности их разместить невозможно). Остальными пальцами обхватывают угол и тело ниж-

ней челюсти. Большими пальцами смещают нижнюю челюсть вниз, а остальными пальцами -

кпереди. Таким путем перемещают головку челюсти под нижним отделом наружного слухового

прохода и устанавливают суставную головку в правильное положение.

520

21. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

'+" - правильный ответ; "--" - неправильные ответы.

1. В зависимости от величины расхождения сустав-

ных поверхностей вывихи нижней челюсти могут

быть:

- односторонние и двусторонние;

-острые и застарелые:

+ полный и неполный,

-травматические, привычные, патологические;

- передние и задние

2. С учетом времени, прошедшего от момента трав-

мы, вывихи нижней челюсти делятся на:

-односторонние и двусторонние;

• острые и застарелые;

- полный и неполный;

-травматический, привычный, патологический;

- передние и задние

3. В зависимости от локализации вывиха они могут

быть:

• односторонние и двусторонние;

-острые и застарелые;

•• полный и неполный,

-травматические, привычные, патологические;

- передние и задние

4. По механизму возникновению вывихи нижней че-

люсти различают:

- односторонние и двусторонние;

-острые и застарелые,

- полный и неполный;

• травматические, привычные, патологические,

- передние и задние

6. В зависимости от направления смещения сустав-

ной головки вывихи бывают:

-односторонние и двусторонние;

-острые и застарелые;

- полный и неполный,

-травматические, привычные, патологические;

• передние и задние.

в. Подвывих • это:

-полный вывих;

• неполный вывих,

- переломовывих.

- острый вывих;

-застарелый вывих;

-боковой вывих.

7. Вывихи нижней челюсти, обусловленные меха-

ническим воздействием - это:

• травматические;

-привычные;

-патологические.

8. Периодически повторяющиеся вывихи нижней

челюсти - это:

-травматические,

• привычные,

- патологические

>. Вывихи нижней челюсти, связанные с заболева-

нием сустава, приводящим к нарушению суставных

поверхностей костей, - это:

-травматические;

-привычные;

• патологические.

10. В норме суставная головка нижней челюсти рас-

положена:

- на переднем скате суставного бугорка;

• на заднем скате суставного бугорка;

-на верхушке суставного бугорка

11. Разрывается ли суставная капсула при переднем

вывихе нижней челюсти?:

+ не разрывается.

- разрывается

12. При каком вывихе возможен разрыв суставной

капсулы?:

- остром вывихе,

- переднем вывихе;

+ заднем вывихе;

- одностороннем вывихе:

- двустороннем вывихе;

-- привычном вывихе.

- неполном вывихе.

13. При каком вывихе возможен перелом костной

стенки наружного слухового прохода?:

-остром вывихе,

-- застарелом вывихе.

- переднем вывихе;

• заднем вывихе.

- привычном вывихе

14. Укажите клиническую симптоматику заднего вы-

виха нижней челюсти:

- рот широко открыт, подбородок выдвинут вперед и

опущен вниз, контактируют только последние моляры,

западение мягких тканей впереди козелков ушей;

- рот полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и сме-

щен в здоровую сторону, западение мягких тканей у ко-

зелка уха, а под скуловой дугой с этой же стороны - вы-

пячивание;

- рот полуоткрыт, подбородок смещен кзади, западения

мягких тканей впереди козелка уха нет, при надавлива-

нии на подбородок - резкая боль впереди ушей, ампли-

туда движения челюсти значительная;

+ сведение челюстей, подбородок смещен кзади, ниж-

ние резцы упираются в слизистую оболочку нёба, между

зубами - антагонистами контакта нет, головка нижней

челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка

15. Укажите клиническую симптоматику двусторон-

него переднего вывиха нижней челюсти:

• рот широко открыт, подбородок выдвинут вперед и

опущен вниз, контактируют только последние моляры,

западение мягких тканей впереди козелков ушей;

