Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

М. М. ШЕХТМАН

РУКОВОДСТВО

ПО ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ

У БЕРЕМЕННЫХ

Издание третье

ИЗДАТЕЛЬСТВО "ТРИАДА - X"

МОСКВА, 2005

Посвящаю своим сыновьям -

Михаилу и Вениамину,

не пожелавшим идти по пути,

проторенному родителями-врачами.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Страна переживает трудный период смены экономических форма-

ций. Ломка политического строя, несостоятельность экономики, ухуд-

шение экологической ситуации, несбалансированное, а порою и недо-

статочное питание, участившиеся стрессовые ситуации в быту и об-

щественно-производственной сфере, широкое распространение алко-

голизма и наркомании и др. существенно отразились па демографи-

ческой ситуации: смертность превысила рождаемость.

Затянувшееся ухудшение социально-экономических условий жиз-

ни в стране неблагоприятно сказалось на здоровье населения, в том

числе и женщин молодого, детородного возраста. Хроническими бо-

лезнями страдает 70% беременных женщин, у 86% во время беремен-

ности возникают острые заболевания (анемия, пиелонефрит и проч.).

Участие врача-терапевта в ведении беременных стало необходимым.

Одновременно вынужденно повысился интерес врачей-акушеров к па-

тологии внутренних органов, поскольку экстрагенитальная патология

не только определяет во многих случаях состояние женщины в геста-

ционном периоде, но с нею связано 17-20% материнской смертности.

Данная монография замыкает цепь книг, написанных ранее. За

два десятилетия, прошедших со дня выхода первой нашей книги,

революции в медицине не произошло. Наблюдалось дальнейшее

эволюционное развитие ранее сформулированных идей, уючнение

патогенетических механизмов, модификация классификаций, внедре-

ние новых лекарственных и немедикаментозных лечебных средств,

совершенствование рекомендаций. Это позволило воспользоваться

некоторыми материалами из предыдущих наших книг, обогатив

их новыми собственными (и наших учеников) наблюдениями и раз-

работками, а также данными современной литературы.

Читатель, несомненно, обратит внимание на два обстоятельства:

первое - различный объем информации об отдельных нозологических

формах, второе - отсутствие сведений о ряде заболеваний. Это объясняется

следующими причинами. Мы считали целесообразным акцентировать

внимание па тех формах патологии, которые чаще встречаются в аку-

шерской практике и представляют серьезную проблему. В каждой главе

есть такие заболевания. В главе о болезнях сердечно-сосудистой системы

- это гипертензивные состояния, в главе о патологии органов дыхания -

это бронхиальная астма, в главе о заболеваниях органов пищеваре-

ния - это острые вирусные гепатиты и дифференциация желтух, в гла-

ве о болезнях крови - это железодефицитная анемия, в главе о патоло-

гии почек - это пиелонефрит, в главе о заболеваниях органов эндок-

ринной системы - это сахарный диабет и дисфункции щитовидной же-

лезы. В то же время мы сочли возможным не останавливаться на ра-

ритете, в отношении которого еще не сформировалась точка зрения,

прежде всего на акушерскую тактику при этих заболеваниях.

Книга рассчитана на практического врача терапевта, работающе-

го в акушерстве, и врача акушера-гинеколога, поэтому описанию

клинической картины, диагностике, лечению, состоянию плода и но-

ворожденного, акушерской тактике уделено больше внимания, чем

проблемам патогенеза. Книгой смогут воспользоваться и студенты,

хотя для лучшего понимания содержащихся в ней сведений требуется

определенное знание физиологических процессов, происходящих в

организме беременной. Например, закономерную лейкемоидную реак-

цию на беременность не следует рассматривать как лейкоз; значитель-

ное увеличение СОЭ и субфебрилитет - не патология, а признаки бе-

ременности; изжога - следствие усиления желудочной секреции, а не

гастрита или язвы; дискинезии желчных путей и запоры обусловлены

релаксирующим влиянием гиперпродукции прогестерона на гладкую

мускулатуру полых органов; возрастающая по мере прогрессирова-

ния беременности активность женских половых гормонов изменяет

функцию желез внутренней секреции; гиперкоагуляция не требует ан-

тикоагулянтной терапии и т.д. В некоторых предыдущих книгах ("Бо-

лезни почек и беременность", "Физиология и патология органов пи-

щеварения у беременных", "Беременность. Диагностика и лечение бо-

лезней сердца, сосудов и почек", "Болезни органов пищеварения и

крови у беременных") вопросам физиологии отдельных систем орга-

низма в период гестации мы посвящали специальные главы, в данной

монографии отсутствие этих сведений обусловлено ограниченным

объемом издания.

Лекарственная терапия может оказать нежелательное влияние на

течение беременности, развитие плода и новорожденного. Вопрос о

том, чем можно и чем нельзя лечить беременную и родильницу, посто-

янно возникает перед врачом. Поэтому введена специальная глава о

фармакотерапии гестационного периода.

Последняя глава "Терапевтические аспекты контрацепции" имеет

косвенное отношение к беременности. Однако контрацептивные препара-

ты, особенно пероральные, могут усугубить тяжесть имеющихся заболева-

ний внутренних органов или вызвать их развитие. Гинекологу полезно

помнить об этом, рекомендуя противозачаточные средства, а терапев-

там это мало известно, поскольку они обычно не знакомы с гинеколо-

гической литературой.

Считаю необходимым искренне поблагодарить всех, кто помогал

в работе над книгой, участвуя в написании отдельных разделов: сво-

их сотрудников С.В.Гордюнину, кандидатов медицинских наук М.Ю.

Соколову и Т.М.Варламову, сотрудников других учреждений, с ко-

торыми довелось работать ранее - доктора медицинских наук

С.Г.Буркова, кандидатов медицинских наук Л.А.Положенкову,

Н.М.Кошелеву, В.Л.Черникова.

ГЛАВА 1

ЗАБОЛЕВАНИЯ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

У БЕРЕМЕННЫХ

В последние десятилетия в нашей стране и за рубежом успешно

развивалось изучение вопросов кардиологии в акушерстве, в том

числе и акушерской тактики при заболеваниях сердечно-сосудистой

системы. Достигнуты значительные успехи в диагностике с использо-

ванием неинвазивных методов исследования, в частности эхокарди-

ографии - метода, завоевывающего приоритетные позиции по своей

информативности. Применяются современные средства терапии, учи-

тывающие безопасность медикаментов для развития плода и течения

беременности. Определены противопоказания для беременности при

различных вариантах заболеваний; разработаны рекомендации по ве-

дению беременности и родов, срокам и показаниям для госпи-

тализации. В настоящее время проводится антенатальная диагностика

состояния плода, а также профилактика и лечение возможных ослож-

нений у него. Все это позволило существенно уменьшить материнс-

кую летальность и перинатальную заболеваемость и смертность при

основных формах сердечно-сосудистой патологии у беременных: при-

обретенных пороках сердца, гипертонической болезни и артериаль-

ной гииотензии. Менее изучены врожденные пороки сердца, наруше-

ния ритма и болезни миокарда у беременных; дискутируется вопрос о

ревматизме во время беременности.

В настоящей главе изложены вопросы акушерской кардиологии в

соответствии со взглядами, сложившимися в Научном центре аку-

шерства, гинекологии и перинатологии РАМН в результате 40-летне-

го опыта наблюдения за больными.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Сердечной недостаточностью называется неспособность сердца

обеспечить кровообращение, соответствующее метаболическим по-

требностям организма в период беременности и родов. Это важней-

ший показатель, характеризующий состояние сердечно-сосудистой

системы. У беременных недостаточность кровообращения чаще всего

развивается при приобретенных и врожденных пороках сердца, болез-

нях миокарда, хронических заболеваниях легких. В первые месяцы

беременности недостаточность кровообращения развивается редко.

Ее возникновение при любых заболеваниях сердца наиболее часто

наблюдается в конце II триместра, так как к 26-28-й неделе беремен-

ности максимально увеличиваются объем циркулирующей крови,

сердечный выброс и интенсивность работы сердца. В родах и бли-

жайшем послеродовом периоде происходят резкие гемодинамические

сдвиги: повторяющийся приток 400-800 мл крови к сердцу при каж-

дой схватке и потуге, переполнение кровью сосудов брюшной полос-

ти после родов, быстрая декомпрессия нижней полой вены, болевой

синдром и др., что также способствует развитию недостаточности

кровообращения. Эти периоды принято считать критическими. Воз-

никновение декомпенсации связано и с длительностью существования

порока. Так, при наличии порока более 20 лет сердечная не-

достаточность во время беременности возникает в 5 раз чаще, чем

при недавно сформировавшемся поражении клапанов сердца. Чаще

наблюдается декомпенсация и у женщин в возрасте старше 35 лет.

Хроническая сердечная недостаточность. Нью-Йоркской карди-

ологической ассоциацией в 1995 г. предложена следующая клиничес-

кая классификация сердечной недостаточности (таблица 1).

Таблица 1

Классификация сердечной недостаточности

Нью-Йоркской ассоциации кардиологов

Функциона-

льный класс

Определение

Терминология

Больные с заболеванием сердца,'

но без ограничений физической

активности

Бессимптомная дисфункция

левого желудочка

Больные с заболеванием сердца,

вызывающим небольшое ограни-

чение физической активности

Легкая сердечная недоста-

точность

III

Больные с заболеванием сердца,

вызывающим значительное огра-

ничение физической активности

Сердечная недостаточность

средней степени тяжести

Больные с заболеванием сердца, у

которых выполнение даже минима-

льной физической нагрузки вызы-

вает дискомфорт

Тяжелая сердечная недоста-

точность

Большинство беременных с патологией сердца относится к 1 и II

классам, меньше 20% пациенток имеют III и IV класс.

В нашей стране принята классификация хронической сердечной

недостаточности Н.Д.Стражеско - В.Х.Василенко. I стадия: симпто-

мы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляе-

мость) появляются лишь после физической нагрузки. ПА стадия:

одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появля-

ются при очень легкой нагрузке; обнаруживаются симптомы миоген-

ной дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообра-

щения при левожелудочковой недостаточности, в печени - при недо-

статочности правых отделов сердца. ПБ стадия: застойные явления

выражены как в малом, так и в большом круге кровообращения (сим-

птомы застоя в печени, почках, отеки выражены резко при недоста-

точности правых отделов сердца). III стадия: выражены необратимые

нарушения функции всех органов: в них развиваются признаки нару-

шения обмена веществ, питания, явления дистрофии.

Известно, что нормально протекающая беременность может со-

провождаться появлением симптомов, характерных для недо-

статочности кровообращения. Свойственная здоровым беременным

гипервентиляция легких иногда создает впечатление наличия одышки

или затрудненного дыхания. О начальных явлениях недостаточности

кровообращения следует думать, когда одышка (более 16 дыханий в

1 мин.) сопровождается кашлем и отделением мокроты. У здоровых

беременных, а следовательно, и при компенсированном заболевании

сердца, могут также наблюдаться периодическая тахикардия (до 100

ударов в 1 мин.), экстрасистолия и другие нарушения ритма, отеки

на ногах, головокружения, обмороки, слабость, боль в груди.

Вместе с тем, ряд симптомов требует особенно тщательного об-

следования сердечно-сосудистой системы: ночные приступы сердеч-

ной астмы, набухание шейных вен с гепатомегалией, хрипы в легких,

увеличение правого желудочка сердца, патологический верхушечный

толчок (смещенный, разлитой), изменения ЭКГ (выраженные наруше-

ния проводимости, гипертрофия левого желудочка, ишемия миокарда).

Нарушение системной гемодинамики у беременных с пороками

сердца характеризуется нарастанием по мере прогрессирования сер-

дечной недостаточности гипокинетического типа кровообращения.

Снижение сократительной способности миокарда является основной

причиной уменьшения сердечного выброса крови. По нашим данным

(Шехтман М.М., Бархатова Т.П., 1982), у здоровых женщин в состоя-

нии покоя к 26-32-й неделе беременности минутный объем крови уве-

личивается на 32%. У больных с митральным стенозом увеличение