Современная ортопедическая стоматология 2004 № 2 (сентябрь). Протезирование на имплантатах
Подождите немного. Документ загружается.
49
№ 2 сентябрь 2004
Материалы созданные специалистами
для профессионалов,
дорожащих качеством своей работы
Предлагаем полный спектр материалов
для зуботехнических и литейных лабораторий.
Истинно немецкое качество будет Вашим помощником в изготовлении работ,
дарящих здоровье и комфорт Вашим пациентам.
 ñåíòÿáðå ñ.ã. âûõîäèò â ñâåò
è ïîñòóïàåò â ðîçíè÷íóþ ïðîäàæó êíèãà
«ÊÎÍÑÒÐÓÊÖÈÈ ÇÀÌÊÎÂÛÕ ÊÐÅÏËÅÍÈÉ ÔÈÐÌÛ ÁÐÅÄÅÍÒ» –
ÒÅÎÐÈß È ÏÐÀÊÒÈÊÀ.
Àâòîð: À. Ï. Ïåðåâåçåíöåâ, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû
«Êëèíè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè è èìïëàíòîëîãèè» Èíñòèòóòà ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè
ÔÓ «Ìåäáèîýêñòðåì» ÌÇ ÐÔ, âðà÷ âûñøåé êàòåãîðèè. Áðîíçîâûé ïðèçåð Ïåðâîãî
Âñåðîññèéñêîãî ÷åìïèîíàòà Ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ìàñòåðñòâà â íîìèíàöèè «Ëó÷øàÿ
ðàáîòà ïî îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè 2001 ã. Ïîáåäèòåëü â íîìèíàöèè «Ñàìûé
èíòåðåñíûé êëèíè÷åñêèé ñëó÷àé». Ìàýñòðî îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè â 2002 ã.
 ìîíîãðàôèè îïèñàíà êëàññèôèêàöèÿ çàìêîâûõ êðåïëåíèé âûïóñêàåìûõ ôèðìîé
«Áðåäåíò». Ðàññìîòðåíû ìåõàíèçìû äåéñòâèÿ ðàçëè÷íûõ êîíñòðóêöèé àòòà÷ìåíîâ,
ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ èõ ïðèìåíåíèÿ. Äàíû âèçóàëüíûå ñõåìû
ïîñëåäîâàòåëüíîñòè èçãîòîâëåíèÿ âñåõ ïðåäñòàâëåííûõ êîíñòðóêöèé çàìêîâûõ
êðåïëåíèé, ñèñòåìàòèçèðîâàíû îøèáêè è äàíû ðåêîìåíäàöèè ïî èõ óñòðàíåíèþ.
Ïðèâåäåíû àâòîðñêèå ìåòîäû èçãîòîâëåíèÿ áþãåëüíûõ ïðîòåçîâ.
Êíèãà ñîäåðæèò 478 ñëàéäîâ, îáúåì 272 ñòð., ôîðìàò À4, æåñòêèé ïåðåïëåò.
Ìîíîãðàôèÿ ðàññ÷èòàíà íà âðà÷åé-ñòîìàòîëîãîâ, ñòóäåíòîâ ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ
ôàêóëüòåòîâ, îðäèíàòîðîâ, çóáíûõ òåõíèêîâ äëÿ ñàìîñòîÿòåëüíîãî èçó÷åíèÿ è
ïðîôåññèîíàëüíîãî èçãîòîâëåíèÿ çóáíûõ ïðîòåçîâ ñ àòòà÷ìåíàìè.
Âñå ïðàâà çàùèùåíû. Ïî âîïðîñàì ïðèîáðåòåíèÿ êíèãè îáðàùàòüñÿ:
Ãåíåðàëüíûé ïðåäñòàâèòåëü ôèðìû Áðåäåíò – ÎÎÎ «Àëàäåíò».
Òåë. (095) 101-37-12
Ìíîãîêàíàëüíûé òåë./ôàêñ (095) 196-05-15
e-mail: aladent@pike.net.ru
www. aladent.ru
50
№ 2 сентябрь 2004
Принципиально изменить ситуацию
можно с помощью имплантатов. Если
пациент не имеет противопоказаний и
есть условия для имплантации или эти
условия можно создать за счет костной
пластинки, то проблема решается при9
менением необходимого числа опор
(фото 1) и изготовлением мостовидно9
го протеза, обеспечивающим полно9
ценное пережевывание пищи (фото 2).
Изготовление такой конструкции по9
требует значительных финансовых зат9
рат, что не обеспечивает широкого при9
менения имплантации с последующим
протезированием мостовидными про9
тезами. Уменьшение числа импланта9
тов, используемых в качестве опор,
может привести к их перегрузке в зави9
симости от состояния зубов антагонис9
тов, места расположения имплантатов,
размеров самого имплантата, распре9
делением жевательного давления в за9
висимости от специфики движения
нижней челюсти пациента и т.д.
