Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству

Подождите немного. Документ загружается.

Тема № 6 Клиника родов при головном предлежании

Отношение головки к плоскостям малого таза определяют при помощи 4-го приема

наружного акушерского исследования и при влагалищном исследовании.

Головка плода может быть в следующих отношениях к плоскостям таза:

1) головка над входом в малый таз. При этой акушерской ситуации голов ка бывает

подвижна или прижата к нему. При 4-ом приеме наружного акушерского исследования

пальцы рук могут быть подведены под головку. При влагалищном исследовании малый таз

свободен, прощупываются безымянные линии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов

находится в поперечном размере, большой и малый роднички на одном уровне;

2) головка малым сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации

головка неподвижна, наибольший сегмент ее расположен выше плоскости входа. При

наружном акушерском исследовании пальцы обеих рук будут расходиться. При

влагалищном исследовании к мысу можно подойти только согнутым пальцем. Внутренняя

поверхность симфиза и крестцовая впадина - свободные. Стреловидный шов — слегка в

косом размере;

3) г оловка большим сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации

головка большой своей окружностью находится в плоскости входа в таз. При наружном

акушерском исследовании пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться.

При влагалищном исследовании определяют, что головка прикрывает верхнюю треть

лонного сочленения и крестца, мыс недостижим. Малый родничок ниже большого,

стреловидный шов — в косом размере;

4) головка в широкой части полости малого таза. При этой акушерской ситуации над

лоном прощупывается незначительная часть головки. При влагалищном исследовании

определяется, что половина внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя

половина крестцовой впадины заняты головкой. Прощупываются седалищные ости.

Стреловидный шов расположен в косом размере;

5)головка в узкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не

определяется. При влагалищном исследовании обнаруживается, что вся внутренняя

поверхность лонного сочленения и крестцовой вп адины заняты головкой. Седалищные ости

не достигаются. Определяются только седалищные бугры и копчик. Стреловидный шов

расположен в косом размере, но уже ближе к прямому;

6) головка в выходе малого таза. При этой акушерской ситуации опознавательные точки

костного таза не определяются: крестцовая впадина и копчик полностью выполнены

головкой. Внутренняя поверхность седалищных бугров не определяется. Стреловидный шов

стоит в прямом размере выхода.

Американская школа определяет отношени е предлежащей части плода к плоскостям

малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие «уровней»

малого таза (по Бишопу). Выделяют следующие уровни:

- плоскость, проходящая через седалищные ости, — уровень 0 (головка плода большим

сегментом во входе в малый таз);

- плоскости, расположенные выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни -1, -

2, -3;

- плоскости, расположенные ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1,

+2, +3. При этом уровень +3 соответствует расположению головки на тазовом дне.

Сердцебиение плода нужно выслушивать при целом плодном пузыре через каждые 15-20

мин, а после отхождения вод — через 5-10 мин.

Частота сердцебиения плода в норме составляет 120-160 ударов в 1 мин. Учащение

сердцебиения, равно как и его урежение, является признаками гипоксии плода.

При обнаружении изменений частоты и ритма сердцебиения плода целесообразно

провести мониторный контроль, регистрируя специальным прибором (фетальным

монитором) влияние сокращений матки на характер сердцебиения плода. Такая запись

позволяет значительно точнее оценивать состояние плода в родах, чем обычная

аускультация.

Записи, отражающие состояние роженицы, характер и динамику родовой деятельности,

состояние плода, в медицинских документах производят каждые 2 часа.

Тема № 6 Клиника родов при головном предлежании

После полного раскрытия маточного зева начинается второй период родов — период

изгнания - который заканчивается рождением плода.

Течение родов в периоде изгнания

В периоде изгнания схватки возникают через 2-3 минуты по 50-60 секунд. Благодаря

схваткам головка плода опускается на тазовое дно, раздражает крестцовые, нервные

сплетения. Тогда с каждой схваткой рефлекторно возникают непроизвольные сокращения

мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна - потуги. В этот момент появляется

непреодолимое желание «тужиться», желание изгнать головку из родовых путей.

