Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству

Подождите немного. Документ загружается.

Тема № 10 Роды при аномалиях родовых сил

РОДЫ ПРИ АНОМАЛИЯХ РОДОВЫХ СИЛ

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия: изучить основные формы аномалий родовой деятельности, этиологию,

патогенез, клинику, диагностику, патогенетическое лечение, профилактику.

Студент должен знать: физиологические изменения в организме женщины перед родами

(предвестн ик и, прелим ин арн ы й период ), физиолог ию сократи тел ьн ой деятельнос ти матки,

функционально-морфологические изменения в мышечных волокнах при сокращениях, этиологию,

клинику диагностику, лечение и профилактику аном алий родовой деятельности.

Студент должен уметь: оценить характер родовой деятельности (сила, продолжительность,

частота схваток), дифференци ровать первичную слабость родовой деятельности и вторичную,

применять фармакологические средства для профилактики и лечения аномалий родовой

деятельности в зависимости.от акушерской ситуации.

Место занятия: учебная комната, предродовая палата, родильный зал.

Оснащение: истории родов, монитор, таблицы схем стимулирования родовой деятельности,

партограммы.

План организации занятий:

Обоснование темы занятия, организационные вопросы – 10 минут.

Контроль исходного уровня знаний студентов по теме – 40 минут.

Клинический разбор историй родов с аномалией родовой деятельности, анализ различных

вариантов гистерограмм и партограмм (сравнение нормы и патологии), оценка родовой

деятельности у рожениц в предродовой палате, анализ тактики ведения родов, знакомство с

дополнительными методами оценки сократительной деятельности матки (устройство и работа

монитора) – 120 минут.

Итоги занятия, домашнее задание – 10 минут.

Содержание занятия

В акушерстве нет более актуальной и наименее изученной проблемы, чем физиология и патология

сократительной деятельности матки. Аномалии родовых сил являются довольно частым

осложнением родового акта (в 10 – 15% случаев). Примерно каждое третье кесарево сечение

производят по поводу аномалий родовой деятельности, что свидетельствует о нерешенности

проблемы консервативного решения данной патологии. Нарушение сократительной

деятельности матки в родах могут проявляться ослаблением или чрезмерным усилением

схваток, нарушением периодичности и ритма сокращений, координированности сокращений

различных отделов матки, появлением ее судорожных сокращений. Последствия аномалий

сократительной деятельности матки в родах могут оказаться опасными как для матери, так и

для плода.

Согласно Международной классификации болезней ВОЗ (МКБ-Х) различают

следующие варианты нарушений контрактильности матки в родах:

Нарушение родовой деятельности (родовых сил):

- первичная слабость родовой деятельности;

- вторичная слабость родовой деятельности;

- другие виды слабости родовой деятельности;

- стремительные роды;

- гипертонические, некоординированные и затянувшиеся сокращения матки;

- другие нарушения родовой деятельности;

- нарушение родовой деятельности, неуточненное.

Затяжные роды:

- затянувшийся первый период родов;

- затянувшийся второй период родов;

- задержка рождения второго плода из двойни, тройни и т. д.;

- затяжные роды неуточненные.

Тема № 10 Роды при аномалиях родовых сил

В отечественном акушерстве применяется более простая классификация аномалий

сократительной деятельности матки:

I. Патологический прелиминарный период.

II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):

- первичная;

- вторичная;

- слабость потуг (первичная, вторичная).

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность.

IV. Дискоординированная родовая деятельность:

- дискоординация;

- гипертонус нижнего сегмента;

- судорожные схватки (тетания матки);

- циркулярная дистоция (контракционное кольцо).

Целью родовой деятельности является раскрытие шейки матки (маточного зева) и

продвижение (рождение) плода. На основании оценки этих двух параметров в зарубежном

акушерстве получила распространение классификация, предложенная Э. Фридманом

(классификация, ориентированная не на процесс – схватки, а на результат – раскрытие и

продвижение):

Нарушение раскрытия шейки матки:

- затяжная латентная фаза раскрытия;

- затяжная активная фаза раскрытия;

- вторичная остановка раскрытия.

Нарушения продвижения плода:

- затяжной второй период родов,

- остановка продвижения,

- вторичная остановка продвижения,

- отсутствие продвижения.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

Физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформировавшейся

родовой доминанты, т. е. при биологической готовности организма к родам. Формирование

родовой доминанты завершается в течение последних 2 – 3 недель беременности.

