Раттер М. Помощь трудным детям

Подождите немного. Документ загружается.

сказано, что, вероятно, он останется «психически

больным» на всю жизнь. В данном случае прогноз

оказался слишком пессимистичным. Мальчик хо-

рошо поправлялся и через девять месяцев смог

вернуться в школу. В возрасте 13 лет Петер был от-

правлен на обследование в связи с сильными при-

падками и трудным поведением дома и в школе.

Оказалось, что его интеллект лишь несколько сни-

жен, однако развитие чтения отставало на четыре

года. На протяжении первого года после перенесен-

ного несчастного случая у мальчика отмечались

припадки, которые впоследствии прекратились. Ха-

рактер электроэнцефалограммы свидетельствовал о

нарушенной электрической активности мозга. Оба

родителя были довольно уравновешенными и пони-

мающими людьми, с Петером у них были теплые и

дружеские отношения.

Трудности, которые испытывал Петер в момент

обследования (речь идет о припадках и непослушании)

во многом были сходны с теми, которые переживал

Эрнест, однако механизмы, лежавшие в их основе,

были совершенно различными. В последнем случае че-

репно-мозговая травма оказала прямое воздействие на

психическое развитие ребенка, проявившееся в воз-

никновении аномальных функциональных характе-

ристик мозга (по данным электроэнцефалограммы),

и в припадках. Именно такие типы патологических

изменений мозга особенно сильно коррелируют с пред-

расположенностью к психическим нарушениям.

Второй фактор был связан с сильным замедлением

обучения чтению, что также явилось результатом моз-

говой травмы. Мальчику оказывали помощь в обуче-

нии, однако трудности продолжали оставаться для

него источником больших волнений и переживаний.

Третьим фактором, оказавшим влияние на Петера,

была реакция семьи после несчастного случая. Естест-

венно, вначале отношение родителей к Петеру носило

отчасти защитный характер, поскольку они ожидали,

что ребенок останется инвалидом. Им потребовалось

определенное время для того, чтобы привыкнуть к то-

му, что признаков физической инвалидности у ребен-

ка почти не осталось. Лечение заключалось в том, что

специальный консультант — работник социальной

службы — помог родителям понять те трудности, с ко-

161

торыми столкнулся сын, и этот же консультант помог

родителям научиться обращаться с ребенком как с нор-

мальным мальчиком, а не как с нуждающимся в опеке

инвалидом.

На сеансах психотерапии обсуждалось мнение са-

мого Петера по поводу переживаемых им трудностей,

ему помогли найти конструктивные подходы для их

преодоления. Семья была довольно дружной, и пробле-

мы, с которыми столкнулся Петер, были в основном

решены (несмотря на сохранение аномальной электро-

энцефалограммы). Примерно через четыре месяца ле-

чение было прекращено.

Маргарет, как и Петер, была направлена на кон-

сультацию в подростковом возрасте, через несколь-

ко лет после очень тяжелой черепно-мозговой трав-

мы. Ее симптомы заключались в том, что она стала

подавленной, впала в депрессию и страдала от болей

множественного характера. После перенесенного

несчастного случая она на протяжении нескольких

месяцев находилась в больнице в состоянии тяжело-

го паралича, однако впоследствии у нее сохранились

лишь мышечная слабость в одной руке, неспособ-

ность видеть одним глазом и слегка неуклюжая

походка.

Однако вместе с этим у нее резко увеличился вес

тела. Маргарет могла в большинстве случаев обслу-

живать себя сама, однако некоторые трудности

все же возникали — например, ей приходилось

писать в неудобной позе. Кое-что она совсем не

могла делать, в частности застегивать ботинки и

закалывать волосы. В конце концов она научилась

преодолевать подобные трудности, став очень

аккуратной и точной, однако ее продолжали драз-

нить сверстники.

Проблемы Маргарет появились в период после

полового созревания, которое вызвало ее растущую

озабоченность влиянием ее инвалидности на внеш-

ний вид и привлекательность. Она испытывала

чувство ревности к своей хорошенькой миниатюр-

ной старшей сестре и реагировала на свое внутрен-

нее ощущение неблагополучия и собственной

ненужности, заигрывая с мужчинами, как бы для

того, чтобы доказать, что ее на самом деле любят

и ею интересуются. Семья, в которой она жила,

162

была счастливой и гармоничной, правда, родителей

Маргарет очень огорчало поведение дочери.

