Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

8.2. Осложнения, связанные с затрудненным прорезыванием зуба мудрости (перикоронит)

зывании зубов мудрости. Прорезывание зуба идет одновременно с ростом альвеолярного отро-

стка. Диспропорция между ростом челюсти и альвеолярного отростка, вызванная различными

причинами, ведет к тому, что для части альвеолярного отростка, в которой должен распола-

гаться зуб мудрости, не хватает места. После обнажения одного или обоих медиальных бугров

зуба мудрости дистальная его часть остается закрытой надкостницей и слизистой оболочкой, под

которыми скапливаются остатки пищи и микрофлора. Во время жевания лоскут, закрывающий зуб,

травмируется, что вызывает развитие эрозий, а иногда и язв. Проникновение микрофлоры в толщу

мягких тканей, покрывающих зуб, вызывает развитие воспалительного процесса.

В ряде случаев на рентгенограмме нижней челюсти можно обнаружить, кроме расшире-

ния периодонтальной щели у шейки зуба мудрости, также широкую щель полулунной формы

позади зуба. Считается, что расширение перикоронарного пространства с дистальной сто-

роны коронки зуба до 2 мм является физиологической нормой (Harnisch, 1961). В тех слу-

чаях, когда размеры его увеличиваются, может развиться патологический процесс. Возникают

полулунные разрежения кости позади зуба мудрости размером более 2 мм (полулуния Вас-

смунда). Причиной резорбции костной ткани позади коронки нижнего зуба мудрости является

хроническое воспаление. В этом случае костный карман является резервуаром микроорганиз-

мов. Даже тогда, когда слизистая оболочка может покрывать всю коронку непрорезавшегося зу-

ба, в ней удается обнаружить небольшое отверстие, через которое ретромолярное пространст-

во сообщается с полостью рта и постоянно инфицируется ее содержимым. При затрудненном

прорезывании нижнего зуба мудрости позади него возникает костный карман, в котором обна-

руживаются тяжи из фиброзной волокнистой ткани. Затем в этих тяжах появляются небольшие

полости, выстланные эпителием. Со временем костный карман, ранее сообщавшийся с поло-

стью рта, закрывается и полости внутри фиброзных тяжей изолируются, что приводит к образо-

ванию парадентальной кисты.

Термин "затрудненное прорезывание зуба мудрости" - понятие собирательное. Вся-

кое нарушение нормального прорезывания зуба мудрости как по сроку, так и по направлению

или месту расположения его в челюсти можно считать затрудненным. Разделяю мнение В.М.

Шейнберга (1970), который считает, что ставя диагноз: "затрудненное прорезывание зуба

мудрости", необходимо его конкретизировать и указать на осложнение, к которому при-

вел этот патологический процесс.

Прорезывание нижнего зуба мудрости и развивающиеся при этом осложнения воспали-

тельного характера тесно связаны с анатомическими особенностями области расположения

этого зуба. Исследованиями Г.Д. Житницкого (1970) доказано, что под слизистой оболочкой в

области язычной поверхности дистальных отделов тела челюсти находится небольшое количе-

ство жировой клетчатки, распространяющейся дистально на внутреннюю поверхность ветви

нижней челюсти в крыловидно- нижнечелюстное пространство. На внутренней поверхности те-

ла нижней челюсти соответственно ретромолярному треугольнику располагается узкая полоска

(прослойка) жировой клетчатки, которая распространяется назад - на внутреннюю поверхность

ветви челюсти. Под слизистой оболочкой наружной переходной складки нижней челюсти также

имеется небольшое количество жировой клетчатки, которая поднимается вверх и как бы окуты-

вает снаружи щечную мышцу. Между внутренней поверхностью жевательной мышцы находятся

довольно значительное количество жировой клетчатки, артериальные и венозные сосуды.

Таблица 8.2.1.

I. Воспалительные процессы, распространяющиеся преимуще-

ственно на мягкие ткани, покрывающие и окружающие зуб:

1. Острый перикоронит:

а) катаральный (серозный); б) гнойный;

в) язвенный.

2. Хронический перикоронит.

II. Патологические процессы, поражающие мягкие ткани, окру-

жающие нижнюю челюсть:

1. Острый гнойный периостит.

2. Абсцессы и флегмоны.

3. Язвенный стоматит.

III. Патологические процессы нижней челюсти: 1. Одонтогенный остеомиелит:

а) острый; б) хронический.

2. Парадентальные кисты.

IV. Прочие осложнения (в соседних зубах, невралгии, неврит, парезы и др.).

Е.А. Магидом и В.М. Шейнбергом (1970) предложена классификация осложнений затруд-

ненного прорезывания нижних зубов мудрости (табл. 8.2.1). Данная классификация не лишена

недостатков - она слишком громоздка для практической работы и включает заболевания, кото-

рые не связаны с затруднённым прорезыванием зуба.

