Сидельников В.М. (ред.) Неотложные состояния в педиатрии

Подождите немного. Документ загружается.

ление перкуторного звука над местом воспаления и там же —

усиление голосового дрожания. Чаще выслушиваются ослаблен-

ное везикулярное или бронхиальное дыхание, крепитация и шум

трения плевры.

Необходимо учитывать, что физикальные изменения при

крупозной пневмонии необходимо анализировать с учетом

стадий (фаз) воспалительного процесса при крупозной пневмо-

нии (зависят от степени уплотнения легочной ткани за счет

фибрина и форменных элементов крови). Начальной фазой

являются гиперемия и серозная экссудация; в экссудате содер-

жатся пневмококки. В дальнейшем развивается фаза миграции

лейкоцитов с фагоцитозом пневмококков и выпадением фибрина.

В следующей фазе происходит рассасывание экссудата. Участие

эритроцитов, как считали прежде, необязательно (А. В. Цин-

зерлинг, 1970).

У больных крупозной пневмонией отмечаются изменения

функций сердечно-сосудистой системы: гипотензия, тахикардия,

ослабленность тонов сердца, возможен миокардит (осложнение).

После снижения температуры в период выздоровления

постепенно исчезает зона микробного воспаления.

При исследовании экссудата отмечаются признаки обратно-

го развития воспалительной реакции (лейкоциты в разной фазе

распада, сморщивание фибрина, появление большого числа

макрофагов).

При рентгенологическом исследовании затенение целой

доли отмечается реже; чаще и более типично сегментарное

и полисегментарное поражение. Преобладает правосторонняя

локализация.

Осложнения крупозной пневмонии разделяют на легочные

и нелегочные. Легочные осложнения возникают в связи с на-

рушением фибринолитической функции полинуклеарных лейко-

цитов. Массы фибрина в альвеолах подвергаются процессам

организации или нагнаиваются с образованием абсцесса или

гангрены легкого. Организация внутриальвеолярных масс

фибрина заключается в том, что со стороны альвеолярной стен-

ки происходит прорастание их грануляционной тканью, которая,

созревая, превращается в зрелую волокнистую соединительную

ткань. Такой процесс организации внутриальвеолярного экс-

судата называется карнификацией (от. лат. carnis — мясо,

facio — делать). При этом легкое превращается в безвоздуш-

ную, плотную мясистую ткань. Если на фоне фибриозного

плеврита развивается нагноение, что ведет к накоплению гноя в

плевральной полости, такое осложнение называется эмпиемой

плевры.

Внелегочные осложнения развиваются при лимфогенном и

гематогенном распространении пневмококка. Лимфогенное рас-

10* 291

пространение пневмококки вызывает мсдиастинит (воспаление

клетчатки средостения), перикардит. При гематогенном распро-

странении пневмококка могут развиться перитонит, метастати-

ческие гнойники в головном мозге, гнойный менингит, острый

язвенный или полипозно-язвенный эндокардит (чаще правого

сердца), гнойный артрит·

Пневмонии стрептококковой этиологии

встречаются реже, характеризуются тяжелым течением и быст-

рым развитием осложнений. Заболевание начинается остро с

озноба и лихорадки. Кашель вначале сухой, в дальнейшем

выделяется мокрота слизистого, а затем слизисто-гнойного

характера. Иногда в мокроте обнаруживается примесь крови

в виде прожилок или отдельных слизисто-кровянистых комочков.

Отмечаются боль в грудной клетке, одышка, признаки тяжелой

интоксикации. Физикальные изменения в легких скудные,

локализуются они чаше в нижних и средних отделах легких.

Поражение большого числа долек рентгенологически определя-

ется как псевдолобарная пневмония.

При стрептококковой пневмонии могут рано развиться

осложнения в виде парапневмонического плеврита и абшедиро-

вания в зоне пневмонического очага.

Пневмония, вызванная синегнойной па-

лочкой, является в большинстве случаев внутрибольничной

инфекцией или возникает у больных, перенесших операцию

на сердце или легких, или у больных с очаговой инфекцией

в полости рта и околоносовых полостях носа. Длительное

нерациональное применение антибиотиков способствует разви-

тию пневмонии, вызываемой синегнойной палочкой.

