Сидельников В.М. (ред.) Неотложные состояния в педиатрии

Подождите немного. Документ загружается.

Таблица 57. Изменение площади поверхности тела

•с возрастом (A. Wallace, Η. F. Carvajai, 1975)

До I года

. 21

9 32 9

14 14

1 год—5 лет

9 32 9

15 15

5—9 лет

9 32 9

17 17

10—14 лет

.13

9 32 9

18 18

Взрослые

100

9 36 9

18 18

4. Дети с ожогами, превышающими по площади 10 % по-

верхности тела, или с ожогами меньшей поверхности тела, но

затрагивающими значительные участки лица, рук, промежности

или стоп, должны быть госпитализированы. Ребенок с пораже-

нием суставов, костей или дыхательных путей также нуждается

в госпитализации.

5. В стационаре начинают инфузионно-трансфузионную те-

рапию.

6. Производят декомпрессию желудка с введением антацид-

ного средства (30 мл/кг) для профилактики стрессовых язв.

(Н. F- Carvajal, 1975, и др.).

7. Катетеризация мочевого пузыря для контроля почасового

энуреза.

8. Исследование глубины и площади повреждения раны

(табл. 57).

Схема, приведенная в табл. 56 (правило «девяток»), исполь-

зуется для определения площади ожогов II и III степени. Пло-

щадь тяжелых ожогов, превышающую 60 % поверхности тела,

как правило, определяют из расчетов площади необожженных

участков кожи.

9. Седативные и обезболивающие средства (морфин —

0,05—1 мг/кг).

10. С профилактической целью вводят ассоциированную кок-

люшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (АКДС) детям до

6 лет и дифтерийно-столбнячную вакцину (ДС) — детям стар-

шего возраста и взрослым, если с момента последней прививки

прошло более 5 лет.

11. Целесообразно вводить разовую дозу пенициллина

(1,2 млн ЕД внутримышечно) в целях ликвидации очагов и

предотвращения инфицирования ран β-гемолитическим стрепто-

кокком.

12. Осуществляют коррекцию водно-электролитных наруше-

ний. ..··•.;

Химические ожоги не только приводят к телесным поврежде-

ниям, но и могут вызвать отравление всего организма, угрожаю-

щее жизни больного (табл. 57а). Составляя всего лишь 3 %

от общего числа ожоговых травм, химические ожоги обусловли-

16 4^597

481

Таблица 57а. Концентрированные химические вещества, являющиеся источниками ожогов в быту, с примерами

патентованных названий (В.А.Гусель, 1977; Г.Р.Манкузи-Унгаро, 1987)

Нашатырный спирт

(10% водный раствор ам-

миака)

Технический раствор ам-

миака (содержит аммиака

25-29%)

Входит в состав веществ:

— автокосметик-авто-

консервант

— средства для ухода

за полами (самоблес-

тящая

— полимерная эмульсия

для пола, «ВЭСП»)

— самоблестящая

эмульсия для пола

«Самоблеск»;

— очиститель пола

от самоблестящих со-

ставов

Каустическая сода вхо-

дит в состав веществ:

— средства для ухода

за полами (средство

для удаления с пола

застарелой мастики)

Кальцинированная сода

Серная кислота

Хлористоводородная кис-

лота

Средство для растворения

камней

Средство для очистки

унитазов («Лизол»)

Щавелевая кислота вхо-

дит и состав веществ:

— средства для мытья,

чистки и дезинфекции

предметов домашнего

обихода (порошок «Са-

нитарный-1», Сани-

тарный-2»)

— средство для уда-

ления ржавчины

«Суржа»

— универсальный

пятновыводитель

(флакон № 2)

— этиленгликоль и

диэтиленгликоль

входит в состав ве-

ществ:

— автокосметик

— антиобледенитель;

Гипохлорит

Хлоратор для бас-

сейнов («Бернаут»)

Средство для удале-

ния плесени (Х-14)

Калия перманганат

Хромовая кислота

Перекись водорода

(пергидроль,

содержащий

27,3 -31% Н

)

