Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

или сердечной недостаточности; регургитация, составляющая 50%

ударного объема и более; конечное диастолическое давление в левом

желудочке (при УЗИ) выше 20 мм рт. ст.

При протезировании аортального клапана использование шаровых

протезов позволяет достигнуть хорошего результата в отдаленные сроки

у 69% больных при смертности 22,3%) (Цукерман Г. И. и соавт., 1985).

Основной причиной отдаленной летальности и ухудшения результатов

операции являются тромбоэмболические осложнения, которые составля-

ют, по данным тех же исследователей, 38,8%) всех осложнений. Регуляр-

ная адекватная антикоагулянтная профилактика позволяет снизить их

частоту к 10 годам после операции в 2 раза. В последние годы применя-

ются биологические трансплантаты аортального клапана, взятые от тру-

па человека, от свиньи и телят. Готовят также клапаны из твердой моз-

говой оболочки и перикарда в металлическом каркасе. Биологические

трансплантаты не травмируют форменные элементы крови, такой протез

быстро эндотелизируется (в течение 3 мес. после операции), предотвра-

щает развитие тромбоэмболических осложнений. У женщин с протезом

аортального клапана описаны случаи благополучного завершения бере-

менности. Однако даже клиницисты, имеющие наибольший опыт веде-

ния беременности и родов у этой группы больных, считают беременность

противопоказанной (Ванина Л.В. и соавт., 1982).

Пороки трехстворчатого клапана почти не встречаются как изолиро-

ванное, самостоятельное заболевание сердца. Они, как правило, являют-

ся функциональными, реже - органическими. Пороки трехстворчатого

клапана комбинируются с митральными или аортальными пороками.

Акушерская тактика определяется состоянием митрального или аорталь-

ного пороков сердца. Но органические поражения трехстворчатого кла-

пана не безразличны для течения беременности. Как при трикуспидаль-

ном стенозе, так и при недостаточности трехстворчатого клапана гипер-

трофированные правые отделы сердца не выдерживают нагрузки объе-

мом, вызванной увеличением ОЦК, вследствие чего развивается дилата-

ция правого предсердия и правого желудочка с набуханием вен шеи, за-

стоем крови в печени, иктеричностью кожных покровов, асцитом, а за-

тем и отеками. Состояние ухудшается при появлении мерцательной

аритмии. Такая тяжелая правожелудочковая недостаточность

кровообращения очень плохо поддается лечению, беременность прихо-

дится прерывать или производить кесарево сечение. Следует учесть, что

средняя продолжительность жизни женщин с трикуспидальным стенозом

составляет 23 года, при других клапанных пороках - 42 года. Про-

гноз мало улучшается и после трикуспидальной комиссуротомии. Мы

наблюдали 3 женщин, у которых после митрально-трикуспидальной ко-

миссуротомии наступила беременность. Одной из них был сделан аборт; у

второй беременность прервана в 20 нед. ввиду тяжести состояния; третья

родила в 37 нед. беременности, в родах развился отек легких. Четвертая

больная после тройной комиссуротомии (митральной, аортальной и три-

куспидальной) в 35 нед. родила ребенка массой 2500 г, ростом 47 см; со-

стояние ее в отдаленные сроки после родов оставалось удовлетворитель-

ным. В последние годы производят аннулопластику трехстворчатого ют-

пана, а у 25% больных с грубыми органическими изменениями створок -

протезирование клапана. Пятилетняя выживаемость при аннулопластике

составляет 70,4%, при протезировании - 65%. Стабильно хорошие ре-

зультаты наблюдаются у 73,4% больных, оставшихся в живых при анну-

лопластике, и у 78,6% - при протезировании клапана (Цукерман Г. И. и

соавт., 1983). На оценку состояния влияет исход лечения митрального и

аортального клапанов. Изолированная замена трехстворчатого клапана

производится крайне редко, обычно при деформирующих бактериальных

эндокардитах, возникающих, как правило, после аборта.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

К врожденным порокам сердца относят около 50 нозологических

форм аномалий развития сердечно-сосудистой системы, большинство

из которых имеет по нескольку типов и вариантов.

