Сидельников В.М. (ред.) Неотложные состояния в педиатрии

Подождите немного. Документ загружается.

21. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменная болезнь (cholelithiasis, греч. chole —

желчь, lithes — камень) у детей развивается редко, но встре-

чается в любом возрасте, даже у новорожденных. После 12—

14-летнего возраста желчнокаменная болезнь отмечается чаще

у девочек. Камни обычно располагаются в желчном пузыре, реже

в его протоке или общем желчном протоке. По своему составу

камни могут быть холестериновые, билирубиновые или смешан-

ные, иногда с примесью кальциевых солей.

Меньшую склонность к образованию камней в желчных

путях у детей связывают с более низким содержанием не раство-

римого в воде холестерола и повышенной концентрацией фосфо-

липидов по сравнению с таковыми у взрослых.

Наиболее частыми причинами образования камней являются:

1) пороки развития желчных путей, затрудняющие отток желчи

(холедоховая киста, стеноз дистального конца общего желчного

протока, удвоение пузырного протока, дивертикул пузыря);

2) сдавление протока воспаленной поджелудочной железой;

3) продолжительный повышенный гемолиз; 4) воспалительные

заболевания желчных путей.

В патогенезе камнеобразования наиболее существенное зна-

чение имеет дисхолия, возникающая при повышенном содержа-

нии билирубина в желчи, как это наблюдается при хроническом

гемолизе эритроцитов. Камнеобразованию способствует наруше-

ние в желчи соотношения количества желчных кислот, фосфо-

липидов и холестерола, в норме составляющее 60:30:10 —

70:20:10. Имеет значение употребление пищи с повышенным со-

держанием кальция на фоне сгущения желчи и особенно пере-

насыщение желчи нерастворимым в воде холестеролом (желчь

приобретает литогенные свойства). В случаях воспалительного

процесса в желчном пузыре кристаллы холестерола оседают

вокруг эпителиальных клеток, отторгнутых от стенки пузыря,

на лейкоцитах. Кроме того, воспалительный процесс способ-

ствует увеличению количества нерастворимого холестерола в

желчи и уменьшает количество желчных кислот и фосфолипидов.

"Морфологические изменения проявляются наличием анома-

лий желчевыводящей системы. Желчный пузырь может быть

деформирован и сморщен. Кроме того, может отмечаться били-

арный цирроз.

Клиника. У детей грудного возраста заболевание может про-

текать скрыто, без симптомов. Основным, ведущим симптомом

является рецидивирующая боль в животе, локализующаяся у

детей раннего возраста в области пупка, а у старших детей —

в области правого подреберья и надчревной области. Боль, как

правило, сильная, возникает внезапно, иррадиируя в правое

471

плечо,; лопатку и в шею. Ребенок становится беспокойным, мечет-

ся в кровати или поджимает ноги к животу. Приступ может

сопровождаться тошнотой и рвотой, при этом состояние ребенка

после рвоты не улучшается. У части детей может наблюдаться

мышечное напряжение в правом подреберье. Реже можно про-

щупать увеличенный желчный пузырь. Но у всех больных при

пальпации правого подреберья возникает резкая боль. Если

камни закупоривают общий желчный проток, то отмечаются

желтуха, отсутствие или уменьшение стула, темная моча. Прис-

туп боли может продолжаться от 15 мин до нескольких часов.

Кроме этой классической клинической картины желчной колики,

у детей старше 10 лет холелитиаз может проявляться диспепси-

ческим синдромом и потерей аппетита. Такое течение желчно-

каменной болезни у детей грудного возраста может привести

к развитию гипотрофии.

Холелитиаз может осложниться вегетативно-сосудистой дис-

тонией. Повышение температуры может служить указанием на

развитие осложнения — холецистохолангита. Для него харак-

терно развитие гипербилирубинемии конъюгированного типа.

Может отмечаться повышение трансаминазной активности. Ди-

агноз холецистохолангита устанавливают с помощью эхографии.

При отсутствии аппарата для эхографии производят обзорную

рентгенографию в сочетании с холецистографией.

