Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

3.2. Наркоз и средства для его проведения

Гексенал

Гексенал оказывает снотворное наркотическое действие. Используется для внутривенно-

го наркоза. После его введения быстро наступает наркотическое действие, которое продолжа-

ется до 30 минут.

Оказывает угнетающее влияние на дыхательный и сосудодвигательные центры, поэтому

используется, преимущественно, для вводного наркоза в сочетании с закисью азота, фторота-

ном, эфиром.

Гексеналовый наркоз может сочетаться с местной анестезией. Его вводят медленно, со

скоростью 1 мл в минуту. При увеличении скорости введения токсическое действие препарата

увеличивается.

Для наркоза используют 1%-2% растворы гексенала. Вводят 1-2 мл, при отсутствии ослож-

нений вводят дополнительное количество раствора.

Общая доза гексенала обычно составляет 0,5-0,7 г препарата (8-10 мг/кг). Перед гексена-

ловым наркозом вводят атропин (метацин) для предупреждения осложнений, связанных с

возбуждением блуждающего нерва.

Для купирования психического возбуждения вводят в вену от 2 до 10 мл 5%-10% раствора

гексенала (в зависимости от состояния больного).

При осложнениях, связанных с передозировкой гексенала (угнетение дыхания, наруше-

ние сердечной деятельности) применяется бемегрид и внутривенно 10 мл 10% раствора каль-

ция хлорида.

Противопоказан гексенал при нарушении функции печени, почек, при сепсисе, кислород-

ной недостаточности, лихорадочном состоянии, нарушении кровообращения и др.

Высшая разовая доза -1 грамм.

Тиопентал-натрий

Тиопентал-натрий, как и гексенал, оказывает снотворное и наркотическое действие.

Действие его несколько сильнее, чем у гексенала. Более сильное возбуждающее влияние на

блуждающий нерв может вызвать ларингоспазм, обильную секрецию слизи.

Наркоз от однократного введения тиопентал-натрия продолжается 20-25 минут. Препарат

быстро разрушается (главным образом в печени) и выводится из организма.

Тиопентал-натрий самостоятельно используется при непродолжительных оперативных

вмешательствах. Можно использовать с мышечными релаксантами при условии искусственной

вентиляции легких. Во избежание коллапса тиопентал-натрий вводится медленно, у взрослых в

виде 2-2,5% раствора, а у детей и пожилых людей -1% раствора. Вводят до 20-30 мл раствора.

Сначала вводят 1-2 мл раствора, через 30-40 сек. - остальное. Атропин и метацин вводят во из-

бежание ларингоспазма, бронхоспазма и гиперсаливации. Антагонистом является бемегрид.

Высшая разовая доза тиопентал- натрия -1 грамм.

Тиопентал-натрий нельзя смешивать с дитилином, пентамином, дипразином и аминази-

ном, т.к. выпадает осадок.

Кетамин (калипсол)

Кетамин оказывает анестезирующее (наркотизирующее) и аналгезирующее действие.

Вызывает быстрый и непродолжительный эффект с сохранением адекватной самостоятельной

вентиляции легких. В 1мл раствора иньекций содержится 50мг кетамина гидрохлорида.

Минимальная эффективность кетамина наблюдается при дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела

больного. Сознание выключается через 1-2 мин., эффект длится около 2 минут, а при дозе 1 мг/кг -

около 6 минут, при дозе 2 мг/кг -10-15 минут.

При внутримышечном введении (в дозе 6-8 мг/кг) эффект развивается через 6-8 минут и

длится 30-40 минут.

Аналгетический эффект продолжается около 2-3 часов (при внутривенном введении) и

более (при внутримышечном введении).

Кетамин применяется для мононаркоза и комбинированного наркоза при необходимости

сохранения самостоятельной вентиляции легких (особенно у больных с низким артериальным

давлением).

У детей кетамин внутримышечно вводят однократно из расчета 4-5 мг/кг в виде 5% рас-

твора (после премедикации). Внутривенно вводят 1% раствор струйно или 0,1% раствор ка-

пельно (со скоростью 30-60 капель в минуту).

Новорожденным или детям грудного возраста вводят внутримышечно кетамин из расчета

8-12 мг/кг, от 1 года до 6 лет - 6-10 мг/кг, от 7 до 14 и взрослым - 4-8 мг/кг.

101

3, ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Кетамин можно применять в сочетании с нейролептиками (дроперидол) и анальгетиками

(промедол, дипидолор, фентанил). В этих случаях дозу кетамина уменьшают.

Препарат повышает артериальное давление на 20-30%. Кетамин не угнетает дыхание, не

вызывает ларингоспазм, бронхоспазм, не угнетает рефлексов с верхних дыхательных путей.

