Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

3.1. Местные анестетики

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И

ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

3.1. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

3.2. НАРКОЗ И СРЕДСТВА ДЛЯ ЕГО ПРОВЕДЕНИЯ

3.3. ПОТЕНЦИРОВАННАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

3.4. ИНФИЛЬТРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

3.5. ПРОВОДНИКОВОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

3.5.1. Периферическое проводниковое обезболивание

® Инфраорбитальная анестезия

® Туберальная анестезия

® Обезболивание верхнего зубного сплетения (плексуальная анестезия)

® Палатинальная анестезия

<8> Резцовая анестезия

<8> Мандибулярная анестезия

® Ментальная анестезия

3.5.2. Центральное проводниковое обезболивание

® Крылонёбная анестезия

® Анестезия у овального отверстия

3.6. ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

® Интоксикация

® Обморок

® Коллапс

® Анафилактический шок

3.7. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

® Повреждение сосудов

® Повреждение нервов

® Ишемия кожи

® Поломка инъекционной иглы

® Повреждение мягких тканей

® Некроз обезболиваемых тканей

® Прочие осложнения

103

104

105

106

108

109

110

113

114

115

116

117

118

119

120

121

3.1. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Местная анестезия - ведущий способ обезболивания в хирургической стоматологии,

включает следующие методы: неинъекционную (физическая и химическая) и инъекционную (ин-

фильтрационная и проводниковая) анестезии.

Неинъекционная анестезия предполагает использование лекарственных препаратов,

воздействие физическими и другими факторами для получения эффекта поверхностного обез-

боливания тканей. При инъекционной анестезии наблюдается блокада болевой чувствительно-

сти в месте введения анестетика (инфильтрационная) или в зоне иннервации ветвей нерва (пе-

риферическая или центральная проводниковая анестезия).

Для местного обезболивания разработаны и используются лекарственные препараты, ко-

торые должны отвечать требованиям, предъявляемым к обезболивающим веществам (анесте-

тикам). То есть: иметь малую токсичность; максимально большую терапевтическую ши-

роту; легко растворяться в физиологическом растворе; не терять терапевтических

свойств при кипячении и не утрачивать их при длительном хранении; легко проникать

в ткани и не вызывать в них раздражающих, а также деструктивных изменений; мак-

симально быстро вызывать обезболивание после введения препарата, которое

должно удерживаться как можно дольше; иметь минимальное количество побочных

явлений; отсутствие общих проявлений после введения препарата; обезболивающий

эффект должен быть обратимым.

Около 115 лет назад Василий Константинович Анреп (1880 г.) открыл средство, которое

было способно вызвать эффективное и обратимое обезболивание мягких тканей. После введе-

ния кокаина автор отметил потерю чувствительности кожи, которая восстанавливалась через

20-25 минут. Несмотря на опубликование в немецком журнале, это открытие все же осталось

незамеченным. Кокаин - алкалоид, содержащийся в листьях южно-американского растения

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

(кустарника) Erythroxylon coca, с этого времени стал первым местным анестетиком. Спустя че-

тыре года К. Koller (1884 г.) продемонстрировал анестезию роговицы при инстилляции в конъюк-

тивальный мешок 2% раствора кокаина, что подтвердило местнообезболивающий эффект пре-

парата. Кокаин при широком его применении оказался очень токсичным. Вскоре была отмечена

нецелесообразность его использования для инъекционной анестезии, так как последняя сопро-

вождалась тяжелейшими осложнениями и даже смертельным исходом.

С развитием клинической фармакологии происходило открытие все новых лекарственных

препаратов, которые можно использовать для местного обезболивания.

Механизм действия местных анестетиков примерно одинаков - они действуют на мем-

браны нейронов и уменьшают их проницаемость для ионов натрия (Л.В. Львова, 2000). Проис-

ходит это следующим образом. Молекулы анестетика в неактивной форме преодолевая мем-

браны нервных клеток попадают вовнутрь нейрона. Там они присоединив ионы водорода пере-

ходят в активную форму и откладываются на натриевых каналах. Поэтому быстрый ввод ионов

натрия прекращается и передача импульса блокируется, наступает анестезия.

Новокаин

Новокаин - это р*- диэтиламиноэтаноловый эфир парааминобензойной кислоты гидро-

хлорид. Белый кристаллический порошок без запаха, легко растворимый в воде. Синтезирован

в 1905 году A. Einhorn и R. Unlfelder (шведские химики). Водные растворы новокаина стерили-

зуют при +100 °С в течение 30 минут. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной

среде и очень плохо - в кислой. Свежеприготовленный раствор новокаина имеет рН равную 6,0,

а при длительном хранении раствор становится более кислым.

Местные анестетики эфирной группы подвергаются гидролизу в тканях сразу же после их

введения. В мягких тканях гидролиз происходит за 20-30 минут. В крови гидролиз ускоряется в

10 раз, т.е. происходит за 2-3 минуты. В организме новокаин гидролизуется, образуя параами-

нобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол. Гидролиз происходит за счет действия энзимов:

новокаинэстеразы и холинэстеразы. Парааминобензойная кислота (ПАБК) по химическому

строению сходна с частью молекулы сульфаниламидов и, вступая с последними в конкурент-

ные отношения, ослабляет их антибактериальный эффект. Новокаин оказывает антисульфа-

ниламидное действие. Диэтиламиноэтанол обладает умеренными сосудорасширяющими

свойствами. Около 2% введенной дозы новокаина выделяется с мочой в неизменном виде в те-

чение 24 часов. ПАБК (до 80%) в неизменной или коньюгированной форме и диэтиламиноэта-

нол (до 30%) выделяются с мочой, остальная часть метаболитов распадается (подвергается

биотрансформации).

