Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству

Подождите немного. Документ загружается.

Тема № 13 Гестоз

ГЕСТОЗ

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия: изучение этиологии, патогенеза, клинических проявлений гестоза, методов

диагностики и дополнительных методов исследования, принципов терапии и профилактики данной

патологии: выбор способа и срока родоразрешения в зависимости от степени тяжести гестоза;

необходимость взаимодействия акушера-гинеколога и анестезиолога для разработки плана

интенсивной терапии гестоза.

Студент должен знать: Определение понятия гестоза, классификацию, патогенез, клинику,

диагностику, дифференциальную диагностику; Терапию во время беременности, в родах,

послеродовом периоде; Влияние данной патологии на показатель материнской и перинатальной

заболеваемости и смертн ости: Значение триады Цангемейстер а в диагностике данной патологи и,

клинических и лабораторных методов исследования (офтальмоскопия, УЗИ, гемостазиограмма,

кардиомониторное исследование и др.); Фармакологические препар аты, применяем ые в терапии

гестоза, основные принципы интенсивной терапии и оказания экстренной медицинской помощи при

тяжелых формах заболевания, а также принципы ведения родов и выбор метода родоразрешения при

данной патологии.

Студент должен уметь: собрать анамнез, произвести осмотр беременной, оценить данные

лабораторных и дополнительны х исследований, поставить диагноз и оценить степень тяж ести

гестоза, назначить лечени е.

Место занятия: палата отделения патологии беременных, палата интенсивной терапии (палата

эклампсии), учебная комната.

Оснащение: истории болезни, таблицы, кардиомонитор, ультразвуковой аппарат, тонометр,

инфузомат, набор для оказания экстренной помощи при эклампсии.

План организации занятия:

Организационные вопросы, обоснование темы занятия – 10минут.

Контроль исходного уровня знаний студентов – 35 минут.

Теоретический разбор и демонстрация беременных с гестозом, разбор их истории родов.

Обучение методике осмотра и выявления клинических проявлений заболевания, оценке

показателей дополнительных методов исследования. Изучение принц ип ов раци онал ьной

терапии и оценки ее эффективности. Демонстрац ия набора для оказания экстренной пом ощи

при эклампсии – 140 минут.

Подведение итогов занятия, домашнее задание – 5 минут.

Содержание занятия

Гестоз является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, который

развивается на фоне беременности и патофизиологически с ней связан. Гестоз возникает во

второй половине беременности, после родоразрешения симптомы гестоза уменьшаются, а у

большинства женщин полностью исчезают. Таким образом, этиологическим фактором

возникновения гестоза является беременность.

Частота гестоза остается высокой (в среднем от 10 до 30%) и не имеет тенденции к

снижению. Значительно чаще гестоз встречают у беременных с экстрагенитальной

патологией (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и др.), у старых и юных

первородящих, у женщин из социально-экономически неблагополучной группы населения.

Гестоз считается наследственно предрасположенным и чаще возникает у беременных

близкие родственнице которых (матери, сестры) страдали гестозом.

В современном акушерстве наряду с термином «гестоз» используются термины «ОПГ-

гестоз» (Отеки, Протеинурия, Гипертензия), «поздний токсикоз», «нефропатия», за рубежом

– «токсемия беременных», «преэклампсия», «гипертензия индуцированная беременностью»

и др. Многообразие терминов, обозначающих данное осложнение беременных, вызвано тем,

что истинная причина заболевания до настоящего времени продолжает оставаться

невыясненной, подтверждением чего служат и ранее используемые термины, отражающие

постоянный поиск причин этого осложнения беременности, – «аллергоз», «невроз»,

«нефрозонефрит».

Тема № 13 Гестоз

Постоянный поиск причин возникновения гестоза продиктован печальной статистикой

материнской смертности: гестоз входит в первую тройку ведущих причин смерти женщин,

выполняющих репродуктивную функцию.

Существующее представление о причинах развития гестоза включает более 20 теорий .