Неотложная помощь и лечение. При приступе печеночной

колики в первую очередь назначают холиноспазмолитические

препараты:

λ Атропина сульфат — активное холинолитическое средство,

избирательно блокирующее М-холинореактивные системы орга-

низма. Атропина сульфат, являясь антагонистом ацетилхолина,

расслабляет гладкие мышцы и уменьшает секрецию желез.

Инъекции 1 % раствора атропина сульфата (подкожно, внутри-

мышечно и внутривенно) назначают в дозах: детям в возрасте

до 6 мес — 0,05 мл, 6 мес — 1 года — 0,1 мл, 1 года — 3 лет —

0,1—0,2 мл, 3—7 лет —0,2—0,25 мл, 7—14 лет —0,25—0,5 мл.

После прекращения приступа печеночной колики можно на-'

значать атропина сульфат в порошках, лучше в сочетании с папа-

верином.

2. Платифиллина гидротартрат—блокирует М-холинореак-

тивные системы, угнетая при этом передачу возбуждения с нерв-

ных волокон на гладкие мышцы и железы внешней секреции

(экзокринные железы). Препарат оказывает прямое влияние

на гладкие мышцы органов брюшной полости, мозговых и пери-

ферических кровеносных сосудов, угнетающе действует на сосу-

додвигательный центр, менее продолжительно влияет на функ-

цию глаза, почти не нарушая его аккомодацию. По активности

уступает атропина сульфату примерно в 5—6 раз, Подкожные

472

инъекции 2 % раствора платифиллина гйдротартрата произвол

дят.в следующей разовой дозировке: детям в возрасте до 6 мес —

0,1 мл, б мес—1 года — 0,1—0,15 мл, 1 года — 3 лет — 0,2—

0,3 мл, 3—7 лет —0,4—0,6 мл, 7—14 лет —0,7—1 мл.

В послеприступный период можно назначить 0,5 % раствор

платифиллина гидротартрата для приема в каплях в дозе: столь-

ко капель на 1 раз, сколько лет ребенку (не более 10 капель).

Если болевой синдром не уменьшается после введения спаз-

молитических средств, назначают транквилизатор сибазон, и

только после этого можно обеспечить ликвидацию болевого син-

дрома применением промедола.

На область правого подреберья накладывают грелку. Неко-

торым больным помогает холод.

Обязательно назначение антибактериальной терапии.

Так как все желчегонные препараты способны одновременно

вызывать холеритический и холекинетический эффекты, назна-

чать их в период приступа противопоказано. После ликвидации

колики можно назначить холагол, который оказывает желчегон-

ный и спазмолитический эффекты. Детям в возрасте до 7 лет

назначают 1—2 капли препарата, старше 7 лет — по 3—5 капель

на кусочке сахара 3 раза в день за 30 мин до еды. При приступах

желчной колики — 10—15 капель на прием.

Другим препаратом выбора может быть оксафенамид, усили-

вающий образование и выведение желчи, оказывающий спазмо-

литическое действие, снижающий содержание холестерина в

крови. Оксафенамид назначают только в межприступный период

для приема внутрь перед едой: детям в возрасте до 3 лет —

по '/г таблетки, 3—7 лет — по '/

таблетки, 7—17 лет — по

1 таблетке 3 раза в день, курс лечения —т- 15—20 дней.

Назначение минеральных вод в период приступа боли проти-

вопоказано. Назначают после исчезновения приступа боли.

Особенно благоприятное влияние оказывают маломинерализо-

ванные щелочные воды курорта Трускавец. Минеральные воды

не растворяют камни, но оказывают нормализующее воздействие

на физические свойства и химический состав желчи, способству-

ют отхождению песка.

Консервативные мероприятия (диета, медикаментозная тера-

пия, санаторно-курортное лечение) при неосложненном течении

желчнокаменной болезни снимают воспалительные и дискинети-

ческие явления; применением их можно перевести заболевание

в латентную форму, но нельзя устранить образование кам-

ней.

