Раттер М. Помощь трудным детям

Подождите немного. Документ загружается.

ки смотрели с тревогой. Эти точки зрения были преуве-

личенными и излишне пессимистичными (152, 156). Тем

не менее показано, что определенные типы пережива-

ний при расставании с родителями являются важными

причинами кратковременных нарушений поведения

у детей и что в некоторых обстоятельствах они могут

способствовать возникновению более стойких психичес-

ких нарушений. Таким образом, важно знать, что при-

носит и что не приносит ребенку вреда при расстава-

нии с родителями.

Острые душевные страдания

Робертсонами и Боулби (138) были описаны три фа-

зы реакции маленьких детей на госпитализацию или

помещение в ясли-интернат. Первая фаза, в ходе кото-

рой у детей появляется острое душевное страдание, мо-

жет быть названа фазой «протеста» — ребенок плачем

зовет свою мать, обнаруживает признаки паники, цеп-

ляется за нее, когда она приходит его навестить, и гром-

ко плачет, когда она уходит. Несколько дней спустя на

смену этой фазе приходит фаза «отчаяния», в которой

ребенок погружается в себя и выглядит жалким и не-

счастным. Во время второй фазы часто наблюдаются

нарушения процессов кормления и сна, ребенок начи-

нает часто сосать большой палец своей руки и раскачи-

ваться, особенно если ему предписан постельный режим.

После этого может наступить последняя третья фаза —

фаза «отчуждения», когда ребенок теряет интерес к ро-

дителям и для него перестает быть важным, навещают

они его или нет. Когда ребенок возвращается домой, он

может вначале игнорировать родителей или отворачи-

ваться, словно они ему не нужны. В течение нескольких

недель или даже месяцев после этого его поведение

становится трудным и неуравновешенным и он боится

отойти от родителей. Ребенок сопровождает свою мать

повсюду, держась за материнскую юбку, ни за что

не соглашаясь ее отпустить. В то же самое время он

часто бывает сердитым и капризным и может даже за-

махнуться на родителей. В такой ситуации мать и отец

могут рассердиться на утомительное поведение ребенка

и прогнать или отругать его. Это обычно приводит к

дальнейшему нарастанию капризов ребенка и усилению

его стремления «цепляться» за мать. Было бы непра-

191

вильно считать острую реакцию страдания жесткой

или стереотипной. Не всегда реакция ребенка на разлуку

выглядит именно так, однако три описанные фазы по-

зволяют довольно реально представить наиболее часто

встречающуюся картину ее развития. Более важно то,

что данная реакция развивается отнюдь не у всех детей,

помещенных в больницу или в ясли-интернат (156).

Разовьются ли такие реакции или нет, отчасти зависит

от самих детей, а отчасти от того, что их ждет в больни-

це или в яслях. У детей наибольшая вероятность по-

явления острых реакций приходится на возрастной пе-

риод от семи месяцев до четырех лет. К такому типу

реагирования склонны дети, редко бывающие в чужих

домах, а также дети, которые недавно пережили трав-

мировавшую их разлуку с родителями.

Факторами, которые уменьшают риск острой реак-

ции на разлуку, является присутствие близкого чело-

века, частое посещение ребенка, обилие игрушек и ши-

рокие возможности для игр, правильная подготовка ре-

бенка к госпитализации, сохранение любимых игрушек

и предметов и уменьшение или сведение до минимума

неприятных больничных процедур. Для маленьких де-

тей особенно важно иметь возможность проявлять свою

привязанность, даже когда они оторваны от дома; это

означает, что определенные люди должны регулярно

присутствовать рядом с детьми, во время приема пищи,

подъема и отхода ко сну, а также проводить с ними

какую-то часть времени. При правильном соблюдении

этих условий разлука может и не привести к острым

эмоциональным расстройствам. Интересен с этой точки

зрения опыт семьи Робертсонов, которые взяли к себе

в дом на десять дней несколько маленьких детей.

Матери этих детей находились в больнице (139). Мис-

сис Робертсон ранее видела этих детей лишь однажды,

однако она по возможности сохранила привычный

уклад их жизни, старалась быть рядом и поддерживала

память детей о матери, доме, семье. В этих счастливых

обстоятельствах дети, конечно, реагировали на эмоцио-

нальные перемены, однако ни у кого не возникла

острая реакция на разлуку с матерью, характерная для

детей того же возраста, если их приблизительно на то

же время кладут в больницу или отдают в круглосу-

точные ясли на неделю.