В случае Маргарет основные трудности были связа-

ны с ее отношением к своей инвалидности и с повышен-

ной значимостью, которую приобретают подобные

проблемы в период полового созревания. Теперь она

хотела большей независимости, но не была уверена, что

справится сама. Ей легче было адаптироваться при на-

личии явных признаков инвалидности. Но сейчас

физические дефекты стали менее выражены, и ей при-

ходилось конкурировать с нормальными в физическом

отношении девочками. С наступлением половой зрело-

сти проблема самооценки приобрела большое значе-

ние, и она постоянно помнила о своей неловкости и

ожирении, а также о том, как это отражалось на ее

сексуальной привлекательности.

Консультант провел беседу с родителями и помог

им лучше представить себе природу страхов и сомнений

Маргарет. После того как они это поняли, они смогли

более эффективно помогать дочери. Однако основное

внимание в лечении было сконцентрировано на сеансах

психотерапии, проводившихся с самой Маргарет. На

этих сеансах задача заключалась в том, чтобы помочь

ей понять природу сомнений относительно самой себя

и дать ей возможность найти лучшие пути адаптации

к своим незначительным физическим недостаткам.

Маргарет была не в состоянии разрешить свои

проблемы отчасти еще и потому, что по-настоящему не

понимала природы собственных чувств, а отчасти по-

тому, что отрицала существование своих проблем.

Не сумев легко достичь чего-то, она начинала считать,

что вовсе и не хотела этого. Психотерапевт помог Мар-

гарет почувствовать себя свободнее при обсуждении то-

го, что она думала, и вскоре она легко стала делиться

своими чувствами вины, сомнений и обид, которые

раньше скрывала от других. Сам факт откровенных

бесед с понимающим взрослым человеком оказался

для нее очень полезным. Однако для психотерапевта

необходимо было двигаться дальше и помочь Маргарет

понять, почему и как возникали у нее эти пере-

живания.

Высказывая одобрение и задавая вопросы, он сти-

мулировал исследование самой себя и выявление скры-

тых переживаний. Он использовал интерпретации и

163

предположения для того, чтобы помочь Маргарет

увидеть связи между своими чувствами и действиями.

В то же самое время, помогая ей лучше понять себя,

он следил за тем, чтобы она использовала это понимание

для выработки конструктивных решений ее проб-

лем.

Маргарет говорила о своих двойственных чувствах

в отношении помощи со стороны матери и об обиде за

то, что она (Маргарет) была не такая, как все. Эта тема

двойственного отношения к помощи поднималась

неоднократно во время сеансов лечения. Когда Марга-

рет пришла на сеанс не в назначенный день, а

на следующий сеанс опоздала, психотерапевт объяснил

ей, что это было следствием двойственного отношения

к помощи консультации. Маргарет согласилась с этим,

и это послужило поводом для плодотворного обсужде-

ния ее двойственных чувств, касающихся необходимо-

сти принимать помощь от других.

Маргарет также говорила о том, что она должна

вернуть долг своей семье за всю ту помощь, которую

они оказали ей после несчастного случая, и о своей

обиде за то, что семья не смогла обеспечить ей полное

выздоровление.

В начале курса лечения у Маргарет появился моло-

дой человек. То, что он рассматривал ее как желан-

ную и привлекательную девушку, в огромной степени

поддержало ее, однако в то же время способствовало

обострению ее сексуальных тревог. Другие девочки

смеялись над ее физическими недостатками, и она

обнаружила, что дружба с мальчиками (у нее их было

несколько на протяжении курса лечения) помогала

нейтрализовать эти насмешки, а также повышала ее

престиж среди девочек. Тревоги и двойственные чув-

ства, ощущавшиеся Маргарет, знакомы многим нор-

мальным подросткам, однако в данном случае они были

усилены вызванной ее физическими недостатками не-

уверенностью в себе.

Психотерапия помогла Маргарет повысить свою

самооценку (по существу, она была довольно привле-

кательна, несмотря на свой дефект) и сделала ее более

самоуверенной. Депрессия исчезла на ранней стадии

лечения, и на протяжении года, в течение которого

она приходила в консультацию, у нее постепенно выра-

ботался более стабильный образ себя. Ее взаимоотно-

164

шения с мальчиками стали естественнее, она более не

ощущала потребности доказывать свою привлекатель-

ность.

