Современная ортопедическая стоматология 2004 № 2 (сентябрь). Протезирование на имплантатах

Подождите немного. Документ загружается.

№ 2 сентябрь 2004

мерных моделей, созданных с помощью

компьютера [7].

Использование анализа рельефа зуб9

ных рядов и их фрагментов при планиро9

вании и проведении ортопедического

лечения несъемными конструкциями зуб9

ных протезов, является необходимой

основой всего хода зубоврачебного про9

тезирования. Удачно выполненные доро9

гостоящие конструкции коронок и мос9

тов предусматривают, прежде всего

качественно изготовленную рабочую

модель.

Многолетний клинический опыт и

многочисленные исследования показа9

ли, что зубная имплантация является

достаточно надежным методом проте9

зирования, решающим множество про9

блем, связанных с применением зубных

протезов. На срок службы имплантата

большое влияние оказывает качество

изготовления и установки коронки, ко9

торая должна обеспечивать возмож9

ность правильной гигиены.

В настоящее время современные

материалы и технологии позволяют по9

лучить надежные функциональные зуб9

ные протезы, соответствующие высоким

эстетическим требованиям – эстетичес9

кую имплантацию.

Реконструктивное 3D

моделирование

Рис. 3. Моделирование конструкции

мостовидного протеза.

Рис. 4. Результат

математического

3D моделирования.

Рис. 6. Состояние полости рта

после операции имплантации.

И в заключении: современная сто9

матология использует массу новейших

технологий, но главное это комплекс9

ные методы восстановления целостнос9

ти зубных рядов с использованием ден9

тальных имплантатов и индивидуальный

подход врача к каждому пациенту, что

позволяет добиться надежного долго9

срочного результата.

Литература

1. Архаров С. Л. Исследование эффек9

тивности компьютерной томографии и других

методик рентгенологического обследования

при планировании операций дентальной имп9

лантации // ДИС.канд. мед. наук, Кемерово.

1999. C. 113.

2. Галиев Р. Г., Гончаров А. В., Галиева

Э. И. Компьютерная радиовизиография в

стоматологии.// Здравоохр. Башкортоста9

на 1998. N 2. C. 79–82.

3. Долгалев А. А., Епанов В. А., Гречиш9

ников В. И. Компьютерная томография с

трехмерной реконструкцией изображения

как метод оценки состояния имплантацион9

ного ложа при планировании дентальной

имплантации.// Рос. стоматол. журнал,

2000. N 2. C. 37–38.

4. Евсеев А.В., Коцюба Е.В. Дистанцион9

ная лазерная стереолитография для череп9

но9челюстно9лицевой хирургии.// ИПЛИТ

РАН (Россия), VII Международная конфе9

ренция, июнь 2001г.

5. Надточий А. Г., Сафонов Д. Г. Радиови9

зиография (комментарии рентгенолога) //

Рос. стоматол. журнал. 2001. N 1. C. 18–21.

6. Робустова Т. Г., Фех А. Р., Гокоева А.

А. Взаимосвязь параметров лица и показате9

лей компьютерной трехмерной реконструк9

ции для зубной имплантации. // Рос. стома9

тол. журнал 2000. N 5. C. 20–23.

7. Якунин В.П. Интегрированные лазер9

но9информационные технологии создания

трехмерных объектов.// ИПЛИТ РАН (Рос9

сия), VII Международная конференция,

июнь 2001 г.

спективу для достижения положитель9

ных результатов обследования и лечения

ортопедических больных (конвертирова9

нии данных КТ для последующего ис9

пользования при составления лечебного

плана), что осуществляется совместно

бригадой 9 имплантологов (врачем – ор9

топедом, хирургом и зубным техником)

составляя программу лечебного плана

для неограниченного количества пациен9

тов [4].

Создание новых систем проектиро9

вания зубных протезов с использовани9

ем последних достижений компьютер9

ных и лазерных технологий открыл

новый этап развития ортопедического

лечения, в результате стало возможным

получение образов твердых копий трех9

Рис. 7. Пациент А.

Ортопантомограмма через 2 года

после протезирование.

Рис. 8. Готовая работа.

Рис. 5. Изготовленный протез по

результатам математического

моделирования.

Фронтальная проекция

Боковая проекция.

№ 2 сентябрь 2004

Пациент, возраст 53 г., явился в нашу

клинику с целью протезирования. После

проведённого обследования был выставлен

диагноз: частичная вторичная адентия вер9

хней и нижней челюсти; хронический гене9

рализованный пародонтит средней степени

тяжести.

Пациенту было предложено удаление

всех оставшихся зубов и несъёмное проте9

зирование на имплантатах.

После удаления всех зубов верхней и

нижней челюсти, лунки были заполнены ос9

теотропным материалом – «Коллапол». Да9

лее были изготовлены временные полные

съёмные протезы.

Через 3 месяца проведена операция по

установке 109ти винтовых имплантатов

Replace фирмы Nobel Biocare на нижней че9

люсти. Швы сняты через 7 суток и изготовлен

новый, временный съёмный протез на ниж9

нюю челюсть.

Спустя 3 недели, проведена операция по

установке 109ти имплантатов на верхней че9

люсти той же фирмы. Швы также были сня9

ты через 7 суток и изготовлен новый, времен9

ный съёмный протез на верхнюю челюсть.