Продукты распада эфирных местных анестетиков понижают возбудимость мышцы сердца

и моторных зон коры головного мозга, оказывают блокирующее влияние на вегетативные ганг-

лии, уменьшают образование ацетилхолина и понижают возбудимость периферических холино-

реактивных систем.

Токсичность новокаина при введении в вену увеличивается в 10 раз, что необходи-

мо учитывать.

Новокаин тормозит заживление ран (Т. Morris, R. Appleby, 1980 г.) у экспериментальных

животных. Данное действие усиливается в соответствии с увеличением дозы препарата, его

концентрации и добавлением к нему адреналина. Это связано, по мнению авторов, с угнете-

нием синтеза мукополисахаридов и коллагена, а потенцирующее влияние адреналина можно

объяснить сосудосуживающими свойствами, что задерживает метаболизм местных анестетиков

в тканях. На основании наших наблюдений можно утверждать, что чем больше анестетика ис-

пользуется для местной анестезии, тем хуже заживает послеоперационная рана. В литературе

имеются указания, что новокаин, лигнокаин и бупивакаин обладают цитостатическим действием

(J.E. Sturrock, J.F. Nunn, 1979).

Препараты новокаина после их введения снижают уровень артериального давления.

Плохо проникают через слизистую оболочку и кожу. Длительность полноценной анестезии но-

вокаином около 15-20 минут. Для продления эффекта добавляют сосудосуживающие средства -

адреналин, норадреналин, мезатон, эфедрин и др. Последние играют важную роль в снижении

токсичности новокаина, замедляя всасывание и уменьшая резорботивное действие препарата.

Адреналин добавляется 0,1 мл 0,1% раствора на 5-10 мл анестетика.

Формы выпуска. Ампулы по 1, 2, 5, 10 и 20 мл 0,25% и 0,5% раствора и 1, 2, 5 и 10 мл 1%

и 2% раствора. Флаконы по 250 мл и 500 мл со стерильным 0,25% и 0,5% раствором.

Высшие дозы: внутрь 0,75 г в сутки, внутримышечно - 0,4 г и внутривенно по 0,1 г, при

инфильтрационной анестезии - первая доза составляет 1,25 г, а затем в течение каждого часа

операции не более 2,5 г (в виде 0,25% раствора) и 2,0 г (в виде 0,5% раствора).

3.1. Местные анестетики

Для того, чтобы определить количество (в мг) анестетика, содержащегося в ампуле, не-

обходимо расчет произвести по следующей формуле:

Хмг = % х мл х 10

Примечание: Хмг - количество мг сухого вещества препарата;

% - процентное его содержание в растворе;

мл - количество мл раствора;

10 - коэффициент пересчета.

Новокаин сравнительно малотоксичен. Наблюдаются случаи гиперчувствительности к

нему, которые проявляются слабостью, головокружением, снижением артериального давления,

коллапсом, анафилактическим шоком, аллергическими кожными реакциями. Могут возникнуть

признаки интоксикации (отравления) новокаином, проявляющиеся головокружением, паресте-

зиями, двигательным возбуждением, судорогами, отеками, высыпаниями на коже, одышкой,

коллапсом. Недостаток аскорбиновой кислоты (гиповитаминоз) усиливает симптомы от-

равления препаратом. Барбитураты ослабляют явления интоксикации.

При судорогах необходимо внутривенно вводить барбитураты кратковременного дейст-

вия (гексенал - в/в от 2 до 10 мл 5% или 10% раствора в зависимости от состояния больного,

можно дополнительно внутримышечно ввести 4-5 мл 2,5% раствора аминазина). Антагонистом

гексенала или тиопентал- натрия (при угнетении дыхания и нарушении сердечной деятельно-

сти) является бемегрид (0,5% раствор от 3-5 мл до 10 мл).

При коллапсе - внутривенное капельное введение кровезамещающей жидкости, при рас-

стройстве сердечной деятельности - соответствующие реанимационные мероприятия.

Тяжелые аллергические реакции на новокаин или анестетики эфирного типа обу-

словлены присутствием ПАБК. Широко использующиеся в последнее время местноанестези-

рующие средства амидного типа (лидокаин) также могут вызывать продукцию антител; гапте-

ном в данном случае является метилпарабен, содержащийся в растворах некоторых анестети-

ков амидного типа, структура которого напоминает ПАБК. Поэтому пациентам, сенсибилизиро-

ванным к новокаину или имеющим аллергический статус, рекомендуют вводить анестетики

амидного типа, не содержащие метилпарабена (J.A. Giovannitti, C.R. Bennet, 1979).