При полном отсутствии зубов для
изготовления несъемного протеза не9
обходимо установить шесть импланта9
тов. Для улучшения фиксации полного
съемного протеза может быть исполь9
зован один имплантат (фото 3), два
(фото 4) и более имплантатов. На фото
5 приведен пример использования че9
тырех имплантатов без объединения
их балкой.
Пациентке Ф., 48 лет, установлены
4 имплантата. Изготовлен металличес9
кий каркас, объединяющий 4 имплан9
тата в единую конструкцию опосредо9
ванно через пластиковые матрицы,
расположенные в гнездах металли9
ческого каркаса покрывного протеза.
Данная конструкция обеспечивает:
– отличную фиксацию протеза;
– исключительную стабилизацию
протеза, и определяется эта стабили9
зация степенью податливости пласти9
ка матрицы в гнезде матрицы и под9
вижностью самих зубов;
– уменьшает затраты на протези9
рование в случае удаления любого из
имплантатов, т.к. можно осуществить
починку без переделки протеза пол9
ностью;
– позволяет при постановке зубов
не ориентироваться на месте располо9
жения имплантатов на нижней челюс9
ти, а постановку зубов осуществлять с
максимальной эстетикой и индивиду9
альностью, характерной для пациент9
ки в период наличия естественных зу9
бов (фото 6, 7);
– наличие гарнитурных зубов, име9
ющих одну твердость, обеспечивает
их равномерный износ в процессе
функционирования, что исключает пе9
регрузку опор по этой причине.
Количество имплантатов при их
недостаточном количестве для осуще9
ствления несъемного протезирования
будет влиять на степень стабилизации
съемного протеза и возможность пе9
режевывания более твердой пищи по
следующему правилу: чем больше
имплантатов, тем лучше стабилизация
и меньше болевая реакция, возникаю9
щая в десне, что позволяет пережевы9
вать более грубую пищу. Чем дальше
друг от друга расположены импланта9
ты, тем стабилизация протеза осуще9
ствляется лучше. Добиться хорошей
стабилизации протеза можно за счет
применения балки, но при этом воз9
растает вывихивающая нагрузка на
имплантат. В связи с чем, применение
балок обычной конструкции требует
использования хотя бы четырех имп9
лантатов, объединенных балкой для
возможности противостоять нежела9
тельному боковому воздействию на
имплантат (фото 8) с использованием
Замещение дефектов зубных рядов
с использованием малого количества
имплантатов
Ïåðåâåçåíöåâ À. Ï. – ê.ì.í., àññèñòåíò êàôåäðû êëèíè÷åñêîé
ñòîìàòîëîãèè è èìïëàíòîëîãèè ÈÏÊ ÔÓ «Ìåäáèîýêñòðåì»
Протезирование пациентов при полной потере зубов на нижней
челюсти остается актуальным и по сей день. Даже при идеальных
условиях полные съемные пластиночные протезы на нижней
челюсти держатся в несколько раз хуже, чем на верхней
челюсти. При отсутствии условий (полная атрофия
альвеолярного отростка) шансов у пациента не остается,
несмотря на применение биологического клея, например,
«Протефикс», или проведение операций по углублению
преддверия полости рта.
6
5
4
3
2
1
51
№ 2 сентябрь 2004
на балке патриц аттачмена конструк9
ции ЦГ («Бредент») для фиксации
съемного протеза.
При наличии одного имплантата
существуют конструкции абатменов,
позволяющие получить надежную
фиксацию съемного протеза и до ми9
нимума уменьшить вертикальную на9
грузку на имплантат за счет буфера
(фото 9 в конструкции ОЦ. PС или
в конструкции ЦГ фото 10 фирмы
«Бредент»). На фото 11 схематичес9
ки показана конструкция с использо9
ванием буфера на имплантате. Буфер
позволяет осуществлять экскурсию
протеза при нагрузке 8 кг на 0,5 мм,
это уменьшит вертикальную нагрузку
на опору, что очень ценно при нали9
чии малого количества имплантатов
или их незначительной длине. Но
протезирование с использованием
одного имплантата может не обес9
печить достаточную стабилизацию
протеза, особенно при сильной гори9
зонтальной атрофии альвеолярного
отростка. Оптимальным в этом смыс9
ле является использование двух имп9
лантатов, соединенных между собой
балкой, расположенной по одной
линии (фото 12). Существует и другая
закономерность балочных конструк9
ций. Чем больше протяженность ба9
лочной конструкции и плотнее приле9
гание охватывающей части протеза,
тем лучше стабилизация протеза. Но
не всякая балочная конструкция мо9
жет гасить вывихивающий момент,
возникающий от вертикальной на9
грузки при жевании в покрывном
сьемном протезе и передаваемый
через балку на имплантаты и кость.