Разведенный раст-

вор перекиси водо-

рода (3 %)

Входит в состав ве-

ществ:

— отбеливатель

«Уральский»

— шампунь ос-

ветляющий

— универсаль-

ный пятновыво-

дитель (флакон

№ 3)

Плавиковая кислота

Средство для удале-

ния ржавчины

(«Квокер Хаус»)

Средство для очист-

ки карбюраторов и

металлов («Конти-

ненталь Кон-Коил»)

Бензин

Растворитель — уайт-

спирит входит в состав

веществ:

— автокосметические

средства (автокон-

сервант, автополи-

роль, автоосвежи-

тель, автобальзам)

—средства для ухода

за полами и мебелью

(мастики восковые на

органических раство-

рителях, мастика жид-

кая на силиконе,

очиститель пола от

восковых мастик)

— лаки (масляный 7-Т,

масляно-канифольный,

асфальтобитумный

№ 350)

— разбавитель для

масляных красок,

эмалей и лаков

Диметилсульфоксид

(ДМСО)

входит в состав веществ:

— стиральные порош-

ки («Чайка», «Мечта»)

— средства для мытья,

чистки и дезинфекции

предметов домашнего

обихода (порошок

«Пемоксоль»)

— средства для ванн

(хвойный концентрат)

Негашеная известь (оксид

кальция)

Фенол входит в состав ве-

ществ:

— клеи (клей декстри-

новый конторский,

клей канцелярский ка-

зеиновый)

— чернила (чернила

для письма фиолето-

вые, чернила для ав-

торучек «Радуга»)

— туши

— аппертура для обу-

ви «Сочи» средства

для ухода за полами

(самоблестящая пол-

имерная эмульсия для

пола «ВЭСП»), само-

блестящая эмульсия

для пола («Само-

блеск»)

— туши (тушь жид-

кая несмываемая «Ко-

либри», тушь цветная

жидкая ярко-синяя,

а также другие цвета)

Средство для удаления ржав-

чины («Цуд»)

Уксусная кислота или эс-

сенция входит в состав

веществ:

— автокосметик

— стеклоочиститель

Средства для мытья сте-

кол («Нитхинол», паста

«Ювелирная»)

Пятновыводитель для чер-

нил (флакон № 2)

Средства, используемые

в ветеринарии

Бромметил

Стерилизаторы почвы

Инсектициды

вают больший процент смертности, чем остальные виды терми-

ческих поражений (Г. Р. Манкузи-Унгаро, 1987).

До госпитализации необходимо определить степень и глубину

поражения. Для химического ожога I степени характерно по-

краснение кожи, при ожоге II степени появляются волдыри и

отечная жидкость. Ожоги III степени могут быть сухими и без-

болезненными.

Степень глубины химического ожога зависит от пяти фак-

торов: 1) химической активности агента; 2) его количества;

3) формы и продолжительности контакта с кожей; 4) глубины

проникновения в ткани; 5) механизма действия.

В зависимости от механизма действия и эффекта химические

агенты можно разделить на пять видов: 1) разъедающие;

2) обезвоживающие; 3) окисляющие; 4) разрушающие; 5) от-

равляющие с кожно-нарывным действием.

Лечение. Независимо от того, каким химическим вещест-

вом был вызван ожог, прежде всего необходимо очистить пло-

щадь ожога и промыть рану большим количеством воды. Большое

количество воды снижает высокую температуру, которая возни-

кает в результате растворения химического вещества. Промы-

вание водой должно длиться не менее 20—30 мин, если оно вы-

полняется непосредствен но после повреждения, и 2—12 ч, если

после повреждения прошло какое-то время. При ожогах глаз

промывание водой должно продолжаться не менее 48 ч.

В случаях ожогов кислотами рану следует промывать не

менее 6 ч, а при ожогах щелочами — более длительное время.

Это обусловлено тем, что щелочи образуют химические связи с

белками. Рану промывают водой до тех пор, пока не уменьшатся

болевые ощущения, жжение и зуд. Процедура неэффективна,

если ее начать через 1 ч после травмы.