При явлениях холестаза, сопровождающихся кожным зудом,

рекомендуется назначение холестирамина, который препятствует

всасыванию в кишках холестерина и желчных кислот. Дозиров-

ка холестерамина — от 0,5 до 3 г в зависимости от возраста; его

473

принимают 3 раза вдень на молоке. Из препаратов, способствую-

щих растворению холестериновых желчных камней, используют

хенофалк (хенодиол или хенодезоксихолевую кислоту). Литоли-

тический эффект хенодиола связан с уменьшением секреции

холестерина путем ингибиции микросомального энзима, ответ-

ственного за его синтез, и снижением концентрации холестерина

в желчи. Хенодиол вызывает мобилизацию холестерина из

поверхностных слоев желчных камней и тем самым способствует

их растворению. Однако опыта применения этого препарата у

детей нет. Средняя дневная доза хенодиола для взрослых со-

ставляет 15 мг/кг. Чаще назначают по 1 капсуле утром и 1—

2 капсуле вечером. Длительность лечения определяется разме-

рами камней и составляет 6—48 нед.

В настоящее время разработаны ультразвуковые аппараты,

позволяющие дробить камни. Этот метод является наиболее

перспективным, он дает возможность предупредить развитие ос-

ложнений и избежать оперативных вмешательств.

Абсолютными показаниями для оперативного лечения явля-

ются такие осложнения, как разлитой или ограниченный пери-

тонит, угроза его развития при деструктивных формах холе-

цистита, механическая желтуха, эмпиема и водянка желчного

пузыря, кишечная непроходимость, обусловленная наличием

желчных камней, некоторые формы желчных свищей. Оператив-

ное лечение показано при повторных тяжелых приступах боли,

когда выявляется большое количество камней в желчном пузы-

ре, и при нефункционирующем желчном пузыре. Своевременное

оперативное лечение позволяет избежать билиарного цирроза

печени, панкреатита и других осложнений.

Профилактика желчнокаменной болезни заключается в пра-

вильном и своевременном лечении дискинезий желчных путей

и хронического холецистита. Занятия спортом, изменения поло-

жения тела в процессе трудовой деятельности предотвращают

застой желчи. Большое значение имеет рациональное питание

с исключением алиментарных излишеств, жирной, высококало-

рийной и богатой холестерином пищи. Строгое соблюдение

диеты важно при наличии наследственной предрасположен-

ности к желчнокаменной болезни.

22. СЛИЗИСТАЯ КОЛИКА

Слизистая колика (colica mucosa; колика кишечная слизис-

тая, колика слизистая псевдомембранозная, колит перепонча-

тый, колит псевдомембранозный, колит слизисто-перепонча-

тый, колит слизистый, синдром раздраженной толстой кишки) —

синдром неясного происхождения, характеризующийся наруше-

нием моторной и секреторной функций толстой кишки, прояв-

474

ляющийся приступами боли в животе с выделением большого

количества слизи с калом.

Такой синдром развивается у некоторых детей, особенно

первого года жизни, с аллергозом пищеварительного канала.

Как правило, у этих детей отмечается повышенная чувстви-

тельность к белку коровьего молока. У них обнаруживают при-

знаки дисбактериоза, который возникает на фоне антибиотико-

терапии, последняя же усугубляет течение слизистой колики.

Необходима тщательная дифференциальная диагностика сли-

зистой колики с острыми заболеваниями пищеварительного ка-

нала.

Детям, страдающим слизистой коликой, при невозможности

естественного вскармливания нужно давать кислые молочные

смеси. При отсутствии эффекта необходимо полностью исклю-

чить коровье молоко и перевести ребенка на кормление соевым

или миндальным молоком. Подлежат полному исключению про-

дукты, вызывающие или усиливающие аллергические симптомы.

Даже при хорошей переносимости в рацион питания позже, чем

обычно, вводят желток куриного яйца. Мясные бульоны не реко-

мендуются. Недопустимо применение в питании высокосенси-

билизирующих продуктов — шоколада, кофе, какао, орехов,

семечек подсолнуха, цитрусовых, гранатов, меда, грибов, рыбы,

раков, крабов, рыбной икры; необходимо ограничить прием

фруктов и овощей, имеющих желто-красную окраску.

Целесообразно применение антилибераторных средств (ин-

тал, кетотифен), блокирующих транспорт медиаторов немед-

ленной гиперчувствительности через мембраны лаброцитов и,

таким образом, прерывающих аллергический процесс на пато-

химической фазе, устраняющих и предупреждающих симптомы

пищевой аллергии.