Именно вертикальная нагрузка явля9
ется самой большой при жевании в
цифровом выражении и самой благо9
приятной по направлению оси опоры.
Конструкция балки ВСП фирмы
«Бредент» может обеспечить блоко9
образное движение покрывного про9
теза вокруг закругленного верхнего
края балки при использовании матри9
цы с укороченными плечами и созда9
нием зазора между балкой и ответной
частью металлического каркаса по9
крывного протеза (фото 13). В силу
податливости слизистой оболочки и
подслизистого слоя происходит сме9
щение дистальных краев базиса про9
теза, что вызывает вывихивающее
давление в нижней части балки, пере9
дающееся на имплантаты. При созда9
нии зазора между телом балки и от9
ветной частью каркаса покрывного
протеза вывихивающего воздействия
на опоры не происходит, передается
только вертикальное жевательное
давление, которое распределяется
частично на верхний край балки, на
абатмены, имплантаты и кость; а час9
тично на слизистую оболочку протез9
ного ложа.
Верхний край балки округлой фор9
мы необходим для:
– фиксации на ней матрицы при
наложении покрывающего протеза;
– воспринятия жевательного дав9
ления от покрывающего протеза при
нагрузке;
– стабилизации протеза в гори9
зонтальной плоскости. Причем, чем
длиннее балка, тем лучше стабилиза9
ция протеза.
Применение балочной конструк9
ции с креплением на имплантатах ис9
пользуется для фиксации покрывного
съемного протеза и помогает решить
ряд проблем:
– переводит полный съемный
протез из пластиночного в бюгельный
(по механизму передачи давления),
а по конструкции – в покрывной;
– обеспечивает стабилизацию
протеза в горизонтальной плоскости;
7 8
9
10
11
12
13
52
№ 2 сентябрь 2004
– создает хорошую фиксацию
протеза;
– шинирует имплантаты (за счет
соединения балкой);
– исключает вращательное воз9
действие в имплантатах (в сравнении с
одиночными);
– позволяет осуществить поста9
новку зубов с необходимым отклоне9
нием от гребня альвеолярного отрос9
тка в области балки (фото 14, 15, 16);
– использование металлическо9
го каркаса в пластмассе базиса (фото
17) увеличивает срок функционирова9
ния такого протеза (перебазировка,
тем не менее, все равно необходима).
После имплантации пациенту Д., 60
лет, на нижней челюсти установлено 2
имплантата, через 3 месяца установле9
ны формирователи десны (фото 18).
Через 3 недели начинаются эта9
пы протезирования, вывинчиваются
формирователи десны (фото 19).
Трансферы фиксируются к импланта9
там винтами и скрепляются пластмас9
сой между собой (фото 20) для ис9
ключения вращения переводника в
оттиске при работе с винтом, фикси9
рующим его к аналогу имплантата.
Снимается одномоментный оттиск
ложкой с отверстиями над трансфе9
рами для возможности выкрутить
фиксирующие винты. Затем к транс9
ферам (переводникам) прикручива9
ются в оттиске аналоги имплантатов и
отливается модель из супергипса.
После застывания гипса выкручива9
ются винты трансфера, открывается
оттиск. Получается рабочая модель с
точной копией расположения имплан9
татов с внутренними гранями, находя9
щимися в полости рта.
К аналогам имплантатов прикру9
чиваются пластиковые абатмены
(фото 21), к которым присоединяет9
ся пластиковая балка конструкции
ВСП фирмы «Бредент». Лишние уча9
стки пластиковых абатменов и плас9
тиковой балки срезаются фрезой.
Полученная композиция отливает9
ся из металла, затем припасовывается
на рабочей модели (фото 22), после
фиксации винтами производится под9
готовка модели к дублированию. На
балку накладывается матрица для дуб9
лирования (белого цвета), воском за9
ливаются отверстия для винтов, зак9
рываются поднутрения, делается
изоляция в области седловидной части
бюгельным воском, в изоляции созда9
ются отверстия для упоров в дисталь9
ных участках. Вся конструкция ниже
закругленной части балки изолируется
тонким слоем воска за исключением
матрицы для дублирования с целью
создания зазора, который, в дальней9
шем, позволит осуществить шарниро9
образное движение при вертикальной
нагрузке на искусственные зубы съем9
ного протеза (фото 23). После дубли9
рования на огнеупорной модели осу9
ществляется моделировка из воска
гнезда матрицы, формируется седло9
видная часть, язычная поверхность во
фронтальном участке в области балки
моделируется рефленной пластинкой
для уменьшения толщины в этом участ9
14
15
16
17
18
19
24
23
22
21
20
53
№ 2 сентябрь 2004
37
ке из9за дефицита места, вестибуляр9
ная поверхность покрывается перлами
(фото 24). Отлитый каркас припасовы9
вается, покрывается коналором, осу9
ществляется постановка зубов (фото
25). Протез полимеризуется, обраба9
тывается, полируется (фото 26). В по9
лости рта балка фиксируется винтами
через отверстие в абатмене (фото 27).