Заболевание характеризуется тяжелым течением, склонно-

стью к диссеминации и абсцедироваиию, развитием пиопневмото-

ракса. Диагноз подтверждается на основании обнаружения

возбудителя в трахеобронхиальном содержимом. Тяжелое

течение пневмонии и быстрое развитие осложнений требуют

исключения этиологической роли синегнойной палочки. При

рентгенологическом исследовании обнаруживаются очаговые

изменения в легких и поражение плевры. Устойчивость сине-

гнойной палочки ко многим антибиотикам диктует необходимость

раннего установления этиологического диагноза.

Пневмония, вызванная протеем, наблюдается

редко, протекает тяжело. Как правило, чаще поражаются

верхние отделы. В очагах поражения выявляется преимуществен-

но серозно-геморрагический экссудат в альвеолах с полнокров-

ными сосудами и кровоизлияниями в окружности. В участках

скопления возбудителей развивается некроз. Могут возникнуть

абсцесс легкого и эмпиема плевры.

Пневмония, вызванная гемофильной па-

292

я очко й, или палочкой Пфейфера. Пневмония

развивается в участках ателектаза, обусловленного обтурацией

бронхов; поражение легких носит очаговый характер. Мелкие

и рассеянные очаги могут сливаться, принимая крупноочаговый

характер. Пневмония характеризуется мозаичностью перкутор-

ных и аускультативных признаков, а также преобладанием

гнойного бронхита.

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой, может

осложняться менингитом, плевритом, артериитами и сепсисом.

Пневмонии вирусного происхождения (грипп,

парагрипп, респираторно-синцитиальная, аденовирусная инфек-

ции) сопровождаются поражением эпителия слизистой оболочки

дыхательных путей и альвеолоцитов. Внутриклеточное размноже-

ние вирусов приводит к повреждению клеток с развитием ди-

строфических и некротических изменений.

При гриппе пораженные клетки несколько увеличиваются

в объеме и при их отторжении превращаются в крупные одно-

ядерные клетки.

Для парагриппа типичны подушкообразные разрастания,

сосочковидные выросты слизистой оболочки, которые особенно

выражены при респираторно-синцитиальной инфекции. При

аденовирусной инфекции образуются крупные одноядерные клет-

ки (гигантоклеточныи метаморфоз альвеолоцитов) и отмечается

выраженное накопление экссудата.

В процессе выздоровления происходит регенерация эпителия

дыхательных путей. Вначале появляются недифференцирован-

ные уплощенные эпителиальные клетки, которые в дальнейшем

дифференцируются.

В одних случаях могут быть выраженные рентгенологиче-

ские данные при скудных физикальных. Может отмечаться

обратная картина, при этом рентгенологически определяют

лишь небольшое расширение прикорневых теней.

Гриппозная пневмония может осложняться энцефалитом, ме-

нингитом, миокардитом, отитом и др.

У части больных вирусной пневмонией в периферической

крови выявляется лейкопения.

Большой тажестью течения характеризуются геморрагиче-

ские гриппозные пневмонии. Они начинаются остро с высокой

лихорадки. Отмечаются тяжелая одышка, цианоз, кровянистая

мокрота. Могут наблюдаться внезапная потеря сознания, явле-

ния менингизма. Такая пневмония может быстро привести к

летальному исходу.

Вторичные гриппозные пвневмонии вирусно-бактериального

или бактериального происхождения развиваются, как правило,

через 4—5 дней после заболевания гриппом. Перед развитием

вторичной гриппозной пневмонии у части больных снижается

293

температура тела, уменьшаются симптомы интоксикации и ката-

ральные изменения в верхних дыхательных путях. Эти показа-

тели служат основанием для ранней отмены лечения и разре-

шения посещать детский коллектив. Вслед за этим состояние

ребенка снова ухудшается и появляются симптомы пневмонии.

