Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности

Подождите немного. Документ загружается.

В.М.

Сидельникова

ПРИВЫЧНАЯ ПОТЕРЯ

БЕРЕМЕННОСТИ

Москва

«Триада-Х»,

2002

Сидельникова

В.М.

«Привычная потеря беременности» — М.:

Триада-Х,

2000.

304

с.

ISBN 5-8249-0077-9

В руководстве освещены современные представления, основанные на опыте ра-

боты сотрудников

НЦАГиП

по важнейшей проблеме практического акушерства — не-

вынашиванию беременности. Дано описание тактики подготовки к беременности и

ведения беременности у пациенток с этой патологией. Освещены вопросы этиоло-

гии и патогенеза невынашивания беременности, методы диагностики и лечения, а

также причины привычной потери беременности. Отдельные разделы посвящены

вопросам профилактики и лечения инфекций у пациенток с данной

патологией,

а так-

же тромбофилическим осложнениям, антифосфолипидному синдрому, преждевре-

менным родам.

Книга рассчитана на врачей женских консультаций, акушеров-гинекологов.

ISBN 5-8249-0077-9

В.М.,

2002

Издательство «Триада-Х», 2002

дом

«Паллар»,

2002

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6

ВВЕДЕНИЕ 7

ПРЕДИСЛОВИЕ 9

Глава

Физиология репродуктивной системы 11

Менструальный цикл

Онтогенез яичников

Циклические изменения в эндометрии 22

Роль простагландинов в репродуктивной системе 24

Глава 2. Этиология привычной потери беременности 27

Социально-биологические факторы невынашивания

беременности 29

Генетические причины невынашивания беременности 32

Эндокринные причины невынашивания беременности 36

Гиперандрогения 39

Гиперпролактинемия 46

Заболевания щитовидной железы 48

Инфекционные аспекты невынашивания 49

Иммунологические аспекты невынашивания беременности 70

Тромбофилические осложнения и их роль в невынашивании 87

Маточная патология как причина привычного невынашивания

102

Осложнения течения беременности

109

Глава 3. Обследование пациенток

с привычным невынашиванием беременности 113

Специальные методы исследования

119

Гистеросальпингография

120

Тесты функциональной диагностики

122

Гормональные исследования

123

Генетическое обследование

129

Бактериологическое и вирусологическое обследование

131

Иммунологические исследования

133

Исследование

гемостазиограммы

139

Ультразвуковое исследование 141

Глава 4. Тактика подготовки к беременности женщин

с привычным невынашиванием беременности

147

Тактика ведения пациенток

с неполноценной лютеиновой фазой вне беременности 150

Тактика подготовки к беременности пациенток

с гиперандрогенией

152

Тактика подготовки к беременности пациенток

с невынашиванием беременности инфекционного генеза 156

Лечение ИЦН вне беременности

166

Тактика подготовки к беременности пациенток

антифосфолипидным

синдромом

167

Подготовка к беременности пациенток с сенсибилизацией

кХГЧ

....

176

Тактика подготовки к беременности пациенток с пороками

развития матки и

внутриклеточными

синехиями

177

Глава 5. Формирование системы мать-плацента-плод.

Оплодотворение

179

Формирование плаценты

185

Белковые гормоны плаценты, децидуальной и плодных оболочек

....

187

Адаптация материнского организма к беременности

194

Глава 6. Тактика ведения беременности у пациенток

с привычной потерей беременности 203

Диагностические тесты по оценке течения беременности 205

Лечебно-профилактические мероприятия при ведении

беременности у пациенток с привычной потерей беременности 214

Лечение угрозы прерывания 218

Терапия при беременности у женщин с НЛФ 220

Тактика ведения беременности при

надпочечниковой

гиперандрогении 224

Тактика ведения беременности у пациенток с яичниковой

и смешанной формой гиперандрогении 225

Тактика ведения беременности у женщин с инфекционным

генезом невынашивания 227

Тактика ведения женщин с истмико-цервикальной

недостаточностью при беременности 230

Тактика ведения беременности у пациенток

с антифосфолипидным синдромом 239

Профилактика

тромбоэмболических

осложнений после родов 243

Ведение беременности при сенсибилизации

кХГЧ

250

Тактика ведения пациенток при

HLA

совместимости супругов 251

Немедикаментозные методы терапии при угрозе

прерывания беременности 252

Современные представления о плацентарной недостаточности.