:К ним относятся: Инфекционная; интоксикационная (термин «токсикоз беременных»);

почечная; гемодинамическая; Теория интоксикации и повреждения эндотелия;

Эндокринологическая; Плацентарная (морфологические изменения в плаценте, нарушение

продукции гормонов). Часть из этих теорий представляет в настоящее время лишь

исторический интерес. Из известных современных теорий возникновения гестоза

заслуживают внимания кортиковисцеральная (нейрогенная), иммуноаллергическая,

адаптационная. Большинство исследователей склоняются к мнению о полиэтиологичности

возникновения гестоза.

Согласно современным представлениям, гестоз рассматривается как генетически

детерминированная недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым

условиям существования, которые возникают с развитием беременности. Гестоз

представляет собой сложный симптомокомплекс метаболических нарушений,

проявляющихся дезинтеграцией функций центральной и вегетативной, эндокринной и

иммунной систем, системы гомеостаза, сердечно-сосудистой системы, расстройством

функции печени, почек, системы мать-плацента-плод.

Большая роль в развитии осложнений беременности принадлежит комплексу

нарушений процессов инвазии трофобласта и гестационной перестройки спиральных

артерий, связанных с жизнедеятельностью плода и плаценты. По мере прогрессирования

беременности в процесс адаптации в той или иной степени вовлекаются все органы и

системы материнского организма. Изменения в них носят вторичный характер и

обусловлены первичными нарушениями, которые происходят в плодово-плацентарном

комплексе. Нарушение гестационной трансформации спиральных артерий резко ухудшает

функцию плаценты и маточно-плацентарный кровоток. В результате в маточно-

плацентарном комплексе образуются вещества, повышающие артериальное давление у

матери.

Во второй половине беременности имеет место ряд физиологических изменений в

организме беременных, предрасполагающих к развитию гестоза. Это: Увеличение объема

циркулирующей крови до 150% от исходного уровня; умеренное повышение

периферического сопротивления; Образование маточно-плацентарного кровотока;

Увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии; Частичная окклюзия в

системе нижней полой вены; меренная гиперкоагуляция; Нарастание скорости клубочковой

фильтрации за счет повышения эффективного почечного плазмотока; Умеренная

протеинурия (более 300 мг в сутки); Снижение абсорбции в канальцах; Задержка

реабсорбции натрия за счет прогестерона; Повышение альдостерона в крови в 20 раз.

Основными патофизиологическими аспектами развития гестоза являются:1. Нарушение

микроциркуляции, спазм артериол, дисфункция эндотелия, изменение внутрисосудистого

объема (уменьшение объема плазмы, повышение показателей гемоглобина и гематокрита),

прогрессивное снижение резистентности к прессорному действию катехоламинов и

ангиотензина; II. Нарушается свертывание крови (развивается хронический синдром

диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Поражение почек происходит в виде

клубочкового эндотелиоза, который имеет почти полное сходство с мембранозным

гломерулонефритом. Наблюдают избыточный выброс ренина и ангиотензина, повышение

активности альдостерона, снижение дезинтоксикационной и белковообразующей функций

печени, развитие почечной недостаточности на фоне ишемии, задержку жидкости в

интерстициальном пространстве, метаболический ацидоз. При прогрессировании гестоза

развивается отек мозга, спазм сосудов головного мозга, кровоизлияния, которые

проявляются мозговыми симптомами и наступлением судорожных припадков. Нарушение

маточно-плацентарного кровотока приводит к внутриутробной гипоксии плода и его

гипотрофии.

Гестоз имеет широкий диапазон клинических проявлений, что нашло свое отражение в

классификации данного заболевания по клиническим признакам. Гестоз делят на 4 формы:

водянку, нефропатию беременных (легкая, средней тяжести, тяжелая), преэклампсию и

эклампсию. Различные формы гестоза рассматривают как этапы единого патологического

процесса, однако каждая из них требует определенных диагностических и лечебных

мероприятий.

Тема № 13 Гестоз

В зарубежной классификации различают гипертензию беременных, преэклампсию и

эклампсию беременных. Недостатком этой классификации является объединение в одну

группу легких и тяжелых форм заболевания.