Вирусные гриппозные пневмонии в зависимости от сроков

возникновения их после гриппа, выделения определенных ви-

русов и бактерий из мокроты и смыва из бронхов, наличия в

сыворотке крови противовирусных и антимикробных антител и

динамики их титров делят на вирусные, или первичные грип-

позные, и вирусно-бактериальные и бактериальные постгриппоз-

ные (вторичные гриппозные).

Первичная гриппозная пневмония характеризуется острым

началом, высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией,

адинамией, сопровождается сильной головной болью, голово-

кружением, болью во всем теле, особенно в мышцах верхних и

нижних конечностей. Могут возникать носовые кровотечения.

Быстро появляется одышка с генерализованным цианозом. Ка-

шель сухой или может отделяться небольшое количество

мокроты.

Физикальные изменения очень вариабельны. Перкуторно от-

мечаются тимпанит, низкое расположение краев легких, умень-

шение абсолютной сердечной тупости, что свидетельствует о

вздутии легких. Перкуторно можно установить укорочение звука

в прикорневых зонах, в первую очередь, на пораженной сторо-

не. Аускультативно определяется жесткое дыхание, выслушива-

ется небольшое количество сухих и влажных хрипов. Часто

отмечается расхождение между клиническими и рентгенологиче-

скими данными.

Для всех вышеописанных пневмоний характерны наличие

лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токси-

ческая зернистость лейкоцитов, анемия, увеличение СОЭ.

Лечение острых осложненных пневмоний. Комплексное лече-

ние тяжело протекающих пневмоний включает следующие на-

правления: 1) борьба с инфекцией; 2) ликвидация интоксика-

ции; 3) оксигенотерапия; 4) иммунотерапия; δ) симптомати-

ческое лечение (восстановление и нормализация нарушенных

функций органов); 6) диетотерапия.

Главную роль в лечении осложненных пневмоний играют

антибиотикотерапия и борьба с интоксикацией. Антибиотико-

терапию необходимо назначать с учетом этиологической направ-

ленности, фармакокинетики и фармакодинамики.

При острой пневмонии антибиотики назначают, не ожидая

выделения возбудителя и определения антибиотикограммы.

Выбор первоочередных антибиотиков основывается на эпидемио-

логических, клинико-рентгенологических данных, анамнезе и осо-

294

бенностях течения пневмонии. Иенициллины и цефалоспорины

являются основными антибактериальными препаратами, приме-

няемыми при острых пневмониях, что обусловлено их высокой

активностью в отношении грамположительных и грамотрицатель-

ных микроорганизмов и сравнительно небольшой токсичностью.

При деструктивных процессах в легочной ткани целесообразно

назначать в первую очередь цефалоспорины. Комбинацию анти-

бактериальных средств применяют, если возбудителем пневмо-

нии является грамотрицательная флора (клебсиелла, синегной-

ная палочка, протей и др.).

Полусинтетические пенициллины, кроме ампициллина, обла-

дают сродством к пенициллиназе, блокируют активные центры

этого фермента и таким образом защищают пенициллиназо-

устойчивые препараты от разрушения.

В случае заболевания, вызванных синегнойной палочкой,

антибактериальный эффект усиливается при сочетании гентами-

цина и карбенициллина динатриевой соли. Такое сочетание

обеспечивает не только синергизм их действия, но и умень-

шает выработку устойчивости микроорганизмов к карбеницил-

лика динатриевой соли.

Комбинированная антибиотикотерапия должна строго об-

основываться, применяться только при отсутствии эффекта от ис-

пользования одного антибиотика в достаточных дозах, при опти-

мальных методах его введения и продолжительности лечения.

Так, при сочетании аминогликозидов с полимиксином Μ

может усиливаться токсический эффект. Не рекомендуется соче-

тание нитрофуранов с левомицетином и ристомицина сульфа-

том в связи с возможным усилением их побочного действия на

кроветворение-

Выбор метода введения антибиотика в организм является

важным с точки зрения создания необходимой более эффектив-

ной концентрации антибиотика в очаге воспаления. Например,

при осложнении пневмонии эмпиемой плевры внутримышечное и

внутривенное введение антибиотика будет мало эффективным,

так как содержание его в плевре составит небольшой процент

от количества его в крови. В развившийся абсцесс антибиотик

не проникает из-за ниогенной оболочки. Эти барьеры преодоле-

ваются посредством введения антибиотиков в очаг инфекции.