М.П. Чернова (1977) из всех врожденных пороков сердца вы-

делила 9 наиболее часто встречающихся (у 85% больных) и раз-

делила их на 3 группы:

- пороки со сбросом крози слева направо (дефект межпредсердной

перегородки, открытый артериальный проток, дефект межжелудочко-

вой перегородки);

- пороки со сбросом крови справа налево и с артериальной ги-

поксемией (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов,

синдром гипоплазии левого сердца);

- пороки с препятствием кровотоку (стеноз легочной артерии, сте-

ноз устья аорты, коарктация аорты).

Больные с синдромом гипоплазии левого сердца гибнут в первые

дни жизни, так как методов лечения этого порока нет. Частота ос-

тальных пороков у взрослых представлена в таблице 7.

Врожденные пороки сердца встречаются гораздо реже при-

обретенных, и, хотя число их увеличивается, все же частота не превы-

шает 3-5% всех пороков сердца у беременных женщин.

Таблица 7

Частота врожденных пороков сердца и сосудов

Тип порока

Небеременные

(А. Нейдаец, %)

Беременные (собствен-

ные данные, %)

Дефект межжелудочковой перегородки

19,97

Тетрада Фалло

14,55

Открытый артериальный проток

12,31

Стеноз легочной артерии

11,97

Дефект межпредсердной перегородки

10,04

Стеноз устья аорты

5,73

Коарктация аорты

4,99

Транспозиция крупных сосудов

4,99

Другие пороки (комплекс Эйзенменгера,

16,54

открытое овальное отверстие, атрезия

трехстворчатого клапана и др.)

Долгое время врожденные пороки сердца считались противопо-

казанием для беременности. Однако результаты клинических исследова-

ний А.Л. Бейлина (1988), Е.П.Затикян (1988) и других авторов показа-

ли, что большинство больных в состоянии перенести беременность и

роды без ущерба для здоровья. Прогноз определяется не только формой

порока сердца, но и тем, сопровождается ли он недостаточностью кро-

вообращения, повышением давления в легочной артерии, выраженной

гипоксемией. Эти факторы отягощают прогноз и служат причиной не-

удовлетворительного течения беременности и развития плода. Имеющие-

ся данные о высокой перинатальной (33-207%о) и материнской (до 60%)

смертности относятся к порокам сердца, сопровождающимся указанны-

ми осложнениями. В среднем при всех врожденных пороках эти показа-

тели не столь велики. Так, материнская смертность не превышает 0,6%.

Длительно существующая гипоксия и сердечная недостаточность у жен-

щин с врожденными пороками сердца способствуют формированию ос-

ложнений беременности. Если функциональное состояние сердечно-сосу-

дистой системы удовлетворительное, акушерские осложнения встреча-

ются реже и не тяжелы. По данным Т.А.Протопоповой (1986), у 20,2%

больных (из 429) в анамнезе были указания на самопроизвольные абор-

ты, а у 14,9%о имелась угроза прерывания данной беременности, но не-

вынашивание не свойственно беременным с врожденными пороками;

ранние токсикозы возникли у 25,6%, а поздние - у 25,2% беременных. В

родах часто наступало раннее и преждевременное излитие околоплод-

ных вод (18,4%), но не было слабости родовой деятельности. Что каса-

ется состояния детей, то важно, что большинство их рождается живыми

(99,7%), доношенными (89,4%); гипотрофия среди доношенных детей от-

мечалась у 10,3%, а у недоношенных - у 50%. В то же время А.Л.Бейлин

(1988) подчеркивает, что у детей женщин, страдающих врожденными по-

роками сердца и сосудов, частота гипотрофии и врожденных аномалий

развития значительно превышает таковые у детей здоровых матерей.

Врожденные аномалии развития (пахово-пупочные грыжи, косола-

пость, шестипалость и др.) и врожденные пороки сердца гораздо чаще

(6-7%) выявляются при рождении у детей, матери которых страдают

врожденными заболеваниями сердца. Интересно, что все эти врожден-

ные дефекты чаще диагностируются у детей, матери которых ранее

были оперированы по поводу врожденного порока сердца (Протопопо-

ва Т.А., 1986). Длительное (12 лет) наблюдение за этими детьми позво-

лило обнаружить аномалии развития у 20,5% детей, в том числе врож-

денные пороки сердца - у 12,5%. Сравнительно часто отмечалось со-

впадение форм врожденных пороков сердца у детей и их матерей, что

свидетельствовало о доминантном характере заболевания. Наиболь-

ший риск наследования врожденных заболеваний сердечно-сосудистой

системы возникает при дефекте межжелудочковой перегородки.