Маленькие дети в возрасте до семи лет обычно мыс-

192

лят в эгоцентрических и анимистических понятиях,

полагая, что они являются причиной происходящих

вокруг них событий. В результате им может показаться,

что болезнь или хирургическая операция является на

казанием за их неправильные поступки. Вероятно, это

больше всего относится к детям в возрасте от четырех

до семи лет. Такого рода волнения могут представлять

собой сильный стресс в моменты помещения детей в

больницу. Было показано, что возможность рассказы-

вать другим во время пребывания в больнице о своих

переживаниях и тревогах понижает вероятность появ-

ления эмоциональных расстройств у детей этого воз-

раста после возвращения домой (199). Такого рода пси-

хотерапевтические беседы могут способствовать опреде-

ленному усилению волнений детей, однако данные по-

казывают, что снятие тревожных состояний с помощью

их обсуждения улучшает процесс адаптации детей после

выписки из больницы.

Причины помещения детей в больницу могут повы

шать или понижать вероятность появления у них остро-

го переживания разлуки. Особенно часто эмоциональ-

ные нарушения вызывают тяжелые ожоги, хирурги-

ческие операции и наркоз, так как они сопровождают-

ся болевыми ощущениями и страхом.

Другим усиливающим эмоциональные нарушения

моментом являются волнения родителей. Джоан Буд-

варт (200) показала, что эмоциональные нарушения

у детей, перенесших тяжелые ожоги, заметно умень-

шаются, если матери каждый день навещают их в боль-

нице, получая специальные консультации психолога.

Необходимость консультаций вызвана тем, что некото-

рые из трудностей, с которыми сталкиваются дети,

являются результатом чувства вины матери, вызван-

ного тем, что она допустила несчастный случай. Кроме

того, матери могут не справляться с агрессивным и

тревожным поведением ребенка в период болезни.

Помещение ребенка в больницу представляет собой

стресс не только для детей, но также и для родителей.

Обсуждение своих переживаний приносит пользу и тем,

и другим, уменьшая чувство тревоги и недовольства.

В исследовании, посвященном реакции на разлуку у

детенышей обезьян, Хинде (78, 79) установил, что боль-

шая часть эмоциональных нарушений у маленьких

обезьянок, возвращенных к матери, проявлялась в на-

193

пряженности взаимоотношений между матерями и де-

тенышами. Вероятно, то же самое происходит и у лю-

дей. Дети зачастую являются очень трудными после

возвращения из больницы, и если родители не пони-

мают причин такого поведения и не догадываются о

переживании детей, то возникающее у них раздражение

ребенком может даже ухудшить положение. В дальней-

шем мы приведем соответствующий пример.

Обобщим условия, в которых разлука становится для

маленьких детей стрессогенной ситуацией. Обычно раз-

лука сама по себе не является основным стрессогенным

фактором. У некоторых детей с нестабильными отно-

шениями с родными или у детей, не привыкших к раз-

луке, она может сыграть важную роль в возникновении

стресса. Следует отметить, что, хотя о разлуке часто

говорят, подразумевая разлуку между матерью и ре-

бенком, на самом деле важно, что ребенок расста-

ется сразу с несколькими людьми, к которым он при-

вязан, среди которых мать далеко не единственный

человек. Переживание разлуки обычно выражено

наиболее остро, когда ребенок расстается сразу со всей

семьей и попадает в незнакомую среду. Для ребенка,

вероятно, основной причиной возникновения стресса в

большинстве соответствующих ситуаций становится по-

теря возможности проявлять привязанность к близкому

человеку. Неудовольствие родителей, возникающее из-за

того, что дети после возвращения домой почти не от-

ходят от них, капризничают, способствует, по всей види-

мости, сохранению острого эмоционального стресса

у детей. Фантазии ребенка, касающиеся его понимания

причин болезни и перенесенной операции, а также чув-

ство вины и тревоги родителей, вызванные тем, что

произошло, часто усиливают детские переживания. По-

мощь психотерапевта, направленная на уменьшение

явлений острого эмоционального стресса, главным обра-

зом состоит из усилий по улучшению условий содер-

жания ребенка в больницах, яслях-интернатах и дру-

гих детских учреждениях. Родители под контролем пси-

хотерапевта должны улучшать у своего ребенка способ-

ность к адаптации путем планомерных коротких, свя-

занных со счастливыми переживаниями расставаний с

ним (например, оставляя на несколько часов ребенка

у друзей или у бабушки, а позже и на всю ночь). Нако-

нец, психотерапевтом должны проводиться психотера-

194

певтические беседы с детьми и с их родителями, по-

зволяющие уменьшить реакцию стресса на разлуку по-

добного рода. Следует, однако, отметить, что иногда

приходится консультировать детей с нарушениями,

возникшими после разлуки. Это иллюстрирует пример

Джеймса.