Из всех кислот самое сильное действие оказывает фтористо-

водородная кислота. В мягких тканях растворимы только ее

соли кальция и магния. Фтористоводородная кислота входит в

состав пятновыводителей от ржавчины. Немедленная обработка

места ожога заключается в обильном промывании раны водой

в течение 20—30 мин. После этого рану нужно облить водным

раствором бензалкония (циферан) —четвертичного аммониево-

го соединения, что способствует выведению оставшегося фто-

рида и уменьшает зуд и жжение в ране. Затем на время перевоз-

ки пострадавшего в больницу на рану накладывают мазь на

водорастворимой основе, содержащую магния гидроксид и

магния сульфат. Врачебная помощь заключается в определении

площади поражения и лечении ожога.

При ожогах, составляющих менее 20 % общей поверхности

тела, в рану и близлежащие участки вводят 5 мл/см

10 %

раствора кальция глюконата. Иногда в больницах накладывают

484

повязки с раствором, состоящим из равных частей кальция

глюконата и диметилсульфоксида.

При оказании первой помощи следует быть осторожным, что-

бы самому не получить повреждений. Поэтому целесообразно

пользоваться защитной одеждой и перчатками.

Площадь поражения при химических ожогах, как и в случае

термических травм, измеряют по номограммам всей поверхности

кожи. Однако на начальном этапе лечения эти измерения следует

проводить несколько раз через небольшие промежутки времени.

Пораженная область может увеличиваться, если какие-то ее

участки не были вовремя промыты водой. Таким образом, пло-

щадь поражения невозможно установить на начальном этапе.

Поэтому любой химический ожог у детей служит основанием

для госпитализации.

У детей наиболее тяжелыми считаются химические ожоги

пищевода и желудка. Как правило, щелочи поражают пищевод,

а кислоты — желудок, однако бывают и исключения (I. A. Hal-

ler и соавт·, 1972; L. P. Goldman и соавт·, 1984).

Этапы лечения при ожогах щелочами (Дж. Т· Цвирен,

1987):

1. Избегать применения рвотных средств, чтобы не повредить

пищевод.

2. Прием воды неэффективен, поскольку для развития повре-

ждения достаточно 10—15 с. В связи с этим нецелесообразно

использовать слабые кислоты.

3. Необходимо определить степень поражения дыхательных

путей: а) отек гортани и надгортанника — проводят трахео-

томию; б) нарушение глотания — осуществляют гастростомию.

4. Одновременно нужно проводить инфузионную терапию с

введением антибиотиков и стероидов.

Этапы лечения при ожогах кислотами:

I. Противопоказаны:

1. Применение рвотных средств, так как это может продлить

период контакта в связи с отрыжкой кислоты и усилить ожог.

2. Лечение разбавлением и нейтрализацией кислоты, что

может привести к значительному повышению температуры тела

и дальнейшему распространению поражения.

П. Показаны:

1. Назогастральная аспирация и удаление кислоты через

зонд.

2. Интубация или трахеотомия для коррекции респиратор-

ных нарушений.

3. Вспомогательной мерой является длительное паренте-

ральное питание.

Ожог электрическим током. Тяжесть этого ожога зависит от

площади и глубины повреждения кожи. Степень ожога и пло-

485

щадь поврежденной поверхности кожи устанавливаются легко,

а степень некроза структур, лежащих глубже, практически не

поддается точному учету и может быть сравнима с размозже-

нием тканей (G. Arturson, A. Hedlund, 1984).

Развитие гемоглобинемии и миоглобинемии, а также образо-

вание цилиндров, которые могут полностью закупорить почеч-

ные канальцы, часто приводит к выраженной олигурии и дис-

функции почек, что еще больше затрудняет оценку тяжести

повреждений.

Обширные ожоги, как правило, смертельны.

Этапы помощи при ожогах электрическим током.

1. Прекращают воздействие электрического тока.

