Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству

Подождите немного. Документ загружается.

Тема № 17 Узкий таз

УЗКИЙ ТАЗ

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия: ознакомить студентов с различны ми формами анатомически узкого таза,

способами его диагностики и принципами ведения родов при нем, понятием клинически узкий таз,

указать на важность правильного выбора способа родоразрешения для благоприятного исхода родов.

Студент должен знать: роль анатомически узкого таза в течение и исходе родов для матери и

плода, значение наружного и внутреннего акушерского исследования в диагностике различных форм

и степеней сужения таза, дополнительные методы исследования (УЗ – пельвиометрия,

рентгенопельвиометрия, кардиомониторинг, УЗ – биометрия плода), принципы ведения родов и их

осложнения при данной патологии.

Студент должен уметь: тщательно собрать анамнез, произвести наруж ный осмотр беременной,

включая антропометрию , оценить данные наружного тазоизмерения и внутреннего акушерского

исследован ия, результаты ф ункци ональной оценки состояния плода, вычислить п редполагаем ую

массу плода и выбрать способ родоразрешения.

Место занятия: отделение патологии беременных, учебная комната.

Оснащение: акушерский ф антом, костный таз, слайды и учебные таблица, тазомер,

сантиметровая лента, партограмма.

План организации занятия:

Организационные вопросы. Обоснование темы – 10 минут.

Контроль исходного уровня знаний студентов – 35 минут.

Демонстрация слайдов и таблиц с рисунками строения и плоскостей таза. Определение

опознавательн ых точек б ольш ого и мал ого таза и их разм еров на скел етах ж енск ого таза.

Обучение методике антропометрии и ее оценке для прогнозирования исхода родов с учетом

показателей состояния плода. Де м о н с тр а ц и я роже н и ц в I перио д родо в для оценк и харак т ер а

родовой деятельности и во II п ериоде с целью определения признаков клинически узкого таза

– 130 минут.

Подведение итогов занятия, домашнее задание- 5 минут.

Содержание занятия

Понятие узкого таза включае т в себя анатомич ески суж енны й (contracted pelvis) и клинически узкий таз

(cephalopelvic disproportion). К анатомич ески суженны м тазам относятся такие, у которых один или не ско льк о

наружных размеров уменьшены на 1,5-2 см. Клинически узким тазом называют таз, размеры которого не

обеспечивают прохождение через него данного плода.

Женский таз имеет особенности строения и отличается от мужского не только толщиной костей, но и его

формой. В костном тазе различают «большой» и «малый» таз (false and true), и четыре плоскости: входа,

широкой и узкой части полости малого таза, выхода, проводную ось (inlet, planes of greatest and least

dimensions, outlet, pelvic axis).

Этиология

Возможными причинами формирования анатомически узкого таза являются:

нерациональное питание, частые острые и хронические заболевания в детстве и пубертатном

возрасте, перенесенный рахит и заболевания позвоночника и суставов, травмы костей и

сочленений таза, чрезмерные нагрузки и эмоциональные перегрузки в пре- и пубертатном

возрасте и др.

Частота узкого таза колеблется от 1,04 до 7,7%, что объясняют отсутствием единой классификации

узкого таза и разными диагностическими возможностями. В последние десяти летия в нашей стране

анатомически узкий таз встречается примерно в 3,5% случаев.

Классификация

Существует несколько классификаций узкого таза. По форме таз делят на: редко встречающиеся формы

(косопоставл ен ны й, о сте ом ал яти че ски й, ко со суж е нн ый та з и д р.) и ча сто вст ре чаю щиеся форм ы

(поперечнос уж ен ны й , общерав но ме рн осу ж ен ны й и плоские тазы). Классификация, основанная на определении

величины истинной конъюгаты (ИК), т.е. на степени сужен ия таза, является основной.

Тема № 17 Узкий таз

Классификация Литцмана предусматривает четыре степени сужения (1 степень – истинная конъю гата до

9 см, 2 – до 7,5 см, 3 – до 5,5 см, 4 – менее 5,5 см).

Классификация Крассовского – три степени сужения (1 – от 11 см до 9 см, 2 – менее 9 до 6,5 см, 3 –

менее 6,5 см). С практической точки зрения предпочтение следует отдать последней классификации.