Через 5 месяцев были установлены фор9

мирователи десны на все имплантаты и спу9

стя 7 дней изготовлены временные несъём9

Êëèíèêà ÎÎÎ «Ñòîìàòîëîãè÷åñêàÿ ïðàêòèêà» ã.×åëÿáèíñê:

– Êóëèêîâ Â. Â. ñòîìàòîëîã- õèðóðã;

– Øëåíñêîâ Ð. Ï. ñòîìàòîëîã-îðòîïåä;

– Ïðàçäíè÷íûõ Î. Â. çóáíîé òåõíèê

Вот уже более 3*х лет, в нашей клинике проводятся операции по установке

имплантатов.

За это время мы приобрели большой опыт не только в различных хирургических

операциях, которые порой часто предшествуют установке имплантатов,

но и в протезировании на имплантатах в сложных клинических ситуациях.

Наиболее сложное положение возникает при протезировании на имплантатах

при полной адентии обеих челюстей.

На примере одного такого сложного клинического случая мы хотим показать,

как можно достигнуть наилучшего результата в восстановлении эстетики

и функции с использованием винтовых имплантатов.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НА ИМПЛАНТАТАХ

при полной адентии обеих челюстей

№ 2 сентябрь 2004

ные протезы верхней и нижней че9

люсти с опорой на имплантатах и с

использованием временных абат9

ментов.

Далее были изготовлены индиви9

дуальные абатменты из золотопла9

тинового сплава «Витирий».

Конструкция зафиксирована в полости рта на цемент

«IM Prov» фирмы Nobel Biocare.

На абатментах смоделированы и

изготовлены металлокерамические

протезы, также на основе золото9

платинового сплава «Витирий» и ке9

рамики «Duceram Plus».

В результате: достигнут высокий эстетический ре9

зультат и полное восстановление жевательной эф9

фективности.

№ 2 сентябрь 2004

В последние годы дентальная имплантация получила

широкое распространение как на территории России, так и

во многих странах мира (Вураки К.Л., Васильев А.В., Несме9

янов А.А., 1993; Линков Л., 1993; Суров О.Н., 1993; Дробы9

шев А.Ю., Агапов В.С., 2002; Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш.,

Борисов А.Г., Балуда И.В., 2002, Захарова И.А., 2003).

Впервые дентальная имплантация в Самарской области

была проведена в 1986 году в Самарской областной клини9

ческой стоматологической поликлинике. За период с 1986

по 2003 годы всего в поликлинике сделано 1111 операций,

при этом в челюсти были введены 938 пластических и 441

винтовых дентальных имплантатов. При анализе отдален9

ных результатов в сроки от 3 –х до 17 лет у 267 больных по9

ложительный результат отмечен в 95% случаев.

В связи с изданием Министерством здравоохранения

СССР приказа № 310 от 04.03.1986 года «О мерах по вне9

дрению в практику метода ортопедического лечения с ис9

пользованием имплантатов» дентальная имплантация в

Самарской области получила дальнейшее развитие.

В соответствии с данным приказом областным отделом

здравоохранения был издан приказ № 260 от 01.07.1986 г.

«Об открытии отделения стоматологической импланта9

ции», в котором пункт 3 гласил: организовать отделение

стоматологической имплантации на базе областной стома9

тологической поликлиники.

Отделения стоматологической имплантации были от9

крыты: на кафедре челюстно – лицевой хирургии и стома9

тологии Самарского государственного медицинского

университета, на кафедре стоматологии института постдип9

ломного образования при Сам ГМУ, в стоматологических

поликлиниках № 1 и № 2 г. Самары, стоматологических

объединениях № 1 и № 3 г. Тольятти, стоматологической

поликлинике г. Сызрани, в отделении челюстно – лицевой

хирургии Самарской областной клинической больнице им

М.И. Калинина и в частных стоматологических структурах:

ОАО «Клиника доктора Кравченко» (г. Самара), ООО «Ат9

лант» (г. Сызрань), ООО «Гиппократ» (г. Новокуйбышевск).

Наибольшее количество операций проведено в Самар9

ской областной клинической стоматологической поликли9

ники – 1111 операций, в стоматологическом объединении

№1 г. Тольятти – 3301, в клинике доктора Кравченко –

1235, в ООО « Атлант» г. Сызрань – 682, в клинике челюс9

тно – лицевой хирургии и стоматологии Сам ГМУ – 2000.

Тесное сотрудничество в данной области ученых Самар9

ского государственного медицинского университета и прак9

тических врачей – стоматологов с учеными Самарского

аэрокосмического университета привело к созданию новой

системы имплантатов

«СТАС». В 2000 году большая группа ученых – медиков

и авиаторов, среди которых были профессора И.М. Федя9

ев, А.И. Богатов и другие, стали лауреатами Губернской

премии именно за создание уникальных дентальных имп9

лантатов.

За последние годы в Самарской областной клинической

стоматологической поликлинике были получены патенты

РФ на следующие изобретения : патент РФ № 2075307,

1997 г. «Внутрикостный зубной имплантат из материала с

памятью формы», авторы А.И. Богатов, В.Е. Семенов, Г.А.

Секлетов, патент РФ 2122375, 1998. «Дентальный имплан9

тат Богатова – Ревякина», патент РФ № 2123310, 1998 г.