В гнездо матрицы вставляется матрица
(фото 28). Готовый протез накладыва9
ется на нижнюю челюсть (фото 29) и
производится его коррекция по окклю9
зионной поверхности с полным съем9
ным пластиночным протезом на верх9
ней челюсти. Балку конструкции ВСП с
разгружающим механизмом от выви9
хивания можно применить и при трех
имплантатах, расположенных по одной
линии или с незначительным отклоне9
нием от прямой линии, но обязательно,
чтобы балка ВСП располагалась между
ними, образуя ось вращения для съем9
ного покрывного протеза.
Пациенту Б., 63 года, было установ9
лено 3 имплантата во фронтальном
участке нижней челюсти (фото 30), ус9
тановлена балка конструкции ВСП
между абатменами (фото 31). Осуще9
ствлена подготовка модели к дубли9
рованию с двумя матрицами для по9
лучения суперфиксации (фото 32).
Изготовление покрывного протеза
идет описанным выше методом. На
фото 33 показана несъемная часть кон9
струкции в виде балки ВСП на абатме9
нах, прикрученных к аналогам имплан9
татов, и съемный покрывной протез. На
фото 34 балка конструкции ВСП с абат9
менами фиксированна в полости рта
винтами и готова для наложения по9
крывного протеза. Вид готовых проте9
зов в полости рта (фото 35). Использо9
вать балку ВСП можно для фиксации
бюгельного протеза, расположив ее
между коронками (фото 36). В этом
случае при функционировании протеза
не осуществляется шарнирообразное
движение протеза. При этом балка
шинирует зубы, достигается хорошая
фиксация протеза и появляется воз9
можность постановки искусственных
зубов на съемном протезе на приточке,
что обеспечивает высокую эстетику
комбинированного протеза (съемный
+ несъемный) (фото 37).
30
29
28
27
26
25
36
35
34
33
32
31
54
№ 2 сентябрь 2004
ИМПЛАНТАЦИЯ КАК ЧАСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ПРОГРАММЫ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ И ЭСТЕТИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ПАЦИЕНТА,
В СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ
(при смещении нижней челюсти)
На сегодняшний день имплантация является основ9
ным методом выбора при замещении отсутствующих зу9
бов. Практически для всех специалистов ясно, что метод
имплантации имеет очень широкие перспективы. Показа9
ния к его применению с каждым днем расширяются. Тра9
диционные методы лечения вторичной адентии применя9
ются все реже.
Во многих журналах очень широко освещаются хи9
рургические нюансы операции имплантации. Сегодня
можно открыть практически любой стоматологический
журнал и прочитать о методиках применения богатой
тромбоцитами плазмы, о направленной тканевой реге9
нерации, о применении различных заменителей кост9
ной ткани и мембранах. Эти вопросы очень важны, но
все9таки имеют второстепенное значение. Хирургичес9
кие вопросы имплантации освещаются, на мой взгляд,
широко и на хорошем уровне. Вопросы, связанные с
протезированием на имплантатах освещаются гораздо
в меньшем объеме. Практически не встречается в рус9
скоязычной литературе описание и анализ сложных
клинических случаев реконструкции зубочелюстной си9
стемы с применением имплантации, именно с позиций
протезирования. В сложных случаях имплантация явля9
ется частью общей программы эстетической и функци9
ональной реабилитации.
Вопросы функционального и эстетического анализа
выходят сегодня на первый план, так как дают возмож9
ность планировать протезирование с учетом ликвидации
приобретенных деформаций зубных рядов и смещений
нижней челюсти, которые произошли в результате поте9
ри зубов, кариозных процессов, стираемости зубов, па9
рафункциональных привычек, лечения и протезирова9
ния зубов проведенного ранее.