Всемирная организация здравоохранения (1989) предлагает следующую

классификацию:

1. Артериальная гипертензия беременных без протеинурии.

2. Протеинурия беременных.

3. Преэклампсия – сочетание артериальной гипертензии с протеинурией.

4. Эклампсия.

5. Скрытая артериальная гипертензия, скрытая болезнь почек и другие заболевания,

проявляющиеся только во время беременности.

6. Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией.

7. Преэклампсия и эклампсия, осложнившая ранее известные:

- артериальную гипертензию,

- болезнь почек.

Международная классификация болезней Х пересмотра (МКБ Х: 010-016), 1998 год,

адаптированная Российским обществом акушеров-гинекологов, 2006г:

МКБ

Классификация для РФ

0.11 Существовавшая ранее

гипертензия с присоединившейся

протеинурией

сочетанный гестоз*

0.12.2 Вызванные беременностью

отеки с протеину рие й

гестоз*

0.13 Вызванная беременностью

гипертензия бе з значител ьной

протеинурии. Легкая преэклампсия

(нефропатия легкой степени)

гестоз легко й сте п ен и*

0.14 Вызванная беременностью

гипертензия с знач ительн ой

протеинурией

гестоз*

0.14.0 Преэклампсия (нефропатия)

средней тяжести

гестоз сред не й с теп ен и тяж ес ти

0.14.1 Тяжелая преэклампсия

гестоз тяже ло й с тепени

0.14.9 Преэклампсия (нефропатия)

неуточненная

Преэклампсия

*Степен ь т яж ести гестоза опр еде ля ет ся по ба лль ной ш кале

По этой классификации каждый вид гестоза по времени возникновения подразделяют:

на возникший во время беременности, во время родов и в первые 48 часов послеродового

периода.

Некоторые специалисты выделяют моносимптомные формы гестоза: гипертензия

беременных, протеинурия беременных. Почти всеми акушерами признается необходимость

разделения гестозо: На «чистые», возникающие у соматически здоровых женщин; И

«сочетанные», развившиеся на фоне предшествующих беременности экстрагенитальных

заболеваний.

Классическая триада симптомов гестоза (отеки, протеинурия и гипертензия), описанная

в 1913 г. немецким акушером Цангемейстером, обусловлена рядом патогенетических

факторов, которые взаимосвязаны друг с другом и представляют собой проявления

Тема № 13 Гестоз

нарушений жизненно важных функций организма. Клиника гестоза и его диагностика

основывается на определении симптомов триады Цангенмейстера.

Наиболее легкой формой гестоза является водянка беременных, которая проявляется

отеками. Различают 4 степени их распространения: 1-я степень – отеки ног, 2-я степень –

отеки ног и живота, 3-я степень – отеки ног, живота и лица, 4-я степень – анасарка.

Увеличивается динамика прироста масса тела беременной вследствие отеков – свыше 350 г в

неделю. Снижается суточный диурез. Дефицит выделения воды может достигнуть 30-60% и

более. Лечение этой формы гестоза можно производить амбулаторно, но при нарастании

отеков беременную госпитализируют в стационар. Водянка беременных может переходить в

следующую стадию гестоза – нефропатию беременных.

Классическими признаками нефропатии являются отеки, протеинурия и гипертензия.

Классическая «триада» симптомов наблюдается в 50% случаев. В настоящее время

клиническое течение гестоза характеризует стертость течения и увеличение числа

малосимптомных и атипичных форм заболевания. К более редким формам относят

моносимптомные гестозы: гипертензия беременных и протеинурия. Однако эти формы

гестозов не менее опасны.

Принято различать три степени нефропатии (табл. 13.1).

Таблица 13.1

Симптом

Степени тяжести нефропатии

III

Относительное

повышение АД по

сравнению с исходным

25-30%

(150/90 мм рт. ст.)

40%

(170/100 мм рт. ст.)

> 40%

(> 170/100 мм рт. ст.)

