Сидельников В.М. (ред.) Неотложные состояния в педиатрии

Подождите немного. Документ загружается.

НЕОТЛОЖНЫЕ

СОСТОЯНИЯ

В ПЕДИАТРИИ

Второе издание, переработанное

и дополненное

Под редакцией члена-корреспондента НАН,

АМН Украины и Российской АМН

проф. В. М. СИДЕЛЬНИКОВА

КИЇВ

«ЗДОРОВ'Я»

1994

Scanned by Shtrumpel

ББК 57.3

УДК 616-053.2

Авторы:

Ε. Η. Афанасьев, Η. В. Балыкина, И. В. Богадельникое, В. Н. Бугаеь,

А. П. Волосовец, А. Е. Депутат, Ф. М. Дубовой, С. П. Кривопустов,

И. М. Криворук, А. Я. Кузьменко, А. А. Лайко, В. Г. Мигаль, Ж- М. Мин-

ченко, А. И. Молочек, Л. Р. Иомыткина, М. П. Прохорова, В. М. Си-

дельников, И. Ю. Сапа, Μ. Μ. Сребный, В. В. Только, Л. В. Терещенко,

Л. А Тришкова, Е. В. Цветкова, Л. II. Цепкий

Титульный редактор В. М. Сабельников — чл.-кор. НАН и АМН Ук-

раины и Российской АМН, проф., зав. каф. госпитальной педиатрии

Украинского гос. мед. ун-та.

В справочном пособии освещены патогенез, клиника, диагностика

и лечение заболеваний и патологических состояний у детей, требующих

неотложной помощи и реанимационных мероприятий. Приведены све-

дения о токсикозах, острой почечной и печеночной недостаточности,

судорогах, геморрагическом состоянии, шоках, комах, кризах, аллерги-

ческих состояниях, заболеваниях внутренних органов, ЛОРорганов,

детских инфекциях и др. Описана неотложная помощь новорожденным,

детям при остановке сердечной деятельности и дыхания, синдроме

внезапной смерти, отравлениях, эндогенных физических воздействиях,

укусах ядовитых животных и насекомых. Второе издание дополнено

современными сведениями по этим вопросам.

Для педиатров, врачей-интернов педиатрического профиля, врачей

скорой и неотложной помощи, реаниматологов, аллергологов, неона-

тологов, оториноларингологов.

С издания «Здоров'я», К·. 1983.

У довиковому поЫбиику висв1тлено патогенез, клшжу, Д1агностику

i лжування захворювань i патолопчних сташв у Д1тей, що потребують

нев1дкладно'1 допомоги i реажмацшних заходов. Наведено вщомост!

щодо токсикоз1в, гострсн нирково! та печшковей недостатност), судом,

гемораг1чних стаН1в, шок1в, ком, криз1в, алерг1чних стан!в, захворю-

вань внутренних органов, ЛОРорга1ив, дитячих 1нфекцш та in. Описано

невщкладну догюмогу новонародженим, Д1тям при припинеин! серцево!

Д1Я.чьност1 й дихання, синдром! раптово! смерт!, отруеннях, екзогенних

ф|зичних впливах, укусах отруиних тварин i комах.

Для пед!атр1в, Л1кар1в-!нтерн1в пед1атричного ироф!лю, лжар1в

швидко! i нев1дюадноТ допомоги, реашматолопв, алерголог!в, неонато-

лопв, оториноларинголоп'в.

3 видання «Здоров'я», К., 1983.

Рецензент

дшений член НАН Укра'ши, проф. Б. Я. Резшк

1. В. Богадедьмиков, В. М. Бугаев.

0. II. Волосовсць, А. Ю. Депутат,

Φ. Μ. Лубовий, С. 11. Кривопустов,

1. M. Криворук, А. Я. Кузьменко,

Λ. А. Лайко, В. Г. Mira.Tb.

Αΐη&17ηΩΩΩ Pi&.'X Ж. Μ. Miii4OHKO. A. I Молочек,

41UBI/UUUU—»^

7293

Λ. P. iloMHTKina. M. II. Прохоров;,,

204-44 ' β·

· <-иД1Мьников. 1. Ю. ("ana.