Для избежания аллергических реакций на вводимый анестетик следует проводить пробы

на чувствительность препарата (внутрикожная проба). При проведениии кожных проб паци-

ент ложится на кушетку или садится на стул, обнажается предплечье. Кожу предплечья проти-

рают спиртом. Лекарственный препарат в количестве 0,1мл вводят внутрикожно до появления

волдыря диаметром 1-2 мм (величиной с просяное зерно). Накануне пациент не должен прини-

мать антигистаминные препараты, кортикостероиды. эуфиллин. симпатомиметики. Данные пре-

параты могут извращать ответные реакции при постановке кожных проб. Чтобы учесть возмож-

ность наличия сосудистых реакций необходимо, отступя 10 см от исследуемой пробы, внутри-

кожно ввести такое же количество (0,1 мл) физиологического раствора. При наличии кожных

аллергических реакций следует место введения анестетика обработать гидрокортизоновой

(преднизолоновой) мазью. Проба считается положительной, если в течение 10 минут появляет-

ся инфильтрат диаметром не менее 7 мм и сохраняется более 30 минут. Ложная проба возни-

кает в более ранние сроки и исчезает в течение 20 минут.

Хочу отметить взаимодействие новокаина с другими лекарственными препаратами. Ане-

стезирующее действие новокаина усиливает атропина сульфат. При сочетании с суль-

фаниламидными препаратами, салицилатами уменьшается как бактериостатическое, так

и анестезирующее действие. Новокаин ослабляет диуретическое действие мочегонных

препаратов.

Пробы на идентификацию новокаина:

• 1. Цветная проба по И.Г. Лукомскому (1940). Реактивом служит раствор марганцовокислого

калия 1/10000. В пробирку наливают 2 мл реактива и прибавляют 2 мл испытуемого раство-

ра. Раствор марганцовокислого калия от новокаина (дикаина) становится через 1-2 минуты

оранжевым или соломенно-желтым.

• 2. Хлораминовая цветная проба (А.Е. Гуцан, И.Ф. Мунтеану, 1980). К 2 мл исследуемого рас-

твора (новокаина) добавляют 2 мл 1% или 2% раствора хлорамина. Содержимое взбалты-

вают, раствор моментально окрашивается в светло- оранжевый (абрикосовый) цвет. Нали-

чие адреналина не искажает цвет и ценность данной пробы.

Синонимы новокаина: Allocaine, Ambocain, Aminocaine, Anesthocaine, Atoxicain, Geriocain,

Gerovital H

, Chemocaine, Citocain, Neocaine, Pancain, Planocaine, Procaini Hydrochloridum, Synto-

cain и др.

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Целновокаин

Целновокаин - полимерное производное новокаина. Предложен в Латвии в 1972 году

(М.Я. Пормале, И.А. Кашкина и др.). Целновокаин -белый или желтоватый аморфный порошок

без запаха, горького вкуса, растворяется в воде, несовместим с физиологическим раство-

ром (!). Водные растворы имеют рН от 6,5 до 7,5 (в зависимости от концентрации). Совместим с

адреналином.

Целновокаин является более эффективным анестетиком, чем новокаин. Его аналгетиче-

ский эффект выше, чем у новокаина, в 2,4-4,4 раза (Я.Я. Шустер, 1973).

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25% и 0,5% растворы целновокаина, для

проводниковой - 1% и 2% растворы.

После инфильтрационной и проводниковой анестезии у части больных развивается отек

мягких тканей, который проявляется через 30 минут после инъекции и достигает максимума че-

рез 3 часа, а уменьшается спустя 12 часов после анестезии и полностью исчезает через 3 су-

ток, не требуя какого-либо лечения (А.С. Артюшкевич, 1979). Отек не связан с наличием гема-

томы или воспалительными процессами. Это связано с тем, что данный препарат не растворя-

ется в физиологическом растворе. Автор считает, что целновокаин более эффективный анесте-

тик, чем новокаин, но менее эффективный, чем лидокаин.

Тримекаин

Три мекай н - это а- диэтиламино- 2,4,6- триметилацетанилида гидрохлорид (относит-

ся к группе амидных анестетиков). Разработан шведским исследователем N. Lofgren (1943),

изучен Н.Т. Прянишниковой (1956) и Ю.И. Вернадским (1960).

Белый или слегка желтый кристаллический порошок, легко растворимый в воде, физиоло-

гическом растворе и спирте. Растворы (рН 4,5-5,2) готовятся на изотоническом растворе натрия

хлорида, могут подвергаться стерилизации. Стоек в кислой среде.

Препараты (анестетики) группы амидов, в отличие от сложных эфиров, не подвер-

гаются гидролизу и циркулируют в кровеносном русле в разбавленном состоянии (в ос-

новном в неизмененном виде). В печени метаболируются путем дезалкилирования ами-

ногруппы и разрыва амидной связи.

По фармакокинетике подобен лидокаину. Период полураспада (полувыведения) состав-

ляет около 3-х часов.

При быстром разрушении анестетика в кровеносном русле и его ускоренной эли-

минации имеется меньшая опасность развития токсических реакций.

Тримекаин действует более сильно (в 2 раза) и более продолжительно (в 2 раза), чем но-

вокаин. Скорость наступления эффекта (в 2 раза) быстрее, чем у анестетиков, относящихся к

группе сложных эфиров. Несколько токсичнее новокаина, особенно в более высоких концентра-

циях (в 1,2-1,4 раза). Обладает седативным действием (у 40% больных вызывает сонливость).

Тримекаин легче, чем новокаин, проникает через слизистую оболочку.