- рот полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и сме-

щен в здоровую сторону, западение мягких тканей у ко-

зелка уха, а под скуловой дугой с этой же стороны - вы-

пячивание, движение челюсти незначительное;

- рот полуоткрыт, подбородок смещен кзади, западения

мягких тканей впереди козелка уха нет. при надавлива-

нии на подбородок - резкая боль впереди ушей, ампли-

туда движения челюсти значительная;

-сведение челюстей, подбородок смещен кзади, ниж-

ние резцы упираются в слизистую оболочку нёба, между

зубами - антагонистами контакта нет, головка нижней

челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка

16. Укажите клиническую симптоматику односто-

роннего переднего вывиха нижней челюсти:

- рот широко открыт, подбородок выдвинут вперед и

опущен вниз, контактируют только последние моляры,

западение мягких тканей впереди козелков ушей.

• рот полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и сме-

щен в здоровую сторону, западение мягких тканей у ко-

зелка уха. а под скуловой дугой с этой же стороны - вы-

пячивание, движение челюсти незначительное;

- рот полуоткрыт, подбородок смещен кзади, западения

мягких тканей впереди козелка уха нет, при надавлива-

нии на подбородок - резкая боль впереди ушей, ампли-

туда движения челюсти значительная;

-сведение челюстей, подбородок смещен кзади, ниж-

ние резцы упираются в слизистую оболочку нёба, между

зубами - антагонистами контакта нет, головка нижней

челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка

521

21. ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

17. Укажите клиническую симптоматику переломов

мыщелкового отростка нижней челюсти:

- рот широко открыт, подбородок выдвинут вперед и

опущен вниз, контактируют только последние моляры,

западение мягких тканей впереди козелков ушей;

- рот полуоткрыт, подбородок выдвинут вперед и сме-

щен в здоровую сторону, западение мягких тканей у ко-

зелка уха. а под скуловой дугой с этой же стороны - вы-

пячивание движение челюсти незначительное;

+ рот полуоткрыт, подбородок смещен кзади, западения

мягких тканей впереди козелка уха нет. при надавлива-

нии на подбородок - резкая боль впереди ушей, ампли-

туда движения челюсти значительная;

- сведение челюстей, подбородок смещен кзади, ниж-

ние резцы упираются в слизистую оболочку неба, между

зубами антагонистами контакта нет, головка нижней

челюсти пальпируется впереди сосцевидного отростка

18. Найдите метод вправления нижней челюсти по

Гиппократу:

• больной сидит, врач вводит в полость рта большие

пальцы обеих рук и накладывает на жевательные по-

верхности моляров, остальными пальцами обхватыва-

ется нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает

подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади,

-- больной сидит, врач в полости рта находит место рас-

положения венечных отростков, указательными

пальцами надавливает на них в направлении вниз и

кзади,

- больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ни-

же скуловых костей определяет положение верхушек

венечных отростков и надавливает на них большими

пальцами в направлении вниз и назад;

--больной сидит, врач внеротовым путем надавливает

большими пальцами в направлении вниз и назад на вы-

вихнутые головки нижней челюсти;

- больной лежит, врач между молярами вводит тугой

марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а

затем спереди назад,

- больной лежит, врач накладывает пальцы на жева-

тельные поверхности зубов с обеих сторон, а большими

пальцами упирается в нижний край подбородка, оттяги-

вает угол челюсти книзу, а большими пальцами смеща-

ет ее кзади,

- больной сидит, врач накладывает большие пальцы на

альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибуляр-

ной стороны, остальные обхватывают угол и тело челю-

сти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а ос-

тальными пальцами - кпереди.

19. Найдите метод вправления нижней челюсти по

Блехману.