Μ. Μ. Ср*6ний, В. В. Талько,

ISBN 5-311-00770-2 . К.'. В.'ЦвКкова^1ЛТ.^С1ш"й",

?994

ВВЕДЕНИЕ

Терминальное состояние представляет собой последователь-

ное нарушение функций и систем организма. Оно может продол-

жаться определенное время, что обусловливает необходимость

проведения вмешательства с целью восстановления функций ор-

ганов и систем. К терминальным состояниям могут быть отнесе-

ны тяжелые стадии шока, коматозные состояния. Они включают

следующие периоды: предагонию, агонию, клиническую смерть.

Предагония характеризуется нарушением функции цент-

ральной нервной системы (заторможенность или полное отсут-

ствие сознания), гипотензией с четкими признаками нарушения

периферического кровообращения (резкая бледность или мра-

морность кожи, цианоз), частым слабым пульсом, поверхност-

ным дыханием.

Агония характеризуется глубоким угасанием функций орга-

нов и систем: сознание отсутствует, однако иногда наблюда-

ется активизация коры большого мозга, подкорковых образова-

ний и ствола мозга (беспокойство, двигательное возбуждение,

учащение пульса и дыхания, повышение артериального давле-

ния). Быстрое накопление кислых продуктов обмена в результате

гликолиза, неадекватного дыхания и кровообращения приводит

к окончательному истощению компенсаторных механизмов,

остановке сердца и дыхания — клинической смерти.

Клиническая смерть является своеобразным переходным

состоянием между жизнью и смертью, начинается с момента

прекращения деятельности центральной нервной системы, кро-

вообращения и дыхания. При прогрессировании различных за-

болеваний может развиваться постепенно, проходя стадии пред-

агонии, агонии, или возникнуть остро — в результате чрезмер-

ных воздействий (травма, асфиксия, рефлекторная остановка

сердца и др.), что в значительной мере определяет эффектив-

ность реанимационных мероприятий. Так, при постепенном на-

ступлении клинической смерти в результате различных заболе-

ваний происходит истощение метаболических ресурсов, развива-

ется тяжелый ацидоз, быстро наступают необратимые изменения

органов и систем организма, резко сокращается период клини-

ческой смерти. При внезапном прекращении кровообращения

на фоне удовлетворительного или хорошего общего состояния

период терминальной жизнедеятельности организма значитель-

но больше, в обычных условиях существования оно составляет

3—5 мик. Этого промежутка времени часто бывает достаточно

для восстановления нарушенных функций при проведении комп-

лекса реанимационных мероприятий, которые подробно рас-

сматриваются ниже.

Жизнедеятельность клеток головного мозга в период клини-

ческой смерти поддерживается за счет поступления энергии в

результате анаэробного гликолиза. Этот источник энергии, не-

достаточный в количественном и качественном отношении и

очень неэкономный, приводит к быстрому накоплению продук-

тов обмена веществ (быстро снижается содержание сахара и

гликогена), макроэргических соединений, накапливается молоч-

ная кислота, увеличивается содержание аммиака й других про-

дуктов метаболизма, что ведет к прогрессированию метаболи-

ческого ацидоза (рН артериальной крови может снижаться до

6,8—6,9) и ускоряет развитие необратимых изменений клеток

мозга. Исследования показали, что скорость нарастания дефи-

цита бикарбонатов в плазме крови при острой остановке крово-

обращения составляет около 0,5 ммоль/л на протяжении каж-

дой минуты.

В настоящее время доказано, что выживаемость различных

отделов мозга в условиях клинической смерти неодинакова.

Больше всего поражаются клетки коры большого мозга, гиппо-

кампа и мозжечка, меньше — ствола мозга. Имеются данные

о том, что в условиях гипотермии вследствие снижения потреб-

ностей клеток мозга в кислороде период выживаемости их мо-

жет увеличиваться до 30—60 мин.

При обычной температуре тела функция автоматизма и про-

водимости сердца может сохраняться на протяжении 30 мин и

более. Однако при этом реанимация теряет смысл в связи с раз-

витием декортикации.