«Внутрикостный зубной имплантат», авторы А.И. Богатов и

другие, патент РФ 213624, 1999 .

«Внутрикостный зубной имплантат», авторы А.И. Бога9

тов и другие, патент РФ 2152439, 2000. «Внутрикостный

зубной имплантат Богатова – Ревякина – Лысова», патент

РФ № 2159593, 2000.

«Внутрикостный зубной имплантат» авторы А.И. Богатов

и другие, патент РФ 2161017, 2000. «Внутрикостный зубной

имплантат» авторы А.И. Богатов и другие, а также патент РФ

2172621, 2001. «Внутрикостный зубной имплантат», авторы

А.И. Богатов, патент РФ № 2185123, 2002 г. «Дентальный

имплантат» авторы А.И. Богатов, Б.П. Семенов.

Необходимо отметить, что наряду с улучшением конст9

рукции известных дентальных имплантатов и созданием

новых конструкций Самарские стоматологи разработали

ряд новых способов проведения дентальной имплантации.

Так в 2001 году Самарской областной клинической сто9

матологической поликлиникой получен патент РФ «Спо9

соб непосредственной дентальной имплантации» авторы

А.И. Богатов, И.А. Захарова, М.А. Малахова и другие.

Всего же за последние три года – 2000–2003г. получе9

но 10 изобретений по имплантации.

В настоящее время проводится большая лечебная рабо9

та, которая неразрывно связана с научной. Основные раз9

работки самарских ученых в области дентальной импланта9

ции были доложены на всероссийских стоматологических

форумах международных конференциях. Только нераз9

рывная творческая работа врачей – стоматологов и ученых

Самарского государственного медицинского университета

с техническими Вузами по дентальной имплантации даст

хорошие результаты.

Литература:

1. Вураки К.Л., Васильев Н.В., Несмеянов А.А., «Имп9

лантация искусственных зубов в России (исторический

очерк)// Новое в стоматологии, спец. выпуск « Импланта9

ты в стоматологии». №3. 1993. С. 7–18.

2. Линков Л. Без зубных протезов/ пер. с английского

И.А. Щевинского. С.9Пб, 1993. 288 С.

3. Суров О.Н. Зубное протезирование на имплантатах

(«Первый опыт в здравоохранении») М., 1993, 208с.

4. Дробышев А.Ю., Агапов В.С. Немедленная денталь9

ная имплантация: За и против// Труды VII съезда Стомато9

логической Ассоциации России. М.2002, С.287–288.

5. Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш., Борисов А.Г., Балуда

И.В. Особенности выбора протезной конструкции при имп9

лантации и ортопедическом лечении больных с дефектами

зубного ряда верхней челюсти// Труды VII съезда Стома9

тологической Ассоциации России. М. 2002. С. 290–292.

Организация ортопедической стоматологической помощи

с использованием дентальных имплантатов на примере

Самарской области

Ãóñàðîâà Ã. È. ìèíèñòð çäðàâîîõðàíåíèÿ Ñàìàðñêîé îáëàñòè, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê

Áîãàòîâ À. È. ãëàâíûé ñòîìàòîëîã äåïàðòàìåíòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Àäìèíèñòðàöèè

Ñàìàðñêîé îáëàñòè, ãëàâíûé âðà÷ Ñàìàðñêîé îáëàñòíîé ñòîìàòîëîãè÷åñêîé ïîëèêëèíèêè, ã. Ñàìàðà

191014, Ñàíêò-Ïåòåðáóðã, Êîâåíñêèé ïåð., ä.9

Òåë./ ôàêñ (812) 275-47-46, 275-75-85, 272-20-44

E-mail: info@dental-av.ru

Inet: www.dental-av.ru

113105, Ìîñêâà, Âàðøàâñêîå ø., ä. 17, îôèñ 206

Òåë./ ôàêñ (095) 747-59-94

E-mail: moscow@dental-av.ru

№ 2 сентябрь 2004

При всем разнообразии современных видов имплан9

татов, способов их постановки, интеграции, вопрос о пери9

имплантите, как об одном из видов осложнений до настоя9

щего времени остается актуальным. Воспалительно9

деструктивный процесс, начинающийся в слизистой обо9

лочке (мукозит) распространяется на костную ткань и ведет

к резорбции костной ткани, иногда значительной, что ста9

вит под сомнение не только сохранение данного имплан9

тата или отдаленную реимплантацию, но и создает небла9

гоприятные условия для протезирования даже съемными

протезами.

Из 415 имплантатов, использованных в нашей работе в

течение 15 лет, в области 53 (12,7%) имплантата, наблюда9

лись периимплантиты.

Лечение любого заболевания, в том числе и дентально9

го периимплантита, зависит от формы и стадии патологичес9

кого процесса. В связи с этим актуальным является вопрос

классификации периимплантита. Известна классификация

периимплантитов S.A.Jovanovik (1990), H.Spicermann

(1991). В основе ее лежит периимплантатная резорбция

костной ткани на различных стадиях периимплантита.

Представлена она следующим образом:

1. Мукозит. Заболевание локализовано в слизистой

оболочке периимплантатных мягких тканей. Периимплан9

татная резорбция костной ткани не наблюдается.

2. Периимплантит 1 класса. Незначительная горизон9

тальная резорбция костной ткани вокруг имплантата.