Отеки

ног

выраженные отеки

ног, брюшной стенки

выраженные отеки

ног, брюшной стенки,

лица (анасарка)

Протеинурия

до 1,0 г/л

от 1,0 до 3,0 г/л

> 3,0 г/л

Это деление не всегда оправдывает себя на практике, поэтому для оценки степени

тяжести гестоза целесообразно использовать шкалу Виттлингера или Гоэка, которая

позволяет объективизировать некоторые клинические признаки (табл.13.2,13.3). Оценка

степени тяжести гестоза осуществляется в баллах. Сумма от 2 до 10 баллов – легкая степень

нефропатии, от 11 до 20 баллов – средняя степень тяжести нефропатии, более 20 баллов –

тяжелая нефропатия.

Таблица 13.2

Шкала Виттлингера

Симптомы

Баллы

1. Отеки:

отсутствуют

локальные

генерализованные

2. Прибавка массы тела:

до 12 кг

от 13 до 15 кг

от 16 кг и выше

3. Протеинурия:

отсутствует

до 1 г в сутки

от 2 до 3 г в сутки

от 4 г и выше

Тема № 13 Гестоз

4. Артериальное давление:

120/80 мм рт. ст.

140/90 мм рт. ст.

160/100 мм рт. ст.

180/110 мм рт. ст.

5. Диурез:

более 1000 мл в сутки

900-600 мл в сутки

менее 500 мл в сутки

анурия более 6 часов

6. Субъективные симптомы:

отсутствуют

имеются

Таблица 13.3

Шкала тяжести гестоза Гоэка в модификации Г.М.Савельевой

Симптомы

Баллы

Отеки

нет

На голенях или

паталогическая

прибавка массы

тела

На голенях,

передней

брюшной стенке

Генерализированные

Протеинурия

нет

0,033 - 0,132

0,132 - 1,0

1,0 и более

Систолитическое

артериальное

давление (мм рт.

ст.)

ниже 130

130 -150

150 - 170

170 и выше

Диастолитическое

артериальное

давление (мм рт.

ст.)

до 85

85 - 95

90 - 110

110 и выше

Срок появления

гестоза, нед

нет

36 - 40 недель

или в родах

35 – 30 недель

24 - 30 недель и

ранее

ЗРП (отставание

роста плода, нед)

нет

Отставание на 1 -

2 недели

Отставание на 3 - 4

недели и более

Фоновые

заболевания

нет

Проявление

заболевания до

беременности

Проявление

заболевания во

время

беременности

Проявление

заболевания до и во

время беременности

Легкая степень

гестоза

- до 7 баллов

Средняя степень

- 8-11 баллов

Тяжелая

- 12 баллов и более

В практическом отношении полезно определять среднее АД по формуле:

Тема № 13 Гестоз

АД

с еднеер

АД АД

систол диастол

+ 2

В норме среднее АД должно быть не более 100 мм рт. ст., увеличение показателя на 15

мм рт.ст. свидетельствует о начале заболевания.

С целью диагностики гестоза следует производить взвешивание беременных,

измерение АД на обеих руках, исследование мочи еженедельно в III триместре

беременности, осуществлять тщательное акушерское исследование, при необходимости

привлекать других специалистов (окулиста, терапевта, невропатолога и др.). Применяют

пробу на гидрофильность тканей по Мак Клюру-Олдричу (определяется «волдырь» после

внутрикожного введения 0,9% NaCl, который рассасывается менее чем за 35 минут при

отеках). Традиционное значение имеет определение протеинурии и контроль за диурезом.

Особого внимания заслуживает диагностика нарушений функции почек. С этой целью

определяют уровень протеинурии и цилиндрурии в однократной и суточной пробах мочи,

относительную плотность мочи и суточный диурез в пробе мочи по Зимницкому (для гестоза

характерна изостенурия и никтурия). Диагностическое значение имеют и показатели

биохимического исследования крови: гипопротеинемия, снижение коэффициента альбумин-

глобулин ниже единицы, нарастание содержания мочевины и креатинина и т.д. Важную роль

играет исследование свертывающей системы крови, при котором возможна

тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов до 160 тыс. и ниже), увеличение

продуктов деградации фибрина. Офтальмоскопия является информативным методом оценки

состояния сосудов глазного дна, при котором выявляют ангиопатию, кровоизлияния, отек и

отслойку сетчатки.