И.П. Горзов (1975) предлагает классификацию, приведенную в табл. 8.2.2.

245

8. ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ МУДРОСТИ

Таблица 8.2.2.

Классификация осложнений затрудненного прорезы

нижних зубов мудрости И.П. Горзов (1975)

А. Непосредственные осложнения затрудненного прорезывания

/. Перикорониты

1. Острый: а)серозный; б) гнойный; в) язвенный.

2. Рецидивирующий хронический.

//. Прочие осложнения

1. Осложнения в соседних зубах: а) кариес; б) пульпит; в) периодонтит.

2. Парадентальная киста.

3. Невралгии III ветви тройничного нерва - симптоматическая.

Б. Осложнения перикоронитов

1. Острый гнойный периостит нижней челюсти.

2. Абсцессы, флегмоны околочелюстных мягких тканей.

3. Остеомиелиты нижней челюсти: а) острый; б) хронический.

4. Язвенный стоматит.

Острый периостит не следует относить к осложнениям, развивающимся в мягких тканях,

так как периостит является заболеванием челюсти. Если рассматривать осложнения затруд-

ненного прорезывания нижнего зуба мудрости как воспалительный процесс, то из классифика-

ции следует исключить невралгии, невриты, парезы, а обязательно упомянуть о воспалитель-

ной контрактуре, которая нередко бывает первым клиническим проявлением осложнения про-

резывания зуба. Считаю, что нет необходимости выделять в отдельные формы хронический и

рецидивирующий перикоронит. Достаточно указать его вторую форму, так как хронический пе-

рикоронит рано или поздно рецидивирует или обостряется, что, по сути, одно и то же.

Класификация воспалительных осложнений затрудненного прорезывания нижнего

зуба мудрости по А.А. Тимофееву (1995):

1. Осложнения, характеризующиеся преимущественным вовлечением в воспали-

тельный процесс мягких тканей, покрывающих и окружающих зуб (острые и хронические

рецидивирующие перикорониты).

2. Осложнения, в результате которых воспалительный процесс распространяется

на мягкие ткани, окружающие нижнюю челюсть (лимфадениты, воспалительный ин-

фильтрат, абсцессы и флегмоны, воспалительная контрактура, подкожная гранулема,

язвенный стоматит).

3. Патологические процессы в нижней челюсти (кисты, периостит и остеомиелит).

По данным наших исследований, наибольшее количество осложнений при прорезывании

зубов мудрости возникает в возрасте от 19 до 26 лет. У людей этой возрастной группы чаще

встречаются перикорониты (острые и рецидивирующие), лимфадениты, абсцессы и флегмоны.

В возрасте 26-30 лет преимущественно наблюдаются периоститы и остеомиелиты, а также абс-

цессы и флегмоны.

Что же касается необычно позднего (в 50-60 лет) "прорезывания" зубов мудрости, то в

большинстве случаев оно связано с их пассивным обнажением в результате атрофии беззубого

альвеолярного отростка.

Перикоронит представляет собой воспаление мягких тканей, окружающих коронку ко-

ренного зуба, при его неполном или затрудненном прорезывании. Это осложнение является

наиболее частым. В зависимости от клинического течения перикоронит может быть острым или

хроническим, рано или поздно - рецидивирующим. Целесообразность выделения его последней

формы связана с тем, что консервативные способы лечения обычно бывают безуспешными.

Иссечение капюшона, попытки стимулировать прорезывание физиотерапевтическими метода-

ми, промывание патологического кармана желаемых результатов не дают.

Перикоронит возникает вследствие травмы слизистой оболочки, расположенной над ниж-

ним зубом мудрости и не успевшей полностью атрофироваться. Мягкие ткани над коронкой при

жевании легко травмируются. В образовавшийся карман попадают микроорганизмы и частицы

пищи, что дает начало развитию воспалительного процесса.

Заболевание начинается с неприятных ощущений в области непрорезавшегося или час-

тично прорезавшегося зуба мудрости. Вскоре присоединяются боль при глотании, затруднение

открывания рта, недомогание, головная боль, потеря аппетита, нарушение сна, повышается

температура тела. В зависимости от клинической формы воспаления мягких тканей, окружаю-

щих зуб, выделяют катаральный, гнойный и язвенный перикоронит. При катаральном

воспалении капюшон над зубом резко отечен, гиперемирован и инфильтрирован. Обильных

выделений из-под капюшона обычно нет, в некоторых случаях можно обнаружить небольшое

количество серозного содержимого. При гнойной форме перикоронита отек, гиперемия и ин-

фильтрация мягких тканей увеличиваются, из-под капюшона выделяется гной. Боль при этом

246

8.2. Осложнения, связанные с затрудненным прорезыванием зуба мудрости (перикоронит)

становится интенсивной, может иррадиировать по ходу ветвей тройничного нерва, появляется

контрактура жевательных мышц. Возникновению данной формы заболевания способствует то,

что вследствие отека слизистой оболочки над зубом мудрости в патологическом кармане и под

капюшоном скапливаются остатки пищи и большое количество микрофлоры. Если не происхо-

дит опорожнения образовавшегося абсцесса в полость рта, то гной может распространяться на

соседние мягкие ткани. При язвенном перикороните наблюдается изъязвление лоскута. Этот

процесс происходит в результате постоянной травмы (ущемления) его зубами-антагонистами.