- больной сидит, врач вводит в полость рта большие

пальцы обеих рук и накладывает на жевательные по-

верхности моляров, остальными пальцами обхватыва-

ется нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает

подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади,

• больной сидит, врач в полости рта находит место рас-

положения венечных отростков, указательными паль-

цами надавливает на них в направлении вниз и кзади,

- больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ни-

же скуловых костей определяет положение верхушек

венечных отростков и надавливает на них большими

пальцами в направлении вниз и назад,

- больной сидит, врач внеротовым путем надавливает

большими пальцами в направлении вниз и назад на вы-

вихнутые головки нижней челюсти;

- больной лежит, врач между молярами вводит тугой

марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а

затем спереди назад;

- больной лежит, врач накладывает пальцы на

жевательные поверхности зубов с обеих сторон, а

большими пальцами упирается в нижний край

подбородка, оттягивает угол челюсти книзу, а большими

пальцами смещает ее кзади;

- больной сидит, врач накладывает большие пальцы на

альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибуляр-

ной стороны, остальные обхватывают угол и тело челю-

сти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а ос-

тальными пальцами - кпереди

20. Найдите метод вправления нижней челюсти по

Хватовой - Гершуни:

- больной сидит, врач вводит в полость рта большие

пальцы обеих рук и накладывает на жевательные по-

верхности моляров, остальными пальцами обхватыва-

ется нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает

подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади;

--больной сидит, врач в полости рта находит место рас-

положения венечных отростков, указательными

пальцами надавливает на них в направлении вниз

и кзади;

+ больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ни-

же скуловых костей определяет положение верхушек

венечных отростков и надавливает на них большими

пальцами в направлении вниз и назад;

-больной сидит, врач внеротовым путем надавливает

большими пальцами в направлении вниз и назад на вы-

вихнутые головки нижней челюсти;

- больной лежит, врач между молярами вводит тугой

марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а

затем спереди назад,

- больной лежит, врач накладывает пальцы на жева-

тельные поверхности зубов с обеих сторон, а большими

пальцами упирается в нижний край подбородка, оттяги-

вает угол челюсти книзу, а большими пальцами смеща-

ет ее кзади;

•- больной сидит, врач накладывает большие пальцы на

альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибуляр-

ной стороны, остальные обхватывают угол и тело челю-

сти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а ос-

тальными пальцами - кпереди.

21. Найдите метод вправления нижней челюсти по

Попеску:

-больной сидит, врач вводит в полость рта большие

пальцы обеих рук и накладывает на жевательные по-

верхности моляров, остальными пальцами обхватыва-

ется нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает

подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади.

- больной сидит, врач в полости рта находит место рас-

положения венечных отростков, указательными

пальцами надавливает на них в направлении вниз и

кзади,

- больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ни-

же скуловых костей определяет положение верхушек

венечных отростков и надавливает на них большими

пальцами в направлении вниз и назад;

- больной сидит, врач внеротовым путем надавливает

большими пальцами в направлении вниз и назад на вы-

вихнутые головки нижней челюсти;

• больной лежит, врач между молярами вводит тугой

марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а

затем спереди назад,

- больной лежит, врач накладывает пальцы на жева-

тельные поверхности зубов с обеих сторон, а большими

пальцами упирается в нижний край подбородка, оттяги-

вает угол челюсти книзу, а большими пальцами смеща-

ет ее кзади;

- больной сидит, врач накладывает большие пальцы на

альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибуляр-

ной стороны, остальные обхватывают угол и тело челю-

сти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а ос-

тальными пальцами - кпереди.

22. Найдите метод вправления нижней челюсти по

Гепперту:

- больной сидит, врач вводит в полость рта большие

пальцы обеих рук и накладывает на жевательные по-

верхности моляров, остальными пальцами обхватыва-

ется нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает

подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади,

- больной сидит, врач в полости рта находит место рас-

положения венечных отростков, указательными

пальцами надавливает на них в направлении вниз

и кзади;

522

Контрольные тесты обучения

- больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ни-

же скуловых костей определяет положение верхушек

венечных отростков и надавливает на них большими

пальцами в направлении вниз и назад;

- больной сидит, врач внеротовым путем надавливает

большими пальцами в направлении вниз и назад на вы-

вихнутые головки нижней челюсти:

- больной лежит, врач между молярами вводит тугой

марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а

затем спереди назад,

+ больной лежит, врач накладывает пальцы на жева-

тельные поверхности зубов с обеих сторон, а бопьшими

пальцами упирается в нижний край подбородка, оттяги-

вает угол челюсти книзу, а большими пальцами смеща-

ет ее кзади.

