Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

Контрольные тесть обучения

- хромовой кислоты,

• серной кислоты,

- карболовой кислоты.

37. После какого химического агента нельзя пора-

женные поверхности обмывать проточной водой?:

- соляной кислоты,

-хромовой кислоты,

- карболовой кислоты;

• негашеной извести

38. Химические ожоги кожи от органических соеди-

нении алюминия нельзя обмывать:

+ водой:

-керосином:

-бензином.

- спиртом

39. Химическую нейтрализацию кислот проводят:

• 2-3% раствором гидрокарбоната натрия;

- 1-2% раствором лимонной или уксусной кислоты.

- 20% раствором сахара:

-глицерином

- 5% раствором тиосульфата (гипосульфата) натрия.

- 4-5% раствором гидрокарбоната натрия:

- 5% раствором сульфата меди

40. Химическую нейтрализацию щелочей проводят:

-2-3% раствором гидрокаобоната натрия

+ 1-2% раствором лимонной или уксусной кислоты,

-20% раствором сахара,

- глицерином:

-5% раствором тиосульфата (гипосульфата) натрия

-4-5% раствором гидрокарбоната натрия:

-5% раствором сульфата меди

41. Химическую нейтрализацию негашеной извести

проводят:

-2-3% раствором гидрокарбоната натрия,

-1-2% раствором лимонной или уксусной кислоты.

• 20% раствором сахара:

- глицерином;

-5% раствором тиосульфата (гипосульфата) натрия.

- 4-5% раствором гидрокарбоната натрия;

-5% раствором сульфата меди

42. Химическую нейтрализацию карболовой кисло-

ты проводят:

-2-3% раствором гидрокарбоната натрия,

-1-2% раствором лимонной или уксусной кислоты,

- 20% раствором сахара;

• глицерином,

- 5% раствором тиосульфата (гипосульфата) натрия;

- 4-5% раствором гидрокарбоната натрия;

- 5% раствором сульфата меди.

43. Химическую нейтрализацию хромовой кислоты

проводят:

-2-3% раствором гидрокарбоната натрия.

-1-2% раствором лимонной или уксусной кислоты:

-20% раствором сахара:

-глицерином;

• 5% раствором тиосульфата (гипосульфата) натрия;

-4-5% раствором гидрокарбоната натрия;

- 5% раствором сульфата меди.

44. Химическую нейтрализацию солей тяжелых ме-

таллов проводят:

- 2-3% раствором гидрокарбоната натрия;

- 1-2% раствором лимонной или уксусной кислоты

- 20% раствором сахара,

- глицерином.

-5% раствором тиосульфата (гипосульфата) натрия;

+ 4-5% раствором гидрокарбоната натрия.

-5% раствором сульфата меди

45. Химическую нейтрализацию фосфора проводят:

- 2-3% раствором гидрокарбоната натрия.

-1-2% раствором лимонной или уксусной кислоты.

-20% раствором сахара.

-глицерином,

~5% раствором тиосульфата (гипосульфата) натрия,

--4-5% раствором гидрокарбоната натрия;

+ 5% раствором сульфата меди.

46. Какой второй период развития лучевых ожогов?:

- ранняя лучевая реакция,

• скрытый период;

- острого воспаления;

- восстановления.

47. Какой третий период развития лучевых ожогов?:

- ранняя лучевая реакция;

- скрытый период,

• острого воспаления;

- восстановления.

48. Какой первый период развития лучевых

ожогов?:

• ранняя лучевая реакция.

- скрытый период,

- острого воспаления,

- восстановления.

49. Сколько выделяют степеней тяжести лучевых

ожогов?:

-одну,

-две;

• три;

- четыре,

-пять

50. Ранняя стадия лучевого ожога была в виде эри-

темы кожи, скрытый период длился 1-2 недели. В

период острого воспаления вновь появилась эри-

тема, а затем на ее месте образовались пузыри, сли-

вающиеся между собой. При вскрытии пузыря обра-

зовалась ярко • красная эрозивно - язвенная

поверхность. Период восстановления длился около

6 недель. Какой степени лучевой ожог был

у больного?:

-легкой;

• средней,

--тяжелой

51. Возможно ли возникновение отморожений при

температуре окружающей среды выше 0°С ?:

- нет. не возможно;

- возможно даже при недлительном пребывании и низ-

кой влажности.

+ возможно, но только при длительном пребывании и

высокой влажности

52. Сколько различают степеней отморожений кожи

лица?:

-одну;

-две;

-три;

• четыре;

-пять.