Тошноты и рвоты нет.

Для уменьшения саливации вводят атропин (метацин). Диазепам (седуксен) уменьшает

стимуляцию сердечной деятельности. Применение кетамина может сопровождаться галлюци-

нациями, гипертонусом, что предупреждается или снимается дроперидолом и транквилизато-

рами (седуксен, мезепам, мепробамат и др.).

Кетамин нельзя смешивать с барбитуратами (выпадает осадок).

Противопоказан при нарушении мозгового кровообращения, при гипертензии, эклампсии,

эпилепсии и заболеваниях, сопровождающихся судорожной готовностью.

Синонимы: Калипсол, Кеталар, Веталар, Кетанест.

Пропанидид

Пропанидид - средство для внутривенного наркоза сверхкороткого действия. Наркотиче-

ский эффект наступает через 20-40 сек. и продолжается 3-5 мин. Наркоз происходит без стадии

возбуждения. Через 2-3 мин. после хирургической стадии наркоза восстанавливается сознание,

а через 20-30 минут действие препарата полностью проходит.

Вводят внутривенно (медленно). Средняя доза 5-10 мг/кг в виде 5% раствора (для взрослых).

По 3-4 мг/кг ослабленным и пожилым лицам, а также детям в виде 2,5% раствора.

При использовании пропанидида может возникнуть гипервентиляция с последующим уг-

нетением дыхания, тахикардия, тошнота, икота, судорожные подергивания, потливость и гипе-

ремия по ходу вены.

Препарат противопоказан при шоке, заболеваниях печени и почек, при нарушении коро-

нарного кровообращения, гипертензии, декомпенсации сердечной деятельности.

Синоним: Сомбревин.

Мидазолам

Мидазолам - оказывает выраженное снотворно - наркотическое действие. Применяется в

анестезиологии для вводного и поддерживающего наркоза, для премедикации. Действие не-

продолжительно.

Для наркоза внутривенно вводят за 15 мин. из расчета 0,15-0,25 мг/кг вместе с анальгети-

ками. Для премедикации - за 20-30 мин. до наркоза внутримышечно вводят по 0,05-0,1 мг/кг.

Можно сочетать с кетам и ном.

Противопоказан при миастении, недостаточности кровообращения, в первые три месяца

беременности.

Синоним: Флормидал, Дормикум.

Диприван (пропофол)

Препарат диприван предназначен для проведения неингаляционного наркоза. Обладает

кратковременным действием и вызывает быстрое наступление сна (примерно через 30 сек. по-

сле введения). Восстановление сознания происходит быстро.

Препарат обычно сочетают с дополнительным назначением анальгетиков и миорелаксан-

тов. Для большинства взрослых пациентов в возрасте 55 лет средняя доза дипривана состав-

ляет 2,0-2,5 мг/кг. Лицам, находящимся в удовлетворительном состоянии диприван вводится со

скоростью 40мг/10 сек. Для ослабленных лиц - 20мг/10 сек. Пожилым лицам доза препарата

снижается. Для большинства детей в возрасте старше 8 лет для вводной анестезии достаточно

2,5мг/кг дипривана. Для детей младше 8 лет дозы препарата могут быть выше. В возрасте до 3-

х лет, при повышенной чувствительности к препарату и в период беременности диприван вво-

дить запрещено.

Этомидат

Этомидат - средство для кратковременного внутривенного наркоза. Снотворное дейст-

вие (продолжительностью 4-5 минут) оказывает доза 0,2-0,3 мг/кг. Продление эффекта возмож-

но путем повторного введения (не более 2-х раз).

Используется для вводного наркоза. Аналгетической активностью не обладает. Не влияет

на сердечно-сосудистую систему.

102

3.2. Наркоз и средства для его проведения

Доза для взрослых не более 0,2-0,3 мг/кг, вводят внутривенно. Рекомендуют за 1-2 мину-

ты до инъекции ввести анальгетик (1-2 мг фентанила или др.).

Синонимы: Гипномидат, Раденаркон.

3.3 ПОТЕНЦИРОВАННАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местные анестетики не влияют на эмоциональные и вегетативные компоненты боли, что

вызывает у больного потерю аппетита, нарушение сна, страх, заметное беспокойство (крик,

плач и т.п.), пугливость, раздражительность, а также влияет на сдвиги в различных органах и

системах - усиливается глюкокортикоидная функция коркового вещества надпочечников, повы-

шается артериальное давление и температура тела, изменяется гемодинамика и др.

Это обусловило применение премедикации, т.е. лекарственных средств, устраняющих

ранее перечисленные изменения в организме больного и улучшающих проведение операции

под местной анестезией. Потенцирование - это усиление фармакологического действия ане-

стетика другими веществами, более значительное, чем суммирование раздельного воздействия

этих препаратов.