За рубежом широко используют классификацию тазов Coldwell-Moloy, осно ва н н у ю на дан н ы х

рентгенологического исследования. В этой классификации выделены 4 основные формы таза: гинекоидный,

андроидный, ан тропоид ный и пл атипеллои дны й и 14 «смешанных» форм (по ф орме переднего и заднего

сегмента малого таза); кром е формы у читыв ают размеры таза, по которым тазы подразделяю т н а м алые,

большие и средние. Среди узких тазов в настоящ ее время наиболее ч асто встречается поперечносуже нны й таз,

на втором месте – простой плоский таз, реже наблюдаются общеравномерносуженный и плоскорахитические

тазы. В современных условиях преобладаю т «стертые» фо рмы узкого таза, т.е. первой и реже второй степени

сужения.

Диагностика

Традиционные способы диагностики анатомических изменений костного таза включают в себя

тщательный сбор анамнеза и традиционные и змерения (антропометрию, определение индекса Соловьева,

измерение ромба Михаэлиса, наружное и внутреннее акушерское исследование). Представление о ф орме и

степени сужения таза дают доп олнительн ые м етоды и сследования: УЗИ и рентгенопельвиометрия, позволяют

определить истинные размеры малого таза с ошибкой в 2 мм. Для определения предполагаемой массы плода

чаще других применяют формулы Жорданиа, Джонсона, а также данные сонофетометрии.

Для вычисления истинной конъюгаты используют 4 способа: по диагона льной и наружной конъюгате,

вертикальному размеру ромба Михаэлиса и размеру Франка. Диагностику узкого таза проводят в женской

консультации, уточнение диагноза – в стационаре, куда беременную госпитализируют перед родами.

Наиболее часто встречающуюся форму узкого таза – поперечносуженный таз

классифицируют по поперечному размеру входа малого таза (по Р.И. Калгановой) на 3

степени сужения: от 12,4 до11,5 см – I степень; от 11,4 до 10,5 см – II степень сужения; менее

10,5 см – третья степень сужения. Диагноз можно поставить только при

рентгенопельвиометрии или/и по данным ультразвукового исследования.

Таблица 17.1

Примерные наружные размеры часто встречающихся форм узкого таза, см

Форма таза

D.sp.

D.cr.

D.tr.

C. ext

C.diag.

Поперечносуженный

Простой плоский

Равномерносуженный

Плоскорахитический

Особенности строения узкого таза определяют особенности биомеханизма родов для каждой формы таза

и особенности вставления головки (асинклитическое вставление головки, высокое прямое стояние и низкое

поперечное стояние стреловидного шва). Так, для поперечносуженного таза характерно асинклитическое

вставление головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза, а при увеличенных прямых

размерах таза головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа в малый таз, что называют

высоким прямым стоянием головки. Далее головка сгибается и проходит все плоскости таза без ротации и

рождается в переднем виде затылочного предлежания. Для простого плоского таза, или таза Девентера,

характерны следующие особенности биомеханизма родов: длительное стояние головки стреловидны м швом в

поперечном размере входа малого таза в состоянии умеренного разгибания, стреловидный шов мож ет

располагаться асинклитически. Ч аще наблюдается передн ий асинклитизм (Негеле), реже – задни й (Литцмана).

В полости малого таза из-за ум еньш ен ных прямых размеров его плоскостей ротация го ловки не происх одит и

возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва. При равномерносуж енном тазе происходит сильное

сгибание головк и плода (асинклитизм Редерера), что является особенностью биомеханизма родов для данной

формы узкого таза. При плоскорахитическом тазе отмечают длительное стояние головки стреловидным швом в

поперечном размере входа малого таза и вставление в состоянии умеренного разгибания и асинклитизма.

Течение родов

Течение родов при узком тазе может осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод,

выпадением пуповины и мелких частей плода, клиническим несоответствием головки плода и таза матери

(клинически и ли ф у нкц ио на льн о узкий таз), затяжн ы м течением родов , в ну три ут ро бно й гипоксией и тр авм ой

Тема № 17 Узкий таз

плода, инф екцией и т.д. Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относят к наиболее трудным

разделам акушерства. Тактика ведения р одов при узко м тазе зависит от степени сужения, формы таза,

предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии. Принцип ведения

родов при узком тазе активно-выжидательный: под кардиомониторным наблюдением за состоянием плода и

сократительной деятельностью матки, с функциональной оценкой таза, с адекватным поэтапным

обезболиванием, применением спазмолитических средств, профилактикой гипоксии плода, При отсутствии

готовности родовых путей к родам использую т введение ламинарий или цервипроста, препидил-геля в

цервикальный канал. При анатомическом сужени и таза II степени и более, а также при сочетании I степени

сужения таза и крупных размеров плода, тазового предлежания плода, гидроцефалии и другой патологии

беременной производят кесарево сечение в плановом порядке. Акушерские щи пцы при узком тазе считают

травматичным способом родоразрешения как для матери, так и для плода.