Язвенный перикоронит может осложняться язвенным стоматитом. Общее состояние боль-

ного ухудшается, температура тела повышается, боль усиливается, появляется гнилостный за-

пах изо рта. Особенностью язвенного стоматита, который возникает как осложнение язвенного

перикоронита, является то, что в результате его возникновения обычно поражаются только мяг-

кие ткани, расположенные в области нижней челюсти, причем только одна половина. Язвен-

ный процесс распространяется на слизистую оболочку щеки, чего мы практически нико-

гда не наблюдали при обычном язвенном гингивостоматите. Об этой особенности не сле-

дует забывать, т.к. больных с язвенным стоматитом, возникшим на почве перикоронита, лечат

прежде всего, хирургическим методом - удаляют зуб мудрости. Аналогичная операция при яз-

венном гингивостоматите инфекционного характера противопоказанна.

Клиническая симптоматика хронического перикоронита скудная. В отличие от ост-

рых форм течения процесса местная симптоматика менее выражена. Открывание рта свобод-

ное. Из-под капюшона может выделяться серозно- гнойное отделяемое. Практически вне обо-

стрения течение хронического перикоронита бессимптомное. При обострении к его течению

присоединяются симптомы воспаления. Перикоронит с периодически повторяющимися обост-

рениями принято называть рецидивирующим.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости часто сопровождается лимфадени-

том поднижнечелюстных, в редких случаях подподбородочных лимфатических узлов. По мне-

нию Е.А. Магида и В.М. Шейнберга (1970), выделять лимфаденит в отдельную нозологическую

группу нет необходимости. Считаю, что лимфаденит является самостоятельной нозологи-

ческой формой заболевания и может наблюдаться без выраженных клинических признаков пе-

рикоронита или периостита, что служит основанием для выделения его в отдельную группу ос-

ложнений затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости. Лимфаденит нередко приобре-

тает хроническую форму течения. Важность дифференциальной диагностики этих заболеваний

обусловлена тем, что при их возникновении лечебная тактика врача в каждом отдельном слу-

чае будет различной. Лимфаденит характеризуется резкой болью в области увеличенных и

подвижных лимфатических узлов, которые имеют плотноэластическую консистенцию. При вос-

палительной инфильтрации мягких тканей, окружающих лимфатические узлы, возникает пе-

риаденит, а при нагноении узла- гнойный лимфаденит (аденоабсцесс). Гнойное расплавле-

ние мягких тканей вокруг лимфатического узла ведет к развитию аденофлегмоны.

Скрытый очаг инфекции, который располагается под капюшоном зуба мудрости, при на-

личии предварительной сенсибилизации организма и снижении его иммунологической резис-

тентности может вызвать осложнения, проявляющиеся в виде абсцессов и флегмон около-

челюстных мягких тканей. Этим осложнениям чаще всего предшествует острый гнойный пе-

рикоронит или периостит челюсти. По нашим данным, абсцессы и флегмоны, как осложнение

затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости, встречается у 15-22% больных. Подроб-

ная характеристика упомянутых патологических процессов приведена в соответствующем раз-

деле. Отмечено, что своеобразие клинических проявлений абсцессов и флегмон во многом оп-

ределяется топографо- анатомическими особенностями области нижнего третьего моляра.

Распространение гнойного экссудата в язычную сторону может привести к абсцессам и флег-

монам крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространства, мягкого нёба, перитон-

зиллярной области, челюстно-язычного желобка и поднижнечелюстного треугольника. Даль-

нейшее распространение воспаления вызывает развитие флегмоны дна полости рта. Этот про-

цесс может протекать с участием анаэробных микроорганизмов. Продвижение гнойного экссу-

дата по наружной поверхности нижней челюсти ведет к развитию гнойно-воспалительного про-

цесса в глубоком отделе околоушно-жевательной области. Абсцессы и флегмоны, которые воз-

никают в результате затрудненного прорезывания нижнего зуба мудрости, могут явиться причи-

ной развития таких грозных осложнений, как сепсис, медиастинит, абсцесс головного мозга и др.

При рецидивирующем перикороните, когда инфекция малыми порциями поступает в мяг-

кие ткани, может возникнуть своеобразное воспаление подкожной клетчатки, проявляющееся в

виде так называемой подкожной гранулемы лица (одонтогенной).