3. Периимплантит 2 класса. Горизонтальная резорб9

ция костной ткани до 1/3 длины имплантата.

4. Периимплантит 3 класса. Значительная горизон9

тальная резорбция костной ткани до 2/3 длины имплантата.

5. Периимплантит 4 класса. Значительная горизон9

тальная резорбция костной ткани свыше 2/3 длины имп9

лантата.

Лечение периимплантитов является сложной задачей в

современной имплантологии. Стратегия лечебных меропри9

ятий и их эффективность остаются во многом дискуссион9

ными. Реабилитация пациентов преследует комплекс целей,

направленных на восстановление нормального гомеостаза

тканей периимплантатной зоны. Все лечебные мероприятия

при периимплантитах мы делим на локальные и системные.

Локальные мероприятия подразделяем на консервативные

и хирургические. Комплекс проводимых нами методов ле9

чения осуществлялся в зависимости от стадии развития пе9

риимплантита.

Лечение периимплантатного мукозита

Под наблюдением находился 21 пациент. Основой

локальной терапии при лечении мукозита является устране9

ние этиологических причин заболевания, ассоциированного

с зубными бляшками, и локальных факторов риска, способ9

ствующих их поражающему эффекту на ткани периимплан9

татной зоны.

Невозможно переоценить значение гигиены полости рта

как важнейшего метода борьбы с формированием зубной

бляшки, приводящей к развитию мукозита. К числу возмож9

ных методов лечения относятся как гигиенический, так и

медикаментозный подход. При лечении мукозита нами ис9

пользовались и медикаментозные препараты. В каждом

клиническом случае исключительно важно проанализиро9

вать стоматологический, общесоматический и наследствен9

ный анамнез, а также оценить привычки и навыки пациен9

та, связанные с гигиеной полости рта.

Вопрос о целесообразности системного назначения

антибактериальных препаратов недостаточно изучен. Из9

вестно использование местнодействующих лекарственных

средств: метронидазол, доксициклин и препараты для ме9

стных аппликаций: хлоргексидин, триклозан. Нами предла9

гается антимикробное средство натурсил, подавляющее

локальные деструктивные проявления воспаления. На дан9

ный препарат получен патент. Основным действующим на9

чалом натурсила являются флаволигнаны, обладающие

мембрано9протекторными, антиоксидантными свойствами

и оказывающие стимулирующее влияние на процесс био9

синтеза белка. Характерны их противовоспалительный и

репаративный эффект, обусловленный влиянием на про9

цесс биосинтеза биологически активных эйкозаноидов

(лейкотриены, тромбоксаны, простагландины).

Эффективность лечения мукозита мы оценивали,

анализируя клинические симптомы: отсутствие видимых

признаков воспаления; отсутствие кровоточивости при зон9

дировании.

Важное значение придается рентгенографии. Отсут9

ствие костной резорбции позволяет судить об обратимос9

ти воспалительного процесса. Общее лечение проводилось

только при наличии каких9либо системных заболеваний. По

окончании лечения пациенту необходимо давать рекомен9

дации о мерах профилактитки рецидива заболевания.

Лечение периимплантита I класса

Лечение пациентов на этой стадии начиналось с улуч9

шения оральной гигиены, механической терапии как в обла9

сти имплантата с ортопедической конструкцией, так и в

области других зубов. Выверялась окклюзия, при необходи9

мости проводилось избирательное пришлифовывание зу9

бов. Так как при периимплантите образуется периимплантат9

ный карман, считаем целесообразным очищение его от

продуктов распада, что повышает дальнейшее эффективное

использование медикаментозных средств. С этой целью

использовали низкочастотный ультразвук. Его бактерицид9

ное и бактериостатическое действие известно и с успехом

применяется для санации гнойных ран челюстно9лицевой

области, альвеолитов и заболеваний пародонта. Нами он

предложен для лечения периимплантитов. Выбор использо9

вания низкочастотного ультразвука обусловлен такими его

качествами, как способность ускорять очищение воспален9

ных участков полости рта, в частности патологического пери9

имплантатного кармана, усиливать диффузию лекарст9

венных веществ, оказывать бактерицидное действие на

микрофлору, нормализовать репаративные процессы в вос9

паленных тканях периимплантатной зоны, способствовать

гомеостазу, усиливать бактерицидную активность антисеп9

тиков. В связи с этим использование низкочастотного ульт9

развука было включено в комплекс лечебных мероприятий.

В качестве антисептического средства был выбран диокси9

дин. Он является антибактериальным препаратом группы хи9

нолов широкого спектра действия.

Для лечения периимплантита выбран следующий режим

работы генератора аппарата УРСК – 7Н–18: частота 24,5–

28,5 кГц, амплитуда колебаний рабочей части инструмента

30–35 мкм. Игольчатый волновод вводят в периимплантат9

ный карман и под непрерывной струей из шприца или систе9

Обоснование дифференцированной терапии

дентальных периимплантитов

Òëóñòåíêî Â. Ï., Òëóñòåíêî Å. Ñ., Òëóñòåíêî Â. Ñ., Áîãàòîâ À. È., Ùåðáàêîâ Ì. Â.

Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

№ 2 сентябрь 2004

мы в течение одной минуты проводится ультразвуковая

обработка антисептиком 0,5% раствора диоксидина. Иголь9

чатый волновод не должен касаться имплантата. Метод

обеспечивает очистку труднодоступных участков патологи9

ческого кармана за счет образования в капиллярных струк9

турах волн прямого и обратного направлений по принципу

«капиллярного насоса». Ультразвуковое воздействие по

ткани проводится плавно, возвратно9поступательными дви9

жениями, без усилий, чтобы не повредить окружающие мяг9

кие ткани периимплантатного кармана. Процедуру осуще9

ствляли через день, 2–3 раза на курс лечения. Время

воздействия зависит от степени выраженности воспалитель9

ного процесса в пределах 1–1,5 минуты. После механичес9

кой очистки и антисептической обработки периимплантатно9

го кармана хирургическим путем иссекались грануляции,

образовавшиеся в этой зоне. Иссечение их проводилось до

здоровых, патологически неизменных тканей. Одновремен9

но, путем кюретажа очищалась костная ткань. Клинические

и биохимические исследования подтвердили эффектив9

ность ультразвуковой очистки периимплантатного кармана.

Методика проста, атравмотична, значительно снижает час9

тоту осложнений. Во время лечения не наблюдается крово9

течение, нормализуется функция лимфо9 и гемомикроцир9

куляции, что клинически сопровождается уменьшением

отека.

Поиск оптимальных лечебных мероприятий был направ9

лен на обоснование консервативных методов лечения.

Нами достоверно была установлена потеря ионов кальция

в периимплантатной зоне. Лечение было направлено на

восстановление этого компонента. Известны методы введе9

ния кальция путем электрофореза.

Нами проведены исследования комбинированного воз9

действия электрофореза 2,5% раствора глицерофосфата

калия и низкоинтенсивного лазерного излучения – лазе9

роэлектрофорез. На данный способ лечения нами получен

патент.

Известно, что низкоинтенсивное лазерное излучение

наряду с противовоспалительным действием способству9

ет, что особенно важно, активации транспорта вещества

через сосудистую стенку. Это свойство лазерного излуче9

ния актуально в целях насыщения каким9либо лекарствен9

ным препаратом, в частности кальцием тканей периимплан9

татной зоны. В основе лазерной терапии лежит управление

биохимическими процессами с помощью света, который

возбуждает биомолекулы. Лазероэлектрофорез обладает

следующими достоинством – это совмещение процедур

электрофореза и лазеротерапии. Таким образом, проведе9

ние электрофореза позволило осуществить введение в ко9

стную ткань периимплантатной зоны ионов кальция, а ла9

зерное излучение на клеточном уровне активизировало

окислительно9восстановительные реакции и основные

ферментные системы,что позволило более эффективному

введению ионов кальция.

Наряду с местным лечением нами использовалась обще9

соматическая терапия. Последняя направлена на снижение

воспалительного процесса и регенерации тканей периимп9

лантатной зоны, в том числе костной ткани. Назначалась

десенсибилизирующая терапия, витаминотерапия, сред9

ства, повышающие иммунитет.

Таким образом,предложенная схема лечения периимп9

лантита I класса у 27 больных показала высокую эффектив9

ность проводимых лечебных мероприятий.

Лечение периимплантитов II и III класса

Лечение периимплантитов II и III класса проводилось

по одинаковой схеме в связи со значительной резорбцией

костной ткани. Предложенная нами схема лечения представ9

лена общими и местными лечебными мероприятиями. Мес9

тное лечение направлено на ликвидацию острых воспали9

тельных процессов. Лечение этой стадии заболевания также

начиналось с улучшения оральной гигиены как в области

имплантата с ортопедической конструкцией, так и в облас9

ти других зубов. В связи с тем, что при периимплантите II и III

класса имелся периимплантатный карман, это приводило в

некоторых случаях к возникновению острых воспалительных

процессов периимплантатной зоны (абсцессов, периоститов

и т.д.). Поэтому лечение было направлено в первую очередь

на устранение этих процессов. Проводили вскрытие абсцес9

сов, периоститов. После снятия острых воспалительных яв9

лений оценивали степень деструкции костной ткани на осно9

вании рентгенологического метода исследования. Как

правило во всех случаях отмечалась значительная резорб9

ция костной ткани, что повлекло за собой подвижность

имплантата. Восстановить такой дефект костной ткани кон9

сервативным способом было невозможно. Требовалась обя9

зательная регенерационная терапия. Этот метод в последние

годы получил значительное развитие в связи с появлением

остеопластических материалов, таких как гидроксипол, ко9

лапол, ХТР9полимер и других отечественного и импортного

производства. Все они являются искусственной композици9

ей органических и неорганических составляющих костных

тканей. В нашей практике использовался лиофилизирован9

ный брефокостный матрикс.

Лечение периимплантита IV класса

Периимплантит IV класса сопровождается горизон9

тальной и вертикальной резорбцией костной ткани свыше

2/3 длины имплантата. Имплантат имеет подвижность III

степени. Сохранить его на этой стадии не представляется

возможным. Целью лечения данной формы периимпланти9

та является атравматичное удаление имплантата и создание

условий для дальнейшего репаративного остеогенеза. Об9

разовавшийся костный дефект заполняли также лиофили9

зированным брефокостным матриксом.