53. Какой основной симптом отморожения кожи в

дореактивном периоде?:

- нет симптомов;

• побеление кожи:

- покраснение кожи;

- синюшная кожа

54. Покрывающая поверхность (крыша) пузырей ка-

кую имеет толщину при отморожении кожи

II степени?:

+ тонкая:

- средней толщины,

- толстая;

- очень толстая

55. Чем нельзя проводить легкий массаж при

отморожении лица?:

- теплой рукой;

- шерстяной материей,

• снегом;

- носовым платком

539

ДА Т имофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии'

23. ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

23.1. АРТРИТЫ

23.2. АРТРОЗЫ

23.3. БОЛЕВАЯ ДИСФУНКЦИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

540

542

545

23.1. АРТРИТЫ

Артриты (синоним - остеоартрит) - воспалительные процессы в ВНЧС. Чаще

встречаются у людей молодого и среднего возраста. Среди причин развития артритов могут

быть следующие: местная инфекция (пародонтит, гингивит, стоматит, отит, ангины, остеомие-

литы челюстей и др.), общие инфекционные заболевания (ОРЗ, грипп, пневмония, дизентерия,

туберкулез, сифилис и др.), аллергические заболевания, травматические воздействия и т.д.

Возникновению воспалительных процессов в ВНЧС способствуют парааллергические факторы

(переохлаждение, перегревание и др.), изменение в эндокринной и нервной системах, наличие

очагов хронической инфекции (особенно в полости рта) и др. Инфекция в сустав распространя-

ется гематогенным и контактным путями.

В зависимости от того, какой этиологический фактор является причиной развития заболева-

ния, различают: неинфекционные (обменно-дистрофические); инфекционные - специфические

(туберкулезный, сифилитический, гонорейный, актиномикотический и др.) и неспецифические (по-

сле отита или остеомиелита, при ревматизме, коллагенозах и др.); посттравматические (возника-

ют при хронической микротравме, острой травме, оперативных вмешательствах на челюстях, по-

сле удаления зубов из-за широкого открывания рта, при однократной перегрузке сустава во время

откусывания большого куска яблока или при раскусывании твердой пищи). По клиническому тече-

нию артриты различают острые и хронические. Вторичный артрит - это воспаление ВНЧС, яв-

ляющееся исходом другого заболевания или повреждения

Острый артрит имеет острое начало, характеризуется резкими болями в самом ВНЧС,

которые усиливаются при малейших движениях нижней челюстью и иррадиируют в область ли-

ца и головы. Боли постоянные, лишь при покое нижней челюсти они уменьшаются. Сразу же

появляется резкое ограничение при открывании рта, а нижняя челюсть при движении смещает-

ся в сторону больного сустава. При давлении на подбородок боль в больном суставе резко уси-

ливается, даже при закрытом рте. Впереди козелка уха появляется отечность и инфильтрация

мягких тканей, кожа может быть гиперемированной. При серозном артрите в полости сустава

появляется серозный экссудат, а при гнойном артрите - гнойный. Выраженность симптомов ин-

токсикации (повышение температуры тела, слабость, недомогание, повышение СОЭ и др.) за-

висит от активности воспалительного процесса и вида экссудата. Длительность течения забо-

левания до 2-3 месяцев

Для ревматоидного артрита характерно двустороннее поражение ВНЧС, а при кон-

тактном артрите - одностороннее. В детском возрасте воспаление ВНЧС развивается в ре-

зультате острой травмы (при родах, переломы мыщелкового отростка), перехода воспали-

тельного процесса с внутреннего или наружного уха (отитах), остеомиелитах челюстей и ви-

сочной кости, при сепсисе.

Рентгенологических изменений обычно нет, редко наблюдается расширение суставной

щели, обусловленное выпотом (рис. 23.1.1).

Патологоанатомические изменения в суставе проявляются отеком, гиперемией синови-

альной оболочки, капсулы и периартикулярных тканей, появлением мутной жидкости - экссуда-

та (серозного или гнойного), кровоизлияния в суставную полость, флебитами и артериитами,

сдавливаются нервные окончания и возникает симптом боли.

Дифференцировать острый артрит ВНЧС следует со следующими заболеваниями: арт-

розом, болевой дисфункцией ВНЧС, острым отитом, переломом мыщелкового отростка нижней

челюсти, ограниченным остеомиелитом ветви нижней челюсти, остеомиелитом верхней челю-

сти в области моляров, затрудненным прорезыванием зуба мудрости и его осложнениями, мио-

зитом, воспалительной контрактурой жевательных мышц, невралгией тройничного нерва, ганг-

лионитом ушного узла

Хронический артрит - длительность течения от нескольких месяцев до нескольких лет.

