Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Подождите немного. Документ загружается.

2.8 Термодиагностика

гипертермии и происходит выравнивание термоасимметрии. Если в послеоперационном

периоде нет снижения местной температуры над воспалительным очагом, а наблюдается ее

повышение, то это указывает на имеющиеся у них невыявленные гнойные затеки. После

дополнительно проведенного хирургического вмешательства и адекватного дренирования

гнойного очага наблюдается снижение термоасимметрии, а через 5-7 дней она уже не

определяется.

Рис. 2.8.1. Термограмма здорового

человека.

Рис. 2.8.2. Термограмма больного с

острым гнойным периоститом верхней

челюсти.

Рис. 2.8.3. Термограмма больного с

флегмоной околоушно-жевательной

области.

Рис. 2.8.4. Термограмма больного с

ложным паротитом Герценберга

(острым серозным лимфаденитом

глубоких лимфоузлов околоушной

области).

Рис. 2.8.5. Термограмма больного с

неосложненным фурункулом верхней

губы.

Рис. 2.8.6. Термограмма больного с

фурункулом верхней губы,

осложненным тромбофлебитом угловой

вены лица.

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

У больных фурункулами и карбункулами лица и шеи определяется зона повышения

температуры над патологическим очагом. Термоасимметрия составляет 2,0-4,0°С. Участок

гипертермии превышает размеры очага, имеет нечеткие контуры, структура ее неоднородная. В

проекции локализации гнойно-некротического стержня (зона некроза) выявляется участок

понижения локальной температуры. После проведенного лечения термоасимметрия лица

нормализуется. При неадекватности проводимой терапии не наблюдается снижения местной

температуры над воспалительным очагом.

Рис. 2.8.7. Термограмма больного

переломом нижней челюсти.

Рис. 2.8.8. Термограмма больного

посттравматическим остеомиелитом

нижней челюсти в области угла.

При осложнении острых воспалительных заболеваний мягких тканей тромбофлебитом

угловой или лицевой вен наблюдается участок гипертермии по ходу соответствующей вены с

переходом на окружающие ткани. Местная температура кожи повышается на 1,5-2,5°С. Контуры

очага нечеткие, структура однородная (рис. 2.8.6).

У больных разлитыми гнойно-воспалительными процессами мягких тканей одонтогенной

этиологии может развиться такое осложнение, как медиастинит. Одонтогенный медиастинит

характеризуется одновременным повышением локальной температуры в челюстно-лицевой

области на 2,0-3,0°С и увеличением температуры в кожной проекции средостения на 1,5-2,0°С.

Такое повышение инфракрасного излучения над ключицами и грудиной указывает на

возможность перехода воспалительного процесса с клетчатки челюстно-лицевой области и шеи

на клетчатку средостения. В норме термоасимметрия в области кожной проекции средостения

обычно не превышает 0,5°С. Тяжесть заболевания и соответствующая клиническая картина

(загрудинные боли, положительный синдром Герке, Иванова, Ридингера) в сочетании с

повышением инфракрасного излучения в надключичной области и яремной ямке на 1,5-2,0°С

дают основание заподозрить развитие одонтогенного медиастинита. После проведенного

комплексного лечения (оперативное вмешательство, активное дренирование гнойного очага,

интенсивной инфузионной и медикаментозной терапии) наблюдается уменьшение зоны

гипертермии над очагом воспаления, как в челюстно-лицевой области, так и над ключицами и в

проекции грудины. Через 6-7 дней комплексного лечения местная температура нормализуется.

Данные термографии коррелируют с улучшением клинической симптоматики у обследуемых

больных.

У больных неосложненными формами переломов нижней челюсти, при отсутствии

клинически регистрируемых кровоизлияний, термоасимметрии лица не выявлено. Наличие

гематомы в окружающих перелом мягких тканях определяло повышение инфракрасного

излучения кожи над пораженным участком на 0,5-1,5°С. По мере рассасывания гематомы

местная температура кожи нормализовалась. Если в процессе динамического наблюдения за

больными с переломами нижней челюсти отмечалось увеличение локальной температуры в

области кожной проекции линии перелома на 1,0-1,5-2,0°С, то это указывает на развитие у них

воспалительных осложнений (нагноение гематомы, посттравматического остеомиелита).

После проведенного оперативного вмешательства и медикаментозного лечения термоасим-

метрия лица нормализовалась через 7-8 дней. Следует особо отметить, что данные термо-

графии при развитии воспалительных осложнений переломов нижней челюсти регистрируются

на 1-3 дня раньше, чем появляются первые клинические признаки посттравматического

остеомиелита. Последняя особенность может быть использована для ранней диагностики

развития гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти.