Не оказывает выраженного гипотензивного действия, не угнетает проводящей и сократи-

тельной функции миокарда, не вызывает антисульфаниламидного действия (И.С. Чекман и др.,

1986). Не тормозит репаративные процессы (И.И. Гетьман, 1969).

Для инфильтрационной анестезии используются 0,125%, 0,25% и 0,5% растворы триме-

каина, для проводниковой -1% и 2% растворы.

Терапевтическая широта больше, чем у новокаина. Высшие дозы при внутримышечном

введении: до 1,0 г (в 1% растворе), до 0,2 г (в 2% растворе). Общая доза препарата при инфильт-

рационной анестезии (для взрослых) не должна превышать 2 грамма (М.Д. Машковский, 1994).

Тримекаин хорошо переносится, при передозировке возможны побочные явления, как и у

новокаина.

Противопоказания к назначению: синусовая брадикардия (менее 60 ударов в 1 минуту),

полная блокада сердца, заболевания печени и почек (И.С. Чекман и др., 1986).

Формы выпуска: 0,25% раствор в ампулах по 10 мл; 0,5% раствор и 1% раствор в ампулах

по 2,5 и 10 мл; 2% раствор по 1, 2, 5 и 10 мл.

Синонимы тримекаина: Mesocain, Mesidicaine, Trimecaini hydrochloridum.

Лидокаин

Лидокаин - это 2- диэтиламино-2,6 ацетоксинилида гидрохлорид или а- диэтиламино-

2,6- диметилацетанилида гидрохлорид, моногидрат (М.Д. Машковский, 1994). Белый или поч-

ти белый кристаллический порошок. Легко растворим в воде, физиологическом растворе и

спирте. Синтезирован шведским ученым N. Lofgren в 1943 г.

3.1. Местные анестетики

Лидокаин имеет рН равную 7,9. Хорошо всасывается. Однако его биодоступность состав-

ляет лишь 15-35%, поскольку около 70% всосавшегося препарата подвергается биотрансфор-

мации в печени (И.С. Чекман и др., 1986). Метаболизируется в печени путем дезалкилирования

аминогруппы и разрыва амидной связи.

Период полураспада (полувыведения) в пределах 20 минут (Томов Л. и др., 1979). Лидо-

каин тормозит заживление ран (Т. Morris, R. Appleby, 1980), замедляя клеточный рост (J.E.

Sturrock, J.F. Nunn, 1979). Расширяет сосуды, снижает артериальное давление. Не является ан-

тагонистом ПАБК, поэтому совместим с сульфаниламидами.

В низких концентрациях (до 0,5%) по токсичности не отличается от новокаина, в более

высоких концентрациях - токсичнее (на 40-50%).

Лидокаин - сильное местноанестезирующее средство. По сравнению с новокаином он

действует быстрее (в 2 раза), сильнее (в 2-3 раза) и продолжительнее (в 3 раза, т.е. до 1 часа).

Лидокаин легко проникает через кожу и слизистую оболочку (10% аэрозоль лидокаина).

Нанесенный на слизистую оболочку в виде аэрозоля, вызывает поверхностное обезболивание

примерно через 30-60 секунд, которое длится около 15 минут. Разовая экспозиция на поверх-

ность (с помощью дозировочного вентиля) содержит 4,8 мг лидокаина.

Состав 10% аэрозоля лидокаина:

лидокаин - 3,80 г

эфирного масла перечной мяты - 0,08 г

пропиленгликоля - 6,82 г

спирта концентрированного - 27,30 г

дифтор дихлорметан-1.1.2.2- дихлортетрафлорэтана (50:50) - 27,00 г

- 65,00 г в водном флаконе.

1 флакон содержит действующее вещество в количестве, соответствующем око-

ло 800 дозам.

Местные анестетики легко проникают через гематоплацентарный барьер уже через 1-3

минуты после введения. В эксперименте доказано, что максимальное насыщение анестетиков

наблюдается в головном мозге, миокарде и почках матери, у плода - в печени (G. Garstka, H.

Stoeckel, 1978). Чувствительность новорожденных к токсическому действию местных анестети-

ков не выше, чем у взрослых (Н. Pedersen и др., 1978).

Для инфильтрационной анестезии применяют 0,125%, 0,25% и 0,5% растворы, для про-

водниковой анестезии -1% и 2%. Терапевтическая широта лидокаина больше, чем у новокаина.

Максимальная дозировка при инфильтрационной анестезии 0,125% и 0,25% растворов состав-

ляет 2 грамма, 0,5% раствора - 400 мг. Общая доза для 1% и 2% растворов лидокаина - 200 мг.

Растворы лидокаина совместимы с адреналином (по 1 капле на 10 мл анестетика).

Нежелательно сочетать лидокаин с р- адреноблокаторами (анаприлин и др.), так как раз-

вивается брадикардия, гипотензия, бронхоспазм; а также с барбитуратами и мышечными ре-

лаксантами.

Синонимы лидокаина: Lidestin, Lidocard, Lidocaton, Leostesin, Lignocain, Maricain,

Nulicaine, Oktocaine, Remicaine, Solcain, Stericaine, Xycain, Xylocain, Xylocard, Xylonor, Xilestesin,

Xylocetin, Xylotox, Lignospan, Acetoxyline, Lidoject, Rapicaine, Biodicaine, Pressicaine и др.

