Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности

Подождите немного. Документ загружается.

Рис.

11.

Частота обнаружения различных вирусов у женщин с привычным невынашива-

нием беременности

у здоровых

фертильных

женщин (Ледина А В , 1996).

иммунодепрессивным

действием

(Shmgu

M.,

1989). Таким

образом,

создается

порочный круг — активация инфекции вызывает иммунодефицитное

состояние,

а снижение иммунитета, в свою очередь, способствует активации инфекции.

Среди персистирующих вирусных инфекций наибольшее значение имеют:

Герпес-вирусные инфекции (цитомегаловирус, вирус простого герпеса,

герпес-зостер).

Энтеровирусные

инфекции (Коксаки А, В).

3. Вирус иммунодефицита человека.

4. Гепатит В, С.

5. Аденовирусы.

В наших исследованиях, проведенных совместно с НИИ педиатрии (Лазов-

ская Л

.С.

и др ), при привычном невынашивании беременности выявлена персис-

тенция вирусов (рис.

11.):

Коксаки А

—у

98% пациенток (в контроле

16,7%),

Кок-

саки В — у 74,5% (в контроле 8,3%),

энтеро-68-71

— у 47,1% (в контроле 25%),

цитомегаловирус — у

60,8%

(в контроле 25%), вирус простого герпеса

—

у 56,9%

(в контроле 25%), краснухи —

у43,1%(в

контроле 12,5%), гриппа С

—у

43,1%

(в

контроле

16,7%),

кори — у 60,8% больных (в контроле

16,7%).

Практически нет пациенток с привычным невынашиванием, у которых не

было бы персистенции нескольких вирусов. В этих условиях дело не столько в

персистирующих вирусах, сколько в особенностях иммунной системы пациентки.

Возможно в таких случаях превалирование одного из персистирующих вирусов,

как это наблюдается при простом герпесе, и тогда может быть клиника обостре-

ния именно этой инфекции. Но, как правило, клиники при

персистирующей

вирус-

ной инфекции нет. Изменения иммунных параметров вследствие персистенции

вирусов могут вести вторично к активации бактериальной флоры, развитию ауто-

иммунных нарушений и т.д., и при прерывании беременности именно эти вторич-

ные факторы принимают во внимание и расценивают как причину прерывания.

Цитомегаловирусная инфекция у пациенток

с привычным невынашиванием беременности

Внутриутробное инфицирование ЦМВ является наиболее частым среди дру-

гих инфекций и встречается у

0,4—2,3%

(в среднем у

1%)

всех новорожденных

(G.A.Nankervisetal.,

1984; Pass K.F.

etal.,

1985;

StagnoS.

etal.,

1985; Фарбер Н.А. и

соавт.,1990),

хотя этот показатель в значительной мере колеблется среди раз-

ных популяций.

Многие женщины приобретают или реактивируют ЦМВИ во время бере-

менности,

но

только некоторые

из

них передают вирус своим плодам, с развитием

острой или длительно текущей инфекции. Генерализованная ЦМВИ у плода почти

всегда происходит в результате первичной инфекции у матери, которая, как пра-

вило, протекает асимптомно.

В настоящее время невозможна дифференциация повреждающего дейст-

вия на плод персистенции вируса и/или его носительства от обострения латентно

протекающей инфекции. Экскреция вируса не может служить достоверным пока-

зателем, поскольку выделение вируса со слюной продолжается неделями и меся-

цами после первичной инфекции, а в моче и цервикальном канале он

может

опре-

деляться через месяцы и даже годы (Фарбер Н.А. и соавт.,

1990).

Врожденная Цитомегаловирусная инфекция новорожденного может вести

к глухоте, задержке умственного развития и другим неврологическим нару-

шениям.