Анатомически суженный таз является основной, но не единственной причиной возникновения в родах

клинически или функционально узкого таза. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия

между головкой плода и тазом матери, независимо от размеров таза. Причинами его возникновения могут быть:

анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные вставления головки плода, переношенная

беременность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки и т.д.

Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при открытии зева более 7-8 см, отсутствии

плодного пузыря, опорожненном мочевом пузыре и нормальной сократительной деятельно сти матки.

Функциональная оценка таза включает в себя признак Вастена и Цангемейстера, длительность стояния головки

плода в одной плоскости, высоту стояния контракционного кольца, симптомы прижатия мочевого пузыря,

состояние ш ейки матки (наличие отека, который может распространяться на влагалищ е и наружные половые

органы), конфигурацию головки и размеры родовой опухоли. Для клинически узкого таза характерна

непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки. Клиническая

картина родов зависит от степени несоответствия и наличия осложнений. Кесарево сечение производят при

выявлении признаков клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки.

Профилактические мероприятия включают в себя своевременное распознавание

аномалий костного таза, крупного плода, особенностей вставления головки и аномалий

родовой деятельности, своевременную дородовую госпитализацию для выбора способа

родоразрешения и подготовки к родам

Контрольные вопросы:

1. Определение понятия анатомически и клинически узкого таза.

2. Указать причины формирования узкого таза.

3. Классификация анатомически узких тазов.

4. Указать способы диагностики анатомически узкого таза.

5. Особенности строения и биомеханизма родов при плоских тазах.

6. Особенности строения и биомеханизма родов при поперечносуженном тазе.

7. Особенности строения и биомеханизма родов при общесуженных тазах.

8. Осложнения родов при аномалиях костного таза.

9. Сформулировать принципы ведения родов при узком тазе.

10. Указать причины возникновения и клинические симптомы функционально узкого таза.

Задача № 1

В родильный дом поступила беременная, 25 лет. Беременность вторая, первая беременность закончилась

рождением мертвого плода массой 3800,0 с кровоизлиянием в мозг.

Рост женщины 160 см, наружные размеры таза: 26-28-30-17 см, индекс

Соловьева 1,6; размеры ромба Михаэлиса: вертикальный – 9 см,

горизонтальный – 10 см, окружность живота 110 см, высота стояния дна матки

– 41 см.

Диагноз? План ведения родов?

Задача № 2

Первородящая, 23 лет, поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью, по ложен ие

плода продольное, предлежание головное. Наружные размеры таза: 26-29-31-20, окружность живота – 96 см,

высота дна матки – 38 см.

Тема № 17 Узкий таз

При динамическом наблюдении через 10 час от начала родовой деятельности проявились

непроизвольные потуги. Роженица жалуется на постоянные резкие боли в области нижнего сегмента матки,

самостоятельно не мочится, признак Вастена вровень. При влагалищ ном исследовании обнаружен о: открытие

зева 8 см, плодн ого пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз. Определяются глазницы плода,

корень носа, лоб, угол большого родничка.

Диагноз? Тактика ведения родов?

Тема № 18 Несвоевременное завершение беременности

НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ЗАВЕРШЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ:

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ

ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Продолжительность занятий - 180 минут.

Цель занятия: ознакомить студентов с проблемой перенашивания и недонашивания

беременности.

Студент должен знать: 1) диагностику переношенной беременности, дифференциальный

диагноз между переношенной и пролонгированной беременностью, тактику ведения, осложнения во

время беременности и родов со стороны матери и плода, признаки перезрелости плода и

новорожденного, 2) причины, диагностику, лечение, методы родоразрешения при недонашивании

беременности в зависимости от клинического течения и сроков преры вания, признаки

недоношенности, незрелости плода, осложнения для матери и плода во время беременности, в родах,

профилактику.