Прилокаин

Прилокаин - препарат, относящийся к группе амидов (N. Lofgren, С. Tegner, 1958). Ане-

стезирующий эффект подобен, но несколько ниже, чем у лидокаина. Поэтому применяется в

виде 3% раствора. Действует менее продолжительно, чем лидокаин.

В настоящее время 3% раствор прилокаина выпускается с вазоконстриктором фелипрес-

сином, который является менее токсичным, чем адреналин. Поэтому при повышенной чувстви-

тельности к адреналину или использовании гипотензивных средств можно применять прилока-

ин с фелипрессином. Общая доза - 300 мг.

Синонимы: Citanest, Xylonest.

Ксилонест (Xylonest) содержит в 1 мл прилокаина гидрохлорида 5 мг (0,5%), 10 мг (1,0%) и

20 мг (2,0%). Препарат дополнительно может содержать эпинефрин (адреналин). Ксилонест не

кумулируется. Аллергические реакции встречаются редко. Рекомендуемые максимальные дозы

раствора ксилонеста - 400 мг (без эпинефрина), т.е. 80 мл 0,5% раствора или 40 мл 1% раство-

ра или 20 мл 2% раствора; 600 мг (с эпинефрином), т.е. 120 мл 0,5% раствора или 60 мл 1%

раствора или 30 мл 2% раствора. Пожилым людям и детям назначают небольшие дозы

препарата. При больших дозировках ксилонеста может повышаться уровень метгемоглоби-

на в крови.

Прилокаин противопоказан при беременности, сердечной декомпенсации, врожденной и

приобретенной метгемоглобинемии.

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Мепивакаин

Мепивакаин - амидный препарат (A.F. Ekenstam, 1957). Сходен с лидокаином, но менее

токсичен. Анестезирующий эффект и его длительность несколько меньше, чем у лидокаина.

Применяется для проводниковой анестезии в виде 3% раствора, для инфильтрационной - в

виде 1% раствора. Общая доза - 300 мг. Длительность эффективного обезболивания состав-

ляет 20-40 минут (для кости) или 40-90 минут (для мягких тканей).

Синонимы: Карбокаин, Мепивастезин, Скандикаин, Меаверин, Полокаин, Скандонест.

Бупивакаин

Бупивакаин - препарат из группы амидов. Синтезировал его A.F. Ekenstam (1957). По хи-

мической структуре близок к лидокаину. Считается одним из наиболее активных и длительно

действующих местных анестетиков. При внутривенном его введении через 4-5 часов бупива-

каина гидрохлорида в крови не определяется. В течение первого часа после инъекции печень

поглощает около 80% введенного анестетика. Является самым безопасным местным анестети-

ком, так как обладает наиболее большой терапевтической широтой.

Бупивакаин обладает цитотоксическим действием (J.E. Sturrock, J.F. Nunn, 1979). Анесте-

зирующая активность в 4-6 раз выше, чем у новокаина, а токсичность - в 4-7,5 раз больше. При

его использовании может наблюдаться брадикардия. Длительность обезболивающего эффекта

при проводниковой анестезии составляет более 13 часов, а при инфильтрационной - не менее

12 часов.

Концентрация добавленного адреналина гидрохлорида составляет (1:200000).

Формы выпуска: 0,25%, 0,5%, 0,75% и 1,0% раствор в ампулах или флаконах. Для ин-

фильтрационной анестезии используют 0,25% растворы бупивакаина гидрохлорида, а для про-

водниковой - 0,5%, 0,75% и 1,0% растворы.

Максимальная одноразовая доза составляет 175 мг (по данным некоторых авторов - 125

мг). При правильном применении анестетик обеспечивает сильное и длительное обезболива-

ние. При превышении доз возможны судороги, угнетение сердечной деятельности (вплоть до

остановки сердца).

Синонимы: Маркаин, Карбостезин, Duracain, Narcain, Sensorcain, Svedocain.

Ультракаин

Ультракаин - является местным анестетиком амидного типа и единственным из приме-

няемых сегодня местных анестетиков, относящихся к ряду тиофена. Действующая часть -

артикаина гидрохлорид.

Продолжительность анестезии 1-2 часа. В 2 раза токсичнее новокаина. Спазмолитик -

снижает артериальное давление, обладает ганглиоблокирующим действием, уменьшает

возбудимость моторных зон головного мозга. Для инфильтрационной анестезии используются

1%-2% растворы, для проводниковой - 4% растворы ультракаина.

Дозировка определяется из расчета 7 мг на 1 кг веса тела. Максимальная доза - до 500 мг

(или 12,5 мл).

Выпускается в виде: ультракаина - 1-2%, ультракаина Д-С, ультракаина Д-С форте, ульт-

ракаин 1-2% супраренин.

Один миллилитр ультракаина (1-2%) содержит 10 мг или 20 мг артикаина (в зависимости

от формы выпуска - ампулы 1% или 2% раствора). Ультракаин - 1-2% предназначен для ин-

фильтрационной анестезии. Одна ампула (1,7 мл) 2% раствора ультракаина Д-С содержит 40 мг

артикаина, 0,006 мг адреналина (эпинефрин гидрохлорида) и 0,5 мг натрия дисульфита. Ульт-

ракаин Д-С предназначен для удаления зубов и препаровки кариозных полостей.