Известно, что гестоз является прогностически неблагоприятным осложнением

беременности не только для матери, но и для плода: на фоне течения гестоза развивается

фето-плацентарная недостаточность, приводящая к гипотрофии плода, а порой и к его

антенатальной или интранатальной гибели. Таким образом, с целью оценки состояния плода

во время беременности проводят динамическое УЗ исследование с допплерометрией сосудов

маточно-фетоплацентарной системы, кардиомониторинг.

Гестоз дифференцируют от заболеваний почек (гломеруло- и пиелонефрита),

гипертонической болезни.

Следующей стадией развития гестоза является преэклампсия. Кроме признаков,

свойственных нефропатии, появляются симптомы нарушения мозгового кровообращения,

повышения внутричерепного давления и отека мозга: головная боль, нарушение зрения, боли

в эпигастральной области, тошнота, рвота, сонливость, снижение реакции на внешние

раздражители или, наоборот, возбуждение и эйфория. Длительность преэклампсии может

быть от нескольких часов до нескольких минут.

Высшей формой гестоза является эклампсия – тяжелейшая форма гестоза, основным

проявлением которой являются судороги с потерей сознания на фоне спазма сосудов,

кровоизлияний и отека головного мозга. Припадки могут возникать внезапно, но чаще

развиваются на фоне симптомов преэклампсии. Клинические проявления эклампсии

развиваются в определенной последовательности. Различают 4 этапа судорожного припадка:

1-й этап – фибриллярные сокращения мышц лица; 2-й этап – тонические судороги с

нарушением дыхания и потерей сознания; 3-й этап – клонические судороги, на высоте

припадка резко повышается АД, появляются кровоизлияния, прогрессирует отек мозга

(такие же изменения проявляются в легких и других паренхиматозных органах); 4-й этап –

разрешающий.

Осложнения эклампсии: сердечная недостаточность, отек легких, мозговая кома,

кровоизлияния в мозг, в сетчатку глаза, печеночная и почечная недостаточность, синдром

диссеминированного внутрисосудистого свертывания, преждевременная отслойка

нормально расположенной плаценты, гипоксия и гибель плода.

При данной патологии все манипуляции (влагалищное исследование, венопункция и

т.д.) производят под масочным наркозом. При возникновении предвестников приступа

эклампсии производят введение дроперидола 5-10 мг в сочетании с седуксеном 5-10 мг. Если

судорожная готовность не купируется, то дополнительно вводят промедол 20 мг или

пипольфен 25-50 мг. При возникновении приступа вводят роторасширитель, язык

захватывают языкодержателем, начинают вспомогательную вентиляцию маской или

переводят на искусственную вентиляцию легких, внутривенно вводят препараты, как и при

возникновении предвестников эклампсии. На фоне медикаментозного лечебно-

Тема № 13 Гестоз

охранительного режима начинают гипотензивную терапию. Осуществляют строгий контроль

частоты дыхания и сердцебиения пациентки. Параллельно проводят инфузионную терапию с

целью восполнения ОЦК.

При тяжелых формах гестоза может развиваться HELLP-синдром, который получил

свое название от первых букв клинических проявлений: H – Hemolisis (гемолиз), EL –

ELevated liver enzymes (повышение уровня ферментов печени), LP – Low platelets (низкое

число тромбоцитов).

HELLP-синдром, обычно, возникает в III триместре беременности. Клиническая

картина заболевания характеризуется быстрым нарастанием симптомов. Первоначальные

проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту,

рвоту, боли в животе и особенно в области правого подреберья. Наиболее характерные

проявления заболевания: желтуха, рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций,

нарастающая печеночная недостаточность, судороги, кома.

Одним из основных симптомов HELLP-синдрома является гемолиз, который

проявляется наличием в мазке крови сморщенных и деформированных эритроцитов,

полихромазией. Разрушение эритроцитов ведет к освобождению фосфолипидов и

внутрисосудистому свертыванию – хроническому ДВС-синдрому.