Студент должен уметь: определить срок родов, составить план комплексной подготовки к

родам, интерпретировать данные УЗИ и кольпоцитограмм при переношенной и недоношенной

беременности, стадии преждевременных родов, методы и сроки родоразрешения.

Место занятий: отделение патологии беременности, родильный блок и отделение

новорожденных.

Оснащение: схемы родовозбуждения, лечения преждевремен ного прерыван ия беременности.

План организации занятия

Обоснование темы занятия, организационные вопросы - 10 мин.

Контроль исходного уровня знаний по теме - 40 мин.

Клинический разбор историй родов, осмотр беременных в отделении патологии, работа

студентов в родильном блоке и отделении новорожденных - 120 мин.

Итоги занятия, домашнее задание - 10 мин.

Содержание занятия

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ (НЕДОНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ)

Недонашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее до 37

недель. Прерывание беременности до 12 недель – это ранний самопроизвольный выкидыш,

от 12 до 22 недель – поздний самопроизвольный выкидыш, от 22 недель до 37 недель –

преждевременные роды. Под термином «привычный выкидыш» многие акушеры-гинекологи

понимают прерывание беременности два раза и более.

В соответствии с Хельсинкской конвенцией, подписанной Россией, преждевременными

считаются роды от 22 до 37 недель беременности, когда рождается ребенок с массой тела от

500 до 2500 г, длиной 35-45 см, с признаками незрелости.

Этиологические факторы недонашивания беременности сложны и многообразны, что

создает значительные трудности в диагностике, выборе методов лечения и профилактике

недонашивания беременности.

Основные причины прерывания беременности:

- генетические;

- нейроэндокринные (гиперандрогения надпочечникового генеза, гиперандрогения

яичникового генеза, нарушения функции щитовидной железы и др.);

- инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные

заболевания;

- аномалии развития женских половых органов;

- генитальный инфантилизм;

- миома матки;

- экстрагенитальные неинфекционные заболевания матери;

Тема № 18 Несвоевременное завершение беременности

- осложненное течение беременности;

- истмикоцервикальная недостаточность.

Генетические факторы. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в

ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели

эмбриона. Так, до 6 недель среди прервавшихся беременностей частота хромосомных

нарушений составляет 70%, в 6-10 недель – 45% и до 20 недель – 20%. При цитологическом

исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия,

моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не

обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы.

Нейроэндокринные заболевания. В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры

надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев

надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При

гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются

адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры

надпочечника для недонашивания не характерны. Стертые формы синдрома Кушинга могут

быть причиной недонашивания беременности. Синдром Кушинга развивается как следствие

гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром,

может быть обусловлен гиперплазией или опухолью. При недостаточности надпочечников

(болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей.

Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза,

наибольшее значение в проблеме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя,

который имеет несколько форм. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение

стероидогенеза в яичниках. На фоне лечения женщины, страдающие этим заболеванием,

могут иметь беременность, которая часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При

этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша.

При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие,

а при легких формах – невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной

железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме

гипертиреоза беременность противопоказана.

Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные

заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются латентно

протекающие инфекционные заболевания, такие как хронический тонзиллит,

микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых

органов, хламидиоз, вирусные заболевания.

Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря

совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое

сканирование). У женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития

матки отмечены в 11-14% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции

большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки,

сопутствующей ей истмикоцервикальной недостаточности и гипофункции яичников.

Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития

мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При

невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий

развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная,

однорогая и очень редко – двойная матка.

Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не

только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца,

недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа,

тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями

миометрия.

Генитальный инфантилизм подразумевает недоразвитие женских половых органов и

различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Определение уровня

рецепции в эндометрии дало возможность подтвердить предположение, что в организме

женщины имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников.

Миома матки – одна из причин прерывания беременности. По данным Е.М. Вихляевой

и Л.Н. Василевской (1981), у каждой 4-5-й больной с миомой матки беременность

осложняется угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдаются у 5-6%

больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть

обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением

Тема № 18 Несвоевременное завершение беременности

ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания

беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом.

Экстрагенитальные заболевания матери являются одной из частых причин

прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь,

хронические заболевания легких, почек, печени и др.).

Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности

большое значение имеет ее осложненное течение. Ранние токсикозы и гестозы, в

особенности тяжелые формы, нередко приводят к прерыванию беременности. Сюда же

можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку

нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие.