Нейролептаналгезия (нейролептики + аналгезия) - метод обезболивания, основанный

на сочетанном применении нейролептических средств и наркотических анальгетиков. Нейро-

лептические средства - лекарственные вещества, оказывающие тормозящее влияние на функ-

ции центральной нервной системы, не нарушая при этом сознания, способные устранять бред,

галлюцинации и некоторые другие симптомы психозов. К нейролептикам относятся следующие

препараты: аминазин, этапиразин, галоперидол, дроперидол и др. К наркотическим анальге-

тикам - омнопон, кодеин, морфин, промедол, фентанил и др.

Атаралгезия (атарактики- транквилизаторы + анальгетики) - состояние угнетения

сознания и болевой чувствительности, вызванное сочетанным действием аналгезирующих

средств и транквилизаторов. Транквилизаторы в отличие от нейролептических средств не ока-

зывают выраженного антипсихотического эффекта. К транквилизаторам относятся следующие

препараты: элениум, реланиум (сибазон, седуксен), феназепам, мезепам (рудотель), мепроба-

мат, триоксазин, грандаксин и др.

На основании сказанного ранее приведем некоторые схемы нейролептаналгезии и ата-

ралгезии, которые нашли применение в челюстно- лицевой хирургии в условиях стационара и

поликлиники.

Премедикация по схемам А.А.Циганий

• Детям в возрасте от 1 года до 8-10 лет в палате вводят калипсол (в дозе 5мг/кг) и

атропин (0,1 мг/кг или 0,1мл 1% раствора на 10 кг) и на каталке доставляют в опера-

ционную.

• Детям в возрасте от 7 до 15 лет премедикацию на ночь можно не назначать, т.к. они

не осознают серьезности предстоящей операции. Утром за 30-60 минут до операции

в/м вводят 0,1мл 0,1% раствора атропина. При наличии психического возбуждения

или боли (при недостаточной местной анестезии) в операционной в/м дополнительно

вводят кетамин из расчета 5мг/кг.

• Больным в возрасте от 15 лет и старше накануне операции вечером и в 6.00 утра

назначают следующие препараты: фенобарбитал (0,15мг/кг), диазепам (седуксен) -

0,15мг/кг, пипольфен - 0,5мг/кг. За 60 минут до операции в/м вводят 1% раствор

атропина (0,1мг/кг), седуксен (сибазон) - 0,2мг/кг, 1% раствор димедрола (0,4мл на 10

кг), фентанил (0,02мг/кг) или 1% раствор морфина (0,2мг/кг).

• Больным старше 15 лет с пороками и заболеваниями сердца и с повышенным коро-

нарным риском назначают:

накануне вечером (в 22.00) и утром (6.00) снотворные (фенобарбитал - 0,5-

1 мг/кг или ноксирон - 1,5мг), нейролептики (пипольфен - 0,5мг/кг), транквилиза-

торы (седуксен - 0,05-0,15мг/кг), наркотические анальгетики (1% раствор морфи-

на - 0,1 мг/кг или 2% раствор промедола - 0,2мг/кг или 0,005% раствор фентани-

ла- 0,01 мг/кг).

- утром за 60 минут до операции в/м вводят 1% раствор атропина (0,1 мг/кг), се-

дуксен или реланиум (0,2мг/кг), 1% раствор морфина (0,2мг/кг) или 2% раствор

промедола (0,4мг/кг) или 0,005% раствор фентанила (0,02мг/кг)

- при наличии артериальной гипертензии больным дополнительно в/м назначают

слабые гипотензивные средства (папаверин, дибазол).

103

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Премедикация по схеме И.А. Шугайлова

За 1ч до операции внутримышечно вводятся: седуксен из расчета 0,2мг на 1 кг массы

больного, дроперидол из расчета 0,1мг/кг в сочетании с 0,5-1,0 мл 0,1% раствора атропина. В

результате достигается успокоение больных, общее расслабление, состояние легко прерывае-

мого сна в течение всей операции.

Эта премедикация оказывает нормализующее действие на все компоненты болевого реа-

гирования, что позволяет провести операцию под местным обезболиванием в условиях стационара.

3.4. ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Принято различать прямую и непрямую инфильтрационную анестезию. При прямом ин-

фильтрационном обезболивании анестезия наступает непосредственно в тканях, куда было

инъецировано обезболивающее вещество. При непрямом - в результате диффузии анестетика

в окружающие ткани вокруг операционного поля.