ТЕРАПИЯ ГЕСТОЗОВ

Лечение гестоза целесообразно осуществлять совместно с анестезиологом-

реаниматологом. Лечение гестоза должно быть патогенетически обоснованным и зависеть от

степени тяжести гестоза. При любой степени тяжести гестоза, базовой является онко-

осмотерапия. Терапия включает в себя также воздействие на центральную нервную систему

(понятие лечебно-охранительного режима по Строганову), гипотензивную терапию

(препараты центрального и периферического действия, ганглиоблокаторы, магнезиальная

терапия), устранение сосудистых расстройств, гиповолемии, хронического ДВС-синдрома,

нормализацию водно-электролитного, белкового, углеводного баланса, КОС крови, маточно-

плацентарного кровотока и т.д.

При проведении терапии следует согласовать назначения с анестезиологом и

придерживаться следующих положений:

- воздействовать на центральную нервную систему с целью создания лечебно-

охранительного режима;

- осуществить ликвидацию гиповолемии;

- снять генерализованный спазм сосудов (магнезиальная терапия);

- улучшить кровоток в почках и стимулировать их мочевыделительную функцию;

- регулировать водно-солевой обмен;

- нормализовать метаболизм и сосудистую проницаемость;

- нормализовать реологические и коагуляционные свойства крови;

- проводить антиоксидантную терапию;

- проводить профилактику и лечение внутриутробной гипоксии и гипотрофии плода;

- не допускать утяжеления гестоза путем своевременного щадящего родоразрешения;

- проводить роды с адекватным обезболиванием (предпочтительно эпидуральная

анастезия), ранней амниотомией, с применением управляемой нормотонии

(ганглоблокаторы короткого действия: пентамин) или наложением акушерских щипцов

во II периоде родов;

- проводить профилактику кровопотери и коагуляционных расстройств в родах и

раннем послеродовом периоде;

- обратить внимание на ведение послеродового периода.

Магнезиальная терапия – компонент онко-осмотерапии. Сульфат магния получил в

настоящее время большое распространение при лечении гестоза. Помимо легкого

наркотического действия, сульфат магния вызывает мочегонный, гипотензивный,

противосудорожный, спазмолитический эффект и снижает внутричерепное давление. С

учетом выявляемых нарушений микроциркуляции предпочтительно внутривенное капельное

введение сульфата магния, что приводит к более быстрому наступлению эффектов

магнезиальной терапии и отсутствию осложнений, связанных с его внутримышечным

применением. Доза сернокислого магния определяется исходным уровнем артериального

давления и массой тела беременной. В практическом отношении можно придерживаться

следующих критериев введения сульфата магния: при нефропатии I степени – до 15 г сухого

Тема № 13 Гестоз

вещества сульфата магния (60 мл 25% р-ра), растворенного в 200-400 мл физиологического

раствора или реополиглюкина; при нефропатии II степени – 25 г; при нефропатии III степени

и преэклампсии – 30 г. При лечении эклампсии доза сухого вещества сульфата магния может

составлят 50 г в сутки, из них 12,5 г вводят в течение первого часа. Поддерживающая доза

введения сульфата магния составляет 1-2 г/час, в зависимости от степени тяжести течения

гестоза. Точность дозировки и ритма введения достигается использованием инфузомата.

Передозировка сульфата магния может сопровождаться дыхательной и/или сердечной

недостаточностью, снижением выделительной функции почек и сухожильных рефлексов.

Антидотом сульфата магния является кальций, который следует вводить при выявлении

симптомов передозировки. С этой целью медленно вводят внутривенно 1 г глюконата

кальция и дают кислород. При отсутствии эффекта восстановления функции легких

переходят к искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Гидроксиэтилированный крахмал, альбумин, свежезамороженная плазма –

компоненты онкотерапии. Препараты повышают онкотическое давление, устраняют

гиповолемию, привлекают и удерживают жидкость в сосудистом русле.