Трудно предвидеть время обратимости функций мозга в обыч-

ных условиях и в условиях гипотермии, поэтому к каждому

конкретному случаю следует подходить индивидуально.

Патологические синдромы, сопровождающие ургентные со-

стояния, требуют неотложной и интенсивной терапии с целью

предупреждения остановки сердца и дыхания (развития клини-

ческой смерти).

Чем раньше начаты реанимационные мероприятия, тем боль-

ше вероятность добиться успеха. Очень важно, чтобы реанима-

цию начинал тот, кто первый обнаружил пострадавшего. По-

этому знания приемов реанимации необходимы широкому кругу

медицинских и немедицинских работников и даже школьни-

кам. Среди этих приемов очень важными являются непрямой

массаж сердца и искусственная вентиляция легких, задача

которых состоит в поддержании и возобновлении кровообраще-

ния и дыхания до прибытия бригады скорой помощи.

1. ОСОБЕННОСТИ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО

ОБМЕНА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Вода, электролиты и рН крови в организме находятся в по-

стоянном взаимодействии, которое можно представить в виде

следующего равновесия:

Вода^Электролитыч^рН крови

Организм ребенка содержит относительно больше воды (в

процентном отношении к массе тела), чем организм взрослого.

Чем младше ребенок, тем относительно больше в его организме

воды за счет большего интерстициального пространства.

И все же возникает вопрос: богат или беден новорожденный и

грудной ребенок водой? Ответить на этот вопрос можно, сравни-

вая физиологические величины, влияющие на водный баланс

ребенка и взрослого.

По данным Э. Керпель-Фрониуса (1981), количество воды и

плазмы крови у детей, отнесенные к поверхности тела (равной

1,73 м

), меньше показателей оборота энергии, кровообращения

и перспирации.

Такие параметры, как потребление кислорода, минутный

объем крови, неощутимая перспирация, отнесенные к поверх-

ности тела (равной 1,73 м

), у взрослого и трехмесячного ребен-

ка практически одинаковы, у новорожденного на 30 % ниже.

Отсюда понятно, что патологическая экстраренальная и ре-

нальная потеря воды у ребенка легко ведет к нарушению крово-

обращения и к еще большему снижению и так низких клирен-

сов, что вызывает развитие экстраренальной почечной недоста-

точности.

Выделяют несколько водных пространств:

1. Экстрацеллюлярное (внеклеточная вода), которое, в свою

очередь, разделяется на внутрисосудистое (внутрисосудистая

вода) и интерстициальное (межклеточная вода) пространства;

2. Интрацеллюлярное (внутриклеточная вода).

Кроме того, выделяют трансцеллюлярное пространство (вода

секретов пищеварительного канала, пищеварительных и других

желез, мочи, жидкости полости глаза, спинномозговой жидко-

сти, отделяемого серозных оболочек).

При патологических состояниях может образовываться

«третье пространство». Оно возникает в пищеварительном ка-

нале при кишечной непроходимости, внутренней секвестрации

жидкости в отдельных полостях тела (в областях ожога, ране-

Таблица 1. Ионный и молярный составы сред

человеческого организма

Состав

Катионы:

Са

Всего

Анионы:

СГ

CO.,

НРО

IJCiKii

Органические кислоты

Всего

Общая концентрация

электролитов

Общая молярная концент-

рация

Плазма

мэкв/л

142

155

103

155

310

ммоль/л

142

2,5

1,5

151

103

0,5

1,9

140,4

291,4

Интсрс!

пая Ж)

мэкв/л

132

145

110

—

145

290

1Щ-,1ЛЛЬ •.

ДКОСТЬ

ммоль/л

132

2,5

1,5

141

110

0,5

—

143,5

284,5

Клеточ

стра

мэкв/л

115

—

170

340

юе про-

ICTBO

ммол ь/л

115

—.

17,5

152,5

3,8

152,5

246,3

вой поверхности). В этих случаях больной не теряет в массе, но

находится в состоянии дегидратации. Биологические жидкости

водных пространств человеческого организма представляют

собой растворы солей, органических веществ, белков.