Нормальный прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной

беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности болей

схваткообразного характера внизу живота и в поясничной области. Нормальный

прелиминарный период в зарубежной литературе называют латентной фазой родов, которая

у первородящих составляет около 8 часов, у повторнородящих – около 5 часов. Затем

наблюдается постепенное усиление и учащение болей и переход их в родовые схватки. При

влагалищном исследовании шейка матки обычно «зрелая», при гистерографии отмечается

преобладание амплитуды сокращения дна и тела матки над нижним сегментом.

Патологический прелиминарный период, который соответствует в зарубежных

классификациях пролонгированной латентной фазе родов, имеет определенную

клиническую картину. Отмечаются нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности

схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы, продолжающиеся более

6-ти часов, нарушающие суточный ритм сна и бодрствования и вызывающие утомление

женщины. Тонус матки обычно повышен, особенно в области нижнего сегмента. Этиология

аномалий СДМ. В том числе и ППП окончательно не установлена. Известна роль

перенесенных эндомиометритов, аномалий развития матки, перерастяжения ее нижнего

сегмента в развитии этого осложнения. Имевшиеся ранее указания на роль ЦНС,

экстрагенитальных заболеваний в этиологии ППП своего подтверждения не нашли. В основе

ППП лежит десинхронизация деятельности гладкомышечных клеток матки (отсутствие

функциональной полноценности кальциевых каналов и последующей синаптической

передачи межклеточных сигналов). В 60-70 годы прошлого столетия основным

патогенетическим звеном ППП и СРТ считали дефицит эстрогенов. Дальнейшие

исследования, в том числе открытие кальциевого канала гладкомышечной клетки, роли

эстрогенов в аномалии РД не выявили. Поэтому использование эстрогенов для

профилактики и лечения аномалий СДМ нецелесообразно.

Тема № 10 Роды при аномалиях родовых сил

Диагностика обычно трудности не представляет - это наличие нерегулярных

сокращений маточной мускулатуры, не приводящих к структурным изменениям шейки

матки (укорочение, сглаживание). При влагалищном исследовании шейка матки, как

правило, «незрелая». Несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли, при

динамическом наблюдении не отмечаются структурные изменения шейки матки. При

гистерографии регистрируются сокращения матки разной силы, продолжительности и

периодичности.

Продолжительность патологического прелиминарного периода составляет от 6 до 24 –

48 часов и более. При длительном прелиминарном периоде нарушается

психоэмоциональный статус беременной, наступает утомление и появляются признаки

внутриутробного страдания плода.

Важно дифференцировать патологический прелиминарный период и первичную

слабость родовой деятельности, так как терапия этих состояний различна.

Для лечения патологического прелиминарного периода необходимо прекращение СДМ

путем применения β-адреномиметиков (гинипрал, партусистен), антагонистов кальция

(нифедипин), использования регионарной (эпидуральной) анестезии, а при утомлении -

женщине предоставляют медикаментозный сон-отдых (ГОМК) на несколько часов. В

дальнейшем акушерская тактика зависит от состояния родовых путей.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток

недостаточны. Поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие маточного зева, и

продвижение плода (при условии его соответствия тазу) происходят замедленными темпами.

Первичная слабость родовой деятельности

Первичной слабостью родовых сил называется недостаточная эффективность родовой

деятельности с момента ее начала: схватки с самого начала родов слабые и неэффективные и

остаются такими в течение латентной фазы родов. Частота этой патологии составляет 8-10%

от общего числа родов, причем у первородящих она наблюдается в два раза чаще, чем у

повторнородящих.

Окончательно причины первичной слабости родовой деятельности не установлены. Все

предполагаемые причины принято делить на 3 группы:

- причины общего характера;

- функциональные изменения;

- морфологические органических изменения матки.

К причинам общего характера относятся: инфантилизм, инфекции, интоксикации

(никотиновая), эндокринопатии.

Функциональные изменения – это недостаточное накопление к концу беременности

актомиозина и других биологически активных веществ в миометрии, нарушение синтеза

ДНК, РНК и окислительно-восстановительных процессов в организме беременной и

особенно в миометрии. К причинам функциональных изменений матки относится также ее

перерастяжение при многоводии, многоплодии и крупном плоде, а также тазовое

предлежание, перенашивание, локализация плаценты в дне или на передней стенке матки.