- больной сидит, врач накладывает большие пальцы на

альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибуляр-

ной стороны, остальные обхватывают угол и тело челю-

сти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а ос-

тальными пальцами - кпереди.

23. Найдите метод вправления заднего вывиха

нижней челюсти:

- больной сидит, врач вводит в полость рта большие

пальцы обеих рук и накладывает на жевательные по-

верхности моляров, остальными пальцами обхватыва-

ется нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает

подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади;

- больной сидит, врач в полости рта находит место рас-

положения венечных отростков, указательными

пальцами надавливает на них в направлении вниз

и кзади;

- больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ни-

же скуловых костей определяет положение верхушек

венечных отростков и надавливает на них большими

пальцами в направлении вниз и назад;

- больной сидит, врач внеротовым путем надавливает

большими пальцами в направлении вниз и назад на вы-

вихнутые головки нижней челюсти,

-больной лежит, врач между молярами вводит тугой

марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а

затем спереди назад;

- больной лежит, врач накладывает пальцы на жева-

тельные поверхности зубов с обеих сторон, а большими

пальцами упирается в нижний край подбородка, оттяги-

вает угол челюсти книзу, а большими пальцами смеща-

ет ее кзади;

• больной сидит, врач накладывает большие пальцы на

альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибуляр-

ной стороны, остальные обхватывают угол и тело челю-

сти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а ос-

тальными пальцами - кпереди

24. Найдите метод вправления нижней челюсти

по А.А. Тимофееву:

- больной сидит, врач вводит в полость рта большие

пальцы обеих рук и накладывает на жевательные по-

верхности моляров, остальными пальцами обхватыва-

ется нижняя челюсть, давит на моляры и приподнимает

подбородок снизу вверх, смещает челюсть кзади;

- больной сидит, врач в полости рта находит место рас-

положения венечных отростков, указательными

пальцами надавливает на них в направлении вниз

и кзади;

- больной сидит, врач пальпаторно через кожу щек ни-

же скуловых костей определяет положение верхушек

венечных отростков и надавливает на них большими

пальцами в направлении вниз и назад,

• больной сидит, врач внеротовым путем надавливает

большими пальцами в направлении вниз и назад на вы-

вихнутые головки нижней челюсти;

- больной лежит, врач между молярами вводит тугой

марлевый валик, давит на подбородок снизу вверх, а

затем спереди назад;

- больной лежит, врач накладывает пальцы на жева-

тельные поверхности зубов с обеих сторон, а большими

пальцами упирается в нижний край подбородка, оттяги-

вает угол челюсти книзу, а большими пальцами смеща-

ет ее кзади;

- больной сидит, врач накладывает большие пальцы на

альвеолярный отросток нижней челюсти с вестибуляр-

ной стороны, остальные обхватывают угол и тело челю-

сти, большими пальцами смещает челюсть вниз, а ос-

тальными пальцами - кпереди

523

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии*

22. ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

22.1. ОЖОГИ КОЖИ ЛИЦА И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

22.2. ОТМОРОЖЕНИЯ

524

535

22.1. ОЖОГИ КОЖИ ЛИЦА И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Ожоги {combustio) - повреждение тканей организма, возникшее в результате местного

действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизи-

рующего излучения.

По этиологическому признаку различают следующие ожоги: термические, химические,

электрические и лучевые (ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, радиоактивное излуче-

ние). По обстоятельствам, в которых произошло поражение: бытовые, производственные

и военного времени. Ожоги лица могут быть: изолированными или сочетанными с ожогами

других областей тела.