Различают внеротовой и внутриротовоп способы проведения инфильтрационнои ане-

стезии, которая является основным методом местного обезболивания мягких тканей. Проводя

анестезию врач находится справа от больного. Пальцами свободной руки, шпателем или зер-

калом врач отводит губу и обнажает переходную складку слизистой оболочки альвеолярного

отростка челюсти. Направляет иглу под углом 45° к переходной складке (срез иглы обращен к

кости) и вводит ее до надкостницы или под нее. Слизистая оболочка переходной складки имеет

подслизистый слой, поэтому введение анестетика не сопровождается выраженной болью, что

наблюдается при его введении под слизистую оболочку альвеолярного отростка, где подслизи-

стый слой отсутствует.

Компактная пластинка альвеолярного отростка верхней челюсти тонкая, не плотная, так

как имеет большое количество мелких отверстий, через которые проходят нервы, кровеносные

и лимфатические сосуды. Все это создает благоприятные условия для диффузии анестетика в

губчатое вещество кости и этим значительно повышает эффект инфильтрационного обезболи-

вания на верхней челюсти. Компактная пластинка альвеолярного отростка нижней челюсти не-

сколько плотнее и толще, чем на верхней. Количество же отверстий на ней намного меньше и

находятся они чаще в области резцов и клыков, реже премоляров. Поэтому инфильтрационная

анестезия на нижней челюсти менее эффективная и используется значительно реже.

Обезболивающие вещества для местной анестезии можно вводить поднадкостнично.

Для ее проведения используют короткую (до 30 мм) и тонкую иглу. Вкол последней осуществ-

ляется в месте перехода неподвижной слизистой оболочки десны в подвижную. Срез иглы об-

ращен к кости. Под слизистую оболочку вводят до 0,5 мл анестетика, а через некоторое время

(20-30 сек) прокалывают надкостницу, продвигая иглу под углом 45° по направлению к верхушке

корня зуба. Для введения под надкостницу обезболивающего раствора требуется нажимать на

поршень шприца намного сильнее, чем при обычной анестезии. Вводят медленно до 2 мл ане-

стетика. Показанием для проведения поднадкостничной анестезии являются вмешательства на

пульпе зуба.

Раствор анестетика можно вводить непосредственно в губчатую кость альвеолярного

отростка между корнями зубов (О.Ф. Конобевцев и др., 1979; П.М. Егоров, 1985 и др.). Для этого

под аппликационной или инфильтрационнои анестезией трепаном или тонким шаровидным бо-

ром прокалывают мягкие ткани у основания межзубного сосочка до губчатого вещества кости.

По сформированному каналу вводят иглу соответствующего диаметра в спонгиозное вещество

кости и медленно впрыскивают до 1,5 мл 2% обезболивающего раствора. Анестетик не должен

изливаться из канала в кости, чтобы происходила его диффузия в костномозговое пространство

и тогда обезболивающий эффект будет достигнут. Внутрикостная анестезия не получила широ-

кого распространения из-за трудоемкости методики.

Инфильтрационное обезболивание получило наибольшее распространение в клинике

для анестезии мягких тканей лица и шеи. Послойное введение анестетика начинают с кожи,

создавая "лимонную корочку", повторные вколы иглы проводят через инфильтрированные ане-

стетиком участки кожи. Дальнейшую послойную инфильтрацию мягких тканей проводят по ес-

тественным межфасциальным пространствам.

Достоинства инфильтрационнои анестезии следующие:

• 1) обезболивающий эффект наступает быстрее, чем при проводниковой;

• 2) используются низкие концентрации анестетиков, что дает возможность использовать

большее количество препарата (более безопасно для больного);

• 3) возможность проведения операции в течение нескольких часов (после повторного введе-

ния обезболивающих растворов);

104

3.4 Инфильтрационное обезболивание

4) обезболивающий эффект наблюдается не только в зоне иннервации одного нерва (трой-

ничного), но и чувствительных волокон соседних нервов;

5) при операциях на мягких тканях обезболивающий раствор частично удаляется в процессе

послойного рассечения тканей, т.е. удаляется из организма.

3.5 ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Для проведения периферической проводниковой анестезии используют следующие ана-

томические образования на челюстях:

1) подглазничное отверстие (подглазничная анестезия);

2) верхние задние альвеолярные отверстия(туберальная анестезия);

3) большое нёбное отверстие (нёбная анестезия);

4) резцовое отверстие (резцовая анестезия);

5) нижнечелюстное отверстие (мандибулярная анестезия);

6) подбородочное отверстие (ментальная анестезия).

Для проведения центрального проводникового обезболивания используются:

1) крылонёбная ямка (анестезия ствола верхнечелюстного нерва);

2) овальное отверстие, находящееся в подвисочной ямке (анестезия ствола нижнечелю-

стного нерва).