Характеризуется умеренно выраженными болями в ВНЧС, которые чаще провоцируются пере-

охлаждением, после длительного разговора, во время приема пищи (твердой). Отмечается ту-

гоподвижность в суставе по утрам и в конце дня. Скованность в суставе при жевании или разго-

воре Ограничение открывания рта наблюдается, в основном, в период обострения. Из субъек-

540

23.1. Артриты

тивных ощущений могут быть следующие: болезненность около козелка уха, парестезия или

гиперестезия кожи данной области, хруст в суставе. При обострении течения клиническая сим-

птоматика приобретает симптомы, характерные острому артриту.

а) б)

Рис.23.1.1. Рентгенограмма ВНЧС здорового человека (а) и больного

с острым артритом (б). Костных изменений нет.

Патологоанатомические изменения - сформировавшиеся после острой стадии заболева-

ния рубцы сморщивают суставную капсулу и деформируют суставную щель. Наблюдаются уча-

стки разволокнения, а местами и некроз хряща. Дефекты хряща заполняются грануляционной

тканью, которая превращается в рубец. Появляются очаги остеопороза, а в дальнейшем и де-

формация суставных поверхностей.

Рис. 23.1.2. Рентгенограмма ВНЧС больного с

хроническим артритом. Имеется деформация

суставной щели (сужение в заднем ее отделе).

Рентгенологическая симптоматика хрониче-

ского артрита разнообразна. Обнаруживаются уча-

стки сужения (чаще) или расширения (редко) сус-

тавной щели, очаги остеопороза и деструкции кост-

ной ткани суставных элементов ВНЧС (рис. 23.1.2).

Выявляемое рентгенологическое сужение сустав-

ной щели указывает на степень повреждения хря-

щевой ткани. В некоторых случаях (после гнойного

расплавления хряща) суставная щель неравномер-

но сужается, а затем перестает дифференциро-

ваться. Развивается фиброзный, а затем и костный

анкилоз.

Вторичные артриты ВНЧС, которые возникают у детей после отитов, рентгенологически

характеризуются деструктивными изменениями в суставной головке, неравномерным сужением

суставной щели с последующим фиброзным и костным анкилозом. Артриты, развивающиеся на

почве остеомиелита нижней челюсти приводят к быстро прогрессирующей деструкции сустав-

ной головки и шейки нижней челюсти. Вначале появляются очаги остеолиза и некроза, а позже

формируются секвестры. Хрящевые элементы сустава гибнут, а обнаженная кость суставной

впадины и головки нижней челюсти срастается, вызывая неподвижность в суставе. При фиб-

розном анкилозе рентгенологически суставная щель едва различима, суставная головка упло-

щена и шейка утолщена. При костном анкилозе рентгенологически наблюдается полное ис-

541

23 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

чезновение суставной щели, а также костное сращение головки нижней челюсти с суставной

впадиной височной кости с образованием единого костного конгломерата (в который может

входить скуловая дуга), происходит утолщение и укорочение шейки нижней челюсти (при по-

вреждении зоны роста нижней челюсти). Это приводит к деформации лица в результате недо-

развития нижней челюсти. При деструктивном остеомиелите и высоких переломах мыщел-

нового отростка может возникнуть функционально неполноценное соединение кости в месте

патологического очага, которое выполняет роль сустава. Это патологическое сочленение назы-

вается неоартроз.

Исходом артрита у детей может быть анкилоз - отсутствие подвижности в суставе вслед-

ствие воспаления, дегенеративного процесса или травмы. Анкилоз бывает внесуставной -

обусловленный внесуставной костной перемычкой между костями, образующими сустав; внут-

рисуставной - обусловлен сращением между собой сочленяющихся суставных поверхностей.

Внутрисуставной анкилоз различают: фиброзный - наличие Рубцовых спаек между сочле-

няющими суставными поверхностями; костный - обусловлен костным сращением суставных

поверхностей (рентгенологически щель сустава отсутствует).

Анкилоз следует отличать от контрактуры - стойкое ограничение движения в суставе,

которое возникает в результате изменений, происходящих вне его. Различают контрактуры:

артрогенная - обусловлена изменениями в капсуле сустава или связках; болевая ( анталгиче-

екая) - рефлекторная контрактура, возникающая при болезненности движения в суставе; мио-

генная - в результате травмы, воспаления, дистрофического процесса в мышцах или при обез-

движивании нижней челюсти (фиксация челюстей при переломах); неврогенная - при наруше-

нии нервной регуляции; рубцовая - обусловлена грубыми Рубцовыми изменениями в тканях, ок-

ружающих сустав.