Для каждого водного пространства характерен свой электро-

литный состав. Все вещества, растворенные в водном простран-

стве, находятся в ионизированном и неионизированном состоя-

ниях. Ионный и молярный составы сред человеческого организма

представлены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, в каждой среде человеческого орга-

низма имеется полная электрическая нейтральность, в связи с

тем что сумма катионов равна сумме анионов. Равенства в мо-

лярном отношении не наблюдается, так как, кроме ионов, в че-

ловеческих водных средах находятся недиссоциированные веще-

ства (кристаллоиды, электрически нейтральные и др.).

Еще отчетливее видна разница в составах человеческих

сред на ионограммах, представленных на рис. 1.

Внутрисосудистая жидкость плазмы крови отделена от меж-

клеточной капиллярной стенкой. Плазма крови и межклеточная

жидкость являются растворами Na *", С1~, НСОг, Са

Ь, Mg

Р. Кроме того, в плазме крови содержится белок, который не

Рис. I. Монограмма плазмы (а), ннтерстициальной жидкош/ (б) и

• внутриклеточной жидкости [в\

Концентрация катионов и анноноя обозначена в мэкв/>

проникает через капиллярную стенку. Благодаря сходству по

химическому составу плазма крови и межклеточная жидкость

представляют собой функциональное единство. Межклеточная

жидкость омывает клетки и является транспортной средой для

метаболических субстанций, которая обеспечивает нормальную

жизнедеятельность клеток и уносит конечные продукты обмена

веществ. Внеклеточная жидкость обеспечивает нормальный

объем циркулирующей крови (ОЦК), благодаря чему поддер-

живается нормальное кровообращение. При дегидратации жид-

кость перемещается во внутрисосудистое пространство, а при

гипергидратации — из плазмы крови в межклеточное простран-

ство. Избыток или недостаток электролитов также отражается

на ионном соотношении плазмы крови, всей внеклеточной жидко-

сти и ρ Η этих сред.

Внеклеточная жидкость связана с окружающей средой через

пищеварительный канал, легкие, кожу и почки.

В клеточном пространстве определяющим катионом явля-

ется К

, а анионная группа представлена фосфатами, сульфа-

тами, белками, органическими кислотами и в меньшей степени

бикарбонатами.

Натрий не проникает через клеточную мембрану благодаря

механизму калий-натриевого насоса, направленного на вытес-

нение натрия из клетки.

Таблица 2. Распределение воды в водных пространствах

у детей и взрослых (объем жидкости в % от массы тела)

Возраст

Новорожденные

год

Взрослые

Плазма

Межклеточная

жидкость

40—50

15-20

Внутриклеточная жид-

кость

30—40

40-50

40—50

Нсли функция калий-натриевого насоса нарушается вслед-

ствие гипоксии или других причин, то клеточное пространство

становится доступным для натрия. В результате уменьшается

внутриклеточный отрицательный заряд и клетка становится до-

ступной для хлора, что приводит к повышению осмотического

давления в клетке; в ответ вода перемещается внутрь клетки.

Последняя набухает и в дальнейшем может погибнуть.

Вода, поступающая в организм, распределяется между раз-

личными пространствами в зависимости от концентрации в них

осмотически активных веществ. Направление движения жидко-

сти зависит от осмотического градиента и определяется состоя-

нием цитоплазматических мембран.

Каждое водное пространство содержит определенный объем

жидкости, который зависит от возраста (табл. 2).

Таблица 3. Содержание общей воды у детей

различного возраста (Н. В. Friss, 1957)

Возраст

0—1 день

1—10 дней

1—3 мес

3—6 »

6—12 »

Содержание общей воды,

в % от массы тела

79,3

70,1

60,4

Возраст

1—2 года

2—3 года

3—5 лет

5—10 лет

10—16 лет

Содержание общей воды,

в % от массы тела

58,7

63,5

. 62,2

61,5

Таблица 4. Зависимость объема внеклеточной жидкости

от возраста и массы тела

Возраст

Новорожденные

6 мес

год

1—3 года

3—5 лет

5—7 »

7—9 »

9—12 »