Неудивительно, что во многих странах проводятся программы по скринингу

этой инфекции у беременных женщин с целью уменьшения последствий ее для

плода. Частота женщин, имеющих антитела к ЦМВ, колеблется от 55 до 85%. Ан-

титела к ЦМВ классов

IgM,

IgG

не предотвращают реактивацию вирусов, но их

наличие у беременной чрезвычайно важно для акушера. Наличие антител озна-

чает, что инфекция вторичная, а значит не очень опасная для плода.

Диагноз «первичная ЦМВ инфекция» чрезвычайно сложно поставить. Для

этого нужно взять на учет всех женщин, у которых нет антител к ЦМВ, и проводить

регулярные исследования хотя бы 1 раз в месяц, чтобы уловить момент, когда

появляются антитела. Их появление и будет означать, что имело место инфици-

рование и пациентка из серонегативной стала серопозитивной на ЦМВ.

При первичной ЦМВ инфекции заболевает

30—40%

новорожденных.

Из них с симптомами заболевания рождается

10—15%,

из их числа —

20—30%

умирают. Из выживших инвалидизируется 90% и выздоравливают лишь 10%.

При вторичной инфекции или реактивации инфекции рождаются инфи-

цированными

0,2—1%

новорожденных. При вторичной инфекции дети не уми-

рают, но в

5—10%

случаев могут иметь неврологические

последствия,

здоровыми

являются

90—95%.

Если на момент рождения у ребенка нет симптомов инфек-

ции, то 99% детей будут здоровы.

В таблице 2 приведены суммарные цифры данных американских исследо-

вателей (1996 г.) при ЦМВ инфекции (данные ВОЗ).

Таблица 2

Исход беременности для новорожденного

при

цитомегаловирусной

инфекции

Категории

Живорожденные

Частота рождения детей с врожденной

ЦМВ инфекцией

(1%)

Новорожденные с симптомами заболе-

вания (10%), из них

умершие

с нарушением ЦНС

Бессимптомное инфицирование (90%),

из них

с поздними проявлениями поражения

ЦНС

Частота заболеваний

100000

1000

100

900

135

Перинатальная инфекция может быть получена трансплацентарно от ма-

тери к плоду, или восходящим путем из инфицированной шейки матки через

интактные

оболочки. Наиболее опасна первичная инфекция в I и II триместрах

беременности,

хотя внутриутробная инфекция может быть и при

реактивации,

но протекает она с гораздо меньшими осложнениями для плода.

С целью выявления частоты

персистирующей

ЦМВИ нами проведено об-

следование 400 пациенток с привычным невынашиванием вне беременности

(Дадальян

Л.Г.,

1994). Антитела

IgG

к ЦМВ выявлены у 88%,

IgM

у 8%, серонега-

тивных

было 9,2% пациенток. Методом определения вирусурии ЦМВ выявлен у

60,8%, в слизи цервикального канала выявлен ЦМВ у 57,5% женщин.

Установлено,

что на фоне вирусоносительства все пациентки имели нарушения в репродуктив-

ной системе: неполноценная лютеиновая фаза вследствие гипофункции и гипер-

андрогении, хронические воспалительные заболевания

гениталий,

пороки раз-

вития матки,

истмико-цервикальную

недостаточность, аутоиммунные нарушения.

Несмотря на индивидуальную подготовку к беременности и тщательное

наблюдение во время беременности, наиболее частым осложнением была угроза

прерывания как в группе, где была реактивация ЦМВИ, так и в

группе,

где не

была зафиксирована реактивация (не появились

lgM-антитела

и не было зна-

чительных колебаний титра антител класса IgG). Исход беременностей у пациен-

ток с реактивацией был благополучным в 73% наблюдениях, а в группе без реак-

тивации — в 89%. Неблагоприятные исходы были обусловлены в основном

нарушениями свертывающей системы крови в связи с аутоиммунными или

ал-

лоиммунными

нарушениями. Среди новорожденных детей ни в одном случае не

был подтвержден диагноз ЦМВИ (Дадальян

Л.Г.

соавт.,1992).

Вирус простого герпеса у пациенток

с привычным невынашиванием

Генитальный

герпес относится к наиболее частым инфекциям человека.