2.8 Термодиагностика

Анализ термограмм лица больных невралгией тройничного нерва выявил их изменения

в зависимости от генеза заболевания. При периферической невралгии тройничного нерва

определяется очаг гипертермии в зоне иннервации пораженной ветви, контуры ее нечеткие,

структура однородная. Температурный градиент составляет от 1,0 до 3,0°С. Нарастание болей

сопровождалось повышением термоасимметрии. По мере стихания болевых ощущений

интенсивность и распространенность зоны повышенного инфракрасного излучения

уменьшалась. Невралгия тройничного нерва центрального генеза характеризуется появлением

очагов пониженного инфракрасного излучения (гипотермии) на стороне поражения.

Выраженность термоасимметрии зависела от интенсивности болевых ощущений. Стихание же

болей у этих больных сопровождалось сглаживанием термоасимметрии, а их возобновление -

появлением гипотермической зоны.

После проведения оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области наб-

людается повышение интенсивности инфракрасного излучения в области послеоперационной

раны. Термоасимметрия лица составляет от 0,5 до 1,5°С. Выраженность термоасимметрии

нарастает на 2-е сутки после вмешательства, а затем отмечается сглаживание

термоасимметрии (ежедневное падение местной температуры на 0,5°С). Если в процессе

динамического наблюдения за больным отсутствует снижение интенсивности инфракрасного

излучения в области послеоперационной раны, а регистрируется ее повышение, то это

указывает на развитие гнойно-воспалительных осложнений. Термоасимметрия лица составляет

2,0-2,5° С. После разведения краев раны и удаления гнойного содержимого происходит

постепенная нормализация местной температуры.

Термографическая картина заболеваний слюнных желез отличается значительной

вариабельностью даже при сходных по клиническому течению заболеваниях. Так, у больных

плеоморфной аденомой термоасимметрии не выявлено, а при аденолимфоме и онкоцитоме

интенсивность инфракрасного излучения над патологическим очагом повышается в пределах

0,8-1,5°С. Для злокачественных новообразований характерно повышение температуры кожи

над опухолью через 30-40 мин. после внутривенного введения 20 мл 40% раствора глюкозы на

0,8-2° С.

Хронический паротит не сопровождается изменениями термографической картины,

однако при обострении процесса отмечается термоасимметрия, достигавшая 2°С. Системные

поражения слюнных желез характеризуются повышением температуры кожи над патоло-

гическим очагом на 0,7° С. При гистологическом исследовании у этих больных обнаружено

развитие в железе значительного количества лимфоидной ткани с альтерацией железистых

структур. При сиалозе термоасимметрия коррелирует с клинически определявшимся

увеличением слюнных желез. Типичным термографическим признаком аурикулотемпораль-

ного синдрома есть повышение температуры кожи на 1,4-2° С в зоне иннервации пораженных

структур после приема пищевого раздражителя.

2.9. ЛИМФОГРАФИЯ

Проблема непрямой лимфографии стала актуальной в связи с установлением

лимфотропности ряда растворов. В основе этого метода лежит способность лимфатических

капилляров всасывать водорастворимые и масляные рентгеноконтрастные вещества, которые

вводятся в кожу, подкожную клетчатку или мышечную ткань, где таким образом создается

"депо" вещества. Из этого "депо" рентгеноконтрастные растворы проникают по отводящим из

мягких тканей лимфатическим сосудам в лимфоузлы и делают их доступными для

рентгенологического исследования (Лукьянченко Б.Я., 1966; Зуев В.П., 1974; Зедгенидзе Г.А.,

Цыб А.Ф., 1977; Чернышенко Л.Ф. и соавт., 1985).

Успех непрямой лимфографии стал возможным при выполнении исследования масля-

ными рентгеноконтрастными веществами (этиодол, липиодол, йодолипол, лимфотраст и др.).

Более широкое распространение получила прямая лимфография шеи. И.М. Раков (1966,

1970) проводил ее инъецируя лимфатические сосуды заушной области, а также вводя

контрастное вещество в заушный лимфатический узел, обнажая его во время хирургического

вмешательства. Техническая сложность и длительность выполнения этой методики

значительно сокращает возможность ее применения в клинике. Известно, что неудачи при

выполнении прямой лимфографии шеи составляют от 20 до 60%.

В отечественной и зарубежной литературе имеются единичные исследования по

разработке методик непрямой лимфографии челюстно-лицевой области. F. Cuart, J. Vogel, A.

Wagner (1967) предложили при непрямой лимфографии шеи вводить рентгеноконтрастное

средство непосредственно в мышцы языка. Повторяя методику этих авторов С.Я. Мар-

морштейн и В.О. Ольшанский (1970) выявили, что введенные рентгеноконтрастные растворы

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

распространяются не только по лимфатическим сосудам, но и по межмышечным щелям, что

значительно затрудняет изучение лимфограмм и ухудшает диагностику. Поэтому ими было

предложено вводить масляные растворы в верхний край кивательной мышцы, а также

подкожно или под слизистую оболочку, что обосновано экспериментальными исследованиями.