Скрытое соматическое заболевание

Во всех приведенных случаях наличие физического

дефекта было явным, и при постановке диагноза основ-

ная задача заключалась в том, чтобы понять психоло-

гические закономерности реакции детей на свои не-

достатки. В других случаях, однако, соматическое за-

болевание может быть менее очевидным, и важный

элемент при дифференциальной диагностике будет свя-

зан с ответом на вопрос о том, страдает или не страдает

данный ребенок какой-то соматической болезнью.

Психиатр всегда должен быть готов к тому, чтобы про-

вести полное медицинское освидетельствование, по-

скольку некоторые соматические заболевания маски-

руются под эмоциональные нарушения или нарушения

поведения. То, как это происходит, мы проиллюстриру-

ем на двух примерах.

Брюс был направлен в консультацию в возрасте

восьми лет, поскольку предполагалось, что он стра-

дает начавшейся за 18 месяцев до этого истериче-

ской слепотой. Осложнения начались с необоснован-

ных капризов и нараставшего упрямства. Брюс

жил в одной спальне со своими родителями, и было

высказано предположение, что он оказался свиде-

телем «семейной сцены».

Осложнения зрения появились после ссоры меж-

ду его матерью и бабушкой, когда отец, желая на-

учить его игре в крикет, требовал, чтобы мальчик

«смотрел на шарик». Брюс посетил врача-педиатра,

который не обнаружил никаких соматических ано-

малий, и был направлен в психиатрическую кли-

нику, где с ним раз в неделю проводили сеансы

психотерапии. Во время процесса лечения случилось

так, что к ним домой в гости пришел слепой человек.

На Брюса произвело большое впечатление отно-

шение окружающих к этому слепому, в особенности

к тому, как его кормили.

Брюс продолжал выглядеть ребенком с частич-

ной потерей зрения, и по мере того, как его зрение

165

становилось все хуже и хуже, он был госпитализиро-

ван в психиатрическое детское отделение для даль-

нейшего обследования. Исследование глаз по-

прежнему не обнаруживало никаких аномалий.

Отец мальчика был вспыльчивым человеком,

придававшим большое значение своему личному

мнению. У него сохранилась сильная зависимость от

собственной матери. Он был твердо убежден, что

Брюс на самом деле притворялся. Мать Брюса

была более спокойной личностью, однако в силу ее

фригидности брак не был счастливым.

Существовало много аргументов в пользу того, что

слепота Брюса могла иметь истерическую природу.

В семье были трудности в период, непосредственно

предшествовавший началу заболевания мальчика,

отмечались стрессы, и, очевидно, для Брюса слепота

представляла собой способ привлечения любви и вни-

мания. Однако в прошлом у Брюса никогда не возника-

ло никаких эмоциональных нарушений, а медленно

прогрессирующая слепота бывает редко основана на

истерии.

Брюс был подвергнут тщательному обследованию

для того, чтобы определить, существуют ли в его пове-

дении хоть какие-то намеки на психогенную природу

слепоты. Было замечено, что он продолжает поиск иг-

рушек и пищи на ощупь даже в тех случаях, когда

не знает, что за ним проводится наблюдение, и если он

хочет увидеть что-то, он смотрит краешком глаза.

Поскольку эти данные указывали на «истинную»

слепоту, было предпринято дополнительное офтальмо-

логическое обследование. При этом был обнаружен не-

большой избыток пигмента в заднем отделе глаз, что

иногда указывает на редкую форму дегенеративного

заболевания, поражающего мозг и глаза.

К сожалению, этот предварительный диагноз на про-

тяжении следующего года подтвердился, поскольку

болезнь Брюса стала прогрессировать и при обследо-

вании глаз были найдены еще более очевидные анома-

лии. Его перевели в школу для слепых, затем в больни-

цу для умственно отсталых детей, поскольку интеллект

у него резко понизился и появились эпилептические при-

падки.

Герберт впервые поступил в консультацию в воз-

расте семи лет с диагнозом предполагаемого аутиз-

166

ма. По этим данным, у него не отмечалось динамики

в умственном развитии, он вел себя как маленький

ребенок, испытывал трудности в концентрации вни-

мания и был агрессивным по отношению к другим

детям. Он был возбудим и, казалось, не понимал,

что ему говорят. Он мог провести несколько часов,

решая головоломки, а потом переделывать их заново;

отказывался играть с другими детьми. Он очень

любил своих родителей.