Под действием схваток и потуг плод постепенно рождается через родовой канал,

впереди идет предлежащая часть – головка. Когда головка опускается на тазовое дно,

присоединяется боль от давления головки на крестцовое сплетение.

Этапы прохождения головки по родовому каналу: головка прижата ко входу в малый

таз, головка фиксирована малым сегментом во входе в малый таз, головка фиксирована

большим сегментом во входе в малый таз, головка в полости малого таза, головка на тазовом

дне или в плоскости выхода малого таза.

Поступательное движение головки вскоре можно увидеть: выпячивается промежность,

затем она растягивается, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и

зияет, половая щель раскрывается и, наконец, появляется нижни й полюс головки плода. По

окончании потуги головка скрывается за половой щелью. И так несколько раз головка то

показывается, то скрывается. Это называется врезыванием головки, так происходит

образование точки фиксации. Через некоторое время головка по окончании потуги не

скрывается в родовом канале, образовалась точка фиксации на головке, произошло

прорезывание головки (рождение до теменных бугров), которое совпадает с началом третьего

момента биомеханизма родов – разгибанием головки. Путем разгибания головка постепенно

выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением,

теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями. Через половую щель рождается лоб

и лицо при соскальзывании с них промежности. Головка родилась, совершает наружный

поворот, затем рождаются плечики и туловище вместе с изливающимися задними водами.

Головка плода изменяет свою форму, приспосабливаясь к форме родового канала,

кости черепа заходят друг за друга – это называют конфигурацией головки плода.

На головке образуется родовая опухоль – отек кожи, подкожной клетчатки. В этом

месте сосуды резко наполняются кровью, в клетчатку уходят жидкость и форменные

элементы крови. Родовая опухоль не имеет четких контуров, мягкой консистенции, может

переходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей и

самостоятельно рассасывается в течение суток. Она образуется только после излития вод и

только у живого плода.

При затылочном предлежании родовая опухоль располагается в области малого

родничка.

Родовую опухоль при ходится дифференцировать с кефалогематомой (головная

кровяная опухоль), возникающей при патологических родах и представляющей собой

кровоизлияние под надкостницу.

Рис. 7.11. Оценка вставления предлежащей части (по

Бишопу)

Тема № 6 Клиника родов при головном предлежании

Ведение периода изгнания

В периоде изгнания врач должен особенно тщательно наблюдать за: 1) состоянием

роженицы; 2) характером родовой деятельности; 3) сердцебиением плода — сердцебиение

должны выслушивать после каждой потуги, необходимо обращать внимание на ритм и

звучность тонов сердца плода; 4) продвижением предлежащей части; 5) характером

выделений из родовых путей.

Наблюдение за общим состоянием роженицы должно быть более тщательным, так как

в периоде изгнания все органы и системы организма женщины функционируют с

повышенной нагрузкой. Продолжают следить за характером родовой деятельности:

частотой, силой, продолжительностью и болезненностью схваток и потуг, которые

сопровождают каждую схватку. Особое внимание обращают на состояние нижнего сегмента

матки, круглых связок. Оценивают состояние наружных половых органов, характер

выделений из влагалища (светлые околоплодные воды, околоплодные воды, окрашенные

меконием, кровяные выделения).

Врач или акушерка, принимающие роды, регули рует силу и продолжительность потуг,

подавая определенные команды роженице. После каждой потуги обязательно выслушивают

сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия плода и может

наступить его внутриутробная гибель вследствие быстрого продвижения по родовому каналу

и частых и сильных схваток.

Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно, но при

этом головка не должна стоять в одной и той же плоскости более одного часа.

Наблюдают за характером вставления и темпом продвижения головки плода по

родовому каналу с помощью четвертого приема Леопольда-Левицкого. Если головка в

полости таза, она наружными приемами не определяется (см. тему № 4).

По показаниям производят влагалищное исследование.

Во время прорезывания головки приступают к оказанию акушерского (ручного)

пособия.

Акушерским пособием в родах при головном предлежании называют совокупность

последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных на

содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма

матери.

