Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству

Подождите немного. Документ загружается.

Тема № 3 Анатомия и физиология женских половых органов. Плод. А к у шерская терми н о л о ги я

genitalis). Мышцы, поднимающие задний проход, состоят из отдельных мышечных пучков,

начинающихся от различных отделов стенок таза; этот слой мышц таза является самым

мощным. Все мышцы тазового дна покрыты фасциями.

В родах промежность нередко травмируют, при этом повреждается именно внутренний

слой тазового дна.

Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции:

1. Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует

сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие

задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение

просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению и

выпадению половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки.

2. Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для

внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления

совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.

3. Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и

образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После

рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение.

ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ

Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков его физического

развития. Понятие доношенности плода определяется сроком его пребывания в матке с

момента зачатия до родов. Таким образом, зрелость и доношенность — понятия

неравнозначные.

Доношенным считается плод, родившийся после 37 недель гестации с массой тела 2500 г

и более (в среднем 3500 г) и длиной 45 см и более (в среднем 50-52 см). Живой доношенный

ребенок проявляет большую активность, двигает конечностями, издает громкий крик.

Зрелый плод имеет достаточно развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет кожи,

плотные хрящи ушных раковин и носа, волосы на голове длиной 2-3 см. Пушок (lanugo)

сохранен только на плечевом поясе и в верхнем отделе спины; пупочное кольцо расположено

посередине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку,

у девочек клитор и малые половые губы п окрыты большими половыми губами. Возможны

ситуации доношенного незрелого плода и реже недоношенного зрелого плода.

Головка зрелого плода.

Изучение формы и размеров головки плода имеет особое значение в акушерстве. В

подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая

ряд последовательных движений (поворотов).

Головка ввиду ее плотности и величины испытывает н аибольшие затруднения при

прохождении через родовые пути. П осле рождения головки родовые пути обычно

достаточно подготовлены для продвижения туловища и конечностей плода. Изучение

головки имеет значение для диагностики и прогноза родов: по расположению швов и

родничков судят о механизме родов и их течении.

Головка зрелого плода обладает рядом особенностей. Лицевые кости плода соединены

прочно. Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые

определяют известную их подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти

фиброзные перепонки называют швами. Небольшие пространства в местах пересечения

швов называют родничками. Кости в области родничков также соединены фиброзной

перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям

черепа заходить друг за друга. Кости черепа плода легко гнутся. Указанные особенности

строения костей придают головке плода пластичность, т.е. способность изменять форму,

что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной

затылочной, основной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют

следующие швы:

стреловидный шов (sutura sagitalis) – проходит между теменными костями. Спереди

шов переходит в большой родничок, сзади – в малый;

лобный шов (sutura frontalis) – находится между лобными костями; имеет такое же

направление, как и стреловидный шов;

венечный шов (sutura cоronaria) – соединяет лобные кости с теменными, проходит

перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

Тема № 3 Анатомия и физиология женских половых органов. Плод. А к у шерская терми н о л о ги я

ламбдовидный (затылочный) шов (sutura lambdoidea) – соединяет затылочную кость с

теменными.

В области соединения швов располагаются роднички (пространства, свободные от

костной ткани). Практическое значение имеют большой и малый роднички.

Большой (передний) родничок (fonticulus major s. anterior s. bregma) находится на месте

соединения стреловидного, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От

большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стреловидный, вправо и

влево соответствующие отделы венечного шва.

Малый (задний) родничок (fonticulus minor, s. posterior s. lambda) представляет собой

небольшое углубление, в котором сходятся сагитальный и ламбдовидные швы, имеющее

треугольную форму. От малого родничка отходят три шва: кпереди стреловидный, в право и

влево соответствующие отделы ламбдовидного шва.

Второстепенных родничков четыре: по два на правой и левой стороне черепа.

Крыловидный родничок (pterion) расположен на месте соединения теменной, основной,

лобной и височной костей. Звездчатый родничок (asterion) находится на месте соединения

теменной, височной и затылочной костей. Эти роднички особого диагностического значения

не имеют.

Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два теменных, два

лобных.

Размеры головки зрелого плода следующие:

Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus) – от подзатылочной ямки до

середины большого родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая

данному размеру (circumferentia suboccipito-bregmatica) 32 см.

Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis) – от подзатылочной ямки до

границы волосистой части лба (передний угол большого родничка) – равен 10 см.

Окружность головки по этому размеру (circumferentia suboccipito-frontalis) 33 см.

Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) – от подбородка до затылочного

бугра – равен 13,5 см. Окружность головки по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis)

42 см.

Прямой размер (diameter fronto-occipitalis) – от надпереносья (glabella) до затылочного

бугра – равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру (circumferentia fronto-

occipitalis) 34 см.

Отвесный, или вертикальный, размер (diameter verticalis, s. hyobregmaticus) – от

середины большого родничка до подъязычной кости – равен 9,5 см. Окружность головки,

соответствующая этому размеру (circumferentia hyobregmatica), – 32 см.

Большой поперечный размер (diameter biparietalis) – наибольшее расстояние между

теменными буграми – равен 9,5 см.

Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее

отдаленными точками венечного шва – равен 8 см.

Размеры туловища следующие:

Размер плечиков – поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12 см.

Окружность плечевого пояса 35 см.

Поперечный размер ягодиц (diameter bisiliacalis) равен 9 см. Окружность 28 см.

АКУШЕРСКАЯ ТЕРМИНОЛОГИЯ

Для уточнения расположения внутриутробного плода в акушерстве предложены

следующие термины: членорасположение, положение, позиция, вид и предлежание.

Членорасположение (habitus, engl: attitude) – отношение конечностей и головки плода

к его туловищу. При типичном нормальном членорасположении туловище плода согнуто,

головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и

прижаты к животу, ручки согнуты в локтевых суставах и скрещены на грудной клетке.

Положение плода (situs, engl: lie) – отношение оси плода к оси (длиннику) матки. Ось

плода – линия, проходящая по спинке от затылка до копчика.

Варианты положения плода:

- продольное положение (engl: longitudinal) – ось плода совпадает с осью матки;

- поперечное положение (engl: transverse) – ось плода и ось матки пересекаются под

прямым углом; обе крупные части плода расположены над гребнями подвздошных костей,

- косое положение (engl: oblique) – ось плода и ось матки перекрещиваются под острым

Тема № 3 Анатомия и физиология женских половых органов. Плод. А к у шерская терми н о л о ги я

углом, при этом головка или тазовый конец плода расположены в одной из подвздошных

областей, т.е. ниже гребня подвздошной кости.

Предлежание плода (praesentatio, engl: praesentation) – отношение наиболее низко

расположенной крупной части плода к родовому каналу (ко входу в малый таз). При

продольных положениях имеет место или головное (96%) или тазовое предлежание (3,5%).

Позиция плода (positio, engl: position) – отношение спинки плода к левой (первая

позиция) или к правой (вторая позиция) стороне матки при продольном положении. При

поперечных и косых положениях плода, позицию определяют по отношению головки

плода к правой или левой стороне матки (первая позиция – головка у левой стенки матки,

вторая – у правой).

Вид позиции плода (visus) – отношение спинки плода к передней и задней стороне

матки: а) передний вид – спинка плода обращена несколько кпереди; б) задний вид – спинка

плода обращена несколько кзади.

Контрольные вопросы:

1. Наружные половые органы женщины.

2. Внутренние половые органы женщины.

3. Подвешивающий аппарат матки и ее придатков.

4. Кровоснабжение половых органов.

5. Фиксирующий аппарат матки.

6. Иннервация половых органов.

7. Особенности женского таза и его отличие от мужского.

8. Кости малого таза, его границы.

9. Плоскость входа в малый таз (границы и размеры).

10. Плоскости широкой части малого таза (границы и размеры).

11. Плоскость узкой части малого таза (границы и размеры).

12. Плоскость выхода малого таза (границы и размеры).

13. Анатомическая и истинная конъюгата (границы и размеры).

14. Мышцы и фасции тазового дна.

15. Позиция и вид плода.

16. Положение плода в матке и его определение.

17. Анатомическое строение черепа новорожденного.

18. Швы и роднички на головке новорожденного, их физиологическое значение.

19. Основные размеры головки плода и его окружности.

20. Размеры плечевого и тазового поясов и их окружность.

Тема № 4 Акушерское исследование. Диагностика беременности

АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

(МЕТОДЫ ОБ СЛ Е Д ОВ А НИ Я БЕ РЕ М Е Н НЫХ И РОЖЕН ИЦ)

ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ

Продолжительность занятия – 180 минут.