После лечения периимплантитов необходимо осуществ9

лять контроль за эффективностью лечения в связи с возмож9

ными рецидивами заболевания. Рецидив заболевания воз9

можен из9за низкой мотивации пациентов к гигиене полости

рта, уходу за имплантатами и зубными протезами. Наш опыт

и данные литературы указывают на необходимость система9

тического диспансерного наблюдения пациентов. Частота

этих осмотров может быть различной, в зависимости от ста9

дии периимплантита. При периимплантатном мукозите, од9

ной из причин которого является неудовлетворительная ги9

гиена полости рта, необходимо 1 раз в 3 месяца проводить

профессиональную гигиену полости рта,а при повторном ре9

цидиве заболевания осуществлять раннюю диагностику пе9

риимплантита I класса с целью своевременного лечения. При

периимплантите I класса диспансерный осмотр рекомендо9

вали осуществлять через 6 месяцев после лечения. Целью

этого осмотра является профилактика возможной дальней9

шей резорбции костной ткани. В связи с этим, проводилась

профессиональная гигиена и осуществлялась контрольная

рентгенография. При контрольном обследовании основное

внимание обращали на состояние ортопедических конструк9

ций, проводили контроль окклюзионных контактов. При пе9

риимплантите II–III класса диспансерный осмотр осуществ9

ляли каждые 3 месяца после проведенного лечения. При

периимплантите II–III класса отмечалась подвижность имп9

лантата I–II степени. После лечения имплантат был устойчив.

Этот клинический симптом являлся тестом благоприятного

исхода лечения. Кроме этого осуществлялась контрольная

рентгенография с целью изучения репаративного остеогене9

за после проведенного лечения и остеопластики.Наиболее

объективным методом изучения восстановленной костной

ткани явилась денситометрия. Она позволяла определить

степень остеопороза костной ткани периимплантатной зоны.

Таким образом, дифференцированный подход к лече9

нию периимплантита позволил повысить эффективность

лечения в сравнении с традиционными методами.

№ 2 сентябрь 2004

Введение

Исторически, при протезировании с ис9

пользованием имплантатов, функциональный

компонент рассматривался как основной, и

достижению косметического результата не

уделялось должного внимания. Возможно,

поэтому протезирование с использованием

зубов в качестве опор некоторыми ортопеда9

ми считается предпочтительным. Кроме того,

длительность лечения с использованием имп9

лантатов при использовании традиционной

многоэтапной методики нивелирует достоин9

ства имплантации. Часто традиционное орто9

педическое лечение способно удовлетворить

самые требовательные эстетические запросы.

Однако в большинстве случаев менее чем че9

рез 8–10 лет возникает несостоятельность ор9

топедических реставраций на естественных

опорах и необходимость увеличения количе9

ства опор или кардинальной смены конструк9

ции. По данным некоторых авторов, при ис9

пользовании телескопических конструкций на

естественных зубах в течение первых 5 лет не9

состоятельность протезов происходит в 12%

случаев.

Баррак (Barrak) сообщил о 92,9%

успеха в среднем через 5,8 лет.

Кирсшбаум

(Kerschbaum) с соавт. исследовали долго9

срочный прогноз одиночных коронок на есте9

ственных зубах, который составил 92% успе9

ха через 5 лет, 67% через 10 лет и 56% успеха

через 15 лет.

Кроме того, была проведена

оценка долгосрочного успеха традиционных

мостов, который колебался от 95% через

5 лет до 82% и 64% через 10 и 15 лет соответ9

ственно. Доказано, что протезирование с ис9

пользованием имплантатов обеспечивает бо9

лее долгосрочный успех. Так Генри (Henry) с

соавт. опубликовали данные эффективности

протезирования на имплантатах при одиноч9

ной адентии, которая через 5 лет составила на

нижней челюсти составила 100%, а на верх9

ней челюсти 96,6%.

По данным Джемт (Jemt)

с соавт. коэффициент успеха составил при

частичной адентии 100% на нижней челюсти и

92% на верхней через 7–20 лет после проте9

зирования.

Зарб (Zarb) и Шмитт (Schmitt)

наблюдали 45 пациентов с мостовидными про9

тезами на имплантатах в период от 11 до 15,5

лет. На втором хирургическом этапе 8% из

259 установленных импланатов не интегриро9

вались. В дальнейшем после протезирования

было потеряно еще 11 имплантатов (5%).

Учитывая эти преимущества, многие пациенты

рассматривают лечение с использованием

имплантатов как альтернативу традиционно9

му. При этом они предъявляют к такому проте9

зированию высокие эстетические требования

и не готовы к компромиссу.

Эскалация традиционного ортопедическо9

го лечения часто приводит к нежелательному

результату – несостоятельности и утрате рес9

тавраций и зубов. В этом случае немаловаж9

ную роль играет неоправданное эндодонти9

ческое вмешательство – «превентивное»

депульпирование опорных зубов. Тогда как

имплантаты, являясь надежными опорами для

различного вида ортопедических конструк9

ций, способны стать альтернативой протези9

рованию с ограниченным прогнозом. Наблю9

дается также определенный прогресс во

внедрении сложных и продуктивных методик

для оптимизации положения имплантатов и

достижения не только адекватного функцио9

нального, но и косметического результатов.

Среди них следует отметить метод направлен9

ной тканевой регенерации, пластику мягких

тканей, использование соединительно9ткан9

ных и костных аутотрансплантантов, откры9

тый и мягкий синус9лифтинг.