2. Немедленно определяют наличие и эффективность дыха-

ния и кровообращения. При неэффективности этих функций при-

меняют правило ABC·. Air way open— восстановить проходи-

мость дыхательных путей; Breathe for victim - начать ИВЛ;

Circulation his blood — приступить к массажу сердца.

3. Проводят инфузионную терапию, направленную на пре-

дотвращение почечной недостаточности.

Ожоговый шок. При ожоге более 5 % поверхности тела раз-

вивается шок, обусловленный нарушениями микроциркуляции

и водно-электролитного баланса.

В развитии ожогового шока главным патогенетическим фак-

тором, влияющим на клинические симптомы, является плазмо-

рея, приводящая к дефициту белка и калия в крови. У постра-

давших развиваются токсемия, гемоконцентрация и нарушение

функции почек, по степени выраженности которого дают оценку

ожоговому шоку·

Проведение неотложной помощи начинают с инфузионной

терапии.

Внутривенно вводят полиглюкин, реополиглюкин, изотони-

ческий раствор натрия хлорида. Объем вводимых растворов дол-

жен быть таким, чтобы на 1 м

поверхности тела в сутки прихо-

дилось 1500 мл солевых и коллоидных растворов. При этом

количество солевых растворов необходимо определять по формуле:

1 мл X площадь ожоговой поверхности в %.

Количество коллоидных растворов (крови, плазмы) следует

определять по формуле:

1,5 мл раствора-площадь ожоговой поверхности в %· масса тела в кг.

В течение первых 8 ч суток инфузионной терапии вводят

'/г объема раствора, другую половину его вводят за оставшееся

время суток.

В процессе инфузионной терапии контролируют клинические и

биохимические показатели крови (содержание глюкозы, белка,

486

электролитов, свертываемость), гемодинамику (частоту сердеч-

ных сокращений, АД), показатели функции печени и почек,

диурез. Назначают глюкокортикоиды в суточной дозе 5 мг/кг по

преднизолону.

Для обезболивания и уменьшения психического напряжения

вводят дроперидол в дозе 0,5—0,8 мг/кг 1 раз в сутки (в ампу-

ле — 10 мл 0,25 % раствора; в 1 мл содержится 2,5 мг). Дропе-

ридол — нейролептик с быстрым, но непродолжительным эффек-

том. Он оказывает противошоковое, противорвотное, антиарит-

мическое действие, снижает АД. Ему свойственно своеобразное

успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением

реакций на внешние стимулы. Дроперидол снижает психомотор-

ное возбуждение, подавляет чувство страха, снимает бред,

галлюцинации, автоматизм.

Назначают транквилизаторы (лат. tranquillo — успокаи-

вать). Сибазон (седуксен, реланиум) стимулирует структуры

мозга, участвующие в образовании γ-аминомасляной кислоты.

Сибазон выпускают в таблетках по 0,001, 0,002 и 0,005 г.

Седуксен выпускают в таблетках по 0,005 г и в ампулах по 2 мл

0,5 % раствора. Реланиум выпускают в таблетках по 0,002;

0,005 и 0,01 г и в ампулах по 2 мл 0,5 % раствора.

В экстренных случаях седуксен или реланиум вводят внутри-

венно или внутримышечно в дозе 0,3—0,5 мг/кг.

В связи с возможностью абсорбции седуксена пластиковыми

материалами его нельзя вводить с помощью пластмассовых

шприцев для одноразового использования и капельниц с плас-

тиковыми трубками.

Ввиду того, что транквилизаторы усиливают эффекты лекар-

ственных средств, угнетающих функцию ЦНС, при сочетанном

применении таких препаратов дозы их должны быть уменьшены.

В качестве обезболивающего средства можно использовать

промедол в дозе по 0,1 мл 1 % раствора на год жизни, но не

более 1 мл.

При ожогах, электротравме и переохлаждении может также

развиваться шок (патогенетические особенности различных

видов шока описаны в разделе «Шоки у детей»).