Большинство исследователей полагают, что истинная частота

ВПГ

у женщин не

известна, так как высока доля

ассимптомных

форм и вирусоносительства. Осо-

бенностью этой инфекции является то, что антитела не предотвращают реакти-

вацию, также как и при ЦМВИ.

Среди пациенток с привычным невынашиванием 55% — бессимптомные

носители вируса простого герпеса,

10%

имеют периодические эпизоды реакти-

вации (характерные высыпания, зуд). По нашим данным, у пациенток с привыч-

ным невынашиванием при вирусоносительстве ВПГ как монокультура встреча-

ется редко. Чаще всего — в ассоциации с ЦМВИ и бактериями и в цервикальном

канале, и в эндометрии.

Генитальный герпес у 66% женщин, среди теху кого имеется частая реактива-

ция, характеризуется атипичной формой заболевания. Клиническими критериями

диагностики являются: стойкие выделения из половых путей, неподдающиеся обыч-

но применяемой терапии; чувство изнурительного зуда; жжения; отечности; дис-

комфорта во влагалище (т.н. вульводиния); рецидивирующие заболевания шейки

матки — эктопии; лейкоплакии; тазовый ганглионеврит;

кандиломы.

Поданным

Марченко

Л.А.

(1997), стойкие

вульвовагиниты

61%

обуслов-

лены сочетанием ВПГ и хламидиозом. Хронический эндометрит, обусловленный

втом

числе ВПГ, имеет следующие клинические проявления: перименструаль-

ные

маточные кровотечения, вульводиния, меноррагии, бели, боли в низу живо-

та, привычное невынашивание беременности или бесплодие. Оказалось, что как

и при ЦМВИ, имеются нарушения общего иммунитета, которые проявляются в

снижении суммарной популяции Т-лимфоцитов, уменьшении

количества

Т-хел-

перов и Т-супрессоров, повышении содержания естественных киллеров — при-

знаки умеренно выраженного вторичного иммунодефицита. Причем оказалось,

что при атипичной форме эти изменения более выражены, чем при типичной

форме заболевания. Однако прогнозировать особенности течения генитального

герпеса

поданным

оценки иммунного статуса периферической крови практичес-

ки нельзя. При оценке местного иммунитета, при исследовании эндометрия в

первую фазу менструального цикла получен целый ряд

интересных

данныхозначи-

тельном увеличении цитотоксических клеток, иммуноглобулинов в эндометриаль-

ном

секрете,

которые могут быть маркерами тяжести хронического эндометрита

персистирующей

вирусной инфекцией.

Для беременности большую опасность представляет первичный ВПГ, при-

чем отмечено, что первичный ВПГу беременных протекает нередко более тяжело,

чем у небеременных.

Очень часто в процесс вовлекается шейка матки с образованием «эрозии»

шейки матки. Если первичная инфекция наблюдается в первой половине бере-

менности,

отмечена высокая частота выкидышей, а в

более

поздние сроки —

преждевременные роды.

При поражении ребенка

ВПГ

возможен врожденный синдром, который про-

является микроцефалией, внутричерепными кальцификатами, хориоретинитом.

Чаше всего ребенок инфицируется в процессе родов при наличии высыпаний в

половых путях матери. Наличие антител у матери не предотвращает заболева-

ния, но улучшает его исход, так же как при ЦМВИ (табл.3).

Таблица 3

Дифференциальная диагностика первичной ВПГ и рецидива ВПГ

Клиника

Инкубационный период

Продрома

Региональная

лимфаденопатия

Боли

Продолжительность вульводинии

Число высыпаний

Поражение шейки матки

Первичная

ВПГИ

2—

дней

—

дней

много

обычно

Рецидив ВПГИ

—

—2

дня

—

7 дней

немного

редко

В исследовании Марченко

Л.АД1997)

у пациенток с привычным невына-

шиванием выявлена персистенция вируса простого герпеса в эндометрии.