Пособие оказывает акушерка или врач

Основная функция врача — обеспечение проведения родов в асептических условиях

с постоянным контролем за состоянием роженицы и плода.

Врач в течение периода изгнания постоянно следит за сердцебиением плода,

состоянием родовой деятельности. Он делает назначения медикаментозных средств,

выполняет оперативные вмешательства (перинео-, эпизиотомия).

Все патологические роды, в том числе при тазовых предлежаниях, принимает врач,

он производит наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода и др.

Прием родов в затылочных предлежаниях осуществляет акушерка.

Традиционно роженица лежит на спине, головной конец приподнят, ноги согнуты в

коленных суставах, разведены и упираются в кровать. Акушерское пособие можно также

оказывать в положении роженицы на боку с разведенными бедрами, вертикально, на

корточках («мягкие роды»), как это делают в некоторых родовспомогательных учреждениях.

Акушерка находится у ножного конца кровати справа от роженицы. При положении

роженицы на боку — сзади от нее.

Акушерка должна наблюдать:

1) за продвижением головки;

2) за состоянием промежности;

3) за правильностью потуг.

При переднем виде затылочного предлежания при разгибании головка плода оказывает

сильное давление на тазовое дно и оно сильно растягивается, может произойти разрыв

промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со

стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы – нарушению

кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия снижает возможность этих

осложнений.

Ручное пособие при головном предлежании направлено на «защиту промежности». При

переднем виде затылочного предлежания оно состоит из пяти моментов, совершаемых в

определенной последовательности.

Тема № 6 Клиника родов при головном предлежании

Первый момент – воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.

Головка, прорезываясь через половую щель, должна пройти самой наименьшей своей

окружностью (32 см), проведенной по малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания.

Акушерка становится справа от роженицы, кладет ладонь своей левой руки на лобок

роженицы, охватывая головку пальцами с обеих сторон. Раскрытой ладонью препятствует

преждевременному разгибанию головки, не нажимая на нее.

Второй момент – выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги

большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо

над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выводится из половой щели. При

начале следующей потуги прекращают растягивание вульварного кольца и вновь

препятствуют разгибанию головки. Так повторяют до тех пор, пока головка н е подойдет

теменными буграми к половой щели. В этот период резко растягивается промежность,

возникает опасность разрыва ее.

Третий момент – уменьшение напряжения промежности. Для этого правую руку

располагают на промежности так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой

стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец – к правой стороне.

Мягкие ткани, расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ, осторожно всеми

пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности, уменьшая этим

напряжение промежности. Ладонью этой же руки поддерживают промежность, прижимая ее

к прорезывающейся головке. Избыток мягких тканей уменьшает напряжение промежности,

восстанавливает кровообращение и предотвращает ее разрыв.

Четвертый момент – регулирование потуг. Наибольшее растяжение и угроза разрыва

промежности возникает, когда головка в половой щели находится теменными буграми. В

этот же момент головка испытывает максимальное давление, создающее угрозу

внутричерепной травмы. Для исключения травматизма матери и плода необходимо

регулирование потуг, т.е. выключение и ослабление их или, наоборот, удлинение и усиление.

Это осуществляют следующим образом: когда головка плода установилась теменными

буграми в половой щели, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при

возникновении потуги роженицу заставляют часто дышать ртом, чтобы снизить силу потуги,

так как во время частого дыхания потуги невозможны. В это время обеими руками

задерживают продвижение головки, пока схватка не закончится. Вне потуги правой рукой

сдвигают промежность над личиком плода кзади таким образом, что она соскальзывает с

личика, левой рукой медленно приподнимают головку кпереди и разгибают ее. В это время

женщине предлагают потужиться, чтобы рождение головки происходило при малой силе

напряжения. Таким образом, командами «тужься»- «не тужься», регуляцией дыхания

достигают оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения

самой плотной и большой части плода – головки.