Органические изменения в матке могут быть обусловлены ее инфантилизмом или

пороками ее развития, дегенеративными и структурными изменениями,

сопровождающимися заменой гладкомышечных волокон соединительной тканью,

опухолями (миома) матки и рубцами после кесарева сечения или других операций на матке.

Клиническая картина родов при первичной слабости родовой деятельности очень

разнообразна. Схватки могут быть удовлетворительной силы, но очень редкими или же

частыми, но слабыми и короткими. Более благоприятными для исхода родов являются

редкие, но удовлетворительной силы схватки.

Обычно сила схваток не превышает 30 мм. рт. ст. и (или) интервалы между ними

увеличиваются (менее двух за 10 минут). Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного

зева замедляется (менее 1 – 1,2 см/мин.), что четко видно при ведении партограммы.

Предлежащая часть длительно остается над входом либо прижатой ко входу в малый таз.

Продолжительность родов резко увеличивается, что приводит к утомлению роженицы.

Часто первичная слабость родовой деятельности сопровождается, несвоевременным

излитием околоплодных вод, что может вести к развитию инфекции в родах, к гипоксии и

Тема № 10 Роды при аномалиях родовых сил

гибели плода. Из-за нарушения сократительной способности матки в последовом периоде

могут возникнуть аномалии отслойки плаценты с развитием кровотечения. Эта же причина

может явиться результатом развития в раннем послеродовом периоде гипотонического и

даже атонического кровотечения.

Диагноз первичной слабости ставится на основании характерной клинической

картины, выявляемой при динамическом наблюдении за роженицей и выражающейся в

слабых коротких и редких схватках, но в первую очередь при выявлени и недостаточной

динамики родов. Для этого врач определяет в динамике два показателя: скорость раскрытия

шейки матки (маточного зева) и высоту стояния предлежащей части плода и сравнивает

полученные данные с нормативами.

При установлении диагноза первичной слабости родовых сил следует сразу же

приступить к лечению, которое заключается в амниотомии и введении утеротоников

(окситоцин, простагландины). Амниотомия способствует быстрому увеличению содержания

метаболитов простагландина F

2α

. При отсутствии противопоказаний рожениц а должна быть

активной (вставать, ходить), хороший эффект дает интенсивно-теплый душ, необходим

контроль за функцией мочевого пузыря и кишечника. Одновременно решается вопрос об

адекватном обезболивании. Если роженица утомлена, то к стимуляции родовой деятельности

приступают после предоставления ей кратковременного медикаментозного сна-отдыха.

Другой широко применяемый вариант – проведение родостимуляции на фоне регионарной

блокады (эпидуральная анестезия).

Нередко достаточно предоставления роженице сна-отдыха, чтобы после пробуждения

развилась нормальная родовая деятельность.

Противопоказаниями для стимуляции родовой деятельности являются:

- несоответствие размеров плода и таза роженицы (клинически узкий таз);

- наличие рубца на матке после операции;

- неправильное положение и предлежание плода;

- частичная отслойка нормально расположенной плаценты;

- предлежание плаценты;

- угроза разрыва матки;

- гипоксия плода.

Применяя ту или иную схему стимуляции, следует руководствоваться принципом

назначения с самого начала эффективных препаратов, а не заменять менее действенные

более эффективными, так как это ведет к затягиванию родов и ухудшению состояния

роженицы и плода.

Для стимуляции родовой деятельности применяются: внутривенное введение

окситоцина и (или) простагландинов. Более э ффективно введение утеротоников через

инфузомат (5 ЕД / 3 часа). Доза рассчитывается в зависимости от массы тела роженицы и

продолжительности введения препарата. Раствор для внутривенного капельного введения

(при отсутствии инфузомата) готовят следующим образом: 1мл окситоцина, содержащий 5

ЕД, разводят в 500 мл стерильного 0,9 % раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы.

Введение раствора начинают медленно – по 8-10 капель в минуту. При отсутствии эффекта

через 15 мин количество капель увеличивают на 5 в 1 мин до получения эффекта – развития

адекватной родовой деятельности. Общее количество капель в минуту не должно превышать

40. Если эффект не наступает в течение 2-3 часов, инфузию раствора необходимо прекратить

и назначить другой вид стимуляции. Применение простагландинов наиболее эффективно при

незрелой шейке матки. С этой целью применяют простагландины F

2α,

(простенон,

энзапрост). Схема введения аналогична схеме введения окситоцина.