Истмикоцервикальная недостаточность при недонашивании беременности

встречается от 20 до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и

функциональной (гормональной). В первом случае недостаточность шейки матки

обусловлена предшествующей травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором –

гормональной недостаточностью (отсутствие «прогестеронового блока»).

Обследование женщин, страдающих недонашиванием беременности

Обследование женщин, страдающих недонашиванием беременности, целесообразно

начинать до беременности, когда имеется значительно больше возможностей для

диагностики истмикоцервикальной недостаточности, пороков развития половых органов,

внутриматочных сращений, генитального инфантилизма, а также для исследования функции

эндокринных органов. При таком обследовании определяют фон, на котором происходит

выкидыш или преждевременные роды, для проведения соответствующей терапии с целью

профилактики недонашивания беременности.

Клиника, диагностика и тактика ведения преждевременных родов

По клинике надо различать: угрожающие преждевременные роды, начинающиеся и

начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуют боли в поясничной области и

нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть

подтверждено данными гистерографии. При влагалищном исследовании шейка матка

сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать

кончик пальца. Отмечается повышенная двигательная активность плода. Предлежащая часть

плода прижата ко входу в малый таз.

При начинающихся преждевременных родах отмечаются схваткообразные боли внизу

живота, что подтверждают данные гистерографии. При влагалищном исследовании

отмечают укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание.

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая

деятельность, динамика сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева (более 3-4

см).

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят:

преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности

(слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной

недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности

систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксия плода.

Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие

нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты, инфекционные

осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде.

Диагностика преждевременных родов требует тщательного клинического

обследования. При обследовании беременной необходимо выяснить: причину

преждевременных родов; определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его

положение, предлежание, сердцебиение, характер выделений из влагалища (воды,

кровянистые выделения), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или

отсутствие признаков инфекции, стадию развития преждевременных родов (угрожающие,

начинающиеся, начавшиеся), ибо терапия должна быть строго дифференцированной.

С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах

можно использовать индекс токолиза, предложенный К. Баумгартеном в 1974 г. (табл. 8).

Сумма баллов дает представление об индексе токолиза: чем она меньше, тем более успешной

может быть терапия. Чем она больше, тем больше вероятность того, что роды вступили в

активную фазу и терапия по сохранению беременности будет безуспешной.

Тема № 18 Несвоевременное завершение беременности

Таблица 18.1

Индекс токолиза по Баумгартену

Параметр

Оценка параметров (баллы)

Схватки

Нерегулярные

Регуля рны е

Разрыв оболочек

Высокий

боковой

разрыв

Низкий разрыв

Кровотечение

Следы крови

Открытие маточного

зева, см

4 и более

В зависимости от ситуации при недоношенной беременности придерживаются

консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики

ведения. Консервативно-выжидательная тактика показана при угрожающих и начинающихся

преждевременных родах. При этом лечение должно быть комплексным и направленным на

снижение возбудимости матки, повышение жизнеспособности плода, лечение

патологических состояний, являющихся причиной преждевременных родов (инфекции,

экстрагенитальные заболевания, плацентарная недостаточность и другие осложнения

течения беременности).

Комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов

Комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов основано на следующих

принципах:

1) Острый токолиз препаратами, снижающими активность мышцы матки (токолитики):

сернокислая магнезия (длительное внутривенное введение раствора), β-адреномиметики

(партусистен, бриканил, гинипрал, ритодрин и др.), этанол (10% этиловый спирт

внутривенно капельно), антагонисты кальция (нифедипин, изоптин, финоптин, верапамил),

ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин и др.).

2) Постельный или полупостельный режим.

3) Применение аналогов прогестерона в I и II триместрах беременности (дюфастон – по

10-20 мг в сутки per os).

4) В ряде случаев применение кортикостероидов (дексаметазон, метипред).

5) Фитотерапия.

6) Витаминотерапию (токоферолы и др.).

7) Применение немедикаментозных средств для снижения сократительной

деятельности матки: электрорелаксация, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС),

электроанальгезия, иглорефлексотерапия (ИРТ), электрофорез магния синусоидальным

модулированным током (СМТ) и др.

9) Регуляцию стула (борьба с запорами).