Косвенным подтверждением вирусной этиологии хронического эндометрита

были наши данные полученные в результате одновременного исследования эндо-

метрия на содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона. Получена одинако-

вая частота хронического эндометрита при положительных и отрицательных посе-

вах эндометрия. Выявлено повышение концентрации рецепторов эстрадиола

11,3±3,7

(норма

3,5±0,5)

и прогестерона

18,8±3,4

(норма

7,1±1,0)

при одновремен-

ном снижении содержания

ядерной

ДНК

до

6,7±1,2

(норма

17,8±2,6)

большинства

женщин с хроническим эндометритом. Причем у женщин с выраженным изменени-

ем рецепторного аппарата, с хроническим эндометритом морфологически частота

выявления условно-патогенных микроорганизмов составила всего 28,6%. При хро-

ническом эндометрите, но при нормальном содержании рецепторов эстрадиола и

прогестерона бактериальная колонизация выявлена в

71,4

% наблюдений.

Коксаки-вирусная инфекция. Высокий риск вертикальной передачи энте-

ровирусов, преимущественно вирусов Коксаки, был установлен при наличии у ма-

тери самопроизвольных выкидышей,

мертворождений

и таких осложнений

как

уг-

роза прерывания беременности. Это послужило основанием для гипотезы об

этиологической связи привычного невынашивания с хронической формой

Кокса-

ки-вирусной инфекцией. Для многих, аутоиммунных заболеваний доказана этио-

логическая связь

Коксаки-вирусной

инфекцией (ревматизм, миокардит, диабет).

Энтеровирусы

— РНК содержащие, входят в семейство Picornaviridae. Род

энтеровирусов представлен вирусами Коксаки А (24 типа), Коксаки В (6 типов).

ECHO (34 типа) последний энтеро-72 возбудитель гепатита А. Характер-

ной биологической особенностью вирусов Коксаки является их

патогенность

от-

носительно новорожденных. В эксперименте вирусы Коксаки вызывают тяжелые

мозговые поражения паренхиматозных органов, с возрастом системный харак-

тер патологии утрачивается у животных.

человека

энтеровирусы

вызывают

полиомиэлит,

гриппоподобные

заболе-

вания,

лихорадку

желудочно-кишечным синдромом, острый гломерулонефрит,

пиелонефрит, но чаще всего они являются возбудителями скрытой инфекции без

какой-то

характерной клинической картины. Первая публикация о внутриутробной

Коксаки В-вирусной инфекции

появилась

50-х

годах(KibrichS.,Benirsche

К.,

1958).

В 1967 г. Ритовой

В.В.

и соавт. на основании вирусологических и сероло-

гических исследований была доказана возможность трансплацентарной пере-

дачи этих вирусов.

Внутриутробное заражение плодов при острой форме инфекции у мате-

рей были описаны многими авторами. Удетей отмечали поражение ЦНС, сердца,

печени и поджелудочной

железы.

При остром заболевании в ранние сроки бере-

менности энтеровирусы вызывают гибель эмбриона или плода, самопроизволь-

ный выкидыш, недоношенность. Высокий риск врожденной энтеровирусной ин-

фекции определяется не острым

энтеровирусным

заболеванием, а наличием у

женщины персистентной формы энтеровирусной инфекции. Работы НИИ педиат-

рии профессора Лозовской

Л.С.

и ее учеников, наша совместная работа с этой

лабораторией

(ЛединаА.В.,

1996), убедительно показали

связь

хронической эн-

теровирусной инфекции, возможность вертикальной передачи плоду. Основным

звеном патогенеза врожденной вирусной инфекции считают тканевую гипоксию,

показана связь энтеровирусов с развитием аутоиммунных заболеваний; с гемо-

стазиологическими изменениями: циркулирующие иммунные

комплексы,

присут-

ствующие в кровотоке длительное время, вызывают изменения в сосудах, в том

числе в плаценте.