Основной проблемой в достижении долго9

срочного и стабильного результата при протези9

ровании с использованием имплантатов являет9

ся недостаток знаний и опыта в планировании

лечения и мониторинге пациентов, прошедших

его. Данный вопрос требует отлаженного и тес9

ного взаимодействия квалифицированных спе9

циалистов – ортопеда, хирурга, пародонтолога,

гигиениста. При этом бремя планирования и от9

ветственности ложится именно на ортопеда9сто9

матолога. Также трудно переоценить роль тех9

нической поддержки.

В настоящее время в нашей клинике рутинно

применяются методы одноэтапной одномомен9

тной имплантации, функциональной немедлен9

ной нагрузки, синус9лифтинга, направленной

тканевой регенерации с использованием бога9

той тромбоцитами плазмы (БоТП) и их комбини9

рование. Тщательный анализ осложнений и ус9

пешных случаев позволил нам создать единый

протокол ведения пациентов для обеспечения

положительного многолетнего прогноза. Целью

настоящего сообщения является демонстрация

использования методики одноэтапной одномо9

ментной имплантации с немедленной нагрузкой

и ортопедических возможностей достижения

оптимального эстетического результата.

Использование немедленной имплантации

в ортопедической практике

Àðàì Äàâèäÿí,

ãëàâíûé âðà÷ êëèíèêè «Avrora» Ñîâðåìåííûå ñòîìàòîëîãè÷åñêèå òåõíîëîãèè,

ã. Ìîñêâà

№ 2 сентябрь 2004

Материалы и методы

В представленных клинических

случаях продемонстрированы основы

планирования и лечения адентии с ис9

пользованием искусственных опор.

Были использованы методики одно9

моментной имплантации и «мягкого»

синус9лифтинга на верхней челюсти.

При достижении усилия 35 Н/см при

установке имплантатов проводилась

немедленная нагрузка съемными или

несъемными конструкциями. Все имп9

лантаты устанавливались одноэтапно,

тем самым исключалась необходи9

мость второго хирургического этапа, и

снижался дискомфорт от лечения. На

нижней челюсти применяли одномо9

ментную с удалением зубов установку

имплантатов с немедленной функцио9

нальной нагрузкой.

В качестве ортопедических опор

нами использованы имплантаты систе9

мы Риплейс Селект (компания Nobel

Biocare). Преимущественно использо9

валась цементная фиксация конструк9

ций на цемент Im9prow (Nobel Biocare).

Для фиксации временных конструкций

применяли как временные абатмены

так и постоянные, которые в дальней9

шем заменяли при изготовлении посто9

янной конструкции. Оценку состояния

проводили с периодичностью в три

месяца первые два года по субъектив9

ным ощущениям и данным объектив9

ных исследований.

Клинический случай

Пациентка, 31 год, обратилась по

поводу неудовлетворительного ре9

зультата ранее проведенного протези9

рования. Из анамнеза следовало, что

протезирование проведено 1 год на9

зад, затем в области передних зубов

возникла кровоточивость десен и под9

вижность. При осмотре выявлены: не9

удовлетворительное краевое прилега9

ние металлокерамических коронок на

верхней и нижней челюстях, подвиж9

ность и разрушение зуба 46, наличие

зубодесневых карманов, а также не9

адекватное эндодонтическое лечение.

После проведения рентгенологичес9

кого обследования (серия прицель9

ных снимков и ортопантомограмма)

были уточнены имеющиеся проблемы

и предложены варианты реабилита9

ции. После их обсуждения с пациент9

кой был выбран представленный ниже

план лечения.

Диагноз: Частичная вторичная

адентия; генерализованный пародон9

тит средне9тяжелой степени, недо9

статочная зона кератинезированной

прикрепленной десны (КПД), множе9

ственные рецессии десны; II класс Эн9

гля; перфорация корня и кистограну9

лема в области зубов 46, 27; перелом

корней зубов 15, хронический перио9

донтит зубов 15, 11, 12, 13, 42, 32.

План лечения:

1. Удаление зубов 15, 11, 21, 23,

25, 27 одновременной установкой

восьми имплантатов и направленной

костной регенерацией в области де9

фектов. Проведение двухстороннего

закрытого синус9лифтинга.

2. Одновременная установка вре9

менного съемного протеза на верх9

нюю челюсть с опорой на имплантаты.

3. Удаление зуба 46 с костной

пластикой дефекта и отсроченной

имплантацией.

4. Через три месяца после прове9

денного вмешательства на верхней

челюсти – удаление зубов 37, 35, 33,

32, 42, 43, 44, 45 с одномоментной ус9

тановкой шести имплантатов и немед9

ленным функциональным протезиро9

ванием.

5. По завершении сроков интег9

рации изготовление и установка ме9

таллокерамических конструкций с це9

ментной фиксацией.

Перед началом хирургического

этапа был изготовлен временный им9

медиат9протез на верхнюю челюсть.

Установка имплантатов планирова9

лась в лунки удаленных зубов. По этой

причине хирургический шаблон не из9

готавливался.