В состав 1 мл ультракаина ДС форте входит 40 мг артикаина гидрохлорида, 0,012 мг ад-

реналина (эпинефрин гидрохлорида) и 0,5 мг натрия дисульфита. Ультракаин ДС форте пред-

назначен для проведения операций на кости (челюстях), на мягких тканях, для удаления пульпы

и др. В ультракаине ДС форте адреналина в 2 раза больше, чем в других формах препарата.

Ультракаин 1-2%- супраренин содержит в 1 мл раствора 10 мг или 20 мг артикаина гидрохлори-

да и 0,006 мг эпинефрин гидрохлорида, 0,5 мл натрия дисульфита.

Проводя сравнительное изучение ультракаина и других местных анестетиков нами выяв-

лено, что обезболивающий эффект ультракаина в 5-6 раз выраженнее новокаина, в 3-4 раза

сильнее тримекаина и в 2-3 раза сильнее лидокаина. Препарат малотоксичен. Полутора мил-

лилитров ультракаина вполне достаточно для проведения полноценного обезболивания веточ-

ки тройничного нерва. Анестезия наступает через 1-3 минуты после проведения инъекции (у

новокаина через 9-10 минут, у тримекаина - через 6-8 минут, у лидокаина - через 4-5). Длитель-

3.1. Местные анестетики

ность эффективного обезболивания, т.е. достаточного для безболезненного удаления зуба,

проведения ревизии челюсти или местопластической операции на мягких тканях, для ультра-

каина форте составляет до 1,5 часов (у новокаина - 15-20 минут, у тримекаина 30-40 минут, у

лидокаина - до 60 минут).

Ультракаин очень плохо проникает через гемато- плацентарный барьер и является са-

мым безопасным анестетиком для беременных, детей и пациентов с сопутствующими заболе-

ваниями сердечно - сосудистой системы. На основании клинических исследований нами не вы-

явлено, что ультракаин тормозит заживление послеоперационных ран. Анестетик нельзя вво-

дить внутривенно (!). Противопоказаний для применения препарата не выявлено.

Может оказывать следующие побочные действия: нарушение функций ЦНС (от помутне-

ния сознания до его потери), нарушение дыхания, тошнота, рвота, судорожное подергивание

мышц, тахикардию (реже брадикардию), аллергические реакции.

Противопоказан при аллергии, сердечной недостаточности, пароксизмальной тахикардии,

заболеваниях печени и почек.

Если появляются первые признаки побочного действия или интоксикации, например, го-

ловокружение, моторное беспокойство, помутнение сознания во время инъекции, то нужно пре-

рвать введение препарата, положить больного в горизонтальное положение, обеспечить сво-

бодную проходимость дыхательных путей, контролировать пульс и кровяное давление. В зави-

симости от степени нарушения дыхания дается кислород, в случае необходимости проводится

искусственное дыхание или эндотрахеальная интубация и управляемое дыхание.

Центральные аналептики противопоказаны.

Подергивание мышц и общие судороги устраняются при внутривенной инъекции барбиту-

ратов короткого или ультракороткого действия. Рекомендуется вводить барбитураты медленно,

ориентируясь на их действие (кровообращение, депрессия дыхания), одновременно применяя

кислород и контролируя состояние кровообращения, подключив к наложенной канюле инфу-

зионный раствор.

Падение кровяного давления и тахикардия (или брадикардия) часто компенсируются уже

одним горизонтальным положением или легким понижением положения головы.

Из-за содержания дисульфата натрия в отдельных случаях, особенно у больных, стра-

дающих бронхиальной астмой с гиперергической реакцией, может наблюдаться рвота, понос,

депрессия дыхания, острый приступ астмы, нарушения сознания или шок.

Синонимы: Septonest (препарат, содержащий артикаин), Ubistesin, Primacaine, Supracain,

Alphacaine, Артикаин-ЗТ и другие.

Анестезин

Анестезин - это этиловый эфир парааминобензойной кислоты.

Белый кристаллический порошок без запаха, горького вкуса. Мало растворим в воде, лег-

ко в спирте. Синтезирован он в 1890 г., быстро получил широкое использование.

Является активным поверхностным местноанестезирующим средством. Широко исполь-

зуется в виде мазей, присыпок и других лекарственных форм.

Применяется для местного обезболивания, как противовоспалительное средство при

термических ожогах I и II степени. Препарат противопоказан при ожогах 111 степени и отсут-

ствии поверхностных слоев эпидермиса. Высшие дозы для взрослых: 0,5 г - разовая, 1,5 г -

суточная.

Синонимы: Бензокаин, Анесталгин, Топаналгин и др.

Дикаин \

Дикаин - это 2- диметиламиноэтилового эфира парабутиламинобензопной кислоты

гидрохлорид.

Белый кристаллический порошок без запаха, легко растворим в воде и спирте.

Сильное местноанестезирующее средство, токсичнее кокаина в 2 раза, новокаина - в 10

раз. Используется для поверхностной (аппликационной) анестезии в виде 1% или 2% раство-

ров, обезболивание наступает через 1-2 минуты.

Детям до 10 лет анестезию дикаином не проводят (!). У детей старшего возраста - не

более 1-2 мл 0,5% - 1% растворов, у взрослых - до 3 мл 1% раствора. Можно добавлять адре-

налин из расчета 1 капля 0,1% раствора адреналина гидрохлорида на 1-2 мл дикаина.