Джеймс был отсталым четырехлетним ребенком

с тяжелым пороком развития, из-за которого он

почти не говорил, и серьезными нарушениями об-

щения. В прошлом он страдал нарушениями пове-

дения, включая агрессивную вспыльчивость, с ко-

торой родители справлялись, не обращая на него

в это время никакого внимания и начиная ласково

общаться с ним сразу же после того, как приступ

ярости проходил. Такая система воспитания оказа-

лась эффективной, вспыльчивость постепенно умень-

шалась, и Джеймс становился все более ласковым

и отзывчивым мальчиком. В это время он провел

две недели в санатории для умственно отсталых

детей, после возвращения из которого его поведение

очень сильно изменилось. Казалось, он перестал

узнавать своих родителей; в его поведении появи-

лись черты отчуждения, униженности и апатично-

сти; он не отходил от родителей, капризничал и

снова стал агрессивным. Его родители были разум-

ными людьми, однако не слишком образованными,

им было трудно правильно понять переживания

сына. Они решили реагировать на новое поведение

так же, как и раньше, не обращая внимания на

Джеймса в те моменты, когда он вел себя «трудно».

К несчастью, это привело к нарастанию осложне-

ний, и, поскольку теперь не было возможностей для

выражения любви, как прежде после приступов злос-

ти, такая тактика ни к чему хорошему не привела.

На этом этапе у родителей появилось нарастающее

беспокойство из-за того, что ухудшение состояния

ребенка могло быть связано с каким-то органическим

заболеванием, и в этот момент меня попросили в

первый раз проконсультировать мальчика. Во вре-

мя беседы Джеймс не отходил от родителей и смотрел

только на них. Он выглядел очень несчастным, и

казалось, его постоянно тревожило, что они могут

оставить его. Отсутствие речи означало, что он не мог

рассказать о своих переживаниях, однако история

195

болезни и его внешний вид говорили о типичных

острых стрессорных эмоциональных реакциях, вы-

званных неприятным для него эпизодом разлуки.

Нарушения общения и речи сделали для него

особенно трудной задачу адаптации к новым усло-

виям санатория, в котором детям обычно нрави-

лось.

Родители Джеймса совершенно неправильно ис-

толковали смысл его поведения, и их решение

«не обращать внимания» лишь ухудшило положе-

ние. Никаких признаков органического заболевания

обнаружено не было. С родителями обсудили смысл

того, что произошло с ребенком, и посоветовали

уделять Джеймсу побольше внимания и любви. Че-

рез неделю Джеймс стал таким же, каким он был

раньше, за исключением того, что усилилась его

тенденция находиться рядом и «виснуть» на роди-

телях.

Длительное сохранение нарушений после разлуки

Острые эмоциональные реакции, возникающие после

трудно переносившейся ребенком разлуки, обычно про-

должаются в течение нескольких недель или месяцев.

Возникает вопрос: насколько часто эпизоды такого

рода могут приводить к более стойким психическим

нарушениям? Проведенные исследования обычно гово-

рили о том, что у детей, неоднократно помещавшихся в

больницу в раннем возрасте, отмечается повышенный

риск возникновения эмоциональных нарушений или на-

рушений поведения в более позднем возрасте. В то же

время риск, связанный с однократным помещением в

больницу, невелик, даже если госпитализация была

очень длительной. Боулби и его коллеги (17) изучили

группу детей в возрасте до четырех лет, которые на

протяжении нескольких месяцев находились в туберку-

лезном санатории. При обследовании несколько лет

спустя у этих детей выявилась лишь слегка увеличен-

ная частота нарушений поведения по сравнению с конт-

рольной группой детей, которая не подвергалась госпи-

тализации.