При стимуляции родовой деятельности необходим тщательный контроль за характером

сократительной деятельности матки, скоростью открытия маточного зева и состоянием

плода (кардиомониторинг). Передозировка утеротоников приводит к гипертонусу матки,

может вызвать судорожные сокращения ее, что приведет к нарушению маточно-

плацентарного кровообращения и развитию гипоксии плода. Грозным осложнением является

отслойка плаценты. При стимуляции родовой деятельности необходимо систематически

проводить профилактику гипоксии плода и адекватное обезболивание.

Тема № 10 Роды при аномалиях родовых сил

Примеры партограмм при первичной (А) и вторичной (Б) слабости

родовой деятельности.

Вторичная слабость родовой деятельности

Вторичной слабостью родовой деятельности называется аномалия родовой

деятельности, при которой хорошая в начале родов сократительная деятельность матки

частично или полностью прекращается. Слабостью потуг называют ослабление родовой

деятельности в конце второго периода родов. Вторичная слабость родовой деятельности

чаще всего возникает в конце периода раскрытия и в периоде изгнания. Эта аномалия

родовой деятельности встречается примерно в 2,5% случаев.

Причины вторичной слабости разнообразны. Факторы, приводящие к первичной

слабости, могут стать причиной и вторичной слабости, если они менее выражены и

оказывают свое отрицательное действие по мере развития родового акта. Чаще всего этот

Тема № 10 Роды при аномалиях родовых сил

вид аномалий имеет место при затянувшихся родах, когда возникает препятствие к

родоразрешению: клинически узкий таз, неправильные вставления головки, ригидность

шейки матки (рубцы), опухоли в малом тазу, несвоевременное вскрытие плодного пузыря,

необоснованное применение утеротонических и обезболивающих средств.

Клиническая картина характеризуется тем, что хорошая в начале родов сократительная

деятельность матки частично или полностью истощается.

При вторичной слабости родовой деятельности отмечается удлинение родов в первом

и втором периодах. Схватки, в начале родов достаточно сильные, продолжительные и

частые, становятся слабее и короче, а паузы между схватками удлиняются. В некоторых

случаях схватки могут совсем прекратиться. Продвижение предлежащей части плода по

родовому каналу замедляется или же прекращается. Длительное течение родов, особенно

после отхождения околоплодных вод, приводит к выраженному утомлению роженицы, а

длительный безводный промежуток ведет к развитию инфекции в родах, гипоксии и даже

гибели плода. Если родовая деятельность, а, следовательно, и продвижение головки плода

значительно ослабевают или совсем прекращаются, то мягкие родовые пути и соседние с

ними органы (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка) могут быть

ущемлены между головкой плода и костями таза матери. В результате возникают участки

ишемии тканей с возможным их некрозом и развитием мочеполовых и кишечно-половых

свищей. Кроме того, задержавшаяся на длительное время в одной плоскости малого таза

головка плода, сама подвергается неблагоприятному воздействию со стороны родового

канала, что может привести к черепно – мозговой травме плода. В последовом и раннем

послеродовом периодах могут развиться гипо- и атонические кровотечения, а при

длительном безводном промежутке - послеродовые инфекционные осложнения. Прежде чем

выработать тактику ведения родов при вторичной слабости, необходимо выяснить причину

ее развития. При вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в I периоде родов

и утомлении роженицы, лечение следует начинать с предоставления медикаментозного

отдыха (ГОМК). Часто предоставление отдыха бывает достаточным для восстановления

нормальной родовой деятельности. В тех случаях, когда нормализации родовой деятельности

не происходит, показана стимуляция одним и з вышеуказанных методов (простагландины,

окситоцин). Иногда вторичная слабость родовых сил наступает в тот момент родов, когда

головка плода находится в полости или в выходе из малого таза. В этих случаях роды

заканчивают операцией наложения акушерских щипцов.

РОДЫ ПРИ СИЛЬНОЙ (ЧРЕЗМЕРНОЙ) РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Эта аномалия родовой деятельности проявляется сильными (амплитудой более 80-

100 мм рт.ст.) п родолжающимися более 1 мин и часто повторяющимися, с короткими

интервалами (1-2 мин) схватками.