Лечение артрита зависит от формы его клинического течения и причины, которые вызва-

ли развитие заболевания. При лечении артритов любой этиологии необходимо в первую оче-

редь создать покой в суставе, ограничив функцию нижней челюсти. Больному накладывают

подбородочно - теменную марлевую повязку или головную шапочку с эластичной тягой к под-

бородочной праще и одновременно резиновую прокладку толщиной 5-10 мм между большими

коренными зубами (для профилактики анкилоза). Хирургическое вмешательство (артротомия)

показана при наличии гнойного экссудата в полости сустава. Следует сделать наружный разрез

по нижнему краю скуловой дуги с последующим дренированием гнойного очага.

В острой или обострившейся стадии заболевания назначают антимикробные, противо-

воспалительные (индометацин, ортофен, напроксен, пироксикам и др.), болеутоляющие, анти-

гистаминные (гипосенсибилизирующие), седативные препараты. Показано физиотерапевтиче-

ское лечение; согревающие компрессы, УВЧ- терапия, флюктуоризация, электрофорез с ане-

стетиками и другие процедуры.

Мы рекомендуем с осторожностью относиться к введению в полость сустава ле-

карственных средств, т.к. часто наблюдали осложнения, связанные с их введением.

После снятия острых воспалительных явлений проводится ортопедическое лечение (по

показаниям). В хронической стадии заболевания среди лечебных мероприятий преимущество от-

дается физиотерапевтическим процедурам: электрофорезу 3% калия йодида; компрессам с меди-

цинской желчью, бишофитом или ронидазой; ультразвуку; фонофорезу с гидрокортизоном и др.

Если воспаление в ВНЧС вызвано ревматоидным артритом, туберкулезом, сифилисом,

актиномикозом или другими заболеваниями, то показано их обязательное лечение у врача -

специалиста.

23.2. АРТРОЗЫ

Артроз (синоним - остеоартроз) - это дистрофическое заболевание ВНЧС, в основе ко-

торого лежит дегенерация суставного хряща, приводящая к его истончению и разволокнению,

обнажению подлежащей кости и костным разрастаниям.

Дистрофические процессы в суставе развиваются в результате нарушений равновесия

между нагрузкой на ВНЧС и физиологической выносливостью его тканей. В норме нагрузка, ко-

торую развивают жевательные мышцы равномерно распределяется на два сустава, все зубы и

периодонт. Поэтому перегрузки суставов не происходит. При потере зубов, особенно моля-

ров и премоляров, наблюдается резкое повышение нагрузки на суставные поверхности,

а головка нижней челюсти глубже продвигается в суставную ямку. Возникает перегрузка

ВНЧС. Это чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста вследствие возрастной

потери зубов, неправильного зубного протезирования или отсутствия зубных протезов, инволю-

тивных изменений тканей. Артрозы встречаются у лиц с дефектами зубных рядов, при на-

рушении смыкания зубов (патологическом прикусе), системной красной волчанке, об-

542

23.2 Артрозы

менных нарушениях и заболеваниях, которые приводят к появлению патологического

остеопороза. Артроз может быть первичным (при потере зубов и т.д.) и вторичным (исход не-

которых заболеваний или повреждений). В зависимости от клинической картины артроз разли-

чают: склерозирующий (происходит склероз кортикальных пластинок суставных костных по-

верхностей) и деформирующий (характеризуется выраженными деструктивными и (или) гипер-

пластическими изменениями костных элементов сустава). При деформирующем артрозе могут

появляться патологические костные наросты на поверхности кости - экзофиты (остеофиты).

Клиническая симптоматика. Заболевание имеет хроническое течение (от полугода

до нескольких лет). Жалобы больного сводятся к тупым ноющим болям в области ВНЧС

боли усиливаются во время приема пищи (особенно твердой), после переохлаждения или

длительного разговора, вследствие эмоционального напряжения. Открывание рта ограни-

чено и челюсть смещается в сторону. Отмечается тугоподвижность, скованность в суставе

по утрам, а в течение дня он как бы "разрабатывается" Имеется хруст в ВНЧС, некоторое

снижение слуха, чувство заложенности в ухе. Рентгенограмма ВНЧС характерная (рис

23 2.1-23.2.2)

Рис. 23.2.1. Рентгенограмма ВНЧС больного с

деформирующим артрозом. Имеется склероз

кортикальной пластинки суставной головки и

ее деформация, а также деструкция (расширение)

в области нижнечелюстной ямки височной кости.