Неизвестно, связано ли увеличение риска при мно-

гократных госпитализациях с суммацией воздействий

этих госпитализаций или же с тем, что дети, неодно-

196

кратно попадающие в больницу, растут в более небла-

гополучных семьях или отличаются от нормальных

детей в каких-то других отношениях. Существуют ис-

следования, демонстрирующие, каким образом ха-

рактер разлуки сказывается на психическом развитии

детей. Например, Дуглас обнаружил, что риск недержа-

ния мочи в более позднем периоде был незначительным,

если за ребенком, разлученным с матерью, присматри-

вал кто-то из близких ребенку людей. Риск был не-

сколько больше, если или человек, осуществлявший

уход, или новая среда были незнакомыми; в том же

случае, когда и люди, и обстановка были новыми для

ребенка, этот риск увеличивался значительно (96).

Раттер показал, что при разлуке с родителями из-за

раздоров в семье или трудностей в отношениях с роди-

телями риск асоциального поведения в более поздний

период резко увеличивается. Напротив, у детей, раз-

лученных с семьей на то же самое время (месяц или

более) из-за госпитализации или вынужденного про-

должительного отъезда, повышенного риска психиче-

ских нарушений не отмечается. Еще раз следует под-

черкнуть, что вредной является не разлука сама по

себе, но, скорее, неприятные обстоятельства, которые ей

сопутствуют. Именно это объясняет повышенный риск

возникновения нарушений психического развития у де-

тей, которых помещали «под надзор» (например,

в детский дом или чужую семью) даже на короткие

периоды времени. Согласно ряду исследований, дети, ко-

торых помещали в детские учреждения на короткий

срок, происходили из трудных семей и возвращались

в эти же семьи. Этим детям в конечном счете самый

большой психологический вред наносили те трудности,

которые были характерны для их семей.

Другие стрессы

Было показано, что у взрослых стрессы, не связанные

с разлукой, могут приводить к возникновению психи-

ческих нарушений, и в частности депрессии. На основа-

нии ограниченных данных создается впечатление, что

стрессы могут оказывать сходное воздействие и на де-

тей. Дуглас (96) обнаружил, что повышенное коли-

чество неприятных событий на протяжении первых

четырех лет жизни приводит к повышению вероятности

197

возникновения энуреза в более старшем возрасте. Не-

которые стрессы, такие, как рождение брата или сестры

или изменение места жительства семьи, не всегда при-

водили к таким последствиям. Хейсель и соавторы (73)

также обнаружили, что у детей с психическими нару-

шениями и определенными физическими недостатками

отмечалось большее количество пережитых стрессорных

ситуаций по сравнению со средней выборкой детей.

К сожалению, эти авторы не анализировали типы

стрессогенных воздействий.

Рождение младшего брата или сестры — это один

из самых типичных стрессов, переживаемых детьми,

и вполне обычно, что этот период сопряжен с извест-

ными трудностями. Такие трудности могут проявляться

в виде ревности по отношению к новому ребенку, в виде

временного регресса (при котором ребенок вновь тре-

бует бутылочку для кормления или же начинает мо-

читься в постель), еще одной формой может быть агрес-

сия по отношению к матери. Эти реакции являются

гораздо более частыми, когда ребенку в момент рожде-

ния брата или сестры еще не исполнилось трех лет, и

они весьма редки, если возраст ребенка превышает

6 лет. Можно предположить, что такие неблагоприятные

реакции будут менее выраженными, если ребенок участ-

вует в уходе за новорожденным и если приняты меры

(возможно, за счет большего участия отца в семейных

делах) для того, чтобы прибавление в семействе не

означало уменьшения родительского внимания, уделяе-

мого старшему ребенку. Следует, однако, отметить, что

систематические данные, подтверждающие эти поло-

жения, отсутствуют.