Распространение воспалительного процесса из патологического костного кармана и мяг-

ких тканей, покрывающих зуб мудрости, на надкостницу и кость нижней челюсти ведет к разви-

тию периостита. Боль становится интенсивной, иррадиирует по ходу ветвей тройничного

нерва, наблюдается воспалительная контрактура. В результате локализации процесса на внут-

247

8. ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ МУДРОСТИ

ренней поверхности тела или ветви нижней челюсти возникает боль при глотании. Наблюдает-

ся гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки вокруг альвеолярного отростка нижней

челюсти. Нередко воспалительный процесс захватывает крыловидно- нижнечелюстную складку

и доходит до передней нёбной дужки.

Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти в результате затрудненного прорезыва-

ния нижнего третьего моляра чаще имеет тяжелое клиническое течение с преимущественной

локализацией патологического очага в области ветви челюсти, реже - ее тела.

Лечение воспалительных осложнений, которые возникают на почве затрудненного

прорезывания нижнего зуба мудрости, зависит от его вида. При перикороните врач в пер-

вую очередь должен решить вопрос о необходимости удаления зуба мудрости, т.к. в большин-

стве случаев эта операция может явиться основным лечебным мероприятием. Решение во-

проса о сохранении нижнего третьего моляра будет зависеть от его положения в зубной

дуге, от наличия патологических изменений в окружающей костной ткани и вида ослож-

нения. Положение нижнего зуба мудрости в зубной дуге может быть вертикальным, горизон-

тальным, язычным, щечным, медиально-косым (ось зуба мудрости наклонена ко второму

моляру), дистально-косым (ось зуба наклонена к ветви челюсти), комбинированным.

При вертикальном положении зуба необходимо определить, достаточно ли места для его

прорезывания. Если расстояние от дистальной поверхности коронки второго моляра до перед-

ней поверхности ветви нижней челюсти (определяемое при рентгенологическом исследовании)

на 4-5 мм шире коронки зуба мудрости, то места для прорезывания достаточно. Следует иметь

в виду, что судить о наличии места для прорезывания зуба только по данным рентгенограммы

нельзя. Следует обязательно рентгенографические данные сопоставить с клиническими.

При этом необходимо, чтобы положение зуба было вертикальным, очаги разрежения в окру-

жающей костной ткани отсутствовали, рецидивы воспалительного процесса не наблюдались.

При вертикальном положении нижнего зуба мудрости, наличии места для прорезывания, отсут-

ствии патологических изменений в кости и хронического рецидивирующего перикоронита мож-

но принять решение о сохранении зуба.

Если зуб-антагонист травмирует слизистую оболочку, располагающуюся над верти-

кально-расположенным непрорезавшимся зубом, то для создания покоя воспаленным тканям

необходимо разобщить прикус. Его разобщают при помощи резиновой прокладки (трубки),

стенса или каппы из быстротвердеющей пластмассы. Больному рекомендуют полоскать по-

лость рта теплым антисептическим раствором 4-5 раз в сутки. При наличии гнойного перико-

ронита проводят рассечение капюшона с последующим полосканием и промыванием раны

антисептическими растворами. Противовоспалительное лечение осуществляется в течение 3-4

дней. Назначают индометацин (метиндол) по 0,025 г во время или после еды 3-4 раза в день.

После ликвидации воспалительных явлений выполняют полное иссечение капюшона над зубом

мудрости. Другие положения нижнего третьего моляра, а также обнаружение на рентгенограм-

ме очагов разрежения костной ткани в виде полулуний Вассмунда и рецидивы воспалительных

явлений считаются прямым показанием к удалению зуба. Зуб также удаляют в случае нали-

чия периапикальных изменений и разрушения его коронковой части кариозным процессом. При

остром перикороните или при обострении хронического течения процесса, удаление зуба нужно

проводить при госпитализации больного, в послеоперационном периоде назначают сульфани-

ламидные препараты, болеутоляющие и снотворные средства. В последние годы в послеопе-

рационный период мы ограничивались назначением только индометацина (метиндола), кото-

рый обладает жаропонижающим, болеутоляющим и противовоспалительным действием. При

затруднении прорезывания нижнего третьего моляра, осложненного периоститом, ос-

теомиелитом, лимфаденитом, абсцессом, флегмоной или воспалительным инфильтра-

том, показано удаление зуба независимо от его положения. При наличии показаний прово-

дят хирургическое вмешательство - устраняют гнойные очаги, дренируют их, после чего назна-

чают медикаментозные средства.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на предотвращение осложне-

ний, которые могут возникнуть в результате аномалии расположения зуба мудрости.

248

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ; "--" - неправильные ответы.

1. Какое заболевание не относится к затрудненному

прорезыванию зуба мудрости ?:

-ретенция;

-дистопия;

+ гайморит;

- перикоронит.