12—14 лет

Масел тела, кг

3,8

9,8

12,3

16,27

23,0

30,7

34,1

40,2

Объем жидкости, л

1,56

2,24

2,45

3,07

3,81

4,91

6,41

6,5

6,98

Процент к массе тела

23,4

21,4

20,9

19,6

17,4

Взрослый человек

Рис. 2. Расход внеклеточной жидкости грудного ребенка и взрослого

человека

Как видно из табл. 2, наибольший объем межклеточной

жидкости определяется у новорожденного, а к концу 1-го года

жизни он равен или почти равен процентному содержанию

воды во внеклеточном пространстве взрослого человека. Мало

изменяется объем внутриклеточной жидкости. Неизменным оста-

ется объем внутрисосудистой жидкости.

Наиболее выраженные изменения содержания общей воды в

организме наблюдаются с момента рождения до 6 мес жизни

(табл. 3).

Общий объем внеклеточной жидкости с возрастом увеличи-

вается, а в отношении к массе тела уменьшается (табл. 4).

Расход внеклеточной жидкости у взрослого человека и груд-

ного ребенка значительно отличается (рис. 2).

В суточном объеме воды у детей участвует '/2 объема внекле-

точной жидкости, а у взрослых только 'Д объема.

1.1. ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ ВОДЫ

В ОРГАНИЗМ И ВЫВЕДЕНИЯ ЕЕ

Вода поступает в организм главным образом через пищева-

рительный канал, поступление воды с вдыхаемым воздухом су-

щественного значения не имеет; образование оксидационной во-

ды особое значение имеет в основном при голодании.

Метаболическая вода образуется в результате расщепления

белков, жиров и углеводов.

При растеплении 1 г глюкозы выделяется 17 кДж (4 кал)

энергии и образуется 0,6 мл воды окисления, 1 г белка — соот-

ветственно 17 кДж (4 кал) и 0,41 мл воды окисления, 1 г жира —

38 кДж (9 кал) и 1,07 мл воды окисления.

Чем младше ребенок, тем больше потребность в воде на 1 кг

массы, и чем старше ребенок, тем больше общая потребность в

воде (табл. 5).

Таблица 5. Средняя суточная потребность и воде

у здоровых детей различного возраста

Возраст

3 ДНЯ

10 дней

3 мес

6 »

9 »

1 год

2 года

4 »

6 лет

10 »

14 »

Масса тела, кг

3,2

5,4

7,3

8,6

9,5

11,8

16,2

28,7

Общая потребнесть

(в мл/сут)

250—300

400—500

750—850

950—1100

1100—1250

1300—1500

1350—1500

1600—1800

1800—2000

2000—2500

2200—2700

Потребность на 1 кг массы

80—100

125—150

140—160

130—155

125—145

115—135

115—125

100—110

90—100

70—85

40—50

Суточная потребность в воде у недоношенного ребенка (в

миллилитрах на килограмм) с каждым днем жизни постепенно

увеличивается (табл. 6). В основном выведение воды из организ-

ма осуществляется почками. С возрастом ребенка увеличивается

суточный и почасовой диурез (табл. 7).

Другим путем выведе-

ния жидкости из организ-

ма является перспирация,

которая включает испаре-

ния воды с поверхности

альвеол и дыхательных

путей; испарения с по-

верхности кожи.

Испарение воды пу-

тем перспирации у груд-

ных детей составляет

1 мл/(кг-ч), а после 1-го

года жизни быстро дости-

гает величины у взрос-

День жизни

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

7—8-й

После 10

дней

Количество жидкости, мл/кг

35—45

65—75

90—100

115—125

130—140

130—150

160—200

Табл и ца 7. Диурез

Возраст

1—2 дня

3—10 дней

10 дней—2 мес

2 мес—1 год

мл/сут

30—60

100—3000

250—450

400—500

мл/ч

в детском возрасте

Возраст

1—3 года

3—5 лет

5—8 »

8—14 »

Старше 14

лет

мл/сут

500—600

600—700

650—1000

800—1400

1000—1600

мл/ч

Таблица 6. Суточная потребность

ЖИДКОСТИ

у здорового

недоношенного ребенка