Пятый момент – освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После

рождения головки роженица должна потужиться. При этом происходит наружный поворот

головки, внутренний поворот плечиков (при первой позиции головка поворачивается

затылком к левому бедру матери, при второй позиции – к правому). Обычно рождение

плечиков происходит самопроизвольно. Если этого не произошло, то головку захватывают

ладонями в области правой и левой височных костей и щечек. Головку легко и осторожно

оттягивают книзу и кзади, пока под лонное сочленение не подойдет п ереднее плечико, и не

образуется точка фиксации в области прикрепления дельтовидной мышцы. Затем левой

рукой, ладонь которой находится на нижней щеке, захватывают головку и приподнимают ее

кпереди, а правой рукой бережно выводят заднее плечико, сдвигая с него ткани

промежности. Плечевой пояс родился. Вводят указательные пальцы рук со стороны спинки

плода в подмышечные впадины и приподнимают туловище плода кпереди (вверх, на живот

матери). Ребенок родился.

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удается

сохранить промежность и происходит ее разрыв. Учитывая, что резаная рана заживает

лучше, чем рваная, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или

эпизиотомию.

Профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде проводят

всем роженицам. В момент прорезывания теменных бугров головки внутривенно медленно

вводят метилэргометрин 0,02% 1,0 в 10,0мл физиологического раствора или 5% раствора

глюкозы. Сразу после рождения ребенка опорожняют мочевой пузырь с помощью катетера,

так как переполненный мочевой п узырь препятствует сокращению матки и нарушает

нормальное течение отслойки плаценты.

Тема № 6 Клиника родов при головном предлежании

Течение родов в последовом периоде

После рождения плода начинается последовый период родов.

Роженица утомлена. Кожные покровы нормальной окраски, пульс выравнивается,

артериальное давление нормальное.

Дно матки стоит на уровне пупка. Несколько минут матка находится в состоянии

покоя, возникающие схватки безболезненны. При схватке матка становится плотной.

Кровотечение из матки незначительное или отсутствует. После полного отделения плаценты

от плацентарной площадки дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо.

Контуры матки несколько изменяются, она приобретает форму песочных часов, так как в

нижнем отделе ее находится отделившееся детское место. При появлении потуги послед

рождается. С последом выделяется 100-250 мл темной крови.

После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается

посередине, дно ее находится между пупком и лоном.

Ведение последового периода

Последовый период – оп асен из-за возможности развития кровотечения, поэтому

особое внимание уделяют общему состоянию роженицы, признакам отделения плаценты.

Последовый период ведут строго выжидательно. Следят за общим состоянием

роженицы: пульсом, АД, жалобами (головокружение, головная боль, боли в животе),

характером и количеством выделений из матки.

В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный

ход последовых схваток и правильное отделение плаценты.

При хорошем состоянии роженицы и отсутствии признаков внутреннего и наружного

кровотечения можно ждать самостоятельного отделения плаценты и рождения последа в

течение 30мин.

В отдельных случаях может произойти задержка отделившейся плаценты.

Чтобы диагностировать, отделилась ли плацента от матки, пользуются признаками

отделения плаценты.

Признак Шредера – изменение величины матки и высоты стояния дна матки. Сразу

после рождения плода матка принимает округлую форму, располагается по средней линии,

дно матки находится на уровне пупка. Когда плацента отделилась и опустилась в нижний

отдел матки, дно матки поднимается вверх выше пупка, отклон яется вправо, нижний сегмент

выпячивается над лоном.

Признак Альфельда - лигатура, наложенная на культю пуповины у половой щели при ее

пересечении, при отделившейся плаценте опускается на 10 см и более, так как отслоившаяся

плацента опустилась в нижний сегмент матки или влагалище.

Признак Чукалова- Кюстнера - при надавливании ребром кисти руки над лоном матка

поднимается вверх: если плацента отделилась, пуповина не втягивается во влагалище,

пуповина втягивается во влагалище, если плацента не отделилась.

Были предложены и другие признаки отделения плаценты, которые не нашли широкого

применения.

Признак Довженко - рожени ца делает глубокий вдох и выдох, если при вдохе

пуповина не втягивается во влагалище, следовательно, плацента отделилась и наоборот.