Бактериальная инфекция

Помимо вирусной инфекции в прерывании беременности играет сущест-

венную роль бактериальная инфекция и ассоциации бактериально-вирусные.

В последние годы появились работы, в которых показана роль нарушений

нормальной микрофлоры генитального тракта в преждевременном прерывании

беременности. При спорадическом прерывании инфекция является ведущей

причиной потерь, особенно во II и III триместрах беременности. Хориоамнионит

обычно является результатом восходящей инфекции, что более характерно для

II триместра беременности. Инфекция может прямо поражать плод, а возможно

за счет активации

провоспалительных

цитокинов, имеющих цитотоксический

эффект. Потеря беременности может быть связана с гипертермией, повышен-

ным уровнем

простагландинов,

с преждевременным разрывом плодного пузы-

ря за счет микробных протеаз

ит.д.(0ис!!еу

и соавт. 1996).

Что касается привычного невынашивания, то роль инфекции вызывает мно-

годискуссионных

вопросов и многие полагают, что инфекция в привычном невы-

нашивании такой роли как в спорадическом не играет (Hill

J.,

1999). Тем не ме-

нее в последние годы много работ свидетельствуют о важной роли инфекции и в

привычном прерывании беременности.

Бактериальный вагиноз находят практически у половины женщин с при-

вычным невынашиванием

инфекционного

генеза

(Земляная

А.А., 1993; Коршуно-

ва

О.В.

2000;

Lament

R.,

1994;Cauci

M. и

соавт.,

1995).

Хламидийная

инфекция

поданным

многих исследователей (Kira E. и со-

авт.,

1994; Мещерякова А.В., 2000), найдена у 57,1% и 51,6% соответственно у

женщин с невынашиванием беременности. Авторы предлагают скрининговое об-

следование женщин, планирующих беременность, на

наличиехламидий.

Рае

и соавт.

(1994)

не находят увеличения частоты инфицирования среди женщин с привычным

невынашиванием. По данным других авторов, действие хламидий осуществляется

через воспалительные

цитокины

(Ault

К. и

соавт.,1996).

Тем не менее, большинство

исследователей считают,

чтохламидийная

инфекция чаще характерна для пациенток

с бесплодием, а

не

с невынашиванием

(БурменскаяО.В.,

1999).

Стрептококк группы В по данным многих авторов, часто связан с задерж-

кой развития плода (Dudley D. и соавт. 1996), периодически определяется в по-

севах из шейки матки у

15—40%

беременных. При инфицировании возможно

преждевременное излитие вод, преждевременные роды, хориоамнионит, бакте-

риальный послеродовый эндометрит. Заболевания новорожденных встречаются

1—2%

инфицированных матерей. У новорожденного, особенно недоношенного,

возникают заболевания обусловленные стрептококком

трупы

В —

пневмония,

менингит, сепсис, протекающие очень тяжело (Zangwill

К.,

соавт.,

1990).

По мнению большинства исследователей, для невынашивания беремен-

ности характерна не моноинфекция, а сочетанная урогенитальная инфекция, ко-

торая часто протекает в субклинической форме, что затрудняет ее выявление.

Для уточнения роли условно-патогенных микроорганизмов в генезе не-

вынашивания нами, совместно с лабораторией микробиологии (профессор

Анкирская А.С.), осуществлен широкий спектр видовой идентификации микро-

организмов (представители условно-патогенных видов сапрофитов, патогенов)

микроценоза влагалища, шейки матки и в эндометрии вне беременности у трех

групп женщин: при привычном невынашивании явно инфекционного генеза (хо-

риоамнионит, эндометрит, инфицированный плод), при неразвивающейся бе-

ременности без явных признаков инфекции и у здоровых

фертильных

женщин

(Демидова Е.М., 1993; Земляная А.А., 1993).