Непосредственной причиной заболевания чаще является артрит, который развивается в

результате травмы сустава или остеомиелита мыщелкового отростка нижней челюсти. В.И. Ку-

цевляк и Е.Н. Рябоконь (1994) изучили и детально описали особенности клинической сим-

птоматики вторичных деформирующих артрозов ВНЧС в детском и юношеском возрасте

Согласно их наблюдениям при внешнем осмотре у больных с односторонним поражением от-

мечается асимметрия лица, уменьшение высоты нижней зоны лица (укорочение тела и ветви

нижней челюсти). Подбородочный отдел нижней челюсти смещен в сторону недоразвития. По-

раженная сторона имеет округлые контуры, так как отмечается избыток мягких тканей, и созда-

ет впечатление здоровой. Здоровая сторона нижней зоны лица выглядит запавшей и уплощен-

ной за счет кажущегося растяжения кожных покровов между углом нижней челюсти и подбород-

ком, смещенным в больную сторону. Ротовая щель расположена косо. Угол рта на стороне не-

доразвития смещен вниз. Носогубная складка на недоразвитой половине короткая, глубокая.

Супраменгальная складка глубокая, неровная, расположена высоко, вследствие чего нижняя

губа отвисает кнаружи

При заболевании двух височно-нижнечелюстных суставов отстают в развитии обе поло-

вины нижней челюсти, подбородок смещается кзади и устанавливается характерный профиль

лица "птичье лицо". Верхняя челюсть и нос резко выдаются вперед.

543

23 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Рис. 23.2.2. Рентгенограмма ВНЧС больной с

деформирующим артрозом. Имеется

деформация головки нижней челюсти,

уплощение суставного бугорка.

Формируется однотипная сочетанная несимметричная деформация челюстей (по

В.И. Куцевляк и Е.Н. Рябоконь, 1994):

• нижняя несимметричная микрогнатия:

• вторичная деформация верхней челюсти, проявляющаяся в несимметричном умень-

шении высоты ее на пораженной стороне, сужении (в большей степени на здоровой

стороне за счет смещения нижней челюсти в пораженную сторону), протрузии (вытал-

кивание, выбухание, выдвижение) фронтального отдела;

• деформация окклюзионной плоскости;

• дистальная окклюзия;

• отсутствие контакта резцов (сагиттальная щель достигает в среднем 10-15 мм);

• часто имеется глубокое резцовое перекрытие;

• глубокий травмирующий прикус, реже открытый прикус во фронтальном отделе;

• деформация формы зубоальвеолярных дуг верхней и нижней челюстей, язычный на-

клон альвеолярного отростка и зубов на пораженной стороне нижней челюсти;

• сужение зубных дуг в боковых отделах, удлинение переднего отдела верхнего зубного

ряда, укорочение фронтального отдела нижнего зубного ряда, его уплощение;

• часто протрузия резцов обеих челюстей, тесное положение фронтальных зубов ниж-

ней челюсти;

• иногда наблюдается ретенция нижних клыков на пораженной стороне, вестибулярное

прорезывание клыков;

• смещение нижней челюсти в пораженную сторону.

Первыми прекращаются боковые движения в суставе, затем ограниченными

становятся вертикальные движения и движения вперед. Сокращение объема движе-

ний в суставе происходит медленно, годами и заканчивается полной неподвижностью

нижней челюсти. Недоразвитие и неподвижность нижней челюсти создают условия

для западения языка и надгортанника, что приводит к нарушению внешнего дыхания

и легочной вентиляции. Эти нарушения становятся особенно выраженными при рас-

слаблении мышц во время сна. Во сне дети сильно храпят. Дети не могут спать лежа

на спине и спят полусидя.

Рентгенологические особенности вторичного деформирующего артроза изучены Н.Н. Кас-

паровой и соавторами (1981) и представлены в виде 4-х рентгенологических стадий заболевания:

• I стадия - остеоартрита (артрита), является началом заболевания. В результате

воспаления погибает часть суставного хряща. Этот период остается нераспознанным,

т.к. недостаточно изучен.

• II стадия - разрушения суставной головки и начальных явлений репарации. На рентге-

нограмме суставная щель просматривается в виде неравномерно суженной полоски.