3.5.1 Периферическое проводниковое обезболивание

® Инфраорбитальная анестезия

При проведении этой анестезии блокируются периферические ветви подглазничного нер-

ва в одноименном канале тела верхней челюсти. Передние и средние верхние альвеолярные

нервы образуют большую часть верхнего зубного сплетения, от которого отходят веточки к зу-

бам, десне, надкостнице и кости. Периферическая часть подглазничного нерва, выступающая

из подглазничного отверстия, на передней поверхности верхней челюсти разветвляется в виде

"малой гусиной лапки" и иннервирует нижнее веко, крыло и боковую поверхность спинки носа,

верхнюю губу, слизистую оболочки альвеолярного отростка и часть щеки.

Целевым пунктом при проведении инфраорбитальной анестезии является подглазнич-

ное отверстие, которое находится по середине нижнеглазничного края и отступя от верхней его

границы на 4-8 мм или расстояние от альвеолярного края до подглазничного отверстия прибли-

зительно равно 3,5 см (по данным С.Н. Вайсблата, 1962). Местонахождение данного отверстия

определяется по линии, проведенной через второй премоляр и подбородочное отверстие, или

по линии, проведенной через зрачок глаза, смотрящего строго вперед. У детей эти расстояния

изменяются, так как размеры верхней челюсти меньше, чем у взрослого. Направление канала -

вверх, кзади и кнаружи.

Инфраорбитальная анестезия проводится как внеротовым, так и внутриротовым способом.

Внеротовой метод. При проведении анестезии с правой стороны указательный палец

укладываем на наружный участок нижнеглазничного края, чтобы кончик этого пальца доходил

до середины этого края. Большой палец находится на щеке в таком положении, чтобы он натя-

гивал мягкие ткани и фиксировал место укола, которое расположено медиальнее и ниже проек-

ции подглазничного отверстия (рис. 3.5.1-а).

Анестезия проводится внутриканально. Чтобы войти иглой в канал шприц нужно направ-

лять вверх, кзади и кнаружи. Иглу погружают до кости, в области подглазничного отверстия вы-

пускают до 0,5 мл анестетика, находят вход в канал и продвигают иглу в канале медленно на

глубину до 1 см, вводят еще до 1 мл анестетика. Продвигая иглу в канале нужно предвпускать

анестетик по ходу инъекционной иглы. Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что соз-

дание депо анестетика у подглазничного отверстия обеспечивает достаточное обезболивание

резцов, клыков и премоляров.

При проведении обезболивания с левой стороны, указательный палец кладем на меди-

альную половину нижнеглазничного края. Большой палец - на боковую поверхность крыла носа.

Указательный палец указывает на место расположения отверстия, а большой - место укола.

Продвижение иглы аналогично ранее описанному способу (рис. 3.5.1-6).

Внутриротовой метод. Средний палец левой руки находится на коже лица в проекции

подглазничного отверстия, указательным и большим пальцами этой руки оттягивается верхняя

губа вверх и несколько вперед. Вкол иглы осуществляется в переходную складку на уровне ме-

жду корнями верхнего центрального и бокового резцов. Иглу продвигают вверх, кзади и кна-

ружи по направлению к подглазничному каналу, предвпуская по ходу иглы раствор анестетика

(рис. 3.5.2-а, б).

105

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

При помощи этого метода анестезии попасть в подглазничный канал не представляется воз-

можным и обезболивание наступает в результате диффузии анестетика. Поэтому место вкола иглы

при внутриротовом методе может несколько изменяться, т.е. находиться на уровне клыка или премо-

ляров.

Рис. 3.5.1. Проведение внеротовой инфраорбитальной анестезии: а) справа; б) слева.

Рис. 3.5.2. Проведение внутриротовой инфраорбитальной анестезии:

а) справа; б) слева.

Зона обезболивания - это верхние резцы, клыки и премоляры, альвеолярный отросток и

слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в области данных зубов, передняя поверх-

ность верхнечелюстной кости и мягкие ткани подглазничной области (включая нижнее веко, бо-

ковую поверхность и крыло носа). Необходимо отметить, что обезболивание в зоне первого

верхнего резца и второго малого коренного зуба недостаточно эффективно при проведении

инфраорбитальной анестезии, в связи с наличием анастомозов с противоположной стороны и с

задними верхними альвеолярными нервами.

Осложнения. Возможно ранение иглой сосудов, находящихся по ходу продвижения иглы.

Это может повлечь образование гематомы. Наполнение последней происходит до уравновеши-

вания давления в сосуде и окружающих мягких тканях. Размеры гематомы зависят от диаметра

и типа поврежденного сосуда (артерия или вена), эластичности и структуры тканей, где про-

изошло кровоизлияние (межмышечные, подкожные и другие клетчаточные пространства), от

состояния свертывающей системы крови и уровня артериального давления.