Микробиологические исследования

ленточных

соскобов

эндометрия у жен-

щин трех групп показали, что бессимптомная персистенция микроорганизмов в

эндометрии обнаружена у 67,7% женщин с инфекционным генезом невынаши-

вания, у 20% женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе и не обнару-

жена в контроле. Более 20 видов микроорганизмов условно-патогенной группы

были обнаружены в эндометрии. Всего выделено

129

штаммов, в том числе обли-

гатные

анаэробы составили

61,4%

(бактероиды,

эубактерии,

пептострептококки и

др.

),микроаэрофилы

—31,8%

(преобладали

генитальные

микоплазмы

дифтерои-

ды),

факультативные анаэробы —

6,8%

(стрептококки группы Д, В,

эпидермальный

стафилококк). Только у 7 женщин выделены монокультуры, у остальных обнаруже-

ны ассоциации

2—6

видов микроорганизмов. При количественной оценке роста

микроорганизмов показано, что массивное обсеменение

(10

—10

КОЕ/мл) эндо-

метрия имело место только у 6 из 50 женщин с положительными результатами

посева эндометрия. У всех этих женщин высевались аэробно-анаэробные ассоци-

ации и микоплазмы с преобладанием

колиформных

бактерий или стрептококков

группы Д. Эти пациентки имели наиболее отягощенный анамнез по количеству

самопроизвольных выкидышей. У остальных женщин количество микрофлоры в

эндометрии находилось в пределах

—5x10

КОЕ/мл гомогената эндометрия.

В нашем исследовании определена четкая связь присутствия микроорга-

низмов в эндометрии с морфологическими изменениями в структуре эндомет-

рия. Гистологическую верификацию диагноза «хронический эндометрит» прово-

дили при выявлении в строме эндометрия, полученного в I фазу менструального

цикла, инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоцитов, плазмати-

ческих клеток, а также гистоцитов и нейтрофилов, что согласуется с данными

литературы. Гистологические признаки хронического воспалительного процес-

са установлены у 73,1% обследованных женщин основной группы и у 30,8%

женщин сравнительной группы и не выявлены у женщин контрольной группы.

При сопоставлении результатов параллельного гистологического и микро-

биологического исследования эндометрия, полученного в I фазу менструального

цикла, установлено, что в случаях выделения микроорганизмов из эндометрия

гистологические признаки воспаления обнаружены в 86,7% случаев. В то же вре-

мя при гистологическом диагнозе хронического эндометрита стерильные посевы

эндометрия были у

31,6%

женщин. С нашей точки зрения, эти результаты свиде-

тельствуют, с одной стороны, о ведущей роли условно-патогенных микроорга-

низмов в персистенции воспалительного процесса в эндометрии, а с другой — о

неполном выявлении нами возбудителей хронического эндометрита, в первую

очередь, по-видимому, за счет вирусной и хламидийной этиологии, так как при-

мерно 1/3 верифицированных гистологических диагнозов хронического эндо-

метрита не были подтверждены выделением возбудителя.

Кроме того, было установлено, что при персистенции микроорганизмов в

эндометрии у 70% женщин обнаружены проявления дисбиоза в составе микроце-

ноза влагалища. В то же время в группе женщин со стерильными посевами эндо-

метрия у подавляющего большинства пациенток (73,3%) состав влагалищного

микроценоза отвечал критериям нормы.

Дисбиотические проявления в микроценозе влагалища заключались в рез-

ком снижении количества

лактофлоры,

преобладании микроорганизмов типа

гарднерелл, бактероидов,

фузобактерий,

вибрионов, т.е., в этой группе женщин

в микрофлоре влагалища преобладал

облигатно-анаэробный

компонент, тогда

как в группе женщин со стерильными посевами эндометрия ведущим компонен-

том в составе влагалищного микроценоза были

лактобактерии.