Кромолин-натрий (интал, хромогликат натрия, ломудал)

выпускают в капсулах в виде порошка по 0,02 г. Применяют по

2--3 капсулы в виде водного раствора за 30-^40 мин до еды

3^-4 раза в день.

Кетотифен (задитен) выпускают в таблетках и капсулах по

0,001 г и в сиропе, содержащем в 1 мл 0,0002 г препарата. Назна-

чают по 0,025 мг/кг на прием 2 раза в день.

Длительность применения кромолин-натрия и кетотифена

варьирует от 3—4 нед до нескольких месяцев.

475

23. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЭКЗОГЕННЫХ

ФИЗИЧЕСКИХ ВОЗДЕЙСТВИЯХ

23.1. СОЛНЕЧНЫЙ УДАР

В результате длительного действия солнечных лучей на об-

ласть головы возникает солнечный удар. В легких случаях пора-

жения отмечаются головная боль, головокружение, тошнота,

может появиться рвота, повышается температура, учащаются

пульс и дыхание; наблюдаются гиперемия лица и усиленное

потоотделение. В тяжелых случаях развивается гипертермия,

наступает потеря сознания, могут возникнуть судороги и острая

сердечно-сосудистая недостаточность.

Неотложная помощь. В легких случаях поражения больного

переносят в прохладное место, кладут холодный компресс на

голову или применяют влажное обертывание, холод на маги-

стральные сосуды.

В тяжелых случаях необходимо госпитализировать больного

и принять меры по устранению острой сердечно-сосудистой недо-

статочности и отека мозга.

23.2. ПОРАЖЕНИЕ МОЛНИЕЙ

При поражении молнией главное значение имеет воздействие

мощного электрического разряда. Кроме того, взрывная волна

может отбросить пострадавшего и быть причиной тяжелого

сотрясения мозга или черепно-мозговой травмы.

Клинические симптомы при поражении молнией отличаются

большим разнообразием, но главными являются неврологиче-

ские синдромы. При легком течении отмечаются головная боль,

нарушение равновесия, парестезии, слюнотечение, светобоязнь,

жжение и резь в глазах, снижение остроты зрения.

В случаях разряда молнии в телефонные провода у имеющих

контакт с ними могут наблюдаться нарушение слуха в резуль-

тате гиперемии барабанной перепонки, кровоизлияния в нее или

перфорация.

В тяжелых случаях пострадавший теряет сознание, отмеча-

ются двигательное беспокойство и судороги. В последующем

наблюдаются ретроградная амнезия, слуховые галлюцинации,

бред, парезы конечностей, бульварные параличи, поражение

черепных нервов (зрительного, глазодвигательного и слухового).

На коже обнаруживаются своеобразные фигуры-молнии в виде

древовидных полос красно-бурого цвета и ожоги различной сте-

пени. Иногда наблюдаются поражения внутренних органов.

Неотложная помощь. Необходимо восстановить дыхание и

сердечную деятельность.

476

С целью повышения АД и его стабилизации вводят крове-

заменители (раствор полиглюкина), глюкокортикоиды, ис-

пользуют вазопрессорные средства (мезатон или норадрена-

лин).

При фибрилляции желудочков — электроимпульсная тера-

пия.

Проводят дегидратационную терапию с целью борьбы с оте-

ком мозга.

При возбужденном состоянии пострадавшему вводят амина-

зин, наличие судорожного синдрома требует проведения проти-

восудорожной терапии.

Пострадавшего следует обязательно госпитализировать.

23.3. УТОПЛЕНИЕ

Утоплейие — механическая асфиксия. Может быть три ее

варианта.

Первый вариант ^- асфиксия (истинное утопление) сопро-

вождается аспирацией воды в легкие. При этом наблюдаются

резкий цианоз кожи, набухание шейных вен и вен конечностей,

выделение из полости рта и носа пенистой жидкости, иногда с

розовой окраской. Такое состояние развивается в тех случаях,

когда пострадавший тонет, то погружаясь в воду, то всплывая.