Рис. 22.1.1. Схематическое изображение

глубины поражения тканей при ожогах

различной степени (заштрихованы

пораженные ткани):

а - кожа (1- эпидермис, 2- дерма, 3- ростковый

слой эпидермиса, 4- волосяная луковица,

5- потовая железа); б - подкожная клетчатка;

в - мышца; г - кость.

I степень - поражен верхний слой эпидермиса;

II степень - отслоен верхний слой эпидермиса с

образованием пузыря;

III А степень - сохранены камбиальные

элементы дермы;

III Б степень - поражена кожа во всю толщу;

IV степень - поражена кожа и подлежащие

ткани.

В нашей стране принята четырехстепенная классификация ожогов по глубине поражения

тканей (рис. 22.1.1):

• I степень - имеется гиперемия и умеренно выраженная отечность кожи, умеренная

болезненность. Эти изменения ликвидируются на 3-5 сутки. Поверхностные слои эпи-

дермиса слущиваются, а ожоговая поверхность самостоятельно эпителизируется. На

месте ожога остается разной степени выраженности пигментация, которая в дальней-

шем бесследно исчезает.

• II степень - характерно отслоение рогового слоя эпидермиса выпотевающей жидко-

стью (по составу близкой к плазме крови). Образуются интраэпидермальные пузыри,

дном которых является базальный (ростковый) слой эпидермиса. Волокна сосочкового

слоя разрыхлены, сосочки сглажены. В толще дермы кровеносные сосуды расширены,

капиллярные стазы, кровоизлияния. Через сутки после ожога в жидкости пузыря появ-

ляются лейкоциты. Наступает лейкоцитарная инфильтрация дермы, которая наиболее

выражена в сосочковом слое и вокруг эпителиальных придатков кожи. Острые воспали-

тельные явления и отек начинают уменьшаться с 3-4 дня, а через 7-10 дней обожженная

поверхность покрывается эпителием, который вначале не имеет рогового слоя. Рубцов

не оставляет, т.к. элителизация идет из сохранившихся слоев эпидермиса.

• III-A степень - наступает разрушение всех слоев эпидермиса, включая его ростковый

слой, а также омертвение поверхностного слоя дермы. Сохранившиеся глубокие слои

дермы отечны. Отек распространяется на подлежащую клетчатку. Ожоговая поверх-

ность может быть представлена глубокими пузырями, струпом или тем и другим. На

границе омертвевших и жизнеспособных клеток через сутки начинает формироваться

демаркационный вал, а через 2 недели - грануляции. Начинается отторжение струпа.

Из сохранившихся эпителиальных придатков кожи происходит разрастание эпителия

по грануляциям. За счет этого заживают ожоги III-A степени. Эпителизация ожоговой

поверхности происходит в течение 4-6 недель с образованием рубцов.

524

22.1 Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта

• И1-Б степень - наступает гибель кожи во всю ее глубину. В результате некроза образу-

ется струп. Через 5-6 дней под ним начинаются пролиферативные процессы, форми-

рование грануляций и его отторжение, которое заканчивается через 4-5 недель. После

отторжения погибших тканей образуется гранулирующая поверхность, заживление ко-

торой происходит Рубцовым стяжением и краевой эпителизацией. Сроки заживления

зависят от локализации и размеров ожога. Клинически очень трудно дифференциро-

вать между собой ожоги III-A и Ш-Б степени.

• IV степень - наблюдается гибель эпидермиса, дермы, подкожной клетчатки и подле-

жащих тканей (фасций, мышц, кости).

Могут наблюдаться не изолированные степени поражения кожи, а сочетанные, т.е. 1-11

степени, 11-111 степени и т.д.

Ожоги I, II и III-A степени относятся к поверхностным, а Ш-Б и IV степени - к глубоким.

При поверхностных ожогах частично сохраняются клетки эпидермиса или эпителиальные

придатки кожи, что и является источником для самостоятельной эпителизации ожоговой по-

верхности. При глубоких ожогах кожный покров самостоятельно не восстанавливается.