Современным требованием к ортопедической помо9
щи становиться планомерное и активное выявление
функциональных нарушений. Эти нарушения чаще все9
го не вызывают никаких жалоб у пациента, и могут быть
выявлены стоматологом только при целенаправленном
поиске этих нарушений. Аналогию можно провести с
анализом пародонтологического статуса пациента. Не
всегда пародонтологические нарушения можно обнару9
жить при первичном осмотре. Многие из них обнаружи9
ваются при тщательном пародонтологическом поиске
этих нарушений: зондирование, замер рецессий, изуче9
ние состояния бифуркаций, оценка подвижности, за9
полнение пародонтальной карты и т.д. Сейчас стало
правилом перед сложным и комплексным ортопедичес9
ким лечением проводить тщательный пародонтологи9
ческий анализ и фиксировать исходный уровень паро9
донтологического состояния в пародонтальной карте
пациента. Такой же подход необходимо соблюдать и в
отношении функционального состояния зубочелюст9
ной системы. Основное, с чем приходиться сталкивать9
ся ортопеду на рутинном приеме, – это бессимптомно
протекающие смещения нижней челюсти в привычный
(не всегда правильный) прикус от центрального (наибо9
лее физиологичного) соотношения челюстей. Доста9
точно часто встречаются трансверзальные смещения
нижней челюсти, появившиеся в результате односто9
роннего типа жевания, неправильного формирования
окклюзионных взаимоотношений при протезировании
и лечении зубов, особенностей прикуса или нарушени9
ем скелетного строения челюстей и других причин. Ди9
стальные смещения нижней челюсти чаще всего проис9
ходят из9за потери зубов в боковых отделах челюстей.
После обнаружения смещения, оценки его направления
и степени, необходимо решить еще одну важную зада9
чу: проводить протезирование в привычном прикусе па9
циента, не пытаясь компенсировать смещение нижней
челюсти или же протезировать в центральном соотно9
шении с выставление головок ВНЧС в правильное фи9
зиологическое положение. Ответ на это вопрос, кото9
рый, казалась бы лежит на поверхности, не так прост,
как кажется. С одной стороны понятно, что необходи9
мо стремиться провести протезирование в наиболее
физиологичном положении суставов и ликвидировать
смещение. С другой стороны, я в своей практической
деятельности при планировании протезирования в цен9
тральном соотношении челюстей сталкиваюсь со сле9
дующими трудностями:
1. Практически всегда протезирование в централь9
ном соотношении требует вмешательства в структуру
большего количества зубов, нежели при протезирова9
нии в привычном прикусе пациента. Иногда требуется
покрытие практически всех зубов, какими либо ортопе9
дическими конструкциями. Такое расширение плана
лечения сложнее обосновать перед пациентом и до9
биться его согласия, если у него нет жалоб на ВНЧС, и
если он пришел переделать мостовидный протез из
трех – четырех единиц.
Öóêîð Ñ. Â. âðà÷-ñòîìàòîëîã, êëèíèêà «Ãîëëèâóä», ðåäàêòîð ñòîìàòîëîãè÷åñêîãî ïîðòàëà
www.hdent.ru, ã. Ìîñêâà
55
№ 2 сентябрь 2004
2. Нехватка теоретических зна9
ний особенно в области перестройки
рефлексов зубочелюстной системы.
Одномоментное протезирование в
новом прикусе, пусть даже физио9
логически правильном, серьезный
стресс для пациента. Для смягчения
стресса необходима постепенная
функциональная подготовка зубоче9
люстной системы к протезированию.
Одним из методов этой перестройки
является ношение накусочных плас9
тинок в течении длительного време9
ни. Некоторые стоматологи исполь9
зуют для этих же целей различные
физиотерапевтические приборы,
которые с помощью электрическо9
го тока проводят депрограммиро9
вание рефлексов зубочелюстной
системы.
3. Трудности, связанные с обо9
снованием перед пациентом необхо9
димости длительного ношения наку9
сочной пластины, что практически
всегда встречается пациентом с не9
доверием.
4. Есть и другие сложности свя9
занные с некоторыми техническими
вопросами, например, отсутствие
интереса зубных техников к выпол9
нению достаточно сложных и кро9
потливых работ по изготовлению
накусочных пластин. Понятно, что
все в конечном итоге решает цена,
предложенная зубному технику за
выполнение этой работы. Многие
стоматологи не готовы финансиро9
вать подобные работы, требующие
высокой квалификации техника,
понимание им законов окклюзии,
понимание им механизмов смеще9
ния нижней челюсти. Лучше всего в
этих вопросах разбираются кера9
мисты, но они не любят работать с
пластмассой.
На сегодняшний день вопрос ус9
тановки имплантата с учетом орто9
педических требований практически
решен. С использованием различ9
ных современных методик можно
добиться скорейшей интеграции им9
плантатата, а также установить его в
хирургически сложной зоне при не9
хватки начального объема кости или
мягких тканей.