2. Ретенция зуба - это:

+ задержка сроков прорезывания нормально сформиро-

вавшегося постоянного зуба;

- неполное прорезывание зуба через костную ткань че-

люсти или слизистую оболочку;

- неправильное положение в зубном ряду прорезавше-

гося зуба или аномалийное его расположение

в челюсти.

3. Дистопия - это:

-задержка сроков прорезывания нормально сформиро-

вавшегося постоянного зуба;

~ неполное прорезывание зуба через костную ткань че-

люсти или слизистую оболочку;

+ неправильное положение в зубном ряду прорезавше-

гося зуба или аномалийное его расположение

в челюсти.

4. Ретенция чаще наблюдается при прорезывании:

+ верхних клыков, нижних зубов мудрости;

- нижних клыков, нижних зубов мудрости, верхних ма-

лых коренных зубов;

-верхних зубов мудрости, верхних малых коренных

зубов.

5. Дистопированными чаще бывают:

-верхние и нижние премоляры;

-резцы;

- клыки;

+ нижние зубы мудрости;

- верхние зубы мудрости.

6. В зависимости от расположения ретенированного

нижнего зуба мудрости не различают какое

положение?:

- вертикальное;

- горизонтальное;

- медиально-косое;

-дистально- косое;

- язычное;

+ нёбное;

- щечное;

- комбинированное.

7. Дистально- косое положение нижнего зуба

мудрости - это когда:

- ось зуба расположена перпендикулярно к оси второго

моляра;

- ось зуба расположена параллельно к оси второго

моляра;

- ось зуба мудрости наклонена под острым углом к оси

второго моляра;

+ ось зуба мудрости наклонена под острым углом к пе-

реднему краю ветви нижней челюсти;

- ось зуба наклонена в язычную сторону;

- ось зуба наклонена в сторону щеки.

8. Медиально- косое положение нижнего зуба

мудрости - это когда:

- ось зуба расположена перпендикулярно к оси второго

моляра;

- ось зуба расположена параллельно к оси второго

моляра;

+ ось зуба мудрости наклонена под острым углом к оси

второго моляра;

- ось зуба мудрости наклонена под острым углом к пе-

реднему краю ветви нижней челюсти;

- ось зуба наклонена в язычную сторону;

- ось зуба наклонена в сторону щеки.

9. Какой рентгенснимок нужно сделать для

уточнения локализации ретенированного верхнего

клыка ?:

- прицельный рентгенснимок;

- обзорный нижней челюсти;

+ прицельный рентгенснимок, обзорная рентгенография

верхней челюсти;

- боковая рентгенография нижней челюсти.

10. В каком возрасте обычно проводят

ортодонтические методы лечения смещения

зубов ?:

~ до 7 лет;

- до 10 лет;

-до 14-15 лет;

+ до 20 лет;

- до 30 лет.

11. Для нормального прорезывания нижнего зуба

мудрости необходимо, чтобы расстояние от заднего

края второго нижнего моляра до переднего края

ветви нижней челюсти должно быть не менее:

- 5 мм;

- 10 мм;

+ 15 мм;

- 20 мм.

12. Расстояние от заднего края коронки зуба

мудрости до переднего края ветви нижней челюсти

для нормального прорезывания должно быть не

менее:

+ 5 мм;

-10 мм;

-15 мм;

- 20 мм.

13. При обследовании больного с затрудненным

прорезыванием нижнего зуба мудрости не следует

учитывать:

- возраст;

- состояние мягких тканей, окружающих зуб;

+ уровень сиаловых кислот в крови;

- состояние рядом стоящих зубов;

- положение нижнего зуба мудрости;

- состояние зуба- антагониста;

- состояние костной ткани.

14. Если корень второго моляра оголен более, чем

на одну треть, как с ним необходимо поступить при

удалении ретенированного зуба мудрости:

- не удалять;

- сохранить, в дальнейшем депульпировать;

+ обязательно удалить вместе с зубом мудрости;

- удалить через 1-2 года.

15. Перикоронит - это:

- воспаление кости нижней челюсти;

+ воспаление мягких тканей, окружающих коронку зуба

при его неполном и затрудненном прорезывании;

- вяло протекающее воспаление в подкожной клетчатке;

- поднадкостничное воспаление.

16. Полулуние Вассмунда - это:

- разрежение кости вокруг верхушки корня зуба

мудрости;

+ разрежение кости позади коронки нижнего зуба

мудрости;

- разрежение кости в области ветви нижней челюсти

размером 2X2 мм, гомогенное, округлой формы.

17. Физиологической нормой считается расширение

периодонтальной щели с дистальной стороны

коронки зуба мудрости:

-до 1 мм;

+ до 2 мм;

- до 3 мм;

-до 4 мм.

249

8. ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ ЗУБОВ МУДРОСТИ

18. Резорбция костной ткани позади коронки нижнего

зуба мудрости возникает в результате:

~ недостатка места в челюсти;

- хронической травмы;

+ хронического воспалительного процесса;

- наличия капюшона;

- ретенции зуба.