Суставной отросток теряет равномерный структурный рисунок, головка разрушается,

видно уплощение головки. Выявляются начальные проявления краевых разрастаний

544

23.2 Артрозы

преимущественно из края нижнечелюстнои вырезки в виде отдельных костных вырос-

тов. Контуры нижнечелюстной ямки сохраняют рельеф, не изменены.

• III стадия - выраженной репарации. На рентгенограммах определяется: суставная

щель по форме все более приближается к прямой линии, местами резко суженная.

Суставной отросток резко уплощен и деформирован, поперечные размеры становятся

больше размеров суставной ямки. Выявляется склероз костных структур. На этой ста-

дии появляется деформация височной кости в виде уменьшения глубины нижнечелюст-

ной ямки и сглаживания суставного бугорка, инконгруэнтность суставных поверхностей.

• IV стадия - полная потеря конгруэнтности сочленяющихся поверхностей. Сустав-

ная щель полностью теряет изгибы и приближается к прямой линии, прослеживается

на всем протяжении. Суставной отросток широкий и короткий, границы головки не оп-

ределяются. Границы нижнечелюстной ямки и суставного отростка сглаживаются,

приближаясь к прямой линии. Определяются зоны плотной кости, краевые костные

разрастания.

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической симптоматики и рентгенологи-

ческого исследования.

Дифференциальную диагностику артроза необходимо проводить с болевой дисфункцией

ВНЧС, с фиброзным и костным анкилозом, контрактурами нижней челюсти, некоторыми врож-

денными заболеваниями. Среди последних необходимо знать о синдромах, сопровождающихся

нарушением роста нижнечелюстной кости:

• синдром Робена - характеризуется недоразвитием нижней челюсти, расщелиной твер-

дого и мягкого нёба; западением языка (глоссоптозом);

• синдром I и II жаберных дуг - недоразвитие одной половины нижней и верхней челю-

стей, скулового комплекса, врожденная макростома или поперечная расщелина лица,

нарушение развития наружного и внутреннего уха, недоразвитие ушной раковины и

привески впереди козелка уха;

• синдром Гольденхара (окулоаурикулярно - вертебральная дисплазия) - характеризу-

ется недоразвитием нижней челюсти, аномалиями глаз и пороками развития позвоноч-

ника.

Необходимо помнить о юношеской дисфункции ВНЧС (юношеские артропатии, юноше-

ский деформирующий артроз и др.), чаще возникает в возрасте 16-18 лет.В юношеском возрас-

те рост костей черепа опережает рост и функциональную адаптацию мышц, а также связочного

аппарата. В результате интенсивного роста нижней челюсти связочный аппарат ВНЧС прихо-

дит в состояние перерастяжения. Вначале это компенсируется эластичностью связок, а затем

они теряют тонус и капсула чрезмерно растягивается. В суставе появляется возможность де-

лать большой размах движений (при открывании рта) и головка нижней челюсти может выхо-

дить за пределы границ сустава, т.е. в состояние подвывиха и вывиха (дистензионный вывих -

при перерастяжении суставной капсулы). Возникает повышенная нагрузка на сустав, что приво-

дит к развитию острого и хронического артрита, а в некоторых случаях и деформирующего арт-

роза. Длится заболевание в течение многих лет.

Лечение артроза заключается в восстановлении правильного прикуса, рациональном

протезировании, назначении физиотерапевтических процедур: электрофорез или фонофорез с

анестетиками, йодидом калия, гидрокортизоном (преднизолоном). При ограничении подвижно-

сти нижней челюсти и прогрессирующей ее деформации у больных с вторичным деформирую-

щим артрозом показано хирургическое лечение (костная пластика).

23.3. БОЛЕВАЯ ДИСФУНКЦИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Болевая дисфункция ВНЧС (синдром болевой дисфункции ВНЧС) имеет синонимы:

синдром Костена, болевой дисфункциональный синдром ВНЧС, миофасциальный болевой

дисфункциональный синдром, дисфункция ВНЧС, краниомандибулярная дисфункция, дисфунк-

ция нижней челюсти, мышечно - суставная дисфункция ВНЧС, миоартропатия ВНЧС и др.

J. Costen (1934) описал симптомокомплекс, который наблюдал у беззубых больных и у

лиц с пониженным прикусом. Симптомокомплекс характеризовался следующим: тупыми болями

в области сустава; головной болью; головокружением; болью в области шейного отдела позво-

ночника, затылка и позади ушной раковины, усиливающейся к концу дня; щелканьем в суставе

во время приема пищи; снижением слуха; шумом в ушах; жжением в горле и в носу. Описанный

комплекс симптомов впоследствии был назван синдромом Костена. К этому синдрому в даль-

545

23 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

нейшем добавляли некоторые другие симптомы: парестезии, ксеростомию. глоссодинию, чув-

ство давления в ушах, болезненность ушной раковины и др.