10) Спазмолитики: метацин 1 мл, 0,1% раствора в/м, баралгин (2 мл), но-шпа (2 мл 2%

раствора в/м 2-4 раза в сутки), папаверина гидрохлорид (2 мл 2% раствора в/м 2-3 раза в

сутки).

Острый токолиз осуществляют путем в/в введения токолитиков. Токолитики

назначают при угрозе прерывания беременности в сроке от 22 до 37 недель и при

необходимости регуляции сократительной деятельности матки в период раскрытия и

изгнания (частые, чрезмерно сильные, дискоординированные сокращения матки, гипертонус,

тетанус матки).

β-адреномиметики действуют на β-рецепторы и вызывают релаксацию матки.

Методика применения β-адреномиметиков – партусистена, бриканила, ритодрина – для

подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг

партусистена или 0,5 мг бриканила разводят в 250-400 мл изотонического раствора натрия

хлорида и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель в 1 мин, и постепенно

увеличивают дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость

введения раствора – 15-20 капель в 1 минуту в течение 4-12 час. В случае положительного

Тема № 18 Несвоевременное завершение беременности

эффекта, за 15-20 мин до окончания внутривенного введения препарата, его начинают давать

внутрь: партусистен и бриканил в дозе 5 мг 4-6 раз в сутки или по 2,5 мг через 2-3 часа.

Через 2-3 дня в случае отсутствия сократительной деятельности матки дозу токолитиков

начинают уменьшать и постепенно снижают в течение 8-10 дней.

Противопоказания к применению токолитиков: тиреотоксикоз, глаукома, сахарный

диабет, сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия,

нарушение сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца),

внутриматочная инфекция или подозрение на нее, многоводие, кровяные выделения при

предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

нарушение сердечного ритма плода, уродства плода, подозрение на несостоятельность рубца

на матке.

Минитоколиз осуществляют с 13-14 недель беременности. β-адреномиметики дают в

микродозах в таблетках (по 5 мг в сутки, разбивая на несколько приемов разовая доза 1/2, 1/3

табл.).

Особенности применения сульфата магния при токолизе:

1) Токолиз следует начинать с ударной дозы, равной 5-6 г сухого вещества,

разведенного в 5% растворе глюкозы или ввести это же количество в 25% растворе сульфата

магния через ифузомат. Ввести за 15 минут.

2) Далее идет поддерживающая доза (40 г сухого вещества сульфата магния на 1 литр

5% раствора глюкозы). Скорость введения – 2 г сухого вещества в час (50 мл раствора в

час).

3) Увеличивать скорость введения раствора на 1 г/ч до тех пор, пока частота

сокращений матки не снизится до 1 схватки за 10 минут или не будет достигнута скорость

инфузии 4-5 г/ч.

4) Далее придерживаться скорости инфузии, равной 125 мл раствора (5 г сухого

вещества) в час. Осуществлять тщательное слежение за мочеотделением (при необходимости

применять постоянный катетер).

5) При достижении необходимого эффекта – продолжать токолиз в течение 12-24

часов.

6) При окончании токолиза снижать скорость введения на 1 г/ч через каждые 30 минут.

Инфузия прекращается при достижении скорости введения, равной 2 г/ч.

7) При возобновлении сокращений матки решить вопрос о повторении токолиза.

Следует предпринять дополнительные усилия по выявлению этиологии преждевременных

родов (амнионит или недиагностированная отслойка нормально расположенной плаценты).

Возможно, следует произвести амниоцентез.

8) При применении сульфата магния следует ежечасно определять сухожильные

рефлексы, следить за частотой дыхательных движений. Проверять водный баланс каждые 2-

4 часа.

9) Уровень Мg в крови следует определять только при скорости введения более, чем 4

г/ч.

Особенности применения ингибиторов простагландинсинтетазы (индометацина) при

токолизе:

1) Ограничить применение индометацина только для случаев с гестационным сроком

менее 32 недель и с нормальным объемом околоплодных вод. Начальная доза составляет 100

мг per rectum или 50 мг per os. При отсутствии эффекта повторить дозу через 1 час.

2) Назначать по 25-50 мг каждые 4-6 часов в течение 48 часов.

3) Определить объем околоплодных вод до начала токолиза, а затем через 48-72 часа.

При выявлении маловодия следует прекратить применение лекарства или уменьшить дозу в

отдельных случаях.