При лечении пневмонии используют несколько методов введе-

ния антибиотиков: внутрь, внутримышечно, внутривенно (чаще

через катетер в яремную или подключичную вену), транстрахе-

альный, интратрахеальный, трансторакальный (при больших по-

лостях абсцессов, расположенных поверхностно). Возможно при-

менение одновременно нескольких методов введения антибиоти-

ков в организм.

Различают естественную (природную) и приобретенную рези-

295

стентиость микроорганизмов к антибактериальному препарату.

Естественная устойчивость бактерий к определенному антибио-

тику является специфической особенностью микроорганизма, его

биологической сущностью. Например, кишечная палочка от при-

роды резистентна к пенициллину. Приобретенная резистентность

микроорганизмов возникает в процессе лечения антибиотиками.

Механизм этой резистентности и скорость ее возникновения

различны. В клинической практике особенно актуальна проб-

лема резистентности стафилококков и ряда грамотрицатель-

ных микроорганизмов (клебсиелл, протея, сальмонелл и др.).

Следует учитывать скорость возникновения приобретенной устой-

чивости. Быстро развивается резистентность к стрептомицина

сульфату, эритромицину, канамицину; медленно — к левомице-

тину, пенициллину, тетрациклину, гентамицину, линкомицина

гидрохлориду.

Необходимо учитывать возможность перекрестной резистент-

ности не только внутри одной группы антибиотиков, но и между

группами. Перекрестная устойчивость наблюдается между тетра-

цикл'инами; тетрациклином и левомицетином (для грамотрица-

тельной флоры); аминогликозидами (канамицином, неомицина

сульфатом, гентамицином) и стрептомицина сульфатом; эритро-

мицином, олеандомицина фосфатом и линкомицина гидрохлори-

дом; эритромицином и левомицетином; метициллина натриевой

солью и цефалоспоринами; пенициллином и эритромицином

(частичная резистентность).

При отсутствии эффекта в лечении одним антибиотиком,

при неустойчивом возбудителе или тяжелом течении заболева-

ния назначают комбинацию, как правило, из двух антибиоти-

ков.

Используя синергизм действия различных препаратов, мож-

но в определенной мере предупредить или уменьшить побочное

действие, назначая каждый антибиотик в уменьшенной дозе.

До установления этиологического диагноза антибактериаль-

ная терапия остается по своей сущности эмпирической.

Комбинированная антибактериальная терапия признается

оправданной в случаях тяжелого течения заболевания, тре-

бующего немедленного начала лечения без этиологического

диагноза. В случаях нетяжелого течения пневмонии назначают

один антибиотик, а при отсутствии данных об этиологии пневмо-

нии — другой, в частности антибиотик широкого спектра дей-

ствия.

Антибактериальную терапию продолжают до стойкой норма-

лизации температуры и полного рассасывания инфильтратив-

ных изменений в легких.

Сочетание антибиотиков часто применяют с целью преду-

преждения формирования устойчивости. При этом целесообразно

296

использовать полные терапевтические дозы с учетом механизма

действия препарата на микробную клетку.

Может быть несколько вариантов взаимодействия антибиоти-

ков при использовании их сочетания:

1. Индифферентное действие представляет собой тип соче-

танного действия антибиотиков, когда изменения эффекта каж-

дого из компонентов при применении их отдельно не наблю-

дается.

2. Аддитивное (суммарное) действие — общий эффект двух

антибиотиков равен сумме действия каждого из них в отдель-

ности. При этом препараты действуют независимо друг от друга.

3. Синергидное действие (потенцирование). В этих случаях

эффект совместного применения двух антибиотиков превышает

простую сумму действия каждого препарата в отдельности;

добиться эффекта, равного синергидному действию препаратов,

не удается при увеличении доз каждого из антибиотиков.

4. Антагонистическое действие — эффект, достигаемый при

сочетании двух препаратов, ниже, чем эффект взятого в отдель-

ности наиболее активного препарата.