19. Не может являться осложнением затрудненного

прорезывания зуба мудрости:

- острый гнойный периостит;

- перикоронит;

- язвенный стоматит;

+ хронический артрит височно- нижнечелюстного

сустава;

- остеомиелит;

- парадентальная киста.

20. Правильная классификация перикоронита в

зависимости от клинической формы воспаления

мягких тканей, окружающих зуб:

+ катаральный, гнойный, язвенный;

-язвенный;

- фиброзный;

- катаральный;

- гранулирующий.

21. Показания к удалению нижнего зуба мудрости:

- острый перикоронит;

+ наличие полулуния Вассмунда и рецидивы воспали-

тельного процесса при затрудненном прорезывании;

- травма слизистой оболочки над зубом мудрости зу-

бом- антагонистом.

22. Язвенный перикоронит поражает мягкие ткани

вокруг нижней челюсти:

+ одной половины;

- с двух сторон.

23. Язвенный перикоронит может поражать мягкие

ткани вокруг альвеолярного отростка нижней

челюсти с распространением на слизистую

оболочку:

- подъязычной области;

+ щеки;

- крыловидно-нижнечелюстные складки.

24. Язвенный гингивостоматит может ли

распространяться на слизистую оболочку щеки?:

- может;

+ нет, не может.

25. Язвенный перикоронит может ли осложниться

язвенным стоматитом ?:

- нет, не осложняется;

+ может осложняться.

26. При каком заболевании может наблюдаться

краевая гнёздная аллопеция в затылочной

области?:

- хроническом периодонтите;

+ ретенции зубов мудрости;

- абсцессах и флегмонах.

27. У больных с ретенцией зубов мудрости имеется

краевая аллопеция в затылочной области. Что

необходимо сделать больному?:

+ удалить ретенированные зубы;

- направить на лечение к дерматологу и сохранить зубы

мудрости.

250

А.А. Тимофеев, "Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии"

9. ПОДКОЖНАЯ ГРАНУЛЕМА ЛИЦА

Подкожная гранулема лица является нередким заболеванием и представляет собой вяло

протекающее очаговое воспаление в подкожной клетчатке. Чаще всего подкожная гранулема

носит одонтогенныи характер и представляет собой осложнение хронического периодонтита.

Наряду с этим аналогичная клиническая картина наблюдается при наличии в подкожной клет-

чатке инородных тел. Развитие неодонтогенной подкожной гранулемы происходит только

при внедрении органических инородных тел. Металлические и стеклянные инородные тела не

ведут к ее образованию.

Эту форму одонтогенного воспалительного процесса называют: мигрирующей грану-

лемой, подкожной мигрирующей гранулемой, ползучей мигрирующей гранулемой, миг-

рирующим абсцессом и наиболее часто - подкожной гранулемой лица. Анализ многочис-

ленных клинических наблюдений показал, что миграция процесса при данном заболевании не

наблюдается, это подтверждает правильность применяемого нами термина.

В этиологии воспалительного процесса ведущая роль принадлежит микрофлоре, которая

проникает из очага хронического гранулирующего периодонтита в подкожную клетчатку лица,

где и развивается грануляционная ткань в виде отдельных скоплений - гранулем. Одонтогенная

подкожная гранулема имеет генетическую связь (в виде тяжа) с пораженным зубом.

Развитие одонтогенной подкожной гранулемы, как уже было ранее сказано, тесно связано

с причинным зубом и ее локализация зависит от места расположения последнего. По нашим

данным, у 50% больных воспалительный процесс начинался от моляров нижней челюсти, у 36% -

от больших, у 11% - от малых коренных зубов верхней челюсти, и лишь у 3% больных источни-

ком развития подкожной гранулемы был центральный резец нижней челюсти (А.А. Тимофеев,

1989).

Рис. 9.1. Внешний вид больного

с одонтогенной подкожной гранулемой

лица (стадия абсцедирования)

Рис. 9.2. Внешний вид больной

с карбункулом околоушно-жевательной

области.

Следует обратить внимание на сроки обращения больных к врачу с момента начала за-

болевания. Так, 25% больных обратились за медицинской помощью через 1-2 мес. с развития

начала заболевания, 32% - через 2-3 мес, 29% - через 3-4 мес, 14% - в более поздние сроки.

Клинически подкожные гранулемы бывают одиночными (рис. 9.1, 9.2) или множествен-

ными (рис. 9.3), что дает повод некоторым авторам называть их мигрирующими. Размеры

гранулемы вариабельны (от 1 до 3-4 см), границы четкие, при пальпации они малоболезненны.

Пораженная кожа резко истончена, синюшна, лоснится, образует складки и неровности. Опре-

деляется флюктуация, но при вскрытии гноя обычно нет. Симптом ложной флюктуации объ-

ясняется обилием в патологическом очаге грануляционной ткани. От подкожной грануле-

мы тянется тяж к зубу, который и явился причиной развития заболевания.