При гипертензии применяют следующие гипотензивные препараты:

- эуфиллин – 2,4% раствор 10 мл, вводимый внутривенно. Эуфиллин обладает

сосудорасширяющим, спазмолитическим действием, улучшает почечный кровоток, снижает

канальцевую реабсорбцию. Повторно применяют эуфиллин через 6 ч. Не рекомендуется

вводить препарат при выраженной тахикардии;

- дибазол – 4-6 мл 0,5-1% раствора вводят внутримышечно 2-3 раза в день;

- допегит (метилдопа) – снижает АД, замедляет сердечные сокращения, снижает

периферическое сосудистое сопротивление; противопоказан при острых заболеваниях

печени; назначают от 0,25 г до 1 г в сутки в 2-3 приема;

- клофелин (гемитон, катапрессан) – снижает АД, уменьшает периферическое

сосудистое сопротивление, оказывает седативный эффект; назначают по 0,075 мг 2-4 раза в

день сублингвально, не следует сочетать с другими гипотензивными препаратами; при

тяжелом гестозе – вводят внутривенно медленно с изотоническим раствором натрия хлорида

по 1 мл – 0,01% раствора;

- нифедипин – блокатор кальциевых каналов, снижает АД, расширяет периферические

артерии; применяется по 10–20 мг 3 раза в сутки, сублингвально; не применяется при

тахикардии; показан при угрозе преждевременных родов;

- нитроглицерин (нитроминт, нитропруссид натрия)- препараты содержащие оксид

азота (нитросорбид);

- небиволол (избирательный бета-адреноблокатор), модулирует высвобождение оксида

азота;

-празозин – селективный альфа-адреноблокатор-снижает АД, уменьшает общее

периферическое сосудистое сопротивление, улучшает почечный и мозговой кровоток,

назначают по 0,5 мг 2-3 раза в сутки;

- пентамин 5% относится к ганглиоблокаторам, вводят внутривенно с изотоническим

раствором натрия хлорида в количестве 1,0 мл. Ганглиоблокаторы применяют в случае

недостаточного эффекта от другой гипотензивной терапии. При использовании

ганглиоблокаторов необходим тщательный контроль за артериальным давлением. Повторное

введение препаратов допустимо через 1-2 ч. Во избежание ортостатического коллапса в

течение 2 ч после введения ганглиоблокаторов беременная должна находиться в

горизонтальном положении. В первом периоде родов из ганглиолитических препаратов при-

меняют пентамин в количестве 50 мг внутримышечно или внутривенно.

Увеличение ОЦК, улучшение микроциркуляции, снятие интоксикации, коррекцию

метаболических расстройств производят с помощью инфузионной терапии. Показанием к

проведению инфузионной терапии являются тяжелая форма водянки беременных,

нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

Для устранения гипоксии и метаболических расстройств используют 2-5 мл

аскорбиновой кислоты в виде 5% раствора (вводится внутривенно), суммарные токоферолы

или α-токоферол ацетат (витамин Е) по 200-300 МЕ в сутки, который обладает

антиоксидантной активностью и нормализует активность тромбоцитов, раствор эссенциале

(гепатопротектор).

Для улучшения реологических свойств крови и нормализации системы гемостаза

применяют трентал, который улучшает микроциркуляцию и снижает вязкость крови.

Тема № 13 Гестоз

Назначают препарат в виде таблеток по 0,2 г 2-3 раза в день или 5 мл раствора, разведенного

в 200 мл 5% раствора глюкозы, или реополиглюкина.

Ацетилсалициловая кислота нормализует агрегацию тромбоцитов, уменьшает

проницаемость капилляров. Применяют в низких дозах, не более 60-100 мг в сутки.

Гепарин или фракcипарин – антикоагулянт прямого действия, применяют в дозе 0,2-0,3

мл 1-2 раза в сутки. Препарат вводят в подкожную клетчатку живота. Терапия прямыми

антикоагулянтами осуществляется только под контролем состояния системы гемостаза.

Реополиглюкин нормализует микроциркуляцию и улучшает реологические свойства

крови, вводят внутривенно капельно (200-400 мл).