Наиболее тяжелым последствием действия электрического

тока является фибрилляция желудочков. В основе патогенеза

шока при электротравме лежит повреждение током ЦНС

и сердечно-сосудистой системы, что приводит к повышению про-

ницаемости капилляров с выходом плазмы и эритроцитов в пери-

васкулярное пространство, главным образом во внутренних

органах.

Шок при электротравме — это сочетание болевого и кардио-

генного эффектов, характеризующееся потерей сознания и нару-

шениями гемодинамики вследствие аритмии или асистолии.

487

23.6. ЛУЧЕВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Лучевые поражения возникают при воздействии на организм

ионизирующего излучения. Человек подвергается облучению

двумя способами. Радиоактивные вещества могут находиться

вне организма и облучать его снаружи, в этом случае говорят

о внешнем облучении. Или же они могут оказаться в воздухе,

которым дышит человек, в пище или воде и попасть внутрь орга-

низма. Такой способ облучения называют внутренним.

Биологическое действие ионизирующего излучения условно

подразделяют на первичные физико-химические процессы, воз-

никающие на молекулярном уровне живой клетки и окружаю-

щего ее субстрата, и вторичныр, вызывающие нарушения функ-

ции всего организма вследствие первичных процессов.

Детям раннего возраста свойственна более высокая чув-

ствительность к воздействию ионизирующего излучения. При

этом некоторые химические, иммунологические, биохимические,

цитохимические изменения на уровне клетки необратимы, но

проявляются лишь в зрелом возрасте, часто индуцируемые ин-

фекциями, гормональными нарушениями, токсическими воздей-

ствиями. Под воздействием ионизирующего излучения, как след-

ствие этих биологических поломок в целостности организма,

возможна реализация генетической детерминированности пред-

расположенности к различным заболеваниям, которые не про-

являлись бы вне воздействия неблагоприятного фактора.

Лучевая болезнь. Основу патогенеза лучевой болезни опре-

деляют:

— непосредственное действие ионизирующего излучения

(прямое и косвенное) на клетки и ткани организма с наиболь-

шим повреждением радиочувствительных структур;

— образование и циркуляция в крови токсических веществ

(радиотоксинов), усиливающих биологическое действие излу-

чения;

— дезинтеграция функций нейроэндокринной системы и как

следствие нарушение координирующего влияния на внутренние

органы.

Клинически выраженный симптомокомплекс острой лучевой

болезни человека развивается при облучении в дозах, превы-

шающих 1 Гр.

В диапазоне доз 1—6 Гр различают три степени тяжести

острой лучевой болезни: I степень (легкая) — 1—2 Гр; II сте-

пень (средняя) — 2—4 Гр; III степень (тяжелая) — 4—6 Гр.

При дозах выше 6 Гр острую лучевую болезнь оценивают как

крайне тяжелую — IV степени.

Клиническое течение острой лучевой болезни характери-

зуется периодичностью, отражающей своеобразную последова-

488

тельность проявления поражения отдельных систем организма.

Различают три периода лучевой болезни: формирование; вос-

становление; исходы и последствия. В период формирования

лучевой болезни выделяют 4 фазы: первичная реакция; кажу-

щееся клиническое благополучие (латентная, или скрытая);

выраженные клинические проявления (разгар заболевания);

раннее восстановление.

Фаза первичной общей реакции. Основной

симптом этой фазы заболевания — диспепсические расстройст-

ва — возникает через 2—2,5 ч после облучения. Появляются

тошнота, однократная или двукратная рвота или только позывы,

жажда, ощущаются сухость и горечь во рту, снижается или

исчезает аппетит· Наблюдаются общая слабость, повышенная

утомляемость, чувство тяжести в голове, головная боль, сон-

ливость, ощущения дискомфорта как проявление, признаков

сосудистой дистонии.

При анализе крови обнаруживается умеренный лейкоцитоз

до 10-10

/л; увеличение содержания лейкоцитов до 20-10

/л —

прогностически неблагоприятный признак.