Но отмечено, что при введении растворов в мышцу имеется их распространение как по

лимфатическим сосудам, так и по межмышечным щелям. Предлагают осуществлять инъекцию

масляных растворов в подслизистые слои передней нёбной дужки, тонзиллярной ниши и

задней стенки глотки (Ч.-А.Ю. Швянченис, 1981).

а) б)

Рис. 2.9.1. Лимфограммы больных: а) хроническим лимфаденитом;

б) лимфогрануломатозом;

При апробации методик непрямой лимфографии шеи нами было выявлено, что наиболее

четкие лимфограммы получены при внутрикожном введении масляных рентгенокон-

трастных растворов в область сосцевидного отростка и нижней половины заушной

складки, а околоушных лимфоузлов - во впередиушную область (на уровне завитка уха).

Непрямую лимфографию мы проводили следующим образом: подкожно в указанную область

вводим до 2,0 мл 1% раствора новокаина (тримекаина, лидокаина), а затем внутрикожно над

этим местом инъецировали от 0,5 до 1,0 мл йодолипола. Введение препаратов осуществляли

обычным медицинским шприцом.

По данной методике осуществлена лимфография шеи у больных с одной стороны или с

обеих сторон (пораженной и здоровой). Всем обследуемым до проведения лимфографии были

установлены предварительные клинические диагнозы: хронический лимфаденит шеи;

врожденные и приобретенные кисты; доброкачественные опухоли мягких тканей. После

проведения непрямой лимфографии шеи выполняли рентгеновские снимки в передне-задней и

боковой проекциях, повторяли их через 24-72 часа. Контролем служили лимфограммы, которые

были проведены у практически здоровых людей. Лимфографические и гистологические данные

сопоставляли у всех обследуемых больных. После сопоставления лимфографических и

гистологических данных устанавливали окончательный клинический диагноз (рис. 2.9.1).

При хронических лимфаденитах наблюдалось скопление рентгеноконтрастного вещест-

ва в виде очагов неправильной формы с четкими зигзагообразными очертаниями размерами

3x2 см, что клинически соответствовало расположению увеличенных лимфатических узлов

верхней трети шеи. У некоторых больных хроническим лимфаденитом шеи, после проведения

непрямой лимфографии мы наблюдали рассасывание патологического очага. Через 7-10 дней

лимфатические узлы уменьшались до обычных размеров. Можно полагать, что в ряде случаев

лимфография может оказывать лечебное действие при воспалительных заболеваниях, так как

вводимое контрастное вещество содержит йод, который обладает бактерицидным действием.

2.9 Лимфография

В) Г)

Рис. 2.9.1. Лимфограммы больных (продолжение): в) с эпидермоидной кистой

мягких тканей; г) злокачественной опухолью.

У больных с врожденными и приобретенными кистами шеи инъецированные лимфа-

тические сосуды концентрировались вокруг опухолеподобного образования (рентгено-

контрастные полосы), огибая его. Блокаду (перерыв распространения контраста) мы

наблюдали лишь при значительных размерах кист, диаметр которых достигал 5-6 см.

У больных доброкачественными и злокачественными опухолями, а также при

метастазах в лимфатические узлы верхней и средней трети шеи на лимфограммах

определялись так называемые дефекты наполнения. При поражении метастазом одного или

нескольких лимфатических узлов наблюдалась блокада распространения контраста, который

задерживался над лимфатическим узлом, пораженным опухолью.

Непосредственно после проведения непрямой лимфографии шеи отмечены пост-

инъекционные боли у некоторых больных, которые самостоятельно прекратились через 1 час

после введения контрастного вещества. Непрямую лимфографию шеи, с нашей точки зрения,

необходимо проводить в условиях стационара для возможности динамического наблюдения за

больным. Вводимый контраст задерживается в лимфатических узлах в течение 3-6 месяцев

после его введения, не вызывая каких-либо неприятных ощущений у больного.

На основании проведенного исследования полагаю, что непрямая лимфография может

быть использована для дифференциальной диагностики опухолей, хронических лимфаденитов,

врожденных и приобретенных кист мягких тканей верхней и средней трети шеи. Вопрос о

дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей остается

сложным, так как лимфографическая картина их одинакова. Оценка лимфограмм значительно

облегчается при проведении исследования с обеих сторон, когда появляется возможность

сравнивания противоположных сторон. Простота осуществления непрямой лимфографии шеи и

отсутствие осложнений после ее проведения позволяет рекомендовать этот метод в

повседневную практическую деятельность в челюстно-лицевые и общехирургические

стационары.

Контрольные тесты обучения

2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО

Контрольные тесты обучения