Признак Клейна - роженице предлагают потужиться: при отслоившейся плаценте

пуповина остается на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг

втягивается во влагалище.

Правильный диагноз отделения плаценты ставят по совокупности 2-3 этих признаков.

После обнаружения признаков отделения плаценты от стенки матки роженицу просят

потужиться, и послед рождается. Обычно он рождается целиком, но иногда оболочки,

соединенные с плацентой, задерживаются в матке.

В таких случаях родившуюся плаценту берут в руки и медленно вращают в одном

направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее их

отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Существует и другой

способ выделения оболочек (способ Гентера). После рождения плаценты роженице

предлагают опереться на ступни и поднять таз. При этом плацента свисает вниз и своей

тяжестью способствует отслоению и выделению оболочек.

Если в результате потуг послед не рождается, то применяют наружные способы

выделения отделившегося последа.

Тема № 6 Клиника родов при головном предлежании

Способ Абуладзе, Байера (усиление брюшного пресса). Переднюю брюшную стенку

захватывают обеими руками в складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно

охвачены пальцами, расхождение мышц живота устраняется, уменьшается объем брюшной

полости. Роженице предлагают потужиться, и отделившийся послед рождается благодаря

значительному повышению внутрибрюшного давления.

Способ Гентера (имитация родовых сил). Дно матки приводят к средней линии. Кисти

рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями на дно матки в область ее углов и

постепенно надавливают на нее в направлении книзу и кнутри, послед медленно рождается.

Роженица не должна тужиться.

Способ Креде-Лазаревича (имитаци я схватки) может явиться менее бережным, если не

выполнить основные условия этой манипуляции: опорожнение мочевого пузыря, приведение

матки в срединное положение, легкое поглаживание матки в целях ее сокращения. Техника

метода: дно матки обхватывают кистью правой руки, ладонные поверхности четырех

пальцев располагаются на задней стенке матки, ладонь – на дне ее, а большой палец – на

передней стенке матки. Производят выжимание последа – сжимают матку в переднезаднем

направлении и одновременно всей кистью надавливают на ее дно по направлению вниз и

вперед вдоль оси таза.

Следующая ответственная задача врача – осмотр последа и мягких родовых путей.

Осмотр последа. Для этого послед кладут на гладкую поверхность материнской

стороной вверх и внимательно осматривают плаценту: поверхность долек гладкая,

блестящая.

Если возникает сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то

немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты.

При осмотре оболочек определяют их целость, не проходят ли по оболочкам

кровеносные сосуды, как это бывает при добавочной дольке плаценты. Если сосуды на

оболочках имеются, обрываются, следовательно, добавочная долька осталась в матке. В этом

случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки.

Если обнаруживают рваные оболочки, значит, обрывки их задержались в матке. При

отсутствии кровотечения искусственно оболочки не удаляют, они выделятся сами.

По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки

по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем н иже

прикреплялась плацента, тем большая опасность кровотечения в раннем послеродовом

периоде.

Врач, осматривавший послед, расписывается в истории родов.

Кровопотерю во время родов определяют измерением массы собранной в стерильный

лоток крови (в градуированных сосудах) и взвешиванием промокших салфеток. Кровопотеря

при физиологических родах не должна превышать 0,5% массы тела роженицы.

Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой

операционной комнате или в палате-боксе у всех первородящих и повторнородящих

осматривают при помощи влагалищных зеркал стенки влагалища и шейку матки.

Обнаруженные разрывы зашивают.

После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют

родильницей .

В течение 2 часов родильница должна находиться в родильном зале под наблюдением

акушерки. Если все обстоит благополучно, родильницу переводят в послеродовое отделение.

Продолжительность родов у первородящих составляет 12-16 часов: первый период — 10-14

часов, второй — до 2-х часов, третий -30минут. У повторнородящих – 6 - 8 часов: первый

период – 5,5 – 7 часов, второй – до 1 часа, третий – до 30 мин.

Первый туалет новорожденного

Первый туалет новорожденного пр оизводит акушерка в родильном зале сразу

после рождения ребенка.