251

9. ПОДКОЖНАЯ ГРАНУЛЕМА ЛИЦА

Рис. 9.3. Внешний вид больного

с множественной подкожной

гранулемой лица.

Мы наблюдали возникновение неодонтогенной подкожной гранулемы вследствие вне-

дрения инородных тел, например, хвойных игл. Нами отмечен также уникальный случай, когда

врач, удаляя зуб, срезал элеватором часть своего ногтя и протолкнул его в подкожную клетчат-

ку подбородка больного. Удаление зуба закончилось благополучно, но через 2 мес. в области

подбородка образовалась подкожная гранулема, а во время операции удаления гранулемы в

грануляционной ткани был обнаружен ноготь (A.M. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1989).

Таким образом, подкожные гранулемы лица могут иметь одонтогенное и неодонто-

генное происхождение. В первом случае мы кроме гранулёмы всегда находим причин-

ный зуб и тяж, идущий от него к гранулеме, во втором - эти признаки отсутствуют. При

подкожной гранулеме размеры поражения кожи соответствуют размерам поражения подлежа-

щей ткани, что является отличительным признаком этого заболевания.

В развитии одонтогеннои подкожной гранулемы лица различают два периода: скрытый,

когда изменений со стороны кожи лица еще не отмечается и период кожных проявлений, ко-

гда возникают изменения со стороны кожных покровов.

В клиническом течении одонтогеннои подкожной гранулемы лица необходимо вы-

делить две стадии - инфильтрации и абсцедирования. Стадия инфильтрации характеризу-

ется наличием в коже и подкожной клетчатке плотного, подвижного, малоболезненного ин-

фильтрата. Изменения со стороны кожи были описаны нами раньше. При абсцедировании про-

исходит формирование поверхностно расположенного абсцесса. Появляются жалобы на боль,

зуд и жжение в месте образования подкожной гранулемы. Общее состояние больных обычно не

нарушается. На этой стадии развития процесса при вскрытии гранулемы из нее выделяется

кровянистое или кровянисто-гнойное содержимое, а в ране видны обильные грануляции.

Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика подкожной грану-

лемы с поверхностным лимфаденитом (распространяющееся по ходу лицевой вены воспале-

ние поверхностных лимфатических узлов околоушно-жевательной области). Поражение лим-

фатических узлов, равно как и возникновение подкожной гранулемы, может иметь одонтоген-

ное и неодонтогенное происхождение. Но независимо от этиологии своего развития лимфаде-

нит отличается от подкожной гранулемы тем, что в случае его возникновения площадь

поражения кожи будет меньше инфильтрата подлежащих тканей, а глубина - значительно

больше. При подкожной гранулеме окраска кожи на всем протяжении имеет багрово- си-

нюшный цвет, а при лимфадените - центральные отделы синюшны, а к периферии ин-

тенсивность окраски снижается. Течение подкожной гранулемы всегда хроническое, вя-

лое. Самоизлечение не наблюдается.

Лечение заболевания заключается в удалении зуба, явившегося причиной развития

воспалительного процесса, и тщательном выскабливании лунки. Обязательно иссекают всю

пораженную кожу. Выскабливать грануляции нужно до места образования грануляционного

вала, который представляет собой плотную, малоболезненную белесоватую ткань, от которой

довольно легко (при помощи хирургической ложки) отделяется грануляционная ткань. Отыскав

тяж, его также иссекают. Хирургическое лечение лучше закончить местно-пластической опе-

рацией. Если из-за обширности поражения сделать это не удается, то проводят свободную

пересадку кожи.

Профилактика данного заболевания заключается в своевременном лечении кариеса зу-

бов и его осложнений.

252

9. ПОДКОЖНАЯ ГРАНУЛЕМА ЛИЦА

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

"+" - правильный ответ; "--" • неправильные ответы.

1. Неодонтогенная гранулема развивается при:

- риногенных заболеваниях;

- отогенных заболеваниях;

+ внедрении инородного тела;

-- заболеваниях зубов;

- заболеваниях слизистой оболочки полости рта;

--воспалительных заболеваниях нёбных миндалин.

2. Одонтогенная гранулема состоит из:

+ гранулемы, тяжа, причинного зуба;

- гранулемы;

- гранулемы и тяжа.

3. Неодонтогенная гранулема состоит из:

-гранулемы, тяжа, причинного зуба;

+ гранулемы;

- гранулемы и тяжа.

4. Подкожная гранулема и поверхностный

хронический лимфаденит:

- это одно и то же;

+ это разные заболевания.

5. Клинически подкожные гранулемы бывают:

-ограниченными и разлитыми;

+ одиночными и множественными;

-очаговыми и гнездными.

6. При вскрытии подкожной гранулемы в

инфильтративной стадии можно получить:

- кровь;

-слизь;

- гной;

+ гноя обычно нет (жидкого содержимого нет).