Выходят на первый план вопросы
окклюзии, функциональной подго9
товки зубочелюстной системы к про9
тезированию. Планирование распо9
ложения и наклона имплантататов с
учетом изменяющегося положения
нижней челюсти.
На примере некоторых клинических случаев, успешно решенных
в Московской стоматологической клинике «Голливуд», я хочу
рассказать о подходах к планированию имплантации в
ситуациях представляющих различную клиническую сложность.
Три основные клинические ситуации, в которых применяется
имплантация:
1. Отсутствие одного зуба.
2. Частичная адентия.
3. Полное отсутствие всех зубов в челюсти.
Клинические случаи, о которых пойдет речь, расположены в порядке
нарастания сложности.
Во всех случаях планирование хирургического лечения и имплантация
осуществлена Темкиным А. З. – главным врачом клиники «Голливуд». Ор9
топедический этап проведен врачом9стоматологом клиники «Голливуд»
Цукором С. В. Зуботехнический этап был выполнен в зуботехнической ла9
боратории клиники «Голливуд». Фотографии выполнили: Темкин А. З., Цу
кор С. В.
Отсутствие одного зуба
Для наглядности я ставлю рядом фотографии до и после протезирования.
До протезирования. После протезирования.
В нашу клинику обратился моло9
дой мужчина с жалобой на отсут9
ствие жевательного зуба нижней че9
люсти справа. Зуб был потерян
более 10 – ти лет назад. Особого
дискомфорта у пациента отсутствие
зуба не вызывало.
Молодой человек слышал об им9
плантации и хотел рассмотреть воз9
можность применения этого метода
в его случае. Ранее он обращался к
стоматологам с просьбой о возмож9
ности замещения отсутствующего
зуба. Ему было предложено обто9
чить два соседних. Данное предло9
жение его не устроило, и он вообще
решил не замещать этот зуб. Узнав
про имплантацию, он решил возоб9
новить разговор о замещении.
В данном случае все зубы паци9
ента, кроме 46 были сохранены.
Короткий функциональный анализ
не выявил отклонений от нормы.
Прикус стабилен, четко фиксирует9
ся. Имелся незначительный наклон
зуба 47 (в сторону отсутствующего)
и корпусное медиальное смещение
зубов 47 и 48 с частичным закрыти9
ем пространства, которое ранее за9
нимал 46 зуб. Учитывая отсутствие
функциональных нарушений, пла9
нировалась цементируемая ортопе9
дическая конструкция с опорой на
одиночный имплантат, установлен9
ный в области зуба 46. В сложных
случаях при наличии функциональ9
ных нарушений винтовая фиксация
может являться средством выбора.
Так как раскручивание винта, фик9
сирующего коронку один из тре9
вожных признаков неправильной
загрузки ортопедической конструк9
ции. По этому признаку можно вов9
ремя обратить внимание на ортопе9
дическую конструкцию и принять
меры. Вид фиксации и абатмент
были предварительно определены
на этапе планирования (т.е. до опе9
рации). Позже, лишь уточнялась
трансгингивальная часть абатмен9
та. Окончательный выбор абатмен9
та проводили прямо во рту. С паци9
56
№ 2 сентябрь 2004
ентом специально обсуждали фор9
му будущего зуба. Пациенту пояс9
нили, почему не получиться, в его
случае, сделать большой жеватель9
ный зуб – моляр. На такие нюансы
необходимо обязательно обращать
внимание пациента, воизбежание
недоразумений на заключительном
этапе работы. Многим людям свой9
ственно сравнивать симметрич9
ность формы зубов справа и слева.
Хирургический этап:
– Установка имплантата фирмы
Astra Tech Fixture Micro Thread 4.0
ST длиной 13 мм.
– Рана была ушита сразу на фор9
мирователь десны, что позволило
избежать второго хирургического
этапа.
Через два месяца приступили к
протезированию. В этом случае мы
применили новую систему абатмен9
тов Direct Abutment System компа9
нии Astra Tech.
Набор абатмента
В моей практике это было первое
применение данного абатмента.
Абатмент поставляется в наборе со
всеми необходимыми частями для
снятия слепка и для зуботехничес9
кой лаборатории. Это очень удобно.
Форма абатмента напоминает куль9
тю отпрепарированного зуба. Абат9
мент предназначен для цементной
фиксации. Дайрект абатмент фикси9
руется к имплантату с моментом
затяжки (Seating torque) 15 Ncm.