При травме иглой ствола нерва развивается посттравматический неврит. Если конец иг-

лы через подглазничный канал попадает в глазницу, то возникает диплопия (двоение), а при

грубом продвижении иглы может быть повреждено глазное яблоко.

Попадание анестетика в глазницу через нижнеглазничный край вызывает отечность нижнего

века. При попадании обезболивающего раствора в глазницу возникает анестезия мышечных нервов

глаза и развивается диплопия (см. ранее). Может появляться ишемия ограниченного участка кожи.

<8> Туберальная анестезия

На задней поверхности верхнечелюстной кости, в области бугра верхней челюсти, име-

ются несколько отверстий, через которые выходят задние верхние альвеолярные нервы, при-

нимающие участие в образовании верхнего зубного сплетения. Эти ветви иннервируют альвео-

106

3.5. Проводниковое обезболивание

лярный отросток и находящиеся в нем моляры, наружную слизистую оболочку этого отростка и

верхнечелюстной пазухи.

Чтобы определить место выхода задних верхних альвеолярных ветвей необходимо

знать, что оно находится на расстоянии 0,5 см от щечной стенки лунки верхнего зуба мудрости

или на 1,5-2,0 см позади скуло-альвеолярного гребня (М.Ф. Даценко и М.В. Фетисов).

Внеротовой метод. При проведении анестезии справа необходимо голову больного повер-

нуть влево, а при обезболивании с левой стороны - вправо. Шприц всегда держат в правой ру-

ке, а операционное поле ощупывают левой рукой. Место укола обрабатывается общеприня-

тыми методами.

б)

в)

Рис. 3.5.3. Проведение внеротовой

туберальной анестезии:

а) справа;

б) слева (вид сбоку);

в) слева (вид прямо).

Справа указательный палец левой руки прощупывает переднюю поверхность скуло-

альвеолярного гребня, а большой находится в области угла, который образован нижним краем

скуловой кости и задней поверхностью скуло-альвеолярного гребня. Этими же пальцами растя-

гивают кожу и прижимают мягкие ткани к верхней челюсти, позади гребня. Вкол иглы проводим

с задней поверхности скуло-альвеолярного гребня и продвигаем иглу до кости, выпускаем не-

много анестетика и направляем иглу вдоль поверхности верхней челюсти вверх, вовнутрь и на-

зад на глубину 2-2,5 см, выпускаем анестетик (рис. 3.5.3-а).

С левой стороны большой палец левой руки укладываем на переднюю поверхность скуло-

альвеолярного гребня, а указательный - в ранее названный "угол". Вкол иглы проводим с зад-

ней поверхности скуло-альвеолярного гребня. Дальнейшее выполнение анестезии ничем не от-

личается от таковой с правой стороны (рис. 3.5.3-6 и 3.5.3-в).

При блокировании задних верхних альвеолярных нервов по способу П.М. Егорова (1985)

врач располагается справа от больного.

Для определения индивидуальной глубины расположения этих нервов у бугра верхней

челюсти автор рекомендует использовать два метода:

1) линейкой измеряют расстояние от нижненаружного угла глазницы до передненижнего

угла скуловой кости;

2) устанавливают ногтевую фалангу указательного пальца левой руки в нижненаружном

углу глазницы, а большой палец той же руки в области передненижнего угла скуловой кости,

это расстояние отмечают пальцем на игле шприца.

Вкол иглы делают под передненижний угол скуловой кости и продвигают ее под скуловую

кость по прямой линии под углом 90° к франфуртской горизонтали и 45° к срединной сагитталь-

ной плоскости (т.е. вверх, вовнутрь и назад). Игла продвигается через кожу, жировой комок Би-

ша к бугру верхней челюсти. Через 5-10 минут после введения анестетика наступает обезболи-

вание зоны иннервации верхних альвеолярных нервов.

107

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Внутриротовой метод. Рот больного полуоткрыт. Щеку оттягивают шпателем, тупым

крючком или стоматологическим зеркалом. Вкол иглы делают несколько ниже переходной

складки (место перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка в слизистую щеки) над

вторым моляром или позади скуло-альвеолярного гребня, если данный моляр отсутствует.

Продвигаем иглу до кости и направляем по поверхности верхней челюсти вверх, назад и во

внутрь, не отрываясь от кости. Если по ходу иглы встречаются препятствия, то преодолевают

их путем легкого поворота иглы (рис. 3.5.4-а,б).

Рис. 3.5.4. Проведение внутриротовой туберальной анестезии: а) справа; б) слева.

Продвигаем иглу на глубину до 2,5 см от места укола, выпускаем анестетик. Для того,

чтобы избежать повреждения сосудов необходимо по ходу иглы предвпускать обезболивающий

раствор, что позволяет гидравлическим путем сместить сосуды.