При поверхностных ожоговых поражениях, которые занимают до 10-12% поверхности те-

ла или при глубоких - на площади 5-6% к поверхности тела у взрослых ожоги протекают как ме-

стное поражение. У детей и стариков соответственно: 7-8% и 3-4% поверхности тела. При бо-

лее распространенных по площади ожогах появляются нарушения деятельности различных ор-

ганов (печени, почек) и систем (сердечно - сосудистая, дыхательная, желудочно - кишечный

тракт, кроветворение и др.).

Помимо степени (глубины) ожога большая роль в развитии ожоговой болезни принадле-

жит величине площади поражения. Чаще всего площадь ожога ориентировочно можно изме-

рить ладонью пострадавшего, при этом принимая во внимание то, что ладонь взрослого чело-

века приблизительно равна 1% поверхности его тела. A. Wallace (1951) исходя из того, что пло-

щадь отдельных частей тела взрослого человека равна 9% к общей поверхности тела, предло-

жил так называемое "правило девяток". Согласно этому правилу поверхность головы и шеи со-

ставляет 9%, верхней конечности - 9%, нижней конечности - 18%, задней поверхности

туловища -18%, передней поверхности туловища -18%, промежности -1% от общей поверхно-

сти тела взрослого человека.

Совокупность нарушений в различных системах и органах, которые возникают при об-

ширных и глубоких ожогах принято называть ожоговой болезнью. В течение ожоговой болез-

ни различают четыре периода - ожогового шока, ожоговой токсемии, ожоговой септикоток-

семии, реконвалесценции. Длительность каждого периода болезни не имеет четких границ.

Легкий шок наблюдается при поверхностных ожогах на площади не более 20% (глубоких -

не более 10%). Тяжелый шок - при ожогах на площади от 20 до 55%. Крайне тяжелый шок -

при ожогах на площади 60% и свыше к поверхности тела пострадавшего (глубоких - свыше

40%). Ожоговый шок продолжается от 2 до 48 часов, редко до 72 часов. В этот период насту-

пает проявление второй стадии ожоговой болезни - ожоговой токсемии, которая длиться в

среднем 10-15 дней и постепенно переходит в септикотоксемию (характеризуется гнойно - ре-

зорбтивной лихорадкой). В течение ожоговой болезни могут наблюдаться психические рас-

стройства (психозы, истерические состояния, депрессии и др.).

® Термические ожоги

Возникают в результате действия пламени, горячих жидкостей (кипятка), пара, раскален-

ных металлов, горящих газов или жидкостей и др.

Клинически различные степени ожога имеют свою симптоматику. Ожог I степени харак-

теризуется покраснением и небольшой отечностью, которая появляется через несколько секунд

после воздействия термического фактора (кипятка, пламени, пара) или через несколько часов

при лучевом воздействии (ультрафиолетовое излучение). Спустя несколько часов боли начи-

нают уменьшаться и исчезают через 3-5 дней. Поврежденный эпителий слущивается, на месте

ожога в течение месяца может остаться небольшая пигментация, которая в дальнейшем само-

стоятельно исчезает.

Ожог II степени отличается более выраженной симптоматикой проявления гиперемии,

отека и боли. Образуются пузыри, которые вначале заполнены прозрачной жидкостью, которая

в дальнейшем мутнеет (из-за свертывания белка). Острые воспалительные явления уменьша-

ются с 3-го - 4-го дня и через 7-10 дней заживают без рубцов. В течение до двух месяцев может

сохраняться краснота и пигментация.

525

22 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

В) Г)

Рис. 22.1.2. Рубцовая деформация лица больного, у которого произошел

ожог кипятком в детском возрасте (а, б - вид спереди; в, г - вид сбоку).

Ожог III степени характеризуется образованием струпа. При сухом {коагуляционном)

некрозе пораженная кожа плотная, сухая, бурого или черного цвета. По краям раны свисают

обрывки обгоревшего эпидермиса. Кожа нечувствительна к прикосновению. При влажном

(колликвационном) некрозе (чаще возникает при действии кипятка или пара) кожа серо - жел-

того цвета, покрыта пузырями. Мягкие ткани вокруг влажного некроза отечные. При ожоге III-A

степени наблюдается краевая или островковая эпителизация за счет сохранившихся эпители-

альных придатков и остатков мальпигиевого слоя эпидермиса). При ожоге Ш-Б степени после

отторжения струпа остается гранулирующая рана, которая заживает путем рубцевания и крае-

вой эпителизации.