Роль ее в клинике невынашивания беременности и пути коррекции

257

Акушерская тактика ведения преждевременных родов 268

Характеристика недоношенного ребенка 276

ЛИТЕРАТУРА 285

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ —

адренокортикотропный

гормон

ГнРГ

(GnRH) —

гонадотропный

релизинг-гормон

ФСП

(FSH) —

фолликуло-стимулирующий

гормон

ЛГ (LH) — лютеинизирующий гормон

ТТГ

(TSH) —

тиреотропный

стимулирующий гормон

ДЭА ( DEA) — дегидроэпиандростерон

ДЭАС (DEAS) — дегидроэпиандростерон сульфат

ДОС — деоксикортикостерон

Т — тестостерон

170П —

17-оксипрогестерон

CBG —

кортикостерон-связывающий

глобулин или транскортин

TeBG — тестостерон связывающий глобулин

АГС —

адреногенитальный

синдром

СПКЯ

— синдром

поликистозных

яичников

СМК — скорость метаболического клиренса

PiF —

преимплантационный

фактор

VEGF — сосудистый

эндотелиальный

фактор роста

FGF — фактор роста фибробластов

BMP — костный

морфогенный

протеин

ММР — металлопротеаза

CSF —

колониестимулирующий

фактор

IGF —

инсулино-подобный

фактор роста

IGFBP —

протеин-связывающий

инсулино-подобный фактор роста

EGF —

эпидермальный

фактор роста

TNF — тумор-некротический фактор

Мис1

— муцин на поверхности эпителия эндометрия

рМВР —

эозинофильный

основной белок

ТХА

— тромбоксан

ТБГ

или

(SР1)

— трофобластический специфический

(b1-гликопротеин

TGF — трансформирующий фактор роста

ВВЕДЕНИЕ

Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание бере-

менности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менст-

руации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель — называют

самопроизвольным абортом (выкидышем). Прерывание беременности в сроки

28 недель — 37 недель называют преждевременными родами. Срок гестации от

22 недель до 28 недель по номенклатуре ВОЗ относят к очень ранним прежде-

временным родам и в большинстве развитых стран с этого срока гестации исчис-

ляют перинатальную смертность. В нашей стране этот срок гестации не относят

к преждевременным родам и к перинатальной смертности, но при этом оказывают

помощь в родильном доме, а не в гинекологической больнице, принимают меры

к выхаживанию глубоко недоношенного новорожденного. В случае его гибели

проводят патологоанатомическое исследование, и, если ребенок пережил 7 дней

после родов, эту смерть относят к показателям перинатальной смертности.

Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патоло-

гии. Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20% от всех

желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое коли-

чество очень ранних и

субклинически

протекающих выкидышей.

Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши перво-

го триместра являются инструментом естественного отбора, так при исследова-

нии абортусов находят от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями.

Причины спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разно-

образны и не всегда четко обозначены. К ним относят целый ряд социальных

факторов: вредные привычки, вредные производственные факторы, неустроен-

ность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации и др.

Медицинские факторы: генетические поломки кариотипа родителей, эмбриона,

эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфекционные заболевания,

предшествующие аборты и др.

Привычный выкидыш — самопроизвольное прерывание беременности

два и более раз подряд. Частота привычного невынашивания в популяции со-

ставляет 2% от числа

беременностей.

В структуре невынашивания частота при-

вычного выкидыша составляет от 5 до 20%.

Привычное невынашивание — полиэтиологичное осложнение беремен-

ности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы.

Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются эндокрин-

ные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпо-

чечников,

поражение

рецепторного

аппарата

эндометрия,

клинически проявляю-

щиеся в виде неполноценной лютеиновой фазы (НЛФ); хронический эндометрит

с персистенцией условно патогенных микроорганизмов и/или вирусов; истми-

ко-цервикапьная

недостаточность,

пороки развития матки,

внутриматочные

си-

нехии,

волчаночный

антикоагулянт и др аутоиммунные нарушения. Хромосом-

ная патология для пациенток с привычным невынашиванием менее значима, чем

при спорадических абортах, тем не менее у женщин с привычным невынашива-

нием структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популя-

ции и составляет 2,4%.