Абатмент имеет конусность в шесть
градусов, что позволяет делать ра9
боты при не идеальной параллель9
ности имплататов. Также на абат9
менте есть поверхность, которая
облегчает позиционирование ко9
ронки и служит антиротационным
механизмом. Все эти положитель9
ные свойства делают абатмент
пригодным практически во всех
клинических случаях. Подробную
информацию об Direct Abutment
System можно посмотреть на анг9
лоязычном сайте компании Astra
Tech – www.astratech.com
Некоторые ортопедические
этапы работы:
Рис. 1. Вид нижней челюсти.
Формирователь десны выкручен.
Измеряется толщина слизистой,
измерителем «Зебра». В зависимо9
сти от типа имплантатата, толщины
слизистой и от того, какой зуб мы за9
мещаем: резец, клык, премоляр или
моляр по специальной таблице (ко9
торая доступна на сайте компании
Astra Tech), мы выбираем нужный
нам абатмент. Примеряем абатмент
во рту. Смотрим, как расположился
уступ абатмента относительно дес9
ны. В нашем случае уступ абатмента
получился примерно 1 мм под дес9
ной по всему периметру. Проверяем
по прикусу. Этот абатмент можно
при необходимости укоротить, а так9
же возможно индивидуализировать
уступ.
Рис. 2. Абатмент на модели.
Чернилами отмечен край буду9
щей коронки. В случае когда имп9
лантат позиционирован идеально,
получается сделать коронку как9бы
выросшую из «корня». В нашем слу9
чае, имплантат был установлен не9
много язычно. Поэтому при изготов9
лении коронки мы планировали
вывести керамику на вестибулыр9
ную поверхность альвеолярного
гребня.
Каркас металлокерамической
коронки был примерен во рту. На
этом этапе полезно сделать рентге9
новский снимок для того, чтобы убе9
диться в точности посадки каркаса.
Рис. 3.
На снимке
видно, что
каркас не
досажен.
Рис. 4–5. Готовая коронка.
Рис. 6–7. Коронка зафиксирована
во рту.
Рис. 8.
Рентге
новский
снимок
законченной
работы.
57
№ 2 сентябрь 2004
Частичное отсутствие зубов в челюсти
До протезирования. После протезирования.
Во втором клиническом случае я
хочу описать применение трех имп9
лантатов Fixture Micro Thread фир9
мы Astra Tech в программе восста9
новления зубочелюстного аппарата
пациентки.
У молодой женщины односто9
ронний концевой дефект нижней
челюсти начиная от зуба 36 и вклю9
ченные дефекты верхней челюсти.
Отсутствуют зубы 24 и 26. Некото9
рые жевательные зубы верхней и
нижней челюстей восстановлены
большими композитными пломба9
ми. Я сейчас не буду останавли9
ваться на подготовительных проце9
дурах, таких как эндодонтическое и
пародонтологиче6ское лечение.
Сразу перейду к последнему этапу
– протезированию.
Кроме стандартных диагности9
ческих процедур пациентке был
проведен краткий функциональный
анализ, который не выявил ни каких
отклонений от нормы. Планирова9
ние протезирования, в подобных
случаях, является не сложным и не
предусматривает функциональную
подготовку. Протезирование осуще9
ствляется в привычном прикусе па9
циентки. Учитывая объем работы:
двенадцать единиц керамики, три из
которых – на имплантатах, протези9
рование осуществлялось с примене9
нием универсального артикулятора
SAM 2 PX. Модель верхней челюсти
гипсовалась в артикулятор по лице9
вой дуге. В данном случае, арти9
кулятор и лицевая дуга были при9
менены для сведения к минимуму
коррекцию работы во рту и к наибо9
лее точному расчету окклюзионной
нагрузки, особенно в области имп9
лантатов.
Ход работы: – Пациентке были
установлены три имплантата Fixture
Micro Thread фирмы Astra Tech и
ушиты наглухо.
Через три месяца приступили к
протезированию. За это время было
проведено необходимое эндодон9
тическое и пародонтологическое
лечение. Все старые, нуждающиеся
в замене коронки, были заменены
на временные пластмассовые. По9
стоянное протезирование осуще9
ствлялось одним этапом.
Рис. 9. Верхняя челюсть
подготовлена к ротезированию.
Рис. 10. Нижняя челюсть
подготовлена к к протезированию.
В имплантаты установлены
стандартные абатменты (Uni
abutment). Эти абатменты имеют
конусность 20 градусов, поэтому
их очень удобно применять для мо9
стовидных протезов. Зубопротез9
ная конструкция фиксируется к
абатменту винтом. Винтовая фик9
сация коронок к абатменту требует
обсуждения некоторых нюансов с
пациентом. Например, не всегда
удается полностью скрыть компо9
зитной пломбой шахту винта – об
этом необходимо предупреждать
пациента. Предварительно ото9
бранные абатменты были установ9
лены во рту. В них были вкручены
фиксирующие винты, которые не
завинчивались до конца примерно
на 0,4 мм. Предполагалось, что это
место в дальнейшем займет каркас
протеза. Во рту было оценено рас9
стояние до зубов антагонистов и
спрогнозированы выходы шахт.
Идеальная ситуация, когда шахта
выходит посредине жевательной
поверхности, а от фиксирующего
винта до антагонирующего зуба
есть пару миллиметров места на
композитную пломбу. Если пломба
будет тоньше, то подлежащий ме9
талл будет слишком заметен. Уста9
новка имплантатов по хирургичес9
кому шаблону повышает точность
расчета конструкции и дает воз9
можность планировать протези9
рование еще до установки имплан9
татов. В других случаях врач –
ортопед начинает «ломать голову»
над зубопротезной конструкцией
уже после интеграции имплантатов.
Количество ошибок при таком под9
ходе увеличивается.
Рис. 11. Работа на этапе каркасов
установлена в артикулятор.
Настройки артикулятора брались
средне анатомические: угол Беннет9
та – 5 градусов. Угол сагиттального
суставного пути 35 градусов.
Работа зафиксирована во рту.
Рис.12. Верхняя челюсть.
58
№ 2 сентябрь 2004
Абатменты и винты коронок были
затянуты с помощью динамометри9
ческого ключа с моментом затяжки,
рекомендованным фирмой произво9
дителем. Шахты винтов закрывались
временным пломбировочным мате9
риалом светового отвержения. Через
несколько дней пользования проте9
зами, при контрольном осмотре,
была проверена надежность затяжки
винтов и заменены временные плом9
бы на постоянные из композита све9
тового отвержения.
Полная вторичная адентия нижней челюсти
Рис13. Нижняя челюсть.
Рис.14. Окончательный результат.
Вид работы в прикусе.
Рис16. Вид слева.
Рис. 15. Вид справа.
Рис. 31.
Рентген
сделанный на
профилакти
ческом
осмотре
через год
после сдачи
работы.
Зубопротезные работы в случа9
ях, когда прикус не фиксируется,
представляют наибольшую труд9
ность при протезировании. В этом
клиническом случае у пациентки на
верхней челюсти осталось два цент9
ральных резца. На нижней челюсти
остался только зуб – 34. Он имел
подвижность 293 степени и не пред9
ставлял ценности в использовании
его для постоянного протезирова9
ния. В дальнейшем этот зуб плани9
ровалось удалить, но на этапе уста9
новки имплантатов решено было его
оставить для повышения фиксации
временного пластиночного протеза
нижней челюсти.
Пациентка пользовалась двумя
съемными пластиночными проте9
зами верхней и нижней челюстей в
течении многих лет. Основная жа9
лоба была на очень плохую фикса9
цию протезов, особенно нижней че9
люсти.
При обследовании было обнару9
жено вертикальное снижение прику9
са, неудовлетворительное прилега9
ние протезов к протезному ложу,
сильная стертость пластмассовых
зубов, пустоты в протезах от удален9
ных зубов.
План восстановления челюст*
но*лицевой области был таким:
– Для обеспечения хорошей
фиксации и стабилизации полного
съемного протеза нижней челюсти,
планировалось установить имплан9
таты.
– При осмотре выяснилось, что
два оставшихся резца верхней че9
люсти сильно смещены относитель9
но центральной линии лица вправо.
Средняя линия лица проходила че9
рез коронковую часть зуба 21 (смот9
ри левое фото выше).
– Пациентке было выполнена
диагностическое постановка зубов
верхней и нижней челюсти на воске
не обращая внимание на два цент9
ральных резца. При примерке по9
становки мы оценили степень под9
нятия прикуса и ситуацию с пере9
дними резцами. Сначала я даже не
мог установить постановку верхней
челюсти в рот т.к. мешал отклоняю9
щийся от средней линии зуб 11.
Пришлось этот зуб немного прито9
чить для обеспечения пути введе9
ния.
Рис. 18
– В дальнейшем пациентке были
изготовлены два новых временных
пластиночных протеза верхней и
нижней челюсти, с учетом поднятия
прикуса. Эти протезы планирова9
лось использовать и как шаблоны
при препаровке зубов 11 и 21 под
металлокерамику для предания
культям этих зубов правильного на9
правления, чтобы в дальнейшем не
возникло затруднений с эстетикой.
На фотографии внизу зубы отпрепа9
рированы под контролем шаблонов
– новых временных пластиночных
протезов.
Рис. 19
По ранее изготовленному воско9
вому построению этих зубов были
сделаны временные пластмассовые
коронки.
До протезирования. После протезирования.