Этиология изучена недостаточно. Эта патология чаще возникает у повторнородящих

женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы (неврастения, тиреотоксикоз

и тп.). В организме беременной усиливается синтез адреналина, ацетилхолина, окситоцина,

которые оказывают мощное влияние на контрактильную функцию матки. Весьма часто это

осложнение носит ятрогенный характер.

Клиника родов при сильной (чрезмерной) родовой деятельности характеризуется

внезапным, бурным началом. Сильные схватки с короткими паузами приводят к быстрому

раскрытию шейки матки. Роженица, как правило, находится в состоянии возбуждения.

Второй период родов характеризуется бурными потугами, в результате чего плод рождается

в 1-2 потуги. При сильной (чрезмерной) родовой деятельности роды протекают быстро –

менее 6 часов у первородящих и 4 часа у повторнородящих (быстрые роды), менее 4 часов у

первородящих и 2 часов у повторнородящих (стремительные роды). При сильной

(чрезмерной) родовой деятельности нарушается маточно-плацентарное кровообращение,

что ведет к гипоксии плода. При быстром продвижении головки плода через естественные

родовые пути она подвергается быстрому и сильному сдавлению, так как не происходит

конфигурации головки, что нередко приводит к травме плода (внутричерепное

кровоизлияние). У роженицы в результате бурной родовой деятельности возможна

преждевременная отслойка плаценты. Во втором периоде родов быстрое опорожнение матки

может привести к ее гипотонии. Стремительные и быстрые роды, как правило,

сопровождаются травмой мягких родовых путей. Диагностика не вызывает затруднений. При

чрезмерной родовой деятельности роженицу необходимо уложить на бок, противоположный

позиции плода. Следует проводить тщательное медикаментозное обезболивание в сочетании

Тема № 10 Роды при аномалиях родовых сил

с применением токолитиков. Это β-адреномиметики - гинипрал, партусистен, бриканил

внутривенно. Роды лучше принимать в положении женщины на боку. В конце II периода

родов, после рождения головки, необходимо проводить профилактику кровотечения.

РОДЫ ПРИ ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ДРД)

Дискоординация – это такая аномалия родовой деятельности, при которой отсутствуют

координированные сокращения матки между правой и левой ее половинами, верхним и

нижним отделами – фибрилляция, тетанус матки. Причинами развития

дискоординированной деятельности могут быть пороки развития матки, изменения

миометрия вследствие воспалительных заболеваний, опухолевых образований, нарушение

иннервации. В результате в пораженных участках миометрия снижается способность н ервно-

мышечного аппарата к восприятию раздражения или миометрий теряет способность отвечать

на полученные импульсы нормальными сокращениями. Клиническое течение родов при

дискоординированной родовой деятельности характеризуется нерегулярными болезненными

схватками. Отмечается отсутствие или замедление раскрытия. Процесс родов замедляется

или останавливается. Нередко происходит преждевременное излитие вод.

Диагноз дискоординированной родовой деятельности ставится на основании данных

КТГ влагалищного исследования и клиники родов. На КТГ схватки неодинаковой силы,

через разные промежутки времени, роженица отмечает сильные боли в поясничной области

и внизу живота, которые не проходят с прекращением схватки. При влагалищном

исследовании отсутствует динамика открытия шейки матки.

Лечение дискоординации родовой деятельности заключается в снятии патологической

родовой деятельности. Одним из основных методов является предоставление

медикаментозного сна-отдыха. Для проведения лечебного акушерского наркоза используют

оксибутират натрия (ГОМК). Учитывая сложный многофакторный характер патогенеза

ДРД, предлагается комплексный системный подход к лечению, состоящий из трех этапов:

1) Сенсибилизатор β

2 –

адренорецепторов (милдронат)

↓

2) β

2 –

адреномиметик (гинипрал)

↓

3) эпидуральная анестезия

При неэффективности – кесарево сечение.

Контрольные вопросы:

1. Причины развития аномалий родовой деятельности.

2. Классификация аномалий родовой деятельности.

3. Клинические проявления прелиминарного периода и его патология.

4. Клиника первичной и вторичной слабости родовой деятельности.

5. Осложнения в родах при слабости родовой деятельности.

6. Лечение и профилактика слабости родовой деятельности.

7. Клинические признаки дискоординированной родовой деятельности.

8. Дифференциальная диагностика дискоординации и слабости родовой деятельности.

9. Диагностика и принципы лечения дискоординированной родовой деятельности.