Причины спорадического прерывания беременности и привычного невы-

нашивания могут быть идентичны, но при этом у супружеской пары с привычным

невынашиванием всегда есть патология репродуктивной системы более выра-

женная,

чем при спорадическом прерывании. При ведении пациенток с привыч-

ной потерей беременности необходимо обследование состояния репродуктив-

ной системы супружеской пары вне беременности.

Г'

*J%'I

ПРЕДИСЛОВИЕ

•

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест

занимает проблема невынашивания беременности.

В связи с накопленным большим клиническим опытом сотрудников Науч-

ного Центра Акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор Центра

академик Кулаков

В.И.),

новыми диагностическими и терапевтическими возмож-

ностями обследования и лечения женщин с привычной потерей беременности,

возникла необходимость обобщить эти данные для более

целенаправданшш

использования новых возможностей в акушерской практике.

Хочется еще раз подчеркнуть, что проблемы привычного невынашивания

нельзя решить в процессе беременности. Для того, чтобы лечение по сохранению

беременности было эффективным, необходимо знать причины и более глубоко

понимать патогенез тех нарушений, которые ведут к прерыванию беременности.

Это можно выяснить только при тщательном обследовании вне беремен-

ности, для проведения реабилитационной терапии и более рационального веде-

ния беременности. Только такой подход, индивидуальный в каждом конкретном

наблюдении, может обеспечить успешное течение беременности и рождение

здорового ребенка.

В связи с этим большая часть книги посвящена современным аспектам

этиологии невынашивания, а также принципам обследования и лечения вне бере-

менности супружеской пары, страдающей привычной потерей беременности.

В книге также рассмотрены современные основные принципы гормональ-

ных, иммунных взаимоотношений в системе мать-плацента-плод, роль генети-

ческих нарушений в прерывании беременности.

Большой раздел посвящен вопросам профилактики и лечения инфекции у

пациенток с привычным невынашиванием. В книге уделено внимание тромбо-

филическим осложнениям в акушерской практике, в частности антифосфолипид-

ному синдрому, сенсибилизации к хорионическому

гонадотропину.

Специаль-

ная глава посвящена преждевременным родам.

В книге представлены данные литературы последних лет, собственные

наблюдения автора, результаты работы коллектива отделения терапии и про-

филактики невынашивания беременности, работающих в настоящее время и

ушедших работать в другие коллективы после защиты диссертаций.

В книге использованы материалы, полученные в совместных исследова-

ниях с Е.М.Демидовой,

Л.Е.Мурашко,

С.И.Слепцовой,

С.Ф.Иловайской,

Л.П.За-

цепиной,

А.А.Агаджановой,

З.С.Ходжаевой,

П.А.Кирющенковым,

О.К.Петуховой,

А.А.Земляной, Н.Ф.Логиновой,

И.А.Стадник,

Т.И.Водолазской.

Бывших аспиран-

тов и докторантов отделения:

В.Н.

Мошиным,

В. Бернат, Н.М. Мамедалиевой,

АЛ".

Рапсовой,

Р.И. Чен, Е.

Куликовой,

М. Расуловой, А.С.

Кидралиевой,

Т.В. Хо-

даревой, Н.Б. Крамарской, Карибаевой, Ж.З. Баллыевой, Н.В. Хачапуридзе,

Л.Г.

Дадальян,

Р.

Скурник,

О.В.

Рогачевским, А.В. Борисовой,

Н.К.

Тетруашвили, Н.В.

Тупикиной,

Р.Г.

Шмаковым,

В.В.

Сосниной.

Я приношу глубокую благодарность коллективу отделения, всем акушер-

кам и санитаркам, так как без их ежедневной помощи по ведению очень тяжелых

пациенток мы не могли бы получить хороших клинических результатов. Особую

благодарность приносит автор Борисовой

О.С.

за техническую помощь при под-

готовке книги.

В течение многих лет коллектив отделения терапии и профилактики невы-

нашивания беременности ведет научную работу в тесном сотрудничестве с ла-

бораториями Центра и всеми клиническими отделениями Центра. В этой книге

отражены результаты совместных исследований. Автор приносит глубокую бла-

годарность этим коллективам за постоянную помощь в научной и клинической

работе. Автор надеется, что настоящая монография будет полезна врачам аку-

шерам-гинекологам в их практической работе и с благодарностью примет все

замечания.