При ожоге IV степени пораженная поверхность представлена более глубоким струпом,

чем при III степени ожога. Нередко наблюдается обугливание тканей. Заживление ожогов IV

степени происходит очень медленно, сопровождается частичной или полной утратой опреде-

ленных анатомических образований.

526

22 1 Ожоги кожи лица и слизистой оболочки полости рта

в)

Рис.22.1.3. Рубцовая деформация лица

больной после ожога пламенем

(а - вид спереди, б, в - вид сбоку).

Установление степени (глубины) ожога

основывается на характерных клинических сим-

птомах. Необходимо установить площадь ожо-

гового поражения. Показателем тяжести ожога

(индекс тяжести поражения) с учетом глуби-

ны и площади поражения служит индекс Фран-

Франка Выводится индекс из того, что 1% площади поверхностного ожога равен 1 ЕД, а 1%

глубокого - 3 ЕД. При поражении дыхательных путей прибавляется 30-45 ЕД. К легким пора-

жениям относится индекс до 30 ЕД, средней тяжести - от 31 до 60 ЕД, к тяжелым - от 61 до

90 ЕД, а к крайне тяжелым - свыше 90 ЕД.

Особенности ожогов челюстно - лицевой области. Поверхность лица составляет око-

ло 3% общей площади тела. К особенностям челюстно - лицевой области относятся:

обильная иннервация, хорошая васкуляризация, неровность рельефа лица (имеются

выступающие части - нос, губы, уши) и различная толщина кожи на разных участках, на-

личие органов зрения, начало дыхательного и пищеварительного трактов, обезображи-

вание лица приводит к психическим и функциональным расстройствам (слезотечение,

слюнотечение и др.).

Ожоги лица вызывают выраженный отек мягких тканей, появляющийся с первых часов

после травмы и быстро нарастающий. Из-за обильной иннервации возникают очень сильные

боли. В результате неровности рельефа лица и неодинаковой толщины кожи на отдельных

участках лица образуются разной степени (глубины) ожоги. Глубокие ожоги чаще бывают на

выступающих частях челюстно - лицевой области (нос, уши, губы, надбровные дуги, подборо-

док и т.д.). Возникает выраженный отек век, отек конъюктивы глазного яблока (хемоз) и воз-

можны ожоги глазного яблока. Красная кайма губ выворачивается. При ожогах приротовой об-

ласти, в результате отека губ, последние приобретают характерный вид - "рыбьего рта". При

непродолжительном действии термического агента (взрыв) поражаются только открытые части

527

22 ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

лица. Головной убор, шлем, очки, ворот одежды могут предохранять от ожога волосистую часть

головы, веки, лоб, уши, шею. Ожог лица часто сочетается с поражением верхних дыхательных

путей (появляется затрудненное дыхание и даже асфиксия) и слизистой оболочки полости рта,

носоглотки, а иногда и гортани (наблюдается отек гортани и ларингоспазм) Нарушается прием пи-

щи, носовое дыхание, а при вывороте век появляется слезотечение конъюктивы и даже кератит.

Рис. 22.1.4. Рубцовая деформация средней зоны лица у больной с наличием выворота

нижнего века и эпикантуса (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожог горящим газом.

а) б)

Рис. 22.1.5. Рубцовая деформация лица (а - вид спереди; б - вид сбоку). Ожог паром.

В результате ожогов мягких тканей челюстно - лицевой области возникают послеожого-

вые рубцовые деформации кожи лица и шеи, вывороты нижних и верхних век или губ, микро-

стома, дефекты и деформации ушных раковин или крыльев носа и др. (рис 22.1.2-22.1.7).

528