4) Лекарство не следует применять дольше 48 часов. При необходимости можно повторить лечение

после 5-дневного перерыва. Применение индометацина более 48 часов допустимо только в исключительны х

обстоятельствах

∗

. С помо щ ь ю д о п п л ер о в ск о й эх о к ар д и о гр афии следует проверять кровоток в легочном стволе и

оценивать выраженность регургитации на уровне трикуспидального клапана. Не реже одного раза в неделю

повторять исследование и прекратить терапию при выявлении признаков уменьшения шунтирования. Объем

околоплодной жидкости следует оценивать два раза в неделю.

5) Следует прекращать терапию при нарастании признаков угрозы преждевременных родов.

∗

В экспериментах на беременных самках животных, при длительном применении индометацина в некоторых

случаях у плодов было отмечено развитие маловодия и преж девремен ного закрыти я овального отверстия.

Тема № 18 Несвоевременное завершение беременности

6) Противопоказаниями к применению индометацина со стороны плода являются: задержка развития

плода, аномалии почек, хориоамнионит, маловодие, пороки сердца с вовлечением в процесс легочного ствола и

синдром трансфузии при двойнях.

Особенности применения антагонистов кальция (нифедипина) при токолизе:

Нифедипин обычно назначают в дозе 10-20 мг каждые 6 часов per os. При выраженной

клинике угрожающих преждевременных родов назначают сублингвально 3 дозы по 10 мг

нифедипина с интервалом в 20 минут, после чего переходят к приему per os каждые 6 часов.

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть

профилактика дистресс-синдрома у новорожденного путем назначения беременной

глюкокортикоидов, которые способствуют синтезу сурфактанта и ускоряют созревание

легких плода. Беременным на курс лечения назначают 8-12 мг дексаметазона (по 4 мг в/м 2-3

дня или в таблетках по 3 мг 4 раза в сутки в 1-й день, по 2 мг 3 раза – 2-й день, по 2 мг 2 раза

– 3-й день). Через 10 дней, если риск преждевременных родов сохраняется, курс следует

повторить.

При преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности

при сроке беременности 28-34 недели, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии

инфекции и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии следует придерживаться

консервативно-выжидательной тактики. Основными недостатками подобной тактики

ведения является возрастание опасности хориоамнионита во время беременности и

эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у

недоношенных детей.

К выбору метода ведения родов необходимо подходить дифференцировано.

Консервативное ведение требует соблюдать следующие условия:

- беременных с преждевременным излитием околоплодных вод госпитализировать в

специальную палату, обрабатываемую по таким же правилам, как помещение родильного

блока;

- смену белья проводить ежедневно, а замену стерильных подкладных пеленок – 3-4

раза в день;

- следить за состоянием матери и плода, ежедневно измерять окружность живота,

высоту стояния дна матки, определять количество и характер изливающихся вод, каждые 3

часа измерять температуру и др.;

- контролировать состав крови, мочи, мазков, один раз в 5 дней делать посев из шейки

матки на микрофлору;

- с профилактической целью проводить санацию влагалища и насыщение

урогенитального тракта лактобациллами.

Показания к родоразрешению при длительном подтекании околоплодных вод:

- продление беременности до 36-37 недель, (масса плода 2500 г и более);

- появление скрытых (лейкоцитоз и сдвиг влево, микрофлора в канале шейки матки и

др.) или явных (повышение температуры, мутные воды с запахом из влагалища) признаков

инфекции;

- признаки страдания плода по результатам методов пренатальной диагностики.

Ведение преждевременных родов

Вопрос о ведении преждевременных родов должен решаться индивидуально в

зависимости от причин, вызвавших их, и сложившейся акушерской ситуации. При ведении

родов необходимо тщательно следить за состоянием плода, раскрытием маточного зева,

характером родовой деятельности, вставлением головки. Следует широко применять

спазмолитические препараты. При обезболивании в первом периоде надо избегать

применения промедола, влияющего на дыхательный центр плода. Целесообразно

использовать регионарную анестезию, баралгин, электроанальгезию, акупунктуру, закись

азота. Во II периоде родов показана перинеотомия. Преждевременные роды проводят под

постоянным кардиомониторным наблюдением с профилактикой гипоксии плода каждые 2

часа. Во II периоде родов осуществляют профилактику кровотечения путем внутривенного

введения окситоцина. Оказывать акушерское пособие при преждевременных родах

нецелесообразно в виду высокого риска родового травматизма плода. На родах должен

присутствовать неонатолог.