10. Клиника, лечение, осложнения чрезмерной родовой деятельности.

Задача № 1

Первородящая, 20 лет. В анамнезе 2 искусственных аборта. В родах 8 часов. Схватки

через каждые 5-6 минут по 25 секунд, слабые, умеренно болезненные. Околоплодные воды

не изливались. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд./мин. Головка плода прижата

ко входу в малый таз.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5 см,

края средней толщины, плохо растяжимые. Плодный пузырь цел, плоский.

Тема № 10 Роды при аномалиях родовых сил

Диагноз? План ведения?

Задача № 2

Повторнородящая, 30 лет. Первая беременность закончилась своевременными родами.

Послеродовый период осложнился эндомиометритом. При УЗИ во время беременности –

крупный плод.

В родах 8 часов. Потуги через каждые 3 минуты по 20 секунд, слабые. Сердцебиение

плода 180 уд./мин., аритмичное. При влагалищном исследовании головка плода на тазовом

дне, стреловидный шов в прямом размере плоскости выхода малого таза, малый родничок у

лона. Исследованию доступны седалищные бугры, нижний край лонного сочленения.

Диагноз? План ведения?

Задача № 3

Повторнородящая, 26 лет, поступила в роддом с указанием на схватки, начавшиеся час

назад. В момент поступления схватки через 1-2 мин по 45-50 сек. При внутреннем

акушерском исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, края тонкие мягкие,

открытие 7 см. Плодного пузыря нет. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз.

Продолжительность первых родов 4 часа.

Диагноз? План ведения?

Тема № 11 Тазовые предлежания плода (биомеханизмы и клиника родов)

БИОМЕХАНИЗМ И КЛИНИКА РОДОВ ПРИ ТАЗОВЫХ

ПРЕДЛЕЖАНИЯХ

Продолжительность занятия - 180 минут.

Цель занятия: ознакомить студентов с классификацией, диагностикой, о собенностями течени я

беременности и родов при тазовых предлежаниях плода.

Студент должен знать: эти ологию , классификацию, биомеханизм родов, особенности течения

родов, применяемы е пособия в родах, осложнени я, возникающие в I и II периодах родов при тазовых

предлежаниях плода.

Студент должен уметь: наружными методами обследовать беременную и роженицу,

диагностировать тазовые предлеж ания плода; на фантоме продем онстрировать все моменты

биомеханизма родов при тазовом предлежании плода; распознавать их при внутреннем

исследовании; определить м есто нахождения предлежащей части в родовом канале; оказать ручное

пособие по Цовьянову и Брахту; классическое акушерское пособие; продемонстрировать выведение

головки плода по методу Мориссо-Левре- Ла Шапель и Смелли-Файту; правильно записать данные

обследования в истории родов; поставить диагноз и определить тактику ведения родов (роды через

естественные родовые пути или операция кесарева сечения).

План организации занятия:

Организационные вопросы и обоснование темы - 5 минут.

Контроль исходного уровня знаний студентов - 40 минут.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании плода, занятия на фантоме, курация

беременных или рожениц - 130 мин.

Итоги занятия, домашнее задание - 5 минут.

Место занятия: учебная комната, родильный зал, отделение патологии беременных.

Оснащение: фантом, кукла, модель костного таза, таблицы с видами тазового предлежания

плода и моментами биомеханизма родов, акушерскими пособиями по Ц овьянову, основными

моментами к лассического ручного пособия, осложнениями родов (запрокидывание ручек, разгибание

головки, образование заднего вида), диапозитивы , ви деоф ильмы.

Содержание занятия

Роды при тазовом предлежании плода существенно отличаются от таковых при

головном предлежании. Основным отличием является высокая перинатальная смертность,

превышающая потерю детей при родах в головном предлежании в 4-5 раз.

Тазовое предлежание встречается в среднем в 3,5% всех родов. При преждевременных

родах и многоплодии частота тазовых п редлежаний плода увеличивается в 1,5-2 раза. 80 из

1000 детей, родившихся в тазовом предлежании, имеют травмы центральной нервной

системы (кровоизлияния в мозжечок, субдуральные гематомы, травмы шейного отдела

спинного мозга и разрывы мозжечкового намета). Общая частота заболеваемости

новорожденных при родах в тазовом предлежании составляет 15-16% Поэтому тазовые

предлежания в настоящее время относят к патологическому акушерству, а не к

физиологическому как было раньше, в классическом акушерстве.