Что касается микрофлоры цервикального канала, то стерильные посевы

отделяемого были относительно редки в обеих группах (у 8% и 37,8% женщин

основной и сравнительной

группы,

однако статистически значимо реже в основ-

ной группе женщин). В тех случаях, где был обнаружен рост микроорганизмов в

цервикальной

слизи у женщин основной группы значительно чаще встречались

ассоциации нескольких бактериальных видов. Такие ведущие возбудители гной-

но-воспалительных процессов как эшерихии, энтерококки,

генитальные

мико-

плазмы

облигатные

анаэробы (бактероиды, пептострептококки) встречались

в 4 раза чаще в цервикальном канале женщин с персистенцией микроорганиз-

мов в эндометрии.

Гарднереллы,

мобилункус,

клостридии

были обнаружены в

цервикальном канале только у пациенток с персистенцией микроорганизмов в

эндометрии.

Полученные нами результаты позволяют присоединится к мнению иссле-

дователей, которые считают, что

неспецифический кольпит» и/или

«цервицит»

не являются заболеваниями, имеющими моновозбудителя. Наши исследования

подтверждают правомочность термина «бактериальный вагиноз», который вклю-

чает патологию, выявляемую микробиологически, как состояние вагинального

дисбиоза, но не всегда проявляющуюся клинически. Так, среди наших пациенток

клинические проявления кольпита имели место у 32,3% женщин с воспалитель-

ным генезом невынашивания беременности, у

10%

женщин с неразвивающимися

беременностями в анамнезе. В то же время микробиологическими методами

(микроскопия вагинальных мазков) проявления

«вагиноза»

выявлены у 56,9%

женщин I группы и у 33,3% женщин с неразвивающейся беременностью.

Следовательно, можно полагать, что развитие дисбиотических процессов

в микроценозе нижнего отдела полового тракта является ведущим патогенти-

ческим звеном в механизме восходящего инфицирования эндометрия, особенно

у пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью. Учитывая, что состав

вагинального микроценоза является гормонально зависимым состоянием, сни-

жение уровня вагинальной колонизационной резистентности может быть связано

с гормональной недостаточностью, которая имела место у большинства наших

пациенток.

Исследования последних лет показали, что на фоне хронического эндо-

метрита происходит изменение локального иммунитета. Если в эндометрии здо-

ровых женщин вне беременности В-, Т-,

NK-клетки,

макрофаги представлены в

незначительном количестве, то при хроническом эндометрите происходит рез-

кая активация клеточных и гуморальных реакций воспаления на локальном уров-

не. Это выражается в увеличении лейкоцитарной инфильтрации эндометрия,

количества Т-лимфоцитов,

NK-клеток,

макрофагов, в резком возрастании титров

IgM.lgA.IgG

(Попова Т.В., 1990; Lachapelle M и соавт., 1996). Активация локаль-

ных иммунных реакций может приводить к нарушению процессов плацентации,

инвазии и развития хориона и, в конечном итоге, к прерыванию беременности в

случае ее наступления на фоне хронического эндометрита.

Персистируя длительное время, вирусно-бактериальная инфекция может

приводить к изменению антигенной структуры инфицированных клеток за счет

собственно инфицированных антигенов включаемых в структуру поверхностных

мембран, так и образования новых клеточных антигенов, детерминированных

клеточным геномом. При этом развивается иммунный ответ на гетерогенезиро-

ванные

аутоантигены

приводящий к появлению

аутоантител,

который, с одной

стороны, оказывает разрушающее действие на клетки собственного организма,

но,

с другой стороны, является защитной реакцией, направленной на сохране-

ние гомеостаза

(Роит

А.,

1991;

Семенов

Б.Ф.

соавт.,

1993).

Аутоиммунные

реакции,

вирусно-бактериальная колонизация эндометрия

относится к наиболее частым этиологическим факторам, вызывающим разви-

тие хронической формы ДВС-синдрома (Kolodie,

1989).

В случае наступления беременности аутоиммунные реакции и активация

инфекции могут приводить к развитию диссеминированного

внутрисосудистого

свертывания, возникновению локальных микротромбозов в области плацента-

ции с образованием инфарктов с последующей отслойкой плаценты.