Второй вариант («синкопольное» утопление) — быстрое по-

гружение в воду в результате рефлекторной остановки дыхания

и сердечной деятельности. Причиной рефлекторной остановки

сердечной деятельности и дыхания могут быть: резкое переох-

лаждение, страх, проникновение воды в полость среднего уха

через дефекты барабанной перепонки и др. При этой разновид-

ности легкие не успевают заполниться водой, кожа бледная, не

отмечается отделения пенистой жидкости из полости рта и носа.

Третий вариант (асфиксическое утопление) развивается при

угнетении деятельности ЦНС, причиной которого могут быть:

черепно-мозговая травма, перелом черепа или шейного отдела

позвоночника, алкогольное опьянение, эпилептический припадок

и др. При этом варианте происходит смыкание голосовой щели,

в легкие проникает небольшое количество воды, но пострадав-

ший заглатывает большое количество воды и она попадает в

желудок.

При утоплении в пресной воде последняя проникает в крове-

носное русло, так как попавшая в легкие вода имеет более

низкое осмотическое давление. В результате этого быстро воз-

растает ОЦК, повышается артериальное и венозное давление,

разрушаются эритроциты, развивается их гемолиз состояние

гиперкалиемии, что приводит к фибрилляции желудочков. Одно-

временно происходит выпотевание белков крови в легкие, кото-

477

рое способствует образованию мелкоячеистой устойчивой пены

и возникновению тяжелого отека легких.

При утоплении в морской воде жидкая часть крови из сосудов

проникает в легкие, так как морская вода является гипертони-

ческим раствором. Проникновение белков крови в альвеолы при-

водит к образованию стойкой белковой пены и отеку легких,

который протекает более тяжело и трудно поддается лечению.

Утопление как в пресной, так и в морской воде вызывает на-

рушение сознания, бред, клонические и тонические судороги,

очаговые нарушения и др.

Неотложная помощь.

1. Восстановление проходимости дыхательных путей.

2. ИВЛ и непрямой массаж сердца.

Необходимо провести:

1. Сердечно-легочную реанимацию.

2. Госпитализировать всех оживленных больных в реани-

мационное отделение, независимо от того, сколько времени они

находились под водой. Это необходимо сделать для профилакти-

ки синдрома «вторичного утопления» и развития аспирационной

пневмонии.

3. В стационаре необходимо провести:

— ИВЛ, ПДКВ (концентрация кислорода не более 60 %);

— ингаляцию паров спирта (см. неотложную помощь при

отеке легких);

— коррекцию метаболического ацидоза внутривенно введе-

нием 4 % раствора гидрокарбоната натрия из расчета 3 мл

раствора на 1 кг массы тела ребенка;

— при выявлении гемолиза обеспечивают нормальную или

слабощелочную реакцию мочи (рН 7,0) для профилактики обра-

зования солянокислого гематина;

•— обязательно назначение антибактериальных препаратов

широкого спектра действия;

— при подозрении на регургитацию и аспирацию желудоч-

ного содержимого показаны антипротеазы (аминокапроновая

кислота, контрикал, гордокс), а также глюкокортикоиды в боль-

ших дозах (до 10—15 мг/кг массы по преднизолону);

— обязательна постоянная санация трахеобронхиального

дерева с целью удаления инородных частиц (песок, грязь,

т. д.);

— при пребывании в пресной воде свыше 1 мин эпителий

дыхательных путей всасывает более 1 л жидкости, что ведет к

развитию гипергидратации. Поэтому при лечении следует строго

следить за объемом выделяемой жидкости и проводить инфу-

зионную терапию в режиме умеренной дегидратации (потеря

массы в первые сутки до 2 %);

— механизм утопления в морской воде подразумевает про-

478

ведение инфузионной терапии в режиме регидратации под конт-

ролем диуреза, АД, ЦВД и ЭКГ;

— седативная терапия проводится в плановом порядке

каждые 4—б ч (сочетание димедрола с дроперидолом, реланиум,

20 % ГОМК и т. д.);

— при фибрилляции желудочков показана электроимпульс-

ная терапия (см. главу о неотложной помощи при аритмиях

сердца);

— развитиесиндрома «вторичного утопления» может возник-

нуть вскоре (от 2—3 ч до 1 сут) после улучшения состояния

больного на фоне проводимой терапии. Поэтому не следует спе-

шить с экстубацией трахеи, а необходимо продолжить ИВЛ

с ПДКВ с одновременным применением растворов альбумина

и салуретиков, гепарина в профилактических дозах.