Цель занятия: изучить и практически освоить методы диагностики беременности, обследования

беременных, различные методы определения срока беременности и родов.

Студент должен знать: признаки беременности (сомнительные, вероятные, достоверные), изменение

величины матки в зависимости от срока беременности, размеры большого таза, четыре приема

наружного акушерского исследования, понятия «малый сегмент», «большой сегмент» головки плода,

правила выслушивания сердечных тонов плода, шкалу оценки зрелости шейки матки,

дополнительные методы исследования: определение β-ХГЧ, ультразвуковая диагностика,

кардиомониторное исследование и др; признаки беременности (сомнительные, вероятные,

достоверные), методы диагностики беременности, гормональные пробы.

Студент должен уметь: собрать анамнез у беременной жен щи ны, провести общее объективное и

специальное акуш ерское обследование, включаю щее измерение окруж ности живота, высоты стояния

дна матки, размеров больш ого таза, размеров выхода таза, определить величину истинной конъюгаты

(4 спо соб а определен ия ), измерить окружно сть лучезапяс тн ого сустава, размер Ф р ан ка, размеры

пояснично-крестцового ромба (20 измерени й), с пом ощью четырех приемов наружного акушерского

исследования определить положение, позицию и вид, предлежащую часть плода, отношение

предлежащей части плода к плоскости входа в малый таз, выслушать сердечные тоны плода и их

частоту, провести внутреннее акушерское исследование, оценить степень зрелости шейки матки,

определить предлежащую часть плода, дать оценку дополнительным методам исследования (ХГ,

УЗИ), определить срок беременности различными методами, предполагаемый срок родов.

Место занятия: учебная комната, отделение патологии беременных.

Оснащение: тазомер, сантиметровая лента, таблицы (измерение размеров большого таза, выхода

таза, индекса Со ловьева, р азмеров пояснично-крестцового ромба, четырех приемов наружного

акушерского исследования, высоты стояния дна м атки при различных сроках беременности и

выделение хорионического гонадотропина ( Х Г) с мочой в различные сроки беременности), апп арат

ультразвукового исследования, фантом, календарь беременности.

План организации занятия:

Организационные вопросы и обоснование темы занятия – 5 минут.

Контроль исходного уровня знаний студентов по теме занятия – 40 минут.

Теоретический разбор темы и освоение практических навыков на фантоме и кукле. Работа в

родблоке и отделении патологии – 130 минут.

Подведение итогов занятия. Домашнее задание – 5 минут.

Содержание занятия

При обследовании беременной женщины или роженицы используют данные общего и

специального анамнеза, проводят общее соматическое и специальное акушерское

обследование и оценивают результаты лабораторных и дополнительных методов

исследования. К последним относят гематологические, иммунологические (серологические и

др.), бактериологические, биохимические, гистологические, цитологические исследования;

исследование сердечной деятельности плода (КТГ), ультразвуковое исследование,

эндокринологические методы исследования для выявления возможных заболеваний,

осложнений беременности и нарушений развития плода. При соответствующих показаниях

применяют амниоцентез, рентгеноцефалопельвиометрию и другие современные методы

диагностики.

Тема № 4 Акушерское исследование. Диагностика беременности

Опрос беременной и роженицы

Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит из

общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту беременной или в

историю родов.

Общий анамнез:

1. Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и профессия,

место рождения и жительства.

2. Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской помощью (жалобы или

диагноз врача женской консультации).

3. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания,

сифилис, психические и онкологические заболевания, многоплодные беременности и др.

представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие

плода, как и интоксикации, в частности, алкоголизм и токсикомании у родителей. Важно

получить сведения обо всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях,

перенесенных в раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их

течении и методах и сроках лечения. А ллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии. Масса

тела и рост при рождении.

4. Условия труда и быта (профессиональные вредности и экологические факторы

риска).

Специальный (репродуктивный) анамнез:

1. Менструальная функция: время появления менархе и установления менструаций, тип

и характер менструаций (продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и

пр.); изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата

последней нормальной менструации.

2. Характер выделений из половых путей: их количество, цвет, запах.

3. Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету,

продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой

беременности, время последнего полового сношения.

4. Контрацепция. Методы, длительность их использования и осложнения.