Дикаин противопоказан при тяжелом общем состоянии. При работе с дикаином инстру-

менты не должны содержать остатка щелочи, так как дикаин в присутствии щелочи выпадает

в осадок (М.Д. Машковский, 1994).

Синонимы: Интеркаин, Медикаин, Тетракаин и др.

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Пиромекаин

Пиромекаин - это белый или белый со слабым кремовым оттенком порошок. Растворим в

воде и спирте, сохраняет свои свойства после кипячения. По химическому строению сходен с

тримекаином. В качестве анестезирующего средства применяется для поверхностной анесте-

зии. По глубине и длительности поверхностной анестезии не уступает дикаину. У больных с на-

рушениями ритма сердца желудочкового типа пиромекаин дает противоаритмический эффект.

Период экспозиции - 2-5 минут. Анестезия наступает на 2-й минуте, достигает максимума на 10-

15 минуте. Глубина проникновения анестетика - до 3-4 мм.

Используется в виде аппликаций растворов или 5% пиромекаиновой мази. Разработан

гель, содержащий пиромекаин и метилурацил, что способствует противовоспалительному эф-

фекту и ускоряет репаративные процессы. Поэтому гель можно применять при остром афтоз-

ном стоматите, язвенно-некротическом гингивостоматите.

При использовании пиромекаина возможны слабость, тошнота, рвота, головокружение,

падение артериального давления.

Синоним: Бумекаин

3.2. НАРКОЗ И СРЕДСТВА ДЛЯ ЕГО ПРОВЕДЕНИЯ

При хирургической обработке огнестрельных ран челюстно-лицевой области и вскры-

тии гнойно-воспалительных процессов мягких тканей местное обезболивание не обеспечи-

вает полноценного удаления болевых ощущений и безопасности больного (в связи с нару-

шением функции дыхания, кровообращения и т.д.). Поэтому возникает необходимость в

проведении наркоза.

Наркоз - это искусственно вызванное состояние, характеризующееся обратимой утратой

сознания, болевой чувствительности, подавлением некоторых рефлексов, расслаблением ске-

летных мышц. В зависимости от его проведения различают следующие виды наркоза:

• ингаляционный (эндотрахеальный) - наркотическое средство попадает в организм

человека через трубку, введенную в трахею;

• неингаляционный (внутримышечный, внутривенный) - наркотические средства

вводят в организм не через дыхательные пути;

• комбинированный - одновременно или последовательно используют несколько

способов введения наркотических средств в организм.

У больных с заболеваниями челюстно-лицевой области наркоз показан при всех наибо-

лее травматичных и сложных оперативных вмешательствах (флегмоны, огнестрельные ране-

ния, резекции челюстей, удаление обширных опухолей и опухолеподобных образований челю-

стей и мягких тканей, пластические операции и т.д.).

Абсолютных противопоказаний для проведения современных видов наркоза нет.

Относительными противопоказаниями являются: острые респираторные заболевания

верхних дыхательных путей, острые бронхиты, пневмонии, тяжелая форма бронхиальной аст-

мы, инфекционные заболевания, инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность в

стадии декомпенсации, острые заболевания печени и почек, острые заболевания желез внут-

ренней секреции, выраженная анемия, полный желудок, алкогольное или наркотическое опья-

нение и др.

Наиболее частым видом общего обезболивания, которое используется у челюстно-

лицевых больных является эндотрахеальный наркоз. Для его проведения необходимо выпол-

нить интубацию трахеи, которая у больных с челюстно-лицевой патологией или травмой тканей

представляет далеко нелегкую задачу. Необходимость в интубации трахеи может возникнуть не

только для проведения наркоза, но и для обеспечения адекватного дыхания при огнестрельных

ранениях в челюстно-лицевую область.

Интубация трахеи может проводиться через рот (под контролем прямой ларингоскопии),

через нос (под контролем прямой ларингоскопии или «вслепую»), через трахеостому. Чтобы

выполнить интубацию трахеи через рот или нос необходима нормальная подвижность в шей-

ном отделе позвоночника, полный объем движения нижней челюсти в височно-нижнечелюстном

суставе, отсутствие патологических изменений в полости рото- или носоглотки и гортани, про-

ходимость носовых ходов (рис.3.2.1-3.2.4).

3.2. Наркоз и средства для его проведения

Рис. 3.2.1 Интубация трахеи через нос

«вслепую» (И.Н. Муковозов, 1972).

Рис. 3.2.2 Схема интубации трахеи через

нос «вслепую» (И.Н. Муковозов, 1972).

Рис. 3.2.3 Схема интубации трахеи через

рот под контролем прямой ларинго-

скопии (И.Н. Муковозов, 1972).

Рис.3.2.4 Схема интубации трахеи через

нос под контролем прямой ларинго-

скопии (И.Н. Муковозов, 1972).

Интубация трахеи через рот или нос обычно выполняется после вводного наркоза - на-

чальной стадии наркоза, характеризующейся неполным развитием его признаков. Голову лежа-

чего больного (пострадавшего) запрокидывают несколько назад. Клинком ларингоскопа, вве-

денным в полость рта оттесняют кпереди корень языка и отводят надгортанник. В поле зрения

появляется голосовая щель, куда вводят интубационную трубку. При отсутствии визуальных

возможностей для интубации трахеи ее проводят «вслепую» или через трахеостому.