Потеря родителей

Раттер (150) показал, что существует корреляция

между потерей родителей и психическими нарушения-

ми у детей. Хотя лишь малая доля детей, направляемых

в психиатрические клиники, потеряла одного из роди-

телей в результате его смерти, среди них эта доля зна-

чительно выше, чем среди населения вообще. Хотя связь

смерти одного из родителей с появлением психическо-

го нарушения у ребенка не так выражена, как в тех

случаях, когда ребенок теряет родителя при распаде

семьи, тем не менее существует достоверное, хотя и не-

198

большое увеличение риска появления психического

нарушения. Этот риск является максимальным, когда

родитель умирает на протяжении третьего или четверто-

го года жизни ребенка, и существуют некоторые указа-

ния на то, что риск оказывается повышенным, если

пол умершего родителя совпадает с полом ребенка. Это

может быть связано с тем обстоятельством, что роди-

тель того же пола играет особую роль в процессе

индентификации ребенка или потому, что его присут-

ствие необходимо для формирования соответствующе-

го его полу поведения в позднем детстве и в подростко-

вом возрасте. В этой связи интересно отметить, что

большая часть нарушений (по результатам исследова-

ния Раттера) возникает значительное время спустя пос-

ле смерти родителя.

У маленьких детей личные страдания обычно не

являются столь выраженными и столь длительными,

как у взрослых. Механизмы, за счет которых потеря ро-

дителей оказывается связанной с психическими нару-

шениями в более позднем периоде, включают в основ-

ном не непрерывное горе ребенка, а другие факторы.

К ним относятся предшествовшая смерти болезнь роди-

теля, чувство горя у оставшегося в живых родителя,

разрушение семьи в результате смерти (так, что ребен-

ка направляют в детское учреждение или оставляют

у родственников), социальные и экономические труд-

ности, являющиеся результатом потери кормильца, и

проблемы, которые могут возникнуть в связи с повтор-

ным браком оставшегося в живых родителя. Однако

в особенности у более старших детей реакция, вклю-

чающая элементы горя и страдания, может напоминать

реакцию взрослых, и в таких случаях чувство потери

не обязательно может быть связано с утратой родителя.

Примером этого является Натан.

Натан, мальчик подросткового возраста, был на-

правлен в консультацию лечащим врачом для того,

чтобы определить, не была ли тяжелая черепно-

мозговая травма, перенесенная мальчиком около

года тому назад, причиной его плохого самочув-

ствия, плохой успеваемости и склонности к насилию.

Мальчик попал в тяжелое дорожно-транспортное

происшествие, в котором погиб его ближайший друг.

Натан перенес травму черепа, в результате которой

оказался поврежденным мозг. Боялись, что он может

199

умереть, и он провел определенный период време-

ни в отделении интенсивной терапии. Однако он

хорошо поправлялся и месяц спустя вернулся до-

мой, а через 4 месяца приступил к занятиям в шко-

ле. Раньше он был задорным, пользовавшимся по-

пулярностью среди сверстников мальчиком, одним

из лучших в классе, а теперь стал угрюмым, тихим

и погруженным в себя ребенком; он жаловался на

головные боли и у него отмечалось раздражительное

поведение со вспышками гнева. По ночам он выхо-

дил из спальни и сидел или бродил, постоянно раз-

говаривая о самоубийстве. В школе Натан в основ-

ном общался с мальчиком, который был заводилой

во всяких беспорядках. Он совсем потерял интерес

к занятиям. Натан постоянно думал о своем погиб-

шем друге и говорил, что друг разговаривает с ним

по ночам. Жизнь родителей Натана была гармо-

ничной, и они явно любили сына. Они очень редко

разговаривали с ним о несчастном случае. К момен-

ту обращения в консультацию состояние Натана

уже улучшалось. Данные неврологического обсле-

дования не выявили никаких аномалий, а психоло-

гические тесты показали, что у Натана отмечаются

хорошая способность концентрации внимания и па-

мять, а уровень интеллектуального развития превы-

шает средний.

Натан перенес легкую мозговую травму, которая не

оставила серьезных последствий. Вероятно, в результа-

те этого он стал более ранимым, однако это был какой-то

косвенный эффект. Состояние депрессии, постоянные

мысли о погибшем друге и эпизодические ощущения,

что он слышит голос погибшего, — все это очень типич-

ные черты горя после потери близкого. Семья Натана

до конца не осознала всего значения этой потери для

сына, и ему было трудно справиться с горем, потому

что в доме избегали разговаривать о несчастном слу-

чае. Приятель-заводила, с которым он сблизился в шко-

ле (эта дружба сыграла свою роль в потере интереса

Натана к учебе), представлял собой третью вершину

треугольника вдобавок к самому Натану и погибшему

мальчику. Натан завязал эту дружбу в состоянии отча-

яния, хотя перед несчастным случаем этот мальчик не

был ему особенно близок. Обсуждение с психотера-

певтом этого печального события помогло преодолеть

200