Таким образом, хроническая смешанная вирусно-бактериальная инфекция

у пациенток с привычным невынашиванием, персистируя длительное время в

организме и оставаясь при этом бессимптомной, приводит к активации системы

гемостаза и иммунитета на локальном уровне, которые непосредственно участ-

вуют в процессах гибели и отторжения плодного яйца

(Демидова

Е.М., 1993, Ko-

lodie

1989).

В условиях хронического эндометрита в течение гестационного процесса

иммунная система, эволюционно детерминированная для распознавания и эли-

минации чужеродных антигенов, может служить причиной неадекватного ответа

организма матери на развитие беременности.

Исследования последних лет показали,

что

у более

чем

60% женщин с при-

вычным невынашиванием клетки крови

(лимфокины

и моноциты) после инкуба-

ции с трофобластическими клетками in vitro вырабатывают растворимые факто-

ры, которые оказывают токсическое действие на процессы развития эмбриона

и трофобласта (Hill J. и

соавт.,

1995).

У женщин с ненарушенной репродуктивной

функцией и у кого выкидыши были обусловлены генетическими или анатомичес-

кими причинами, этот феномен не выявляется. При биохимическом исследова-

нии было выявлено, что эмбриотоксические свойства принадлежат цитокинам,

продуцируемым CD4+ клетками 1 типа

(Th1)

и, в частности, интерферону.

Система интерферона сформировалась в филогенезе одновременно с им-

мунной, однако она отличается от последней. Если иммунная система направ-

лена на сохранение постоянства белковой среды организма, ее функция — рас-

познавание и уничтожение проникших в организм чужеродных субстратов, в том

числе, вирусов, бактерий, то интерферон защищает организм от распростра-

нения чужеродной генетической информации и собственный генетический ма-

териал от разрушающих воздействий. В отличие от системы иммунитета система

интерферона не имеет специализированных органов и клеток. Она существует в

каждой клетке, так как каждая клетка может быть инфицирована и должна иметь

систему распознавания и элиминации чужеродной генетической информации,

включая вирусные нуклеиновые кислоты (Ершов

Ф.И.,

1996).

В зависимости от источника продукции

интерфероны

подразделяются на

I тип — неиммунный (сюда относят а-ИФН и

(3-ИФН).

Этоттип интерферона про-

дуцируется всеми ядерными клетками в том числе и

неиммунокомпетентными;

II тип — иммунный

—у-ИФН

— продукция его является функцией иммунокомпетент-

ных

клеток и реализуется в процессе иммунного ответа (Baron S. и

соавт.,

1994).

Для каждого типа интерферона существует свой ген. Гены ИФН локализу-

ются на

21-й

и 5-й хромосомах

(Balkwill

F.,

1986). В норме они находятся в заре-

прессированном состоянии и для их активации необходима индукция. Секретиру-

емый

в результате индукции ИФН, выделяется клетками в кровь или окружающую

межклеточную жидкость. Первоначально считалось, что основная биологическая

роль интерферона сводится к его способности создавать состояние невоспри-

имчивости к вирусной инфекции. К настоящему времени установлено, что дейст-

вие интерферонов намного шире. Они активируют клеточный иммунитет путем

усиления цитотоксичности естественных киллеров, фагоцитоза, антигенпрезен-

тации и экспрессии антигенов

гистосовместимости,

активации моноцитов и мак-

рофагов и др. Противовирусный эффект интерферона связан с индукцией им

внутри клетки синтеза двух ферментов —

протеинкиназы

2—5'олигоаденилат-

синтетазы.

Эти два фермента ответственны за наведение и поддержание состо-

яния невосприимчивости к вирусной инфекции.

Система интерферона хотя и не препятствует проникновению вирусной

частицы в организм, но резко ограничивает ее распространение. При этом су-

щественный вклад в реализацию антивирусного действия ИФН могут вносить

антипролиферативные

и иммуномодулирующие действия ИФН. Система ИФН