После формирования лоскута и

атравматичного удаления зубов (в

большинстве случаев с использовани9

ем только периотомов) обнаружен

значительный костные дефекты. Пос9

ле проведения тщательного кюретажа

лунок было решено не менять согла9

сованный план. Однако для установки

оптимального количества импланта9

тов, а именно восьми, для изготовле9

ния цементируемой конструкции кос9

тного массива было недостаточно.

В сложившейся ситуации выходом из

положения было изменение конструк9

ции или последующая установка еще

двух имплантатов. В лунки зубов были

установлены имплантаты, при этом

предварительно костные дефекты за9

полнены материалом ПепГен П915.

Имплантаты в области 15, 25, 26 зубов

были установлены после предвари9

тельного формирования ложа при по9

мощи остеотомов. Зафиксированы

формирователи десны так, чтобы они

возвышались над уровнем слизистой

и тем самым обеспечивали дополни9

тельную ретенцию временному проте9

зу. После ушивания раны на верхнюю

челюсть был установлен перебазиро9

ванный на мягкую прокладку времен9

Рис. 1. Вид старых

металлокерамических коронок.

Рис. 2. Рентгенограмма перед

началом лечения, видны

значительные деструктивные

изменения костной ткани.

Рис. 3. Улыбка с временными

конструкциями.

Рис. 4. На имплантатах верхней

челюсти установлены абатменты

с усилием 35 Н/см

Рис. 5. Конструкция на верхнюю

челюсть с фиксацией на

телескопических коронках.

№ 2 сентябрь 2004

ный протез. Заживление происходило

первичным натяжением, швы сняты на

109ые сутки.

Перебазировка протеза произво9

дилась каждый месяц. Через два ме9

сяца был удален зуб 46, проведен кю9

ретаж и костный дефект заполнен

материалом ПепГен П915.

Через два месяца было проведено

хирургическое вмешательство на ниж9

ней челюсти. Для замещения дефекта

заранее был изготовлен протез. По

вышеописанной схеме была проведе9

на установка имплантатов в проекции

зубов. На имплантаты были установле9

ны абатменты и после припасовки на

временный цемент зафиксирован пе9

ребазированный мостовидный про9

тез. Особое внимание было уделено

краевому прилеганию, отсутствию ок9

люзионной травмы и созданию груп9

повой направляющей.

Период приживления протекал без

осложнений, и по его завершении

была проведена контрольная рентге9

нограмма, свидетельствующая о допу9

стимом уровне краевой резорбции и

полной интеграции имплантатов.

Пациентка отказалась от увеличе9

ния количества имплантатов на верх9

ней челюсти. По этой причине пред9

почтительным стало изготовление в

качестве постоянной условно9съем9

ной конструкции.

Зона КПД имеет чрезвычайно важ9

ное значение в аспекте длительности

функционирования имплантата и от9

сутствия формирования рецессий. По

этой причине в области имплантатов

нижней челюсти проведена операция

пересадки соединительно9тканного

трансплантата с неба сначала с одной,

а затем с другой стороны.

После успешного завершения хи9

рургического этапа были получены

слепки с использованием слепочных

трансферов для закрытой ложки. По9

лученные модели зафиксированы в

артикулятор Kavo с использованием

лицевой дуги. Прогнозируемый эсте9

тический результат был смоделирован

на восковых базисах и после получе9

ния удовлетворительного вида и со9

гласия пациентки был использован в

качестве образца для моделировки.

Для удовлетворения высоких эс9

тетических требований потребова9

лось иготовление фиксированной на

телескопических коронках конструк9

ции на верхнюю челюсть. На нижней

челюсти был использован фиксиро9

ванный на цемент металлокерамичес9

кий мостовидный протез.

На контрольных рентгенограм9

мах, сделанных через три и шесть ме9

Рис. 6. Фрикционный штифт в

ответном элементе

телескопической коронки.

Рис. 7. Вид металлокерамических

коронок с язычной стороны.

Рис. 8. Фронтальный вид нижней

конструкции.

Рис 10. Улыбка с зафиксированными

постоянными конструкциями

Рис. 9. Рентгенограмма после

завершения лечения.

сяцев, а также через год после уста9

новки имплантатов, деструктивные

изменения отсутствуют. Уровень са9

мостоятельной гигиены удовлетвори9

тельный.

Выводы

Методы одномоментной и одно9

этапной имплантации в комбинации с

функциональной немедленной на9

грузкой могут успешно применяться в

повседневной практике. Условием

этого является строгое соблюдение

хирургического протокола и тщатель9

ное планировании лечения. Отсут9

ствуют данные, свидетельствующие о

предпочтительности двухэтапной ме9

тодики установки имплантатов при

условии тщательного сбора анамнеза

и отсутствии противопоказаний, а

также первичной стабильности имп9

лантатов.

Представленный клинический

случай демонстрирует, необходи9

мость транформации деятельности

стоматолога9ортопеда. Уменьшение

технической составляющей его уча9

стия компенсируется многократным

возрастанием его интеллектуально9

го вклада в виде планирования лече9

ния и координации деятельности

привлеченных специалистов.

Использование комплекса ортопе9

дических, хирургических и пародон9

тологических методов способно вос9

создать нарушенную или утраченную

функцию и удовлетворить самые вы9

сокие ожидания пациентов. Примене9

ние имплантатов позволяет отказаться

от инвазивных ортопедических мето9

дик и обеспечивает более длительное

функционирование конструкций.

Список литературы находится

в редакции.