Зона обезболивания - распространяется на верхние моляры и соответствующий участок

слизистой оболочки альвеолярного отростка со стороны преддверия полости рта.

Осложнения. Ранение сосудов (образование гематомы) при проведении туберальной

анестезии внутриротовым способом является нередким осложнением. Анемизация (побледне-

ние) кожи лица возникает при использовании сосудосуживающих средств.

® Обезболивание верхнего зубного сплетения (плексуальная анестезия)

Верхнее зубное сплетение образовано передними, средними и задними луночковыми

нервами и расположено в толще альвеолярного отростка над верхушками корней зубов.

Вкол иглы делают в подвижную часть слизистой оболочки переходной складки до кости

над проекцией верхушки бокового резца или клыка, первого или второго премоляра, реже моля-

ров (рис. 3.5.5). Можно делать вкол иглой и в участок слизистой оболочки по переходной складке.

При обезболивании верхнего зубного сплетения анестетик необходимо выпускать из

шприца медленно под минимальным давлением. Это предохраняет от разрыва подлежащих

тканей, который сопровождается постинъекционными болями.

Проводить плексуальную анестезию для удаления резцов предложили В.И. Лукьяненко и

соавт., клыка - Fischer, первого премоляра - В.Ф. Войно-Ясенецкий, второго премоляра - Feige.

Рис. 3.5.5. Проведение плексуальной

анестезии для удаления резцов.

Рис. 3.5.6. Проведение палатинальной

анестезии справа.

108

3.5. Проводниковое обезболивание

® Палатинальная анестезия

Большой нёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного ганглия выходит через боль-

шое нёбное отверстие, где от него отходят конечные ветви к слизистой оболочке твердого и

мягкого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны. Местонахождение большого нёбно-

го отверстия можно определить несколькими путями:

• 1. С.Н. Вайсблат предлагал для определения места нахождения этого отверстия использо-

вать то, что оно располагается медиальнее середины лунки крайнего, в данное время, верх-

него моляра.

• 2. Большое нёбное отверстие находится на расстоянии около 5 мм кпереди от заднего края

твердого нёба.

• 3. При отсутствии ранее указанных зубов можно использовать в качестве ориентировочного

пункта границу между твердым (цвет- бледный) и мягким нёбом (темно-красного цвета).

• 4. Смазывают область слизистой оболочки над нёбным отверстием 3% спиртовым раство-

ром йода. Местонахождение устья канала окрашивается в темно-коричневый цвет.

При выполнении палатинальной анестезии больной сидит в кресле с приподнятой голо-

вой, которая фиксирована на подголовнике. Рот больного широко открыт. Определяют место

нахождения большого нёбного отверстия и на расстоянии до 10 мм кпереди от него делают

укол. Продвигают иглу спереди назад и снизу вверх до кости. Вводить иглу в костный канал нет

необходимости, т.к. введение анестетика вблизи нёбного отверстия дает обезболивающий эф-

фект (рис. 3.5.6).

Зона обезболивания ограничена спереди линией, которая соединяет клыки, сзади задний

край твердого нёба, снаружи гребень альвеолярного отростка, изнутри - срединный нёбный

шов. Отмечается обезболивание мягкого нёба.

Осложнения. Повреждение сосудов, которое приводит к кровотечению из места укола (ос-

тановить его можно путем прижатия марлевого тампона или инфильтрацией анестетиком

кровоточащего места) или образованию гематомы.

Может наблюдаться парез мягкого нёба. Для ликвидации неприятных ощущений и преду-

преждения рвоты больному предлагают несколько глубоких вдохов свежего воздуха или дают

выпить немного воды.

Побледнение (ишемия) участка слизистой оболочки встречается при добавлении сосудо-

суживающих средств или сдавлении нёбных сосудов анестезирующим раствором. При ошибоч-

ном введении других жидкостей (спирт, гипертонический раствор и др.) в месте инъекции может

возникнуть некроз мягких тканей.

® Резцовая анестезия

Носонёбный нерв, являющийся ветвью крылонёбного узла (ганглия) выходит через рез-

цовое отверстие и иннервирует слизистую оболочку переднего отдела твердого нёба в преде-

лах фронтальных зубов. Местонахождение резцового отверстия:

• 1. По данным С.Н. Вайсблата (1961) расстояние резцового отверстия от места соприкосно-

вения верхних центральных резцов у взрослых и детей равно около 10 мм, а от альвеоляр-

ного края между верхними центральными резцами - 8 мм (у взрослых) и 5 мм (у детей).

• 2. На месте пересечения линий, одна из которых является линией срединного нёбного шва,

а другая - линия, соединяющая дистальные края обоих верхних клыков.