J. Costen (1936) считал, что симптомы, связанные со снижением слуха, шум в ушах и дру-

гие появляются из-за давления головки нижней челюсти на слуховую трубу. Снижение прикуса

приводит к давлению головки нижней челюсти на свод суставной ямки, отделяющей полость

сустава от твердой мозговой оболочки и поэтому возникает тупая боль в позвоночнике, а боль в

языке и височной области наблюдается а результате давления головки на ушно-височный нерв

и барабанную струну

Таким образом, возникла окклюзионная концепция развития болевой дисфункции ВНЧС.

Однако она имеет и некоторые необъяснимые стороны, т.е. почему дисфункция ВНЧС появля-

ется у лиц без изменения прикуса (без нарушения окклюзии).

В дальнейшем появилась новая теория - влияние факторов психологического стресса

Особое внимание здесь уделяется эмоциональным факторам, стрессу В результате этого воз-

никает напряженное состояние со стискиванием зубов, вызывая спазм мускулатуры и боль.

Обнаружено, что 53% больных болевой дисфункцией имеют неврогенные и психические

нарушения (Fainman С. et al., 1984).

Бруксизм (скрежетание зубами во время сна) и другие парафункциональные привычки

рассматривают, как причину функциональных нарушений, которые проявляются в виде мышеч-

ной боли, спазмов и дисфункции ВНЧС (Moss R.A., Garett J.C.. 1984: Ravone B.W.. 1985 и др.).

Кроме психических факторов к повышению мышечного тонуса приводят гормональные наруше-

ния (менопауза), заболевания щитовидной железы и внутренних органов (печени), ревматиче-

ские заболевания

Нарушения в зубочелюстной системе являются пусковым моментом в развитии

болевой дисфункции ВНЧС. А.И. Мирза патогенез данного синдрома объясняет следующим

образом. В случаях, когда во время смыкания зубных рядов отдельные зубы или участки их

окклюзионной поверхности вступают в контакт раньше, чем другие (преждевременные кон-

такты,

суперконтакты},

создаются препятствия для смыкания других зубов. Это может

привести к смещению нижней челюсти в вынужденное положение, когда множественные кон-

такты достигаются ценой нарушения координированной функции жевательных мышц и измене-

нием положения суставных головок. Это приводит к нарушению нормальной билатеральной

функции жевательных мышц и элементов ВНЧС, а клинически проявляется болевой дисфунк-

цией. Неполноценно изготовленные зубные протезы с невыверенными окклюзионными контак-

тами, причиняющие боль и неудобство при пользовании ими. Рефлекторно изменяется функ-

ция жевательных мышц, перестраивается жевание, что приводит к микротравмам суставных

элементов и нарушению их трофики. Клиническими исследованиями, которые провел А.И. Мир-

за (1993) доказано, что при продолжающихся изменениях взаимного расположения суставной

головки, ямки и диска перераспределяется функциональная нагрузка на те или иные участки

сочленения. В участках, где нагрузки повышены, наблюдается компрессия мягких тканей, в дру-

гих участках, где растяжение - дистракция. В результате образуются трещины, перфорации,

разрывы диска и суставного хряща, растяжение суставных связок, дислокация диска, трофиче-

ские изменения в суставе

При отсутствии своевременного этиопатогенетического лечения патологический процесс

с мягких тканей переходит на суставные поверхности.

Локализация и степень выраженности деструктивных изменений в ВНЧС зависит

от величины спазма жевательных мышц и направления смещения суставных головок.

Так при потере жевательных зубов слева нижняя челюсть смещается преимущественно впра-

во. При этом левая суставная головка (нерабочая сторона) смещается вперед, вниз и вовнутрь,

происходит микротравма переднего отдела сустава, компрессия диска, растяжение капсулы и

связок сустава, уплощается скат и вершина суставного бугорка. Правая суставная головка (рабо-

чая сторона) при этом смещается вверх, назад и наружу, происходит микротравма заднего верх-

него и наружного отдела сустава, компрессия задисковой зоны, уплощается суставная головка.

При потере жевательных зубов справа развивается аналогичная клиническая картина, но

с другой стороны (АИ. Мирза. 1993).