Фторотан

Фторотан является мощным наркотическим средством, что позволяет использовать его

самостоятельно (с кислородом до 50% или воздухом) для достижения хирургической стадии

наркоза или в качестве компонента комбинированного наркоза в сочетании с другими наркоти-

ческими средствами, главным образом с закисью азота. Оказывает быстрое и скоропроходящее

действие. Введение в наркоз 2-3 минуты. Возбуждение наблюдается редко и слабо выражено.

Через 3-5 минут после подачи фторотана наступает хирургическая стадия наркоза, т.е. рас-

слабляется мускулатура. Спустя 3-5 минут после прекращения подачи фторотана больные

пробуждаются. Наркозная депрессия исчезает через 5-10 минут после кратковременного и че-

рез 30-40 минут после продолжительного наркоза. Артериальное давление понижается из-за

угнетающего влияния препарата на симпатические ганглии и связано с расширением перифе-

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

рических сосудов. Тонус блуждающего нерва остается высоким, что создает условия для бра-

дикардии.

Фторотан повышает чувствительность миокарда к катехоламинам. Поэтому введение ад-

реналина или норадреналина во время наркоза может привести к аритмии, вплоть до фибрил-

ляции желудочков.

Фторотан не влияет на функции почек, в отдельных случаях возможны нарушение функ-

ции печени с появлением желтухи.

Не вызывает раздражения слизистых оболочек дыхательных путей, угнетает секрецию,

расслабляет дыхательную мускулатуру, что облегчает проведение управляемого дыхания.

Можно применять у больных с бронхиальной астмой.

Во избежание побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва, боль-

ному до наркоза вводят атропин или метацин. Для премедикации следует пользоваться проме-

долом, который мало возбуждает центры блуждающего нерва.

Чтобы усилить релаксацию мышц необходимо ввести релаксанты деполяризующего типа

действия (дитилин); при применении недеполяризующих мышечных релаксантов (тубакурарин,

ардуан, квалидил и др.) дозу последних уменьшают против обычной. Пробуждение наступает

быстро, поэтому необходимо раннее применение анальгетиков. Может наблюдаться озноб

вследствие расширения сосудов и теплопотери во время операции.

Фторотан противопоказан при заболеваниях, сопровождающихся повышением уровня

адреналина в крови (гипертиреоз), при тяжелых заболеваниях печени. Осторожно надо приме-

нять при гипотензии, нарушениях ритма сердца и органических поражениях печени.

Синонимы: Наркотан, Флюотан, Анестан, Галан и др.

Эфир для наркоза

Эфир для наркоза применяется для ингаляционного наркоза по открытой (капельно),

полуоткрытой, полузакрытой и закрытой системам. В 1846 г. зубные врачи Уильям Мортон и

Хорее Хеке впервые использовали в хирургической стоматологической практике эфирный

наркоз.

Наркоз при использовании эфира относительно безопасен, легко управляем. Скелетная

мускулатура хорошо расслабляется. В отличие от фторотана, эфир не повышает чувствитель-

ности миокарда к адреналину и норадреналину.

Пары эфира вызывают раздражение слизистых оболочек и значительно увеличивают

слюноотделение и секрецию бронхиальных желез. Может наблюдаться ларингоспазм, повыше-

ние артериального давления, тахикардия (в связи с увеличением содержания норадреналина и

адреналина в крови).

Усыпление эфиром продолжительно (до 20 минут), а пробуждение наступает через 20-

40 минут после прекращения подачи эфира. Наркозная депрессия длится несколько часов. В

послеоперационном периоде может быть рвота или угнетение дыхания.

Для уменьшения секреции слюны назначают введение атропина или метацина. Для

уменьшения возбуждения вводят барбитураты. Релаксанты расслабляют мускулатуру.

Эфир для наркоза противопоказан при острых заболеваниях дыхательных путей, сердеч-

но-сосудистых заболеваниях со значительным повышением артериального давления, при по-

вышении внутричерепного давления, декомпенсации сердечной деятельности, заболеваниях

печени, почек, сахарном диабете и др.

Закись азота

Закись азота - "веселящий газ". Именуется так в связи с тем, что малые концентрации

препарата вызывают чувство опьянения.

Закись азота не вызывает раздражения дыхательных путей. В организме он почти не из-

меняется, с гемоглобином не связывается, а находится в плазме в растворенном состоянии.

Применяют закись азота в смеси с кислородом (70-80% закиси азота и 30-20% кислоро-

да). Если не удается получить необходимую глубину наркоза при высокой концентрации закиси

азота, то вводятся более мощные наркотические средства: фторотан, эфир, барбитураты.

Для полного расслабления мускулатуры применяют миорелаксанты. После полного

прекращения подачи закиси азота следует подавать кислород в течение 4-5 минут во избе-

жание гипоксии. Для уменьшения эмоционального возбуждения, предупреждения тошноты и

рвоты, а также для потенцирования действия необходима премедикация - внутримышечное

введение диазепама (седуксен) в количестве 1-2 мл (5-10 мг), 2-3 мл 0,25% раствора дро-

перидола (5-7,5 мг).

100