7. Симптом флюктуации при инфильтративной

стадии подкожной гранулемы объясняется:

- наличием гноя;

- наличием крови;

- наличием слизи;

+ наличием грануляционной ткани.

8. Какие периоды развития подкожной гранулемы

различают?:

- острый и хронический, обострившийся;

+ скрытый и кожных проявлений;

-острый, подострый и хронический.

9. Стадии клинического течения одонтогенной

подкожной гранулемы лица:

- начальная и клинически выраженная;

- серозная, гнойная и гнойно- некротическая;

+ инфильтрации и абсцедирования.

10. Площадь поражения кожи при лимфадените, в

отличие от подкожной гранулемы, будет:

-- больше инфильтрата подлежащих тканей;

+ меньше инфильтрата подлежащих тканей;

~ такая же, как и инфильтрат подлежащих тканей.

11. При подкожной гранулеме окраска кожи на всем

протяжении имеет:

~ красный цвет;

- белый цвет;

+ багрово- синюшный цвет;

- желтый цвет.

12. Течение подкожной гранулемы:

- острое и хроническое;

- острое, хроническое, обострившееся;

+ хроническое;

-- обострившееся хроническое.

13. При подкожной гранулеме наблюдается ли

самоизлечение?:

- да, очень часто;

- иногда;

+ не наблюдается.

14. Удаление зуба при одонтогенной подкожной

гранулеме:

+ обязательно;

- не обязательно;

- достаточно полечить зуб.

15. Как нужно поступать с тяжем при одонтогенной

подкожной гранулеме лица ?:

- пересекают;

+ иссекают;

- не трогают.

10. ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

10.1 ДИАГНОСТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ 254

10.2 ЛИМФАДЕНИТ 258

10.3 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ 270

10.4 АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ 273

<Е> Абсцессы и флегмоны подглазничной области 280

® Абсцессы и флегмоны скуловой области 281

® Флегмоны глазницы 281

® Абсцесс и флегмона щечной области 282

® Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок 282

® Абсцесс и флегмона височной области 284

® Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области 285

® Абсцессы и флегмоны позадичелюстной области 285

® Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области 286

® Абсцессы и флегмоны подподбородочной области 287

® Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства 288

® Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства 288

® Абсцессы и флегмоны подъязычной области 289

® Абсцесс и флегмона челюстно-язычного желобка 290

® Абсцессы и флегмоны языка 290

® Флегмоны дна полости рта и шеи 290

10.1. ДИАГНОСТИКА ГНОИНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Развитие гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области характеризу-

ется большим разнообразием клинических проявлений. По данным наших исследований, у

40%-60% больных диагнозы, установленные при поступлении на лечение в стационар, не сов-

падают с диагнозами направивших учреждений.

Эффективность лечения больных одонтогенными гнойно-воспалительными заболева-

ниями зависит от ранней диагностики этой патологии. Правильно и своевременно поставлен-

ный диагноз позволяет провести эффективное лечение больных и тем самым вернуть их к нор-

мальной деятельности.

Диагностика острых воспалительных заболеваний в начальной фазе представляет значи-

тельные трудности, так как при помощи наиболее распространенных методов обследования боль-

ных трудно определить характер изменений в костной ткани, а значит, и прогноз заболевания.

Это побуждает исследователей изыскивать дополнительные методы лабораторной диагно-

стики и прогнозирования течения активности острого воспалительного процесса. Наиболее ин-

формативным дифференциально-диагностическим тестом поражения костной ткани челюсти яв-

ляется рентгенодиагностика. Первые костные рентгенопозитивные изменения появляются не ра-

нее, чем на 10-14-е сутки с момента возникновения заболевания, а иногда только через 2-3 недели

от начала его развития. Следовательно, рентгенографический метод не может быть использован

для ранней дифференциальной диагностики острого одонтогенного остеомиелита и периостита.

Прогноз острых одонтогенных воспалительных заболеваний мягких тканей в значитель-

ной степени зависит от состояния костной ткани. Поэтому многими исследователями ведется

поиск дополнительных методов обследования больного, по результатам которых можно было

бы судить о характере воспалительного процесса в кости на ранних этапах заболевания.

В клинической практике о тяжести заболевания судят по температурной реакции организ-

ма. При повышении температуры тела происходит нарастание функциональной активности всех

фагоцитирующих клеточных элементов, активируется выработка антител (А.Д. Адо, Л.М. Иши-

мова, 1980; Д.Е. Пекарский и соавт., 1981). Общая температурная реакция у больных с гнойно-

воспалительными заболеваниями значительно колеблется. У 51% больных острым одонтоген-

ным остеомиелитом температура тела повышается от 37,0° до 37,9°С, а у 31% - до 38°С и вы-

ше. У 45,6% больных острым одонтогенным периоститом температура тела составляет то 37,0°

254