С учетом этих возможностей нужно выбирать наиболее

эффективные сочетания антибиотиков, обеспечивающие усиле-

ние антибактериального действия, и избегать нерационального

их применения (см. табл. 36). При этом необходимо учитывать

механизм действия антибиотика на бактериальную клетку.

В зависимости от механизма действия антибиотики делят

на бактерицидные и бактериостатические.

Бактериоцидный тип действия свойствен антибиотикам груп-

пы А: бензилпенициллину и полусинтетическим пенициллинам,

стрептомицина сульфату, неомицина сульфату, канамицину.

полимиксину, ванкомицину, цефалоспоринам, бацитрацину. Пе-

нициллины, стрептомицина сульфат, ванкомицин, цефалоспори-

ны действуют на микроорганизмы лишь в стадии пролифера-

ции; полимиксин, неомицина сульфат, канамицин — в стадиях

размножения и покоя.

Бактериостатический тип действия присущ антибиотикам

группы В: тетрациклинам, левомицетину, эритромицину, цикло-

серину, виомицину (флоримицина сульфату).

В зависимости от механизма действия все антибиотики раз-

деляют на 3 группы. В первой группе все антибиотики, актив-

ные в отношении грамположительных микроорганизмов и грам-

отрицательных кокков, принято разделять на несколько групп:

а) с выраженным бактерицидным эффектом: пенициллин,

ванкомицин, цефалоспорины, бацитрацин;

б) с бактерицидным эффектом, который иногда проявляет-

ся при использовании препаратов в высоких концентрациях:

макролиды, новобиоцин, линкомицин;

297

Таблица 36. Рациональное применение антибактериальных

препаратов при пневмониях (И.П.Заматаев, 1989)

Препараты

Рациональное назначение антибактериальных препаратов

Пешщиллины

Бензилпенициллин

Полусинтетические

пешщиллины

Метициллнна натрие-

вая соль

Оксациллина натрие-

вая соль

Диклоксациллина на-

триевая соль

Полусишпспшческис

пешщиллины широкого

спектра действия

Ампициллин

Амлиокс

Карбенициллина ди-

натриевая соль

Цефалоспорины

Цефалотин

Активен по отношению к пневмококкам, стреп-

тококкам группы А и пенициллиназостабиль-

ным стафилококкам

Устойчивы к действию стафилококковой пени-

циллиназы. По отношению к пенициллиназо-

образующим стафилококкам активность окса-

циллина натриевой соли и диклоксациллина

натриевой соли в 5—8 раз превышает мсги-

циллина натриевую соль

К ампициллину чувствительны большая часть

штаммов протея, кишечной палочки и гемо-

фильпой палочки. Он высокоэффективен в

отношении пневмококков, стрептококков груп-

пы Λ и энтерококков. Эффект ампициллина

усиливается при сочетании с аминогликозида-

ми и оксациллина натриевой солью. Ампицил-

лин не действует на непициллиназообразую-

щих стафилококков, на бета-лактозопродуци-

рующие штаммы кишечной палочки, протея,

энгеробактерий, клебсиелл и синепюйную па-

лочку (природная устойчивость).

Амппокс активен в отношении пеннцилли-

назообразующнх стафилококков, стрептокок-

ков, кишечной палочки, гемофильной палочки.

Карбенициллина дипатриевая соль активна в

отношении синегнойной палочки, на другие

грамотрицагельные микроорганизмы не дейст-

вует. Карбенициллина динатриевую соль на-

значают при деструктивных пневмониях, вы-

званных синегнойной палочкой, всеми штам-

мами протея и ампициллиноустойчивыми

штаммами

Цефалотин и цефалоридин (цефалоспорины

298

Продолжение таблицы 36.