При тазовых предлежаниях могут быть следующие варианты членорасположения

плода (классификация):

1) чистоягодичное предлежание, когда ножки согнуты в тазобедренных суставах и

разогнуты в коленных суставах и прижимают ручки к туловищу плода;

2) смешанное ягодичное предлежание (п редлежат ягодицы и стопы плода, ножки

согнуты в тазобедренных и коленных суставах – плод «сидит по-турецки»);

3) ножные предлежания – полное (предлежат обе ножки) или неполное (предлежит

одна ножка). Редко встречается коленное предлежание, которое может быть полным и

неполным.

Этиология.

Вероятными причинами возникновения тазовых предлежаний могут быть:

- изменение нижнего сегмента матки (его растяжение и дряблость);

Тема № 11 Тазовые предлежания плода (биомеханизмы и клиника родов)

- неполноценность мускулатуры матки, обусловленная нейротрофическими и

структурно-анатомическими изменениями в ней как врожденного (аномалии, пороки

развития матки и т.п.), так и приобретенного характера на почве перенесенных

травматических повреждений и послеоперационных осложнений;

- растяжение и дряблость мышц брюшного пресса;

- недоношенность;

- предлежание плаценты;

- гидроцефалия плода;

- беременность у многорожавшей женщины;

- многоплодная беременность;

- многоводие и маловодие;

- опухоли матки, шейки, влагалища и яичников;

- несостоятельность связочного аппарата матки.

БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ

Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании.

В конце беременности и в начале родов ягодицы стоят своим поперечным размером

(linea intertrochanterica) над одним из косых размеров входа в таз (при переднем виде первой

позиции – над левым косым размером). При влагалищном исследовании межвертельная

линия (linea intertrochanterica) выполняет роль стреловидного шва, а роль малого родничка –

крестец и копчик плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры,

межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы

плода (при смешанном ягодичном предлежании). П родвижение плода по родовому каналу

начинается обычно после изли тия околоплодных вод и достаточного открытия маточного

зева.

Первый момент – внутренний поворот ягодиц. Он начинается при переходе ягодиц из

широкой части полости малого таза в узкую. Ведущая точка расположена на передней

ягодице. Поворот завершается тем, что l. intetrochanterica устанавливается в прямом размере

выхода малого таза.

Второй момент – боковое сгибание поясничной части позвоночника плода.

Дальнейшее поступательное движение плода приводит к образованию точки фиксации

(передняя подвздошная кость плода) и точки опоры (нижний край лонного сочленения), что

способствует боковому сгибанию позвоночника плода. При этом задняя ягодица

выкатывается над промежностью и вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно

выходит передняя ягодица. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот

же косой размер входа в таз, через который прошли и ягодицы (конец II момента). Туловище

при этом поворачивается спинкой несколько кпереди.

Третий момент – внутренний поворот плечиков и связанный с этим наружный

поворот туловища. Этот поворот происходит в узкой части полости малого таза и

завершается установлением плечиков в прямом размере выхода. При этом спинка

поворачивается в сторону, переднее плечико плода проходит под лонную дугу, а заднее

устанавливается впереди копчика над промежностью.

Четвертый момент – боковое сгибание шейно-грудной части позвоночника. Благодаря

поступательному движению плода образуется вторая точка фиксации на переднем плече

плода в месте прикрепления дельтовидной мышцы (верхняя треть плечевой кости). Точкой

опоры является нижний край лона. Под действием родовых сил происходит, боковое

сгибание туловища в шейно-грудном отделе позвон очника и рождение из родового канала

плечевого пояса и ручек. В это время головка вступает своим малым косым размером в косой

размер входа в таз, противоположный тому, в котором проходили плечики плода.

Пятый момент – внутренний поворот головки. При переходе из плоскости широкой

части полости малого таза в узкую головка совершает внутренний поворот, в итоге которого

стреловидный шов оказывается в прямом размере выхода, а подзатылочная ямка (третья

точка фиксации) фиксируется под лонным сочленением ( точка опоры ).

Шестой момент – сгибание головки. Следствием этого является прорезывание

головки: последовательно выкатываются над промежностью подбородок, рот, нос, лоб и

темя плода. Прорезывается головка малым косым размером, как и при затылочном

предлежании.

Биомеханизм родов при смешанном ягодичном и ножных предлежаниях