Длительность терапии определяется ее эффективностью. При тяжелой нефропатии

инфузионная терапия проводится ежедневно. Состав ее изменяется в зависимости от

клинических и лабораторных данных. Инфузионная терапия у беременных с гестозом

должна проводиться осторожно под контролем диуреза и гематокрита, снижение которого

ниже 27% говорит о гемодилюции, а повышение свыше 45% – о гемоконцентрации, а также

необходим контроль кислотно-основного состояния крови, ее биохимического состава и

гемостаза.

Общее количество потребляемой жидкости у беременных с гестозом не должно

превышать 1200-1400 мл в сутки при условии достаточного диуреза. Инфузионная терапия

проводится до стойкого улучшения общего состояния, снижения АД, восстановления

диуреза. В родах и при тяжелой нефропатии количество вводимой жидкости ограничивают

до 300-500 мл.

Применение патологически обоснованной терапии, оказание неотложной помощи и

определение сроков родоразрешения позволяют избежать перехода в более тяжелые формы –

преэклампсию и эклампсию.

Степень тяжести гестоза определяет сроки родоразрешения. Показаниями к

досрочному родоразрешению являются: нефропатия II степени тяжести, при отсутствии

эффекта от лечения в течение 1-2 недель; нефропатия, сопровождающаяся выраженной

гипотрофией плода и плацентарной недостаточностью, тяжелая форма гестоза при

безуспешной терапии в течение 1-2 дней; преэклампсия, при которой родоразрешение

производится в течение 12-24 часов на фоне проводимой интенсивной терапии; экстренное

родоразрешение при возникновении эклампсии.

Родоразрешение через естественные родовые пути проводят при подготовленной шейке

матки путем амниотомии с последующим введением утеротонических средств. Ведение

родов осуществляют под постоянным контролем за состоянием роженицы,

кардиомониторным контролем за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

У женщин с гестозом кесарево сечение проводят по следующим показаниям:

эклампсия, преэклампсия, тяжелая форма нефропатии при безуспешной интенсивной

терапии, коматозное состояние, анурия, амавроз, отслойка сетчатки, кровоизлияние в

сетчатку и/или головной мозг, отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения,

сочетание гестоза с акушерской патологией.

Для разработки методов ранней диагностики и профилактики следует выделять группы

женщин с высоким риском развития гестоза. К группе высокого риска развития гестоза

относят беременных с экстрагенитальной патологией, наличием гестоза в анамнезе,

многоплодной беременностью, юных и старых первородящих. Меры вторичной

профилактики гестоза многочисленны и направлены на предупреждение тяжелых форм

гестоза. Первичная профилактика гестоза неизвестна.

Контрольные вопросы:

1. Определение понятия гестоза.

2. Основные патогенетические звенья развития гестоза.

3. Классификация гестоза.

4. Клинические проявления различных форм гестоза.

5. Способы диагностики и дифференциальной диагностики.

6. Принципы терапии водянки и легкой формы нефропатии беременных.

7. Принципы терапии тяжелых форм гестозов.

8. Оказание первой помощи и принципы интенсивной терапии при эклампсии.

Тема № 13 Гестоз

9. Особенности ведения родов при гестозе.

10. Критерии формирования группы риска развития гестоза.

11. Осложнения гестоза.

Задача № 1

В родильный дом поступила первобеременная, 17 лет, со сроком беременности 34

недели. Отмечает прибавку в весе 2 кг за последние 2 недели, периодическое повышение АД

до 135/90 мм рт.ст. В возрасте 13 лет беременная перенесла пиелонефрит.

При обследовании обнаружено: в анализе мочи содержание белка 0,99 г/л, лейкоцитов

20-25 в поле зрения, эритроцитов 0-1 в поле зрения, большое количество бактерий.

Диагноз? План обследования, терапия?

Задача № 2

В родильный дом доставлена машиной скорой помощи первородящая, 26 лет.

Беременность доношенная. В течение 2 часов отмечает схваткообразные боли внизу живота,

боли в эпигастральной области, тошноту, головную боль.

При осмотре наблюдаются фибриллярные подергивания мимических мышц, АД 140/95

мм рт.ст. Пастозность голеней.

При влагалищном исследовании обнаружена «зрелая» шейка матки, головное

предлежание.

Диагноз? Что делать?