Препараты

Рациональное назначение антибактериальных препарате::

в зависимости от этиологии пневмонии и тяжести теченн'.:

Цефалоридии (цепорин)

Цефолсксин

Цефуроксин (кстоцсф)

Цефотаксим (кдафо-

ран)

Лминогликозиоы

Канамици"

Гейтами цин

Тетраишшты

Доксициклина гидро-

хлорид (полусинтети-

ческое производное

окситетрациклина)

Макролиды

Эритромицин

Олеандомицина фос-

фат

JleeoMiuteiniui

Препараты

групп

разных

Линкомицина гидро-

хлорид

Рифампицин

Фузидин-натрий

первого поколения) активны и отношении

грамноложительных и грамотрицательных

кокков. Следующие поколения — еще более

активны. Назначают при тяжелом течении

пневмонии с деструкцией легочной ткани.

В монотерапии может быть использован це-

фурокспн

Являются основными при лечении заболева-

ний, вызнанных грамотрицагельпыми палочка-

ми и этими бактериями в ассоциации с

грамиоложительными кокками. Усиливается

эффект в сочетании с колусинтетическиу.н

пенициллинами и цефалосиорииами

Активен в отношении большинства грамполо-

жительных и грамотрицательных микроорга-

низмов и отличается большой продолжитель-

ностью действия

Эритромицин активен в отношении пневмокок-

ков, стрептококков, стафилококков, риккетсий.

Действует на стафилококки, устойчивые к

пенициллину, тетрациклину и др.

Основное средство лечения Ку-риккстсиозных

пневмоний. Эффективен в отношении ряда

грамположительных и грамогрицательных

микроорганизмов и бактерий, устойчивых к

пенициллину и ампициллину. При смешанной

аэробной и анаэробной микрофлоре леиомице-

тин сочетают с аминогликозидами. При анаэ-

робной инфекции назначают также мстрони-

дазол

Линкомицина гидрохлорид назначают при ус-

тойчивости к действию других антибиотиков,

если этиологической причиной являются грам-

положительные микроорганизмы — стафило-

кокк, стрептококк, пневмококк. Относится к

токсичным препаратам, поэтому его редко

назначают.

299

Продолжение таблицы 36.

Препараты

Рациональное назначение антибактериальных препаратов

в зависимости от этиологии пневмонии и тяжести течения

Сулыраниламидные

препараты

Сульфапиридазин

Сульфамонометоксин

Сульфадиметоксин

Бактрим(400 мг суль-

фаметоксазола" и 30 мг

триметоприма)

Противогрибковые

препараты

Леворин

Натриевая соль левори-

на

Амфотерицин В

Иитроксолин

Рифампицин является антибиотиком широ-

кого спектра действия, обладает бактерицидной

активностью но отношению к грамотрицатель-

ным микроорганизмам и микобактериям тубер-

кулеза. Относительно быстро появляются

рифамницинустойчивыц штаммы.

Фузидин-натрий применяют при деструктив-

ных пневмониях стафилококковой этиологии в

сочетании с метициллина натриевой солью,

эритромицином, рифампицином

В настоящее время используются редко. Мож-

но применять при легком течении пневмонии.

Продолжительность лечения 7—14 дней. Для

предупреждения осложнений назначают вита-

минотерапию. Усиливается антибактериальное

действие при сочетании с эритромицином,

линкомицина гидрохлоридом, новобиоцином,

фузидпп-натрием и тетрациклином.

Ьактрим получил наибольшее распростране-

ние в лечении пневмоний. Высокая концент-

рация бактрима создается в легких и почках.

В течение 24 м выводится из организма 40-50 %

триметоприма и около 60 % сульфаметокса-

зола. Курс лечения бактримом — 7 дней

Леворин используют для профилактики и

терапии кандидоза при длительном приме-

нении антибиотиков, а также для лечения

инсцерального аспергиллеза. В этих случаях

назначают леворин внутрь и леворина на-

триевую соль внутримышечно каждые 8 ч.

Амфотерицин В обладает высокой актив-

ностью в отношении многих патогенных

грибов, эффективен при глубоких и систем-

ных микозах.

Нитроксолин обладает антибактериальной

активностью но отношению к грамположитель-

ным микроорганизмам, эффективен η отноше-

нии грибов рода Candida. При сочетанном

назначении нитроксолина с нистатином и

леворином потенцируется эффект препаратов.

Питроксолин нельзя сочетать с нитрофуранами

300