Для первого туалета новорожденного в родильном доме должны быть

заготовлены:

1) комплект стерильного белья, состоящий из байкового одеяла и трех бязевых

пеленок,

2) индивидуальный стерильный пакет для обработки новор ожденного,

содержащий скобку Роговина, щипцы для ее наложения (в настоящее время

используют пластмассовые зажимы), шелковую лигатуру, марлевую салфетку

Тема № 6 Клиника родов при головном предлежании

треугольной формы, сложенную в четыре слоя, зажимы (2шт.), ножницы,

палочки с ватой (2-3 шт.), пипетку, марлевые шарики (4-6 шт.), сантиметровую

ленту, манжетки из клеенки для обозначения фамилии, имени, отчества

матери, пола ребенка и даты родов (3 шт.),

3) стерильный металлический или эмалированный лоток для приема

новорожденного,

4) лотковые весы для взвешивания новорожденного,

5) набор стерильных катетеров и баллонов для отсасывания слизи из верхних

дыхательных путей, аппарат для отсасывания слизи (вакуумный,

электроотсос).

Туалет новорожденного включает: 1)обработку глаз, 2)двухмоментное

отсечение пуповины и обработку пуповинного остатка, 3) обработку кожи, 4)

определение антропометрических данных.

Обработку глаз новорожденных производят с целью профилактики гонобленореи

тотчас после его рождения до перевязки пуповины. Тщательно вымыв и обработав спиртом

руки, акушерка движением от наружного угла глаза к внутреннему протирает каждое веко у

ребенка отдельным стерильным сухим ватным шариком. В конъюнктивальный мешок,

слегка, оттянув нижнее и верхнее веко друг от друга, вводит по 1 капле 20% раствора

сульфацила натрия (альбуцид). Обработку глаз альбуцидом повторяют через 2 часа в

отделении новорожденных. Указанный раствор готовят в аптеке родильного дома и выдают

в отделение во флаконах емкостью 10 мл. Срок хранения раствора в отделении не более двух

суток.

На ручки ребенка акушерка повязывает манжетки из клеенки, на которых указаны

фамилия, имя, отчество матери, пол ребенка и дата и час родов.

Обработку пуповинного остатка производят в два этапа.

Первый этап: после рождения ребенка на пуповину накладывают два зажима Кохера на

расстоянии 10-12 см от пупочного кольца, между зажимами пуповину, обработанную

спиртом или 5% спиртовым раствором йода, пересекают.

Второй этап: после отделения ребенка от матери акушерка снимает «грязные»

резиновые перчатки и вновь моет руки под струей теплой воды и обрабатывает их

антисептическими средствами (раствор диацида 1:10000, раствор муравьиной кислоты

1:10000), надевает стерильный халат и стерильные перчатки.

Остаток пуповины протирает салфеткой, смоченной 70-градусным спиртом, и туго

отжимает указательным и большим пальцами. В специальные щипцы (Роговина) вкладывает

металлическую скобку (рис. 7.24), между браншами щипцов захватывает остаток пуповины

так, чтобы нижний край скобки был расположен на расстоянии 0,5-0,7 см от кожной части

пупочного кольца (по максимальному выступу кожи), после чего щипцы смыкает до

замыкания затвора. Пуповину отсекает над скобкой и на пуповинный остаток накладывает

грушевидную пов язку, используя для этого треугольную салфетку. О статок пуповины может

быть также перевязан шелковой нитью.

Перед переводом новорожденного из родильного зала необходимо проверить

правильность наложения скобки или лигатуры. При появлении кровяных выделений из

пуповинного остатка следует подтянуть лигатуру или туже зажать скобку.

Отсечение пуповины и обработку пуповинного остатка в два этапа производят для

того, чтобы акушерка после первого этапа обработала руки антисептическим раствором,

надела стерильный халат, перчатки и окончательную обработку пуповины (второй этап)

проводила в антисептических условиях.