Фаза кажущегося клинического благопо-

лучия (латентная). Через сутки симптомы первичной

реакции исчезают, самочувствие больного улучшается или нор-

мализуется. Клинические симптомы латентной фазы лучевой

болезни — выпадение волос (мало выраженное), вегетативно-

сосудистая дистония с тенденцией к снижению АД или сниже-

нию АД. Однако уже в первые дни лучевой болезни обнаружи-

вается выраженная аплазия костного мозга, а в перифериче-

ской крови — лейкопения (3—4-10

/л) и лимфопения (1—

0,6-10

/л).

Фаза выраженных клинических проявле-

ний характеризуется прогрессирующим поражением костно-

мозгового кроветворения. Глубокая цитопения вплоть до вы-

раженного агранулоцитоза служит основой угнетения защитных

сил организма и появления тяжелых инфекционных ослож-

нений.

Резко увеличивается слабость, наблюдается повышение тем-

пературы вплоть до гипертермии. Возникает резкая, нестерпи-

мая головная боль, развиваются бессонница, угнетенное адина-

мическое состояние. Выраженная тахикардия, неадекватная

температуре. Отмечаются лабильность пульса и АД при перемене

положения тела. Часто возникает аритмия, ослабленность тонов,

снижено АД.

Дыхание частое, больные дети отказываются от еды, теряют

в массе. Постоянная изнуряющая тошнота. Живот вздут, болез-

ненность по ходу кишок. В конце 1-й — начале 2-й недели могут

появиться признаки энтероколита (плеск, урчание в надчревной

489

области). Стул жидкий, с примесью крови. Гиперемия десен,

приобретающих синюшно-багровую окраску, кровоточивость.

Кожа сухая, шелушится, отечная, с темными пятнами. На коже

и слизистых оболочках появляются кровоизлияния — от точеч-

ных до выраженных кровоподтеков. Могут возникать выражен-

ные кровотечения из носовой части глотки, органов мочевой

системы, пищеварительного канала и др. Кровоизлияния в мозг

могут стать причиной смерти.

Лучевые ожоги. При локальном характере поражения

дозой более 10 Гр критическими могут быть любой орган и систе-

ма организма. При внешнем воздействии слабо проникающим

излучением таким критическим органом оказывается кожа.

Площадь и степень лучевых ожогов в таких случаях определяют

исход местного и общего поражения организма.

Лечение лучевой болезни. В первую очередь не-

обходимо устранить причину облучения. При облучении от ста-

ционарного источника необходимо удалить пораженного на

достаточное расстояние. В случае контакта с радиоактивными

веществами с поверхности тела их удаляют обильным промы-

ванием водой комнатной температуры с мылом, необходимо мно-

гократно прополаскивать полость рта, носовую часть глотки и

горло. При подозрении на инкорпорацию через пищеваритель-

ный канал проводят двукратное промывание желудка, кишок

(с помощью сифонной клизмы), назначают сорбенты, солевые

слабительные.

В фазе первичной общей реакции применяют следующие

лекарственные средства:

1- Препараты, уменьшающие диспепсические нарушения.

При легких формах поражения назначают аэрон, этаперазин

(в таблетках), пармидин в таблетках или парентерально, атропин

с антигистаминными препаратами; при более выраженных

симптомах - церукал, дроперидол, галоперидол.

2. Дезинтоксикационные средства — 5 % раствор глюкозы,

изотонический раствор натрия хлорида (внутривенно и подкож-

но), гемодез, при развитии синдрома внутрисосудистого свер-

тывания показано введение реополиглюкина.

3. Лекарственные препараты для коррекции электролитного

состава - гипертонический раствор натрия хлорида (10 %),

специальная смесь (на 1 л дистиллированной воды 5 г натрия

хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната, 1 г калия хлорида).

4. Мочегонные средства — лазикс, маннитол, фуросемид,

мочевина.

5. Сердечно-сосудистые препараты — кордиамин, мезатон,

норадреналин.

6. Седативные, снотворные средства.

В латентной фазе лучевой болезни необходим щадящий

490