• 3. Над небольшим возвышением слизистой оболочки, которое называется резцовым сосоч-

ком - бугорок на слизистой оболочке нёба, расположенный позади медиальных резцов, соот-

ветственно отверстию резцового канала.

Блокировать носонёбный нерв можно как внеротовым, так и внутриротовым способом.

При внеротовом способе носонёбный нерв блокируют со стороны преддверия полости

носа перед вступлением нерва в резцовый канал (рис. 3.5.7). Марлевые тампоны, смоченные

анестетиками для аппликационной анестезии вводят в нижний носовой ход с каждой стороны.

Вкол иглы проводят в носонёбное углубление (воронкообразная втянутость) на 2 см от основа-

ния кожной перегородки носа или 1 см от нижнего края грушевидного отверстия с каждой сто-

роны, вводя до 1 мл анестетика (Hoffer, 1922).

При внутриротовом способе иглу вкалывают у основания резцового сосочка и выпуска-

ют не более 0,5 мл анестетика. При продвижении иглы в резцовый канал на глубину до 1 см на-

ступает анестезия не только слизистой оболочки нёба в области фронтальных зубов, но и в не-

которой степени и самих зубов (рис. 3.5.8).

Зона обезболивания включает слизистую оболочку твердого нёба в пределах резцов и

клыков с обеих сторон.

109

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Осложнения наблюдаются в виде кровотечений из места укола, ишемии участка слизи-

стой оболочки или кожи лица, некроз мягких тканей (при ошибочном введении вместо анестети-

ка других растворов - спирта, гипертонического раствора и др.), вхождение иглы в носовую по-

лость (для повторной инъекции необходимо заменить инфицированную иглу на стерильную).

Резцовый канал (синоним: носонёбный канал, стенонов канал) - непарный костный канал, начи-

нающийся резцовым отверстием и открывающийся на нижней поверхности твердого нёба, ве-

дущий в полость носа; место прохождения носонёбного нерва. Профилактикой последнего ос-

ложнения является то, что при проведении резцовой анестезии нельзя углубляться в резцовый

канал глубже, чем на 8-10 мм.

Рис. 3.5.7. Проведение внеротовой

резцовой анестезии.

Рис. 3.5.8. Проведение внутриротовой

резцовой анестезии.

® Мандибулярная анестезия

Для правильного выполнения мандибулярной анестезии необходимо точно знать топо-

графо-анатомические особенности внутренней поверхности ветви нижней челюсти и ее перед-

него края.

По данным С.Н. Вайсблата (1962), расстояние нижнечелюстного отверстия от переднего

края ветви равно 15 мм, от заднего края - 13 мм, от полулунной вырезки нижней челюсти -

22 мм, от нижнего края - 27 мм. У взрослых это отверстие находится на уровне жевательной по-

верхности нижних моляров, у детей - несколько ниже жевательной поверхности нижних моля-

ров. У пожилых людей - на 1 см выше альвеолярного края. Положение нижнечелюстного отвер-

стия не всегда постоянно. Спереди и снизу данное отверстие прикрыто костным выступом -

язычком, степень развития последнего неодинакова. Исходя из сказанного обезболивающий

раствор необходимо выпускать выше нижнечелюстного отверстия на 0,75-1,0 см.

М.Ф. Даценко и Н.В. Фетисов (1959) проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу нахо-

дят на середине линии, которая соединяет козелок уха и передний край прикрепления жева-

тельной мышцы к краю нижней челюсти.

Важным ориентиром при проведении анестезии является позадимолярная ямка, которая

ограничена снаружи наружной косой линией, переходящей в венечный отросток. Изнутри эта

ямка ограничивается внутренней косой линией (челюстно-подъязычная линия) - височным

гребнем. Последний в нижней своей части делится на две ножки и образует ретромолярный

треугольник.

Внутриротовые методы:

Пальцевой способ - при широко открытом рте ощупываем позадимолярную ямку указа-

тельным пальцем левой руки (с левой стороны). Шприц находится в правой руке и расположен

на уровне моляров соответствующей стороны, игла направлена к внутренней поверхности вет-

ви нижней челюсти. Вкол иглы проводят в слизистую оболочку на 1 см выше жевательной по-

верхности нижних моляров у взрослых, на уровне жевательной поверхности нижних моляров у

детей или на 1 см выше альвеолярного края за последним в ряду зубом у пожилых людей. Про-

колов мягкие ткани и продвинув иглу на 3-4 мм постепенно переводим шприц в противополож-

ную сторону (до нижних премоляров или до угла рта при их отсутствии), попадаем на внутрен-

нюю поверхность ветви и конец иглы осторожно скользит по кости в медиальном направлении

на глубину 1,5-2,0 см (рис. 3.5.9).

110