23.4. ОБМОРОЖЕНИЕ

Длительное воздействие холода на отдельные участки тела

приводит к развитию специфических повреждений тканей.

В основе патогенеза обморожения лежат нервно-сосудистые

реакции, обусловливающие нарушение тканевого обмена, ано-

ксию тканей, прекращение кровообращения и тромбообразова-

ния. В конечном итоге развиваются некроз и гангрена в местах

обморожения. Различают 4 степени обморожения: I — наруше-

ние кровообращения в коже без необратимых повреждений ее;

II — некроз поверхностных слоев кожи; III — некроз кожи и

подлежащих мягких тканей; IV — омертвение мягких тканей и

костей.

Неотложная помощь. Больного необходимо согреть. Посте-

пенно согревают конечности. При этом можно провести легкий

поверхностный массаж чистыми (обработанными спиртом)

руками от периферии к центру методом поглаживания. Расти-

рать снегом, шерстяной тканью обмороженные участки кожи

нельзя из-за возможности травмирования кожи и дальнейшего

быстрого развития вторичной инфекции. В дальнейшем следует

обернуть обмороженные места хлопчатобумажной и шерстяной

тканью и госпитализировать больного в хирургическое отделение.

23.5. ОЖОГИ

Ожоги (combustio) — повреждение тканей организма, возни-

кающее в результате местного действия высокой температуры,

химических веществ, электрического тока или ионизирующего

излучения.

По этиологическому признаку различают термические, хими-

ческие, электрические и лучевые ожоги.

479

Термические ожоги бывают I—IV степени. Ожог I степени,

или поверхностный ожог, характеризуется появлением болевых

ощущений и покраснением кожи. Через несколько дней внешний

слой поврежденных клеток отшелушивается от полностью за-

живших глубжележащих слоев кожи, не оставляя рубцов.

Среди ожогов II степени различают поверхностный и глу-

бокий ожог. При поверхностном ожоге II степени базальный_

слой эпидермиса не повреждается. Обожженные поверхностные

слои быстро восстанавливаются. При отсутствии вторичной

инфекции или повреждении такие ожоги заживают через 14—

17 дней. Раны глубокого ожога II степени могут зажить само-

стоятельно, но этот процесс может длиться 3—4 нед.

При ожогах III степени дерма разрушается полностью. Такая

рана самостоятельно не заживает, поэтому кожу необходимо

восстановить методом вращивания эпителия по краям раны или

свободной пересадкой кожи с донорских участков кожи.

Ожоги IV степени характеризуются поражением всей кожи

и глубжележащих тканей — подкожной жировой ткани, сухожи-

лий, мышц, иногда костей. При ожогах IV степени необходима

аутодермопластика свободным кожным лоскутом.

К термическим относятся также ожоги, вызванные прохож-

дением электрического тока, так как они возникают в результате

воздействия высокой температуры. Аналогичным образом по-

являются радиационные ожоги — вследствие поглощения энер-

гии кожей и глубжележащими тканями.

Этапы оказания помощи\при термических

о ж о г а х:

1. Исследование проходимости дыхательных путей и ее вос-

становление.

2. Определение адекватности дыхания и кровообращения.

Всем больным, которым на месте происшествия проводилось

восстановление сердечной деятельности и дыхания, независимо

от тяжести ожога и длительности реанимации необходимы не-

прерывная интубация и механическая вентиляция легких в те-

чение последующих 3—5 сут (X. Ф. Карваял, 1987).

3. На месте происшествия следует предупредить дальнейшее

распространение действия ожогового агента (Р. М. Зукер,

1987):

а) снять всю одежду, которая соприкасается с обожженной

поверхностью;

б) проточной водой снизить температуру обожженной по-

верхности до комнатной (прекращается коагуляция белка и

уменьшается боль);

в) закрыть рану чистым полотенцем или простыней и оста-

вить до обследования специалистом.

480