Кожу ребенка акушерка очищает от первородной смазки, слизи и крови марлевой

салфеткой, смоченной в стерильном вазелиновом или растительном масле (подсолнечное,

оливковое и др.). В случае сильного загрязнения кожи меконием и кровью ребенка моет под

струей проточной воды при температуре воды 37-38 градусов по Цельсию. Вазелиновое или

растительное масло заготавливают и стерилизуют во флаконах емкостью не более 30 мл –

однократная доза на одного ребенка.

Кожные складки в области шеи, в подмышечных впадинах и паховых областях

обрабатывает 1% спиртовым раствором йода.

Акушерка взвешивает новорожденного на лотковых медицинских весах. Перед

взвешиванием ребенка лоток протирает 0,2% раствором хлорамина. Ребенка заворачивает в

стерильную пеленку и укладывает на весы. Чистый вес ребенка определяет путем вычитания

веса пеленки из общего веса. Рост ребенка, окружность головы и груди измеряет с помощью

стерильной сантиметровой ленты из набора для приема родов. Размер полученной «длины»

Тема № 6 Клиника родов при головном предлежании

на данной ленте затем определяют по сантиметровой ленте, прикрепленной на борту

пеленального стола. Окружность головы измеряют по линии надбровных дуг до малого

родничка, окружность груди – по линии, проходящей через соски.

По окончании измерения акушерка новорожденного завертывает в пеленки и одеяла,

поверх которого завязывает медальон с указанием фамилии, имени и отчества матери, пола

ребенка, даты и часа родов и прикладывает к груди матери. С э того момента мать не

расстается с ребенком ни на минуту.

Контрольные вопросы:

1. Что такое роды.

2. Причины наступления родов.

3. Какова регуляция сократительной деятельности матки.

4. Что такое пейсмекерный механизм.

5. Что такое предвестники родов и прелиминарный период.

6. Как определить зрелость шейки матки.

7. Какие происходят процессы в мышце матки во время каждой схватки.

8. Характеристика схваток.

9. Дать определение и временные параметры первого, второго и третьего периодов

родов.

10. Особенности раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих.

11. Что такое нижний сегмент матки и контракционное кольцо.

12. Когда может происходить излитие околоплодных вод.

13. Каковы основные моменты ведения первого периода родов.

14. На что надо обращать внимание при влагалищном исследовании.

15. Что такое сегменты головки плода.

16. Что такое потуги.

17. Перечислите моменты ручного пособия при головном предлежании по «защите

промежности».

18. Признаки отделения плаценты.

19. Способы выделения отделившегося последа

20. Какова кровопотеря при физиологических родах.

21. Как ведут последовый период.

22. Из каких манипуляций состоит первичный туалет новорожденных. Суть двухмо-

ментной обработки пуповины.

23. Как определить предлежание по конфигурации головки и родовой опухоли.

24. Характеристика сердцебиения плода. Способы его регистрации.

Задача № 1

Первобеременная, 20 лет, доставлена в родильный дом со схватками через 5-6 минут по

40-45 секунд, средней силы и болезненности, которые продолжаются в течение 7 часов. Со

стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Акушерское исследование:

окружность живота 96 см, высота стояния дна матки 32 см; размеры таза: 26-29-32-21. АД –

115/70 мм рт.ст. Пульс 80 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения. Положение плода

продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное,

ритмичное, 146 ударов в 1 минуту, слева, ниже пупка.

Наружные половые органы без патологии. Влагалище не рожавшей женщины. Шейка

матки сглажена, открытие зева 5 см, края тонкие, растяжимы. Плодный пузырь цел, хорошо

наливается при схватке. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Малый

родничок слева спереди, большой – сзади справа, стреловидный шов в правом косом

размере. Малый родничок ниже большого. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет.

Выделения слизистые.

Тема № 6 Клиника родов при головном предлежании

Диагноз? Обоснование диагноза.

Задача № 2

Повторнородящая, 26 лет, поступила в родильный дом с началом схваток.

Первая беременность закончилась нормальными родами. Масса плода 3200, длина 52

см. Данная беременность вторая. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено.

Размеры таза: 25-28-31-20. Положение плода продольное. Головка плода в полости малого

таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в 1 минуту.