Клиническая симптоматика сходна с таковой при артритах и артрозах. Больные жалу-

ются на тупую, ноющую головную боль и в ВНЧС. Боль и чувствительность при пальпации

околоушной области или наружного слухового прохода, а также при открывании и закрывании

рта. Иррадиация болей в височную или подглазничную область, а в некоторых случаях затылок

и позвоночник. Щелканье и крепитация в ВНЧС. Наличие болезненных и спазмированных

участков в жевательных мышцах. Боль в мышцах усиливается при открывании рта. Пальпация

ВНЧС безболезненная, увеличен размах движений нижней челюсти.

546

23.3. Болевая дисфункция височно - нижнечелюстного сустава

Доказано, что щелканье в суставе является следствием переднего смещения мениска

(Tallents R.H. et. al., 1985; Westesson P.L. et. al., 1985). При открывании рта суставная головка

контактирует с задним краем мениска и затем перескакивает в центральное положение его во-

гнутой зоны, производя щелчок. При обратном движении мыщелок снова толчкообразно пере-

скакивает через задний край мениска, вызывая суставной звук. Отмечено, что щелкающий звук

при открывании рта возникает в более позднее время, чем при закрывании.

Характерным для болевой дисфункции ВНЧС является отклонение нижней челюсти в сто-

рону при открывании рта, S- образные движения. В.Н. Банух (1986) предлагает выделять две

клинические формы заболевания: скрытую и активную. Для последней формы характерны боли

и акустические симптомы (шум, треск, щелканье).

Рентгенологические исследования ВНЧС указывают на отсутствие костных изменений

Наблюдается асимметрия расположения суставных головок и суставных щелей.

Проводя дифференциальную диагностику болевой дисфункции ВНЧС с артритом или арт-

розом рекомендуем пользоваться таблицей (табл. 23.3.1), предложенной А.И. Мирзой (1993).

Таблица 23.3.1

Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся заболеваний

височно-нижнечелюстных суставов (А.И. Мирза, 1993)

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с невралгиями тройничного нер-

ва и вегетативных ганглиев челюстно - лицевой области. Все это будет подробно рассмотрено

в следующей главе данного Руководства.

Синдром шиловидного отростка (синдром Eagle) возникает при чрезмерном его удлине-

нии. Характеризуется болями при глотании и в области корня языка (при движении), иррадии-

рующими в область уха, боли при повороте головы, головные боли, головокружение (связано с

давлением шиловидного отростка на сонную артерию, особенно при движении головы). Ощу-

щение инородного тела дна полости рта, а иногда и дисфагия. Пальпаторно в области нижнего

отдела передней нёбной дужки и дна полости рта определяется удлиненный шиловидный от-

547

23 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

росток (в норме его размеры около 25 мм). На рентгенограмме виден увеличенный шиловид-

ный отросток, а концевой его отдел проецируется в области угла нижней челюсти (рис. 23.3.1).

Таблица 23.3.1 (продолжение).

Лечение болевой дисфункции ВНЧС комплексное. В первую очередь необходимо норма-

лизовать окклюзию. А.И. Мирза (1993) рекомендует с целью устранения отдельных участков

окклюзионнои поверхности зубов, препятствующих множественным контактам зубов, применять

избирательную шлифовку зубов. При этом возможны следующие осложнения: снижение ме-

жальвеолярной высоты (высоты центральной окклюзии); гиперестезия твердых тканей зубов;

чрезмерная нагрузка на пародонт после сошлифовывания бугров зубов; выведение из контакта

одних зубов и перегрузка пародонта других зубов. Поэтому для правильного применения

этого метода окклюзионнои коррекции учитываются основы биомеханики жевательного

аппарата и соблюдаются определенные правила. Так, вершины опорных бугров (верхних

нёбных и щечных нижних) не сошлифовываются в связи с тем, что они обеспечивают стабиль-

ность центральной окклюзии, сохраняя окклюзионную высоту.

Защитные бугры (верхние щечные и нижние язычные) сохраняются, так как первые за-

щищают слизистую оболочку щеки, вторые - слизистую языка от попадания ее между зубами.

Сошлифовываются скаты бугров, мешающие динамической окклюзии, нестершиеся участки зу-

бов, углубляются фиссуры, заглаживаются острые края. В центральной окклюзии не выводятся

зубы из контакта. Чтобы избежать чрезмерного сошлифовывания зубов, целесообразно снача-

ла составить план сошлифовок в полости рта, затем сошлифовать зубы на модели и решить

548