5. Возраст и здоровье мужа, группа крови, Rh-фактор, масса, рост при рождении и

вредные привычки.

6. Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения, длительность

заболевания, лечение и исход.

7. Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают подробные

сведения о предыдущих беременностях в хронологической последовательности, какая по

счету настоящая беременность, течение предыдущих беременностей (не было ли токсикозов,

гестозов, заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек, печени и других органов), их

осложнения и исход. Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно

внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить

подробные сведения о течении перенесенных абортов, каждых родов (продолжительность

родов, оперативные вмешательства, пол, масса, рост плода, его состояние при рождении,

сроки пребывания в родильном доме) и послеродовых периодов, осложнениях, методах и

сроках их лечения. Лактация.

В зарубежной литературе различают следующие понятия:

Nulligravida – женщина, беременная в настоящее время и не имевшая беременности в анамнезе

(первобере ме нн ая).

Gravida – женщина, беременная в настоящее время, но имевшая беременности раньше, вне

зависимости от их исхода. При первой беременно сти женщ ину характеризую т как первобеременну ю

(primigravida), а при следующ их бер ем ен нос тях – как повторнобеременную (multigravida).

Nullipara – Никогда не рожавшая, но у которой ранее могли быть беременности,

закончивши еся абор том до 22 недель.

Primapara – женщина, доносившая одну беременность (одно- или многоплодную) до срока

жизнеспособного плода.

Multipara – женщина, имеющая в анамнезе несколько беременностей, доношенных до срока

жизнеспособного плода (22 недели беременности, масса плода 500 г, рост 32-34 см).

Паритет (от лат. pario) – число родов в прошлом.

Тема № 4 Акушерское исследование. Диагностика беременности

8. Течение настоящей беременности (по триместрам):

1-й триместр (до 12 нед.) – общие заболевания, осложнения беременности (токсикозы,

угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и срок беременности,

установленный при первом обращении, результаты анализов.

2-й триместр (13-28 нед.) – общие заболевания и осложнения в течение беременности,

прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты анализов, дата первого

шевеления плода.

3-й триместр (29–40 нед.) – общая прибавка в весе за беременность, ее равномерность,

результаты измерений артериального давления и анализы крови и мочи, заболевания и

осложнения беременности. Причины госпитализации.

Определение срока родов и срока беременности.

После ознакомления с анамнезом приступают к объективному исследованию, которое

включает общее и специальное обследование.

Общее объективное обследование

Общее объективное исследование проводят с целью выявления заболеваний

важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и родов. В

свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся заболеваний,

декомпенсацию и т. д.

Объективное исследование производят по общепринятым правилам, начиная с оценки

общего состояния, измерения температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых.

Затем обследуют органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную,

нервную и эндокринную системы.

Специальное акушерское обследование

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное

акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и дополнительные методы

исследования.

Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения, пальпации

и аускультации.

Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом

обращают внимание на рост и вес женщины, телосложение, состояние кожных покровов,

подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание обращают на величину и

форму живота, наличие рубцов беременности (striae gravidarum), эластичность кожи.

Окружность ж ивота и высоту стояния дна матки измеряют сантиметровой лентой.

Окружность живота измеряют на уровне пупка (в конце беременности она равна 90-100 см),

а высоту стояния дна матки – между верхним краем лонного сочленения и дном матки (в

конце беременности равна 32-34 см).

Измерение живота и высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру

определить срок беременности, предполагаемую массу плода, выявить нарушения жирового

обмена, многоводие, многоплодие.

Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и размеры

оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из

главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно

уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые

препятствия для них.

Исследование таза производят путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. По

наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза.

Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода таза и

дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой.

Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом к

ней.

Distantia spinarum – расстояние между наиболее отдаленными точками передневерхних

остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) – равно 25-26 см.

Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков

подвздошных костей (crista ossis ilei) – равно 28-29 см.

Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей

(trochanter major) – равно 31-32 см.

Conjugata externa – расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и

верхним краем лонного сочленения (наружная конъюгата) – равно 20-21 см. Для измерения

Тема № 4 Акушерское исследование. Диагностика беременности

наружной конъюгаты бременная поворачивается на бок, нижележащую ногу сгибает в

тазобедренном и коленном суставах, а вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят

между остистым отростком V поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку)

сзади и на середину верхнего края лонного сочленения спереди.

По величине наружