Современная ортопедическая стоматология 2004 № 2 (сентябрь). Протезирование на имплантатах

Подождите немного. Документ загружается.

№ 2 сентябрь 2004

При литье вместо хромо9ко9

бальта можно использовать любой

тип сплава. Работа выполняется в

короткие сроки и обеспечивается

применение биомеханических и

биосовместимых материалов, от9

вечающих всем требованиям. Ра9

бота выполняется монолитьем без

всякой сварки; работа может быть

выполнена в любой лаборатории

на обычном стандартном оборудо9

вании. Все перечисленные преиму9

щества позволяют надеяться, что в

будущем такие протезы на имплан9

татах получат широкое примене9

ние среди населения всех соци9

альных уровней.

№ 2 сентябрь 2004

БАЛОЧНЫЙ СЪЕМНЫЙ ПРОТЕЗ

НА ИМПЛАНТATАХ

Àâòîðû:

ñòîìàòîëîãè – äîêòîð Äæîðäæèî Òàäèíè, äîêòîð Íèêîëà Äçóêèíè,

çóáíîé òåõíèê – Ìàðêî Âàíèíè,

ã. Áîëîíüÿ, Èòàëèÿ

Описание

Нижний протез с тремя

имплантатами в резцовой

зоне. Принято решение со9

единить между собой все три

штыря пассивным балочным

соединением с применением

техники «Кольцевых креп9

лений». Для соединения ис9

пользованы балки типа ОТ

BAR MULTTUSE, так как эти

балки дают возможность уста9

новки в протезе как в жестком

варианте, так и в эластичном.

В резцовой зоне балка уста9

навливается стороной А (при

жестком варианте) для обеспе9

чения ретенции и для избежа9

ния просадки. На боковых

продолжениях используются

участки этой же балки, кото9

рые устанавливаются сторо9

ной В (эластичная версия) для

того, чтобы получить возмож9

ность небольшой просадки в

зоне дистальной челюстной

опоры протеза. Выбрана сис9

тема Кольцевого крепления,

которая обеспечит изготовле9

ние и установку протеза толь9

ко за 4 сеанса, поскольку осно9

вание и верхняя структура не

требуют промежуточных при9

мерок в полости рта пациента.

Протез изготавливается и отде9

лывается после примерки во

рту зубов, установленных в

воске и после отделки устанав9

ливается непосредственно в

ротовой полости пациента.

Материалы и техника сня9

тия слепка обеспечивают хо9

рошую точность, возможные

микронеточности или возмож9

ный диспараллелизм штырей

не представляют проблем,

так как применяемая техника

Кольцевых креплений даже в

случае ярко выраженных рас9

хождений, способна всегда

гарантировать пассивацию и

отсутствие стрессов на имп9

лантатах.

Используемые материалы

(Фото 1, Фото 2)

по типу и размеру имп*

лантата:

1. Колпачок из беззольной

пластмассы «Не поворотный».

готовые детали фирмы

Rhein’83:

1. Титановые аттачмены

для съемных протезов.

2. ОТ BOX MICRO.

3. OTBARMULTIUSE.

Джорджио Тадини

Никола Дзукини

Марко Ванини

Пассивное соединение трех имплантатов

Смешанная жесткая и эластичная ретенция

Ключевые слова:

1. Кольцевое крепление (кольцевой блокиратор).

2. Время исполнения и низкая стоимость.

3. Пассивное соединение между двумя или более имплантатами.

Характеристики

В данной работе рассматривается возможность изготовления и установки протеза при

соблюдении всех технико*функциональных правил и биосовместимости, с гарантией

надежного балочного соединения между несколькими имплантатами без риска

повреждений, которые могли бы быть вызваны винтами крепления. Для избежания

подобных недостатков существуют комплексные трудоемкие лабораторные технологии,

обеспечивающие хорошее процентное отношение результатов пассивации.

При применении систем «Кольцевых креплений» имеется возможность надежного

устранения всяких стрессовых проблем в отношении имплантатов. Важно отметить, что

применяемая техника может быть осуществлена с использованием материалов из

беззольной пластмассы фабричного производства, имеющихся в продаже. Время

выполнения работы и стоимость заказа, технически простого в исполнении, обеспечивают

хорошие функциональные результаты при низких затратах.

Лабораторные этапы

На восковом протезе с зу9

бами изготавливается сили9

коновый, который будет слу9

жить для проверки и оценки

имеющихся промежутков на

двух боковых имплантатах

33–34. Ввинчиваются сфери9

ческие аттачмены SPHERO

BLOCK micro (сфера диам.

1,8 мм). Опора этих аттачме9

нов должна выступать над

десной на высоту около 1,5

мм. На центральном штыре

устанавливается и закрепля9

ется колпачок имплантата (из

беззольной пластмассы) с

шестигранником противо9

вывертывания (фото 3). Со9

единяются между собой две

части балки из беззольной

пластмассы ОТ BOX micro,

отрезаются лишние части,

чтобы использовать только

детали КОНТЕЙНЕРЫ (фото

4), эти контейнеры затем вой9

дут в соединение со сферами

через кольца9позиционеры

(фото 5). Отрезанные по раз9

меру участки ОТ BAR уста9

навливаются параллельно и

крепятся при помощи само9

полимеризирующейся пласт9

№ 2 сентябрь 2004

массы к колпачкам из беззольной пла9

стмассы и к ОТ BOX (фото 6). На двух

резцовых участках устанавливается

ретенционная балка стороной А для

достижения жесткой устойчивости.

Части балки на боковых продолжени9

ях устанавливаются стороной В для

обеспечения в зоне лишенной зубов

необходимого люфта при жеватель9

ных нагрузках (фото 7). Заканчива9

ется моделирование в воске и осуще9

ствляется шлифовка. Вставляются

литники и приступают к литью. Следу9

ет напомнить, что красные позицион9

ные кольца должны оставаться на

сферических аттачменах (они не отли9

ваются фото 8).

Отлитая балка на модели (фото 9).

Изделие обрабатывается и шлифует9

ся, обращая особое внимание, чтобы

не сточить лишнее в точках ретенции.

Изготовляется верхняя часть протеза,

моделируя непосредственно на гипсо9

вой модели, без дублирования ее с по9

крытием. Просветы между балкой и

челюстью закрываются воском, со9

здавая параллельные стенки. В резцо9

вой зоне балки, смонтированной в же9

стком варианте, устанавливаются

кольца9позиционеры А контейнеров

CLIPS. На участках балки на боковых

продолжениях, где требуется эластич9

ность, устанавливаются кольца9пози9

ционеры В контейнеров CLIPS (фото

10). Поверх четырех колец9позицио9

неров устанавливаются контейнеры

из беззольной пластмассы CLIPS.

Накладывается тонкий слой воска в

нужных участках под балкой – этим

обеспечивается пространство, необ9

ходимое для просадки при жевании,

чтобы придать эластичную функцио9

нальность эластичным CLIPS в дис9

тальной зоне (фото 11). При помощи

самополимеризирующейся пласт9

массы изготовляется верхняя часть и

после отвердения пластмассы блок

снимается для обработки фрезой и

подгонки на месте. Заканчивается мо9

делирование в воске. Используя сили9

коновый шаблон, вставляются усили9

тельные штыри на каждый зуб.

Смоделированная верхняя часть

с литниками, видны позиционеры

CLIPS, которые должны остаться на

балке (фото 12–13–14).

Отливка верхней части (фото 15).

Обработанная отливка со встав9

ленными рабочими CLIPS (фото 16),

отлитая по шаблону структура, пласт9

массовые зубы (Фото 17).

Готовый протез (фото 18).

Функциональные

ретенционные характеристики

При данной системе ретенционных

контейнеров из беззольной пластмас9

сы CLIPS фабричного производства,

полученных путем литья без дублиро9

вания модели, сокращаются сроки вы9

полнения работы, не расходуются ма9

териалы на дублирование модели и

достигается лучшая функциональ9

№ 2 сентябрь 2004

ность. Контейнер фабричного произ9

водства выполнен с небольшими до9

пусками, которые воспроизводятся и

при литье, эти зазоры улучшают фун9

кциональность эластичного материа9

ла CLIP и способствуют также совер9

шению механических движений.

Такое функционирование позволя9

ет избежать при длительной работе

сплющивания CLIP, в то время как в

других системах этот серьезный недо9

статок имеет место, например, в изде9

лиях, полученных при технике выпол9

нения с дублированием при покрытии

модели (что используется во многих

системах балок), когда воспроизво9

дятся более тесные допуски (фото 19).

При использовании этих других тех9

ник функциональность введения

протеза и ретенционная функцио9

нальность обеспечиваются только

эластичной просадкой материала

CLIP. Отсутствие механической со9

ставляющей функционирования во

многих случаях приводит к сплющива9

нию материала CLIP, сжатого постоян9

но внутри контейнера. Такое сжатие

приводит к деформации CLIP, что в

свою очередь влияет на ретенцию,

а нередко приводит к отделению от

контейнера.

Введение в полость рта пациента

Процесс введения и фиксирования

изделия на имплантатах не представ9

ляет трудности. Закрепляются титано9

вые сферические аттачмены на двух

боковых имплантатах, устанавливает9

ся балка с литым встроенным шести9

гранником (фото 20), который входит

в соединение с шестигранником имп9

лантата и затягивается проходной

винт, после чего балка занимает

устойчивое положение. Кольцевые

крепления позиционируются по отно9

шению к сферам, оставляя зазор по

периметру (фото 21). Этот зазор будет

заполнен не фотополимеризирую9

щейся композитной пастой из двух

компонентов (фото 22). После отвер9

дения композита удаляются излишки.

Композит обрабатывается и шлифует9

ся (фото 23) и мы получаем крепле9

ние и соединение всех имплантатов в

пассивном варианте без стрессовых

явлений. Композит благодаря своей

плотности обеспечивает хорошую

герметизацию, поддерживает непро9

ницаемость и не создает иных про9

блем. Конструкция позволяет осуще9

ствлять гигиенические процедуры и

отвечает требованиям биосовмести9

мости (фото 24).

Законченный протез во рту пациен9

та (фото 25).

Данная система «соединения и

блокировки» несущих элементов нео9

днократно была выполнена также и на

натуральных зубах и корнях (фото 26).

№ 2 сентябрь 2004

Клинический случай № 1

Пациент А., мужчина,

65 лет, обратился в нашу

клинику около года назад с

жалобами на неудовлетво9

рительное состояние полно9

го съемного протеза нижней

челюсти.

Использование технологии SAEBSECOTEC

при реабилитации больных

с полным отсутствием зубов

с помощью имплантатов системы REPLACE

Êëèíèêà «Ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ ïðàêòèêà», ã. ×åëÿáèíñê:

– ñòîìàòîëîã-îðòîïåä Øëåíñêîâ Ðîìàí Ïåòðîâè÷;

– õèðóðã-èìïëàíòîëîã Êóëèêîâ Âÿ÷åñëàâ Âàëåðüåâè÷.

Öåíòðàëèçîâàííàÿ çóáîòåõíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ «Ãðîññìàñòåð», ã. Åêàòåðèíáóðã:

– çóáíîé òåõíèê Êóçüìèí Íèêîëàé Ôåäîðîâè÷.

Из анамнеза: пациент

пользуется полными съем9

ными протезами в течение

30 лет; с периодичностью

1 раз в 3–4 года изготавли9

вал новые протезы; пос9

ледние 2 года полноценно

пользоваться протезом ниж9

ней челюсти не мог.

Выбирая методы лечения, реабилитации пациентов с полной адентией, мы

всегда сталкиваемся с большой проблемой – это стабилизация и фиксация

съемных протезов, особенно это актуально для протезов нижней челюсти.

В большинстве пациенты обращаются к нам в таких случаях, что об

изготовлении съемных протезов, отвечающих всем функциональным и

эстетическим требованиям, не может быть и речи. Решить эту проблему можно

только с использованием имплантатов и особой техники исполнения и

изготовления условно*съемных конструкций.

В данной статье мне хотелось бы на примере 2*х клинических случаев

аргументированно и пошагово показать алгоритм изготовления условно*

съемной конструкции от этапа установки имплантатов и до изготовления самой

конструкции.

В связи с тем, что до сегодняшнего дня в России ни одного опыта изготовления

данного вида протеза на имплантатах системы Replace не было, в ноябре

2003 года в г. Екатеринбурге мы встретились с господином Gunter Rubeling,

директором фирмы SAE Dental Vertriebs GmbH, ZTM (Германия) и обсудили

технический этап изготовления данного вида протеза с использованием

имплантатов системы Replace.

После обследования па9

циента был предложен вари9

ант изготовления условно9

съемной конструкции на

поворотной фиксации с опо9

рой на 5 имплантатах.

Клинический случай № 2

Пациент Б., женщина,

45 лет, пользуется полными

съемными протезами около

13 лет. Последние 1,5 года

фиксация и стабилизация

протеза нижней челюсти

была неудовлетворитель9

ной; появились хруст и щел9

канье ВНЧС слева, справа и

ярко выраженное прогени9

ческое соотношение челюс9

тей, занижение нижней тре9

ти высоты.

Обратилась в нашу кли9

нику около 1,5 лет назад,

Шленсков

Роман Петрович

стоматолог9

ортопед

№ 2 сентябрь 2004

была обследована, и также был предложен вариант из9

готовления условно9съемной конструкции на поворот9

ной фиксации с опорой на 5 имплантатах.

В обоих случаях были установлены 5 винтовых имп9

лантатов во фронтальном отделе нижней челюсти в об9

ласти 44, 42, 31, 33, 34 зубов диаметром 5 мм и длиной

16 мм в первом случае и диаметром 4,3 мм и длиной

13 мм во втором случае.

На седьмые сутки были сняты швы и сделаны новые

съемные протезы с использованием базисных пластмасс

класса «Vertex» методом литья системы «Карат».

Через 3 месяца были установлены формирователи

десны, сделан первый слепок для изготовления инди9

видуальной ложки. В качестве промежуточной части,

соединяющей первичную супраструктуру с импланта9

тами, были выбраны абатменты Multi9unit системы

Replace.

В связи с тем, что этап получения оттисков и изготов9

ления рабочей модели имеет очень важное значение, то

данный этап воспроизводится дважды: т.е. с помощью

открытой ложки снимается первый оттиск с открытыми

трансферами, закрепленными на Multi9unit абатменты,

массой Impregum Fa.Espe.

Затем на абатменты устанавливаются защитные пла9

стмассовые колпачки на период изготовления постоян9

ной конструкции (абатменты Multi9unit больше с имплан9

татов не удаляют). Усилие, применяемое при активации

винтов, составляет 35 H/см. Затем первая модель изго9

тавливается из гипса SAE9Sepzi (IV класс) с эластичной

десневой маской. Затем трансфера на модели соединя9

ются друг с другом с помощью Pattern Resin жидкой кон9

систенции, и модель оставляют на 24 часа для термичес9

кого выравнивания.

На следующем этапе данное соединение разделяет9

ся на отдельные сегменты сепарационным диском и

вновь фиксируется в полости рта к Multi9Unit абатмен9

там. Затем разделенные сегменты соединяются в поло9

сти рта Pattern Resin, и спустя 15–20 минут вновь снима9

№ 2 сентябрь 2004

ется оттиск с помощью открытой индивидуальной лож9

ки для изготовления уже рабочей модели.

Чтобы можно было хоть приблизительно выполнить

требования пассивной посадки супраструктуры на уста9

новленный имплантат, в зубной технике имеется много

вспомогательных средств. Литьевая супраструктура раз9

деляется один раз или многократно, а затем вновь соби9

рается с помощью пайки или сварки. В результате вновь

получают плохое прилегание, хотя и в меньшей мере.

Это, связанное с зубной техникой, плохое прилегание

коррегируется после изготовления супраструктуры ме9

тодом электроэрозионной обработки SAE9Secotec и до9

стигается посадка без внутреннего напряжения.

После изготовления воскового каркаса на модель9

ных имплантатах каркас отливается стандартной мето9

дикой.

В качестве литейного сплава используется CrCoMo

(SAE9Okta). Полученная отливка обрабатывается тради9

ционным способом, а супраструктура фрезеруется под

углом наклона в 2 градуса.

Далее для пассивации используют процесс электро9

искровой эрозии. После пассивации каркаса на модели

проверяют качество припасовки каркаса с помощью те9

ста Шеффилда. Суть данного теста заключается в том,

что при фиксации одного винта в любом участке балки

балка не дает смещения и зазоров между модельными

имплантатами и самой балкой.

Затем пошагово повторяем данный тест в полости рта

с обязательным рентгенологическим контролем.

Затем моделируется вторичный каркас и опять же с

помощью электроискровой эрозии происходит пасси9

Что такое искровое

эродирование?

Искровое

эродирование – это

метод создания

заданной формы

посредством

управляемого

электрического

импульса,

возникающего между

электродом (имплантатэлектродом) и заготовкой

(имплантатной мезо или супраструктура) при

наличии изолирующей (токонепроводящей) жидкости

(диалектрика).

По сравнению с технологиями механической обработки

поверхности с помощью фрез и боров эродирование

является очень передовой технологией обработки

металла, с тем существенным отличием, что

вращение инструмента (фрезы или бора) исключено,

жестко установленный электрод и отвесное

прохождение электрода обеспечивают реставрации

имплантатами идеально точную припасовку с

помощью придания индивидуальной формы отверстия.

Уже 20 лет технология искрового эродирования

находит применение в ортопедической стоматологии в

области комбинированного протезирования. В

имплантологии эта технология активно применяется

в последние годы, позволяя припасовывать мезо или

супраструктуры к имплантатам без напряжения.

Неточности литья имплантатной мезо или

супраструктуры с помощью воздействия искровой

эрозии можно быстро и без деформации и напряжения

контактных поверхностей устранить, достигая

точной «посадки» мезо или супраструктуры на

имплантаты.

№ 2 сентябрь 2004

вация вторичного каркаса и изготовление поворотных

замков.

Для изготовления базисной пластмассы использует9

ся базисная пластмасса Futura Press, которая варится

при температуре 50 градусов и атмосферном давлении

2–3 атмосферы.

Протезы изготовлены из керамики «Duceram Plus».

Использованная литература

1. Программа SAE9Secotec 2002.

№ 2 сентябрь 2004

Современный врач9стоматолог9ортопед

и зубной техник должны владеть не только

металлокерамической технологией, но и в

совершенстве знать и использовать пере9

довые технологии в дентальной импланто9

логии, чем достигается максимально эсте9

тическое протезирование пациентов с

различными дефектами зубных рядов.

При планировании ортопедического

лечения, в т.ч. с применением дентальных

имплантатов, необходимо дополнительное,

углубленное обследование состояния со9

хранившихся зубов и окружающих периа9

пикальных тканей, пародонта, височно9ни9

жечелюстных суставов [1]. Для этих целей

с успехом применяются современные мето9

ды рентгенологического исследования, в

частности радиовизиография зубов и аль9

веолярного отростка, ортопантомография

челюстей и компьютерная томография ли9

цевого скелета [2,3,5].

Внедрение компьютерной программы

КТ9исследования в дентальной импланта9

ции позволяет реконструировать объемное

изображение исследуемого объекта (опе9

ративная зона альвеолярного отростка) и

планировать виртуальную установку имп9

лантатов в челюстной кости. Для углубле9

ния диагностики на этапе ортопедического

лечения в стоматологической поликлинике

г. Красногорска обязательным дополни9

тельным обследованием для данной группы

больных принята компьютерная томогра9

фия челюстей с применением специальных

навигационных систем.

Создание новых систем планирования,

использующих данные цифровой томогра9

фии (DVT), находят все более широкое рас9

пространение с использованием последних

достижений компьютерных и лазерных

технологий [6]. Это относится к компью9

терной программе, которая может быть

Áóëàííèêîâ À. Ñ., çàâåäóþùèé îðòîïåäè÷åñêèì îòäåëåíèåì,

êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷ ñòîìàòîëîã-îðòîïåä âûñøåé êàòåãîðèè

Óñòèíîâ Â. Ì., ñòàðøèé çóáíîé òåõíèê, âûñøåé êàòåãîðèè

ã. Êðàñíîãîðñê

Буланников А. С.,

кандидат медицинских наук,

врач стоматолог9ортопед

высшей категории,

заведующий ортопедическим

отделением МЛПУ

«Стоматологическая

поликлиника»,

г. Красногорск

Устинов В. М.

старший зубной техник

высшей категории

за конкурсной работой

За работой наблюдают:

доктор медицинских наук,

профессор, заведующий

кафедрой и руководитель

клиники челюстнолицевой

хирургии МОНИКИ

А. А. Никитин (слева);

денталмастер,

директор дентал

лаборатории, независимый

эксперт господин Г. Рюбелинг.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ РЕНТГЕНОЛОГИИ

в практике врачаBортопеда и зубного техника

В XXI век Россия вошла цивилизованной стоматологической державой,

где четко в последние годы произошли революционные изменения, связанные

как с открытием новых закономерностей в дентальной имплантации

и технологии зубопротезирования (от сложного ручного труда к

автоматическим, лазерным и компьютерным технологиям), так и с развитием

идей, основанных на классических и хорошо проверенных представлениях.

Исторически сложилось так, что за конечный результат качественного

ортопедического лечения наших пациентов ответственны в равной степени

как врач, так и зубной техник.

На настоящем этапе развития ортопедической стоматологии идет бурное

внедрение новых технологий различных фирм. Происходит процесс

взаимопроникновения сфер знаний и умений врача и зубного техника,

требуя грамотного комплексного подхода к протезированию сложных дефектов

зубных рядов.

Уровень ортопедических работ, их качество во многом зависят от

приобретенных необходимых навыков и знаний новейших технологий, это и

определяет уровень подготовки врача*стоматолога*ортопеда и зубных техников.

Клинический пример

Рис. 1. Пациент А.

Ортопантомограмма до начала

лечения.

Рис. 2. Текущее окно измерений с

помощью программы «Имплантат

Ассистент».

использована в качестве эффективной си9

стемы 3D9планирования. Для обработки

данных нами использовалась программа

«Имплантат – Ассистент», разработанная

и представленная Центром дентальной

имплантации (г. Москва).

Возможность исследования трехмер9

ных объектов по данным КТ9исследования с

моделированием и текстурным и цветовым

редактированием открывает большую пер9