Ранние фазы его развития были нормальными,

правда, он заметно позже начал говорить. Грамма-

тика его речи была довольно спутанной, а произ-

ношение было плохим и нечетким. В возрасте двух

с половиной лет его осмотрел опытный специалист-

аудиолог, который сказал, что слух мальчика, ве-

роятно, является нормальным, однако необходимо

повторное обследование в течение года.

Вскоре семья переехала, и повторного обследова-

ния проведено не было.

Задержки в развитии речи сначала объясняли

тем, что мальчик рос в семье, говорящей на двух

языках (отец говорил по-немецки, а мать по-англий-

ски), позже их стали объяснять эмоциональными на-

рушениями у ребенка. Во время беседы с консуль-

тантом Герберт был внимательным, отзывчивым и

хорошо вошел в контакт. Он с удовольствием общал-

ся с врачом, проводившим обследование, в ответ на

просьбу разъяснял смысл того, что говорил, однако

он часто неправильно понимал то, что говорили ему.

Поведение Герберта было совершенно непохоже на

поведение аутичного ребенка, и целый ряд факторов

позволил предположить, что ребенок, возможно, стра-

дает частичной глухотой. Во-первых, его речь была на-

рушена, и ее качество говорило о возможности нару-

шения за счет глухоты. Далее, затруднение понимания

не согласовывалось с его языковыми возможностями

и степенью развития способности к совместным дей-

ствиям. Клиническое обследование продемонстрировало

вероятную глухоту, в частности включающую потерю

реакции на звуки высокого тона. Обследование подтвер-

дило этот диагноз.

Мальчик был направлен на лечение к специалистам-

аудиологам, которые установили слуховой протез и ор-

ганизовали специальную дополнительную помощь в

167

школе. Вскоре после выявления истинной природы труд-

ностей, которые испытывал Герберт, его эмоциональное

состояние улучшилось, и год спустя он был уже хорошо

адаптирован и лучше учился в школе.

В обоих случаях дети были обследованы опытными

специалистами-медиками, которые делали все нужные

анализы. Однако истинная природа соматических за-

болеваний была неявной, поэтому детям был поставлен

диагноз психического расстройства, и на какое-то время

этот ярлык снял вопрос о дальнейших обследованиях.

Это было особенно некстати в случае с Гербертом, так

как первый обследовавший его врач определил необ-

ходимость повторного обследования, а заболевание

мальчика поддавалось лечению.

Рассмотренные примеры подчеркивают необходи-

мость повторного переосмысления диагнозов и повтор-

ных обследований в тех случаях, когда динамика раз-

вития указывает на то, что исходный диагноз может

быть ошибочным. Эти примеры также подчеркивают,

что психиатры должны проводить достаточно полное

соматическое обследование направляемых к ним детей.

Генетика

Врачей часто спрашивают, является ли то или иное

психическое расстройство у ребенка наследственным.

Ответом на этот вопрос почти всегда будет «нет», по-

скольку лишь очень немногочисленные нарушения

представляют собой болезни, наследуемые как таковые.

Конечно же, существует ряд редких связанных с ум-

ственной отсталостью заболеваний, которые наследуют-

ся непосредственно. Это относится, в частности, к забо-

леваниям, связанным с нарушением обмена веществ.

Существует также ряд пороков, связанных с хромо-

сомными аномалиями, среди которых наиболее известен

синдром Дауна, или монголизм. Однако большинство

нарушений поведения или эмоций имеет иную природу.

Существует несколько заболеваний, более характер-

ных для взрослых, однако встречающихся и у детей,

например шизофрения или маниакально-депрессивный

психоз. У них выражен наследственный компонент,

однако даже такие заболевания не наследуются прямо,

168

поскольку негенетические факторы также играют важ-

ную роль в их развитии и течении.

Аналогичные соображения справедливы в отноше-

нии расстройств поведения, связанных с хромосомными

особенностями.

Тем не менее было бы совершенно неправильным

считать, что генетические факторы несущественны для

развития. Напротив, близнецовые исследования пока-

зывают, что генетические воздействия играют исклю-

чительно важную роль в определении индивидуальных

различий, касающихся интеллекта, предрасположен-

ности к неврозам и других личностных характеристик

(179). Как уже отмечалось, генетические факторы иг-

рают важную роль в развитии многочисленных осо-

бенностей темперамента. Однако их действие недоста-

точно для того, чтобы предопределить тот или иной

тип поведения ребенка. Речь, скорее, идет об опреде-

ленном типе взаимодействия с окружающей средой,

что приводит в конечном счете к формированию ин-

дивидуальных черт личности.