Наружные половые органы без п атологии. Шейка матки сглажена. Открытие зева

полное. Плодного п узыря нет. Головка плода находится в полости малого таза; она занимает

всю внутреннюю поверхность лона, всю крестцовую впадину, седалищные ости с боков.

Малый родничок – спереди у лона, большой – сзади у крестца, выше малого. Стреловидный

шов в прямом размере.

Диагноз? В какой плоскости малого таза расположена головка? План ведения родов.

Тема № 7 Обезболивание родов

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Продолжительность занятия - 90 минут.

Цель занятия: ознакомить студентов с современными м етодами обезболивания родов,

препаратами, оценкой эффективности обезболивания родов, важностью взаимодействия акушера-

гинеколога и анестезиолога, особенно при тяжелых видах акуш ерской патологии для выраб отки

единой программы анестезиолого-реанимационного пособия этим больным.

Студент должен знать: роль ф изиопсихопрофилактической подготовки к родам ("русский

метод" и основанная на нем система Ламазе), методику и план проведения занятий по

психопрофилактике, действие различных веществ и их комбинаций, применяемы х для обезболивания

I и II периодов родов, обезболивание родов методом в/в, ингаляционной, эпидуральной анальгезии,

электроанальгезии, спазм оанал ьгети ками , обезболи вани е ослож не нны х родо в.

Студент должен уметь: осуществить выбор метода обезболивания, произвести осмотр

роженицы для выявления показаний и противопоказаний к обезболиванию родов, выписать рецепты.

Место занятия: предродовая палата, родильный зал, учебная комната.

Оснащение: рисунки и макеты для психопрофилактической подготовки беременных к родам.

План организации занятия:

Организационные вопросы. Обоснование темы занятия - 5 минут.

Контроль исходного уровня знаний студентов - 20 минут.

Демонстрация наркозной аппаратуры и ее работы. Изучение действия основных

фармакологических препаратов, п рименяемых для обезболивания родов; освоение методики их

применения при обезболивании нормальных и осложненных родов. Обучение

физиопрофилактической подготовке к родам - 60 минут.

Подведение итогов занятия. Домашнее занятие. - 5 минут.

Содержание занятия

Студентам напоминают об изменениях в организме в ходе беременности.

Быстрый рост беременной матки сопровождается высоким стоянием диафрагмы и

печени, что, в свою очередь, приводит к смещению сердца, оттеснению кверху легких и

ограничивает их экскурсию. Основными изменениями гемодинамики, связанными с

увеличением срока беременности, является увеличение до 150 % исходного ОЦК, умеренное

повышение периферического сопротивления, возникновение маточно-плацентарного

кровообращения, увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии, частичная

окклюзия в системе нижней полой вены.

Синдром нижней полой вены (постуральный гипотензивный синдром) выражается в

быстро возникающей гипотензии (иногда в сочетании с брадикардией, тошнотой, рвотой,

одышкой) при укладывании роженицы на спину. В основе его лежит частичное сдавливание

беременной маткой нижней полой вены с резким падением венозного притока к сердцу.

Восстановление исходного артериального давления наступает после поворота роженицы на

бок (лучше на левый).

Обезболивание родов составляет основу акушерской анестезиологии.

В отличие от хирургических операций, в родах не требуется достижения глубоких

стадий III

1-2

, а является достаточной стадия анальгезии ( I

) при сохранении у рожениц

сознания, контакта с врачом, при необходимости - активного участия в родах.

Непосредственными причинами возникновения родовой боли являются:

1. раскрытие шейки матки, которая обладает высокочувствительными болевыми

рецепторами;

2. сокращение матки и натяжение круглых маточных связок, париетальной брюшины,

являющейся особо чувствительной рефлексогенной зоной;

3. раздражение периоста внутренней поверхности крестца вследствие натяжения

крестцово-маточных связок и механического сдавливания этой области при прохождении

плода;

4. чрезмерное сокращение матки как полого органа при наличии относительных

препятствий к ее опорожнению , сопротивление мышц тазового дна, особенно при

анатомическом сужении входа таза;