Своевременное (в детстве) хирургическое лечение врожденных поро-

ков обычно намного эффективнее, чем ревматических. При приобретен-

ных пороках и после операции заболевание остается, а обострения рев-

матизма могут привести к рецидиву порока сердца. Е.В.Жаров (1979)

выявил недостаточность кровообращения у 43,3% беременных с врож-

денными пороками сердца. Хирургическая коррекция врожденных поро-

ков сердца, произведенная с хорошими результатами не менее, чем за

1,5-2 года до наступления беременности, исключала возможность этого

осложнения. И.Б.Манухин (1997) считает возможным сохранение бере-

менности практически всем беременным, перенесшим ранее хирургичес-

кое лечение врожденного порока сердца. Он выделяет 3 степени риска. I

степень - беременные без признаков сердечной недостаточности; измене-

ния внешнего дыхания обнаруживаются только при физической нагрузке

(Г стадия дыхательной недостаточности). II степень - беременные с при-

знами сердечной недостаточности; повышение сосудистого тонуса в ле-

гочной артерии; дыхательная недостаточночть II стадии характеризуется

несоответствием между минутным объемом дыхания и коэффициентом

использования кислорода. III степень - симптомы сердечной недостаточ-

ности наблюдаются и в состоянии покоя; толерантность к физической на-

грузке резко снижена; высокая легочная гипертензия; дыхательная недо-

статочность III стадии. Беременность при I и II степенях риска заканчи-

вается, как правило, благополучно, если женщина наблюдается в по-

ликлинике и госпитализируется в специализированный родильный

дом за 2 недели до родов (этого срока достаточно, чтобы добиться

эффекта от лечения). При III степени риска осложнения беременности

и родов усугубляются. Клинического улучшения удается добиться че-

рез 3-5 недель лечения. Этим пациенткам кроме комплексной терапии

сердечной недостаточности показано применение гипербарической

оксигенации во время беременности и родов.

Послеоперационные рецидивы врожденных пороков сердца ред-

ки (хотя нам приходилось наблюдать реканализацию перевязанного

артериального протока). Женщины, перенесшие операцию коррекции

врожденного порока сердца, обычно рожают без каких-либо особен-

ностей периода гестации, но хирургическая коррекция врожденного

порока сердца у матери не предотвращает возможности рождения ре-

бенка также с врожденным пороком сердца.

Септический эндокардит у беременных с врожденными пороками

сердца встречается реже, чем у небеременных. А.Л. Бейлин (1975) от-

метил это осложнение у 1 из 321 беременной, у наблюдавшихся нами

больных этого осложнения не было. Тем не менее, целесообразно про-

филактическое лечение инфекционного эндокардита (см. в разделе

"Тактика ведения беременных с болезнями сердца").

Врожденные пороки сердца со сбросом крови слева направо со-

ставляют почти половину всех врожденных пороков сердца и встре-

чаются у беременных женщин наиболее часто. Большинство больных

благополучно переносят беременность и роды при отсутствии призна-

ков нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения. При

нормальном давлении в системе легочной артерии и наличии симпто-

мов нарушения кровообращения в легких, выявляемых главным об-

разом при рентгенологическом исследовании, беременность может ос-

ложниться еще более выраженной декомпенсацией. Больные этой

группы донашивают беременность при условии тщательного наблю-

дения и стационарного лечения. В родах им необходимо выключить

потуги путем наложения акушерских щипцов.

В родах и в послеродовом периоде у больных с септальными де-

фектами возможна эмболия в сосуды большого круга крово-

обращения, в том числе в мозг. Это диктует необходимость со-

ответствующей оценки кратковременных (минуты!) периодов наруше-

ния мозгового кровообращения. Подробнее тактика ведения беремен-

ности, родов и послеродового периода указана в разделе "Тактика

ведения беременных с болезнями сердца".

Наибольшая опасность у больных с пороками сердца со сбросом

крови слева направо возникает в раннем послеродовом периоде, ког-

да большой приток крови к правым отделам сердца может вызывать

извращение шунта и значительный объем венозной крови попадает в

левые отделы сердца; приступ острой гипоксемии может сопровож-

даться сердечной недостаточностью, гипоксией мозга.

Гестационный процесс у женщин с врожденными пороками сердца

со сбросом крови слева направо сопровождается различными осложне-

ниями. Т.А.Вериженко, В.В.Подольский (1989) у 200 наблюдавшихся

ими женщин отмечали ранние (у 24,4%) и поздние (19,1%) токсикозы,

что значительно чаще, чем у здоровых женщин; большую частоту угро-

зы прерывания беременности (20,9%) и внутриутробной гипоксии плода

(19,1%); в 3 раза более частые, чем у здоровых, отклонения в течении

родового акта: быстрые и стремительные роды у 24% рожениц, повы-

шенную кровопотерю в родах у 23%. Гипоксия плода в родах диагнос-

тировалась в 6 раз чаще, чем у женщин со здоровым сердцем.

Больным с врожденными пороками сердца со сбросом крови слева

направо и недостаточностью кровообращения даже I или ПА ст. и ле-

гочной гипертензией беременность противопоказана. Легочная гипертен-

зия вначале носит функциональный характер, это доказывается уменьше-

нием давления под влиянием спазмолитических препаратов (эуфиллин,

нитроглицерин и др.). Постепенно тоническое сокращение артериол и

мелких артерий сменяется морфологическими изменениями в сосудах

легких. Склеротические изменениия в легочных сосудах могут привести

в развитию синдрома Эйзенменгера (легочной гипертензии), в сочетании

с беременностью этот синдром ведет к росту материнской смертности.

Дефект межпредсердной перегородки у женщин встречается в 4

раза чаще, чем у мужчин. Дефектом в межпредсердной перегородке

может считаться незакрывшееся после рождения ребенка овальное от-

верстие. В этом случае гемодинамика не страдает, так как клапан,

прикрывающий отверстие, находится в левом предсердии и поток

крови прижимает его к перегородке. Овальное отверстие начинает

функционировать только в том случае, если давление в правом пред-

сердии станет выше, чем в левом. Во время беременности увеличение

объема циркулирующей крови может создать такие условия. Суще-

ствует мнение, что появление систолического шума над легочной ар-

терией у 35% здоровых женщин во второй половине беременности

обусловлено именно функционированием овального отверстия, что,

впрочем, не отражается на течении беременности и родов.

Однако чаще незаращение межпредсердной перегородки на-

ходится не в области овального отверстия, а в другом месте. Гемоди-

3 - 6552

намические нарушения при этом пороке возникают при появлении

разницы давлений в предсердиях. Тогда кровь из одного предсердия,

чаще - левого, поступает в другое предсердие. В правом предсердии

появляется избыточное количество крови, проходящей через правый

желудочек в малый круг кровообращения. Длительный застой крови

в легких сопровождается склерозом легочных сосудов и повышением

давления в легочной артерии. В аорту попадает меньше крови, что

приводит к уменьшению кровоснабжения органов. Во время родов

может повыситься давление в правом предсердии, а сразу после ро-

дов, особенно при значительном кровотечении с падением артериаль-

ного давления, снижается давление в левом предсердии: в обоих слу-

чаях кровь начинает перетекать в левое предсердие, вызывая времен-

ный цианоз. У небеременных такое извращение шунта происходит в

терминальный период заболевания, когда ослабевает правый желудо-

чек сердца и давление в правых его отделах, в том числе в предсер-

дии, повышается, становясь выше, чем в левом предсердии.

Некоторые больные с размером дефекта менее 1 см в диаметре в те-

чение десятилетий не предъявляют никаких жалоб. При большой величи-

не отверстия нарушение кровообращения нередко начинается уже в дет-

стве, но может возникнуть и в возрасте 30-40 лет. Больные отстают в

развитии и росте, при большом расширении сердца у них может быть

выражен "сердечный горб". Кожные покровы бледны. Выслушивается

систолический шум во втором-третьем межреберье слева у грудины, ак-

цент II тона - там же. На ЭКГ отмечаются отклонение электрической оси

сердца вправо, признаки гипертрофии правого желудочка, возможна

блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка. На ФКГ реги-

стрируются короткий систолический убывающий шум, увеличение амп-

литуды и расщепление II тона в области легочной артерии. При рентге-

носкопии выражены гипертрофия правых отделов сердца, выбухание ле-

гочной артерии, повышение кровенаполнения и усиление пульсации со-

судов легких. Во время беременности, когда появляются систолический

шум и акцент II тона на легочной артерии (частое явление и у здоро-

вых), диагностика дефекта межпредсердной перегородки затруднена.

Для уточнения диагноза требуется проведение эхокардиографии.

Прогноз при дефекте межпредсердной перегородки ухудшается с по-

явлением цианоза, свидетельствующего об изменении направления дви-

жения крови по шунту и возникновении сброса крови справа налево.

Хирургическое лечение этого порока дает стойкий положитель-

ный эффект у всех больных (Соловьев Г. М. и соавт., 1985). После

своевременного (в возрасте 5-10 лет) ушивания дефекта перегородки

восстанавливается нормальная гемодинамика; беременность и роды

протекают, как у здоровых женщин. Во время беременности опера-

цию, устраняющую дефект межпредсердной перегородки, не произво-

дят, так как ее делают на "сухом сердце" с применением большого

количества антикоагулянтов, что ведет к отслойке плаценты.

При дефекте межпредсердной перегородки беременность про-

тивопоказана женщинам, у которых порок протекает с недоста-

точностью кровообращения, выраженным цианозом, легочной гипер-

волемией, легочной гииертензией или кардиомегалией.

Дефект межжелудочковой перегородки может быть изолирован-

ным или сочетается с другими врожденными пороками сердца. В мы-

шечной части перегородки дефекты чаще бывают небольшими и не

влияют сколько-нибудь существенно на гемодинамику (болезнь Роже).

Отверстие в мембранозной части перегородки может быть более значи-

тельным, и тогда сброс крови слева направо (а при этом пороке шунт

действует всегда в таком направлении, так как левый желудочек силь-

нее) увеличивает объем крови в правом желудочке. Приток крови в

легочную артерию увеличивается, развиваются ее спазм, склеротиче-

ские изменения, повышается артериальное давление. Легочная гииер-

тензия - наиболее грозное проявление этого порока. Позднее резкое по-

вышение давления в правом желудочке, легочной артерии может пре-

высить давление в левом желудочке, и шунт начнет действовать в про-

тивоположном направлении: венозная кровь попадает в левый желудо-

чек сердца, в связи с чем развивается цианоз. Такое состояние может

возникнуть после значительной кровопотери в родах.

Как и у больных с дефектом межпредсердной перегородки, который

сопровождается гипертензией малого круга кровообращения, часто воз-

никают болезни дыхательных путей, одышка, кровохарканье; наблюда-

ются отставание больных в физическом развитии, бледность кожи и сли-

зистых оболочек. Для незаращения межжелудочковой перегородки ха-

рактерен грубый, скребущий систолический шум в третьем-четвертом

межреберье слева у грудины. Он отчетливо слышен даже при малом де-

фекте и компенсированном кровообращении. На ФКГ шум высокоамп-

литудный, занимает всю систолу. II тон на легочной артерии усилен. На

ЭКГ электрическая ось сердца отклонена влево. По мере увеличения

давления в легочной артерии появляется смещение оси вправо и преоб-

ладание электрической активности правого желудочка, может возник-

нуть блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка. При ма-

лом дефекте рентгенологических изменений может не быть, при большом

отверстии увеличены оба желудочка, выбухает дуга легочной артерии,

в легких имеются признаки застоя и гипертензии.

Прогноз определяется величиной отверстия. Недостаточность кро-

вообращения, легочная гипертензия развиваются, если дефект превы-

шает 1,5 см и диаметре. Одной из причин смерти больных, как и при

других врожденных пороках, может быть септический эндокардит.

Хирургическое лечение (ушивание дефекта или закрытие его пласти-

ческим материалом) производится на "открытом сердце" с помощью аппа-

рата искусственного кровообращения. Операцию не производят в терми-

нальном периоде заболевания, когда имеются высокая легочная гипертен-

зия и сброс крови справа налево. Подобные операции во время беремен-

ности часто кончаются смертью больных, поэтому от них лучше воздер-

жаться. Успешная операция, произведенная до беременности, может бла-

готворно сказаться на состоянии женщины в гестационном периоде.

При наличии недостаточности кровообращения, легочной гипертен-

зии или сброса крови справа налево беременность у больных с дефектом

межжелудочковой перегородки противопоказана. В случае отказа от

прерывания беременности родоразрешение женщин производится с помо-

щью акушерских щипцов или кесарева сечения. При отсутствии указан-

ных выше осложнений женщины в состоянии рожать самостоятельно.

Открытый артериальный (боталлов) проток встречается гораздо

чаще у женщин, чем у мужчин. Он представляет собой не подвергшееся

после рождения облитерации соустье между легочной артерией и аортой

диаметром около 5 и длиной 10 мм. Поскольку давление в аорте выше,

из нее через проток артериальная кровь поступает в легочную артерию.

Вследствие этого в большом круге кровообращения существует дефицит

обогащенной кислородом крови, что сказывается на развитии ребенка.

В малом круге циркулирует избыточное количество крови, гиперволемия

способствует вторичным изменениям легочных сосудов, повышению дав-

ления в системе легочной артерии, что приводит к гипертрофии левого,

а затем и правого желудочка. Когда давление в легочной артерии пре-

высит давление в аорте, происходит извращение шунта, венозная кровь

начинает поступать в большой круг кровообращения, появляется циа-

ноз. Это может быть, как и при сентальных дефектах, после кровотече-

ния в родах в случае падения артериального давления.

Клинические признаки порока создают определенные трудности для

его диагностики. Как и при других пороках сердца со сбросом крови

слева направо, больные бледны, отстают в физическом развитии и рос-

те, часто болеют пневмонией и бронхитом. Характерен грубый систоло-

диастолический шум во втором межреберье слева у грудины, акцент 11

тона над легочной артерией. Шум следует дифференцировать с постоян-

ным шумом, который может выслушиваться над левой молочной желе-

зой у беременной и родильницы и вызван прохождением крови через

переполненные вены молочных желез и через внутреннюю артерию мо-

лочной железы. На ФКГ регистрируется высокочастотный, высокоамп-

литудный систоло-диастолический шум. На ЭКГ электрическая ось не

отклонена, могут быть признаки гипертрофии левого, а в далеко за-

шедших случаях - и правого желудочка. Рентгенологически определя-

ются выбухание конуса легочной артерии, расширение ее ветвей. Раз-

меры сердца могут оставаться нормальными или быть несколько увели-

чены за счет левого желудочка.

Поскольку просвет артериального протока бывает частично облите-

рирован, у разных больных он пропускает неодинаковое количество

крови. При небольшом сбросе крови легочная гипертензия и недостаточ-

ность кровообращения возникают поздно, больные доживают до 25 лет

и более, не зная о своей болезни. При полной проходимости протока ос-

ложнения возникают рано, и 1/4 часть больных погибают в детстве.

Радикальным лечением незаращения артериального протока мо-

жет быть только хирургическое. После перевязки протока наступает

полное выздоровление, если операция произведена в детском возрас-

те до появления осложнений, характерных для порока.

Артериальный проток остается открытым у 0,1-0,2% людей; у бере-

менных с врожденными пороками сердца он встречается довольно часто.

У большинства неоперированных больных и перенесших успешную опе-

рацию перевязки артериального протока беременность и роды протекают

благополучно. Прогноз ухудшается, если заболевание сопровождается

недостаточностью кровообращения, легочной гипертензией, сбросом кро-

ви справа налево или бактериальным эндокардитом: в таких случаях воз-

можна смерть женщины во время беременности и после родов.

При указанных осложнениях беременность противопоказана.

Методом выбора может быть операция устранения порока во вре-

мя беременности.

Врожденные пороки со сбросом крови справа налево являются

наиболее тяжелыми, при которых, однако, часть больных достигает

репродуктивного возраста. Основные положения акушерской тактики

при этих, как и при других пороках, изложены в разделе "Тактика

ведения беременных с болезнями сердца".

Тетрада Фалло характеризуется сужением легочной артерии, вы-

соким дефектом межжелудочковой перегородки, декстрапозицией аор-

ты и гипертрофией миокарда правого желудочка.

Аорта отходит частично от левого, частично - от правого желудоч-

ка. Вследствие стеноза легочной артерии отток в нее крови из правого

желудочка затруднен, давление в желудочке увеличивается, превышает

давление в левом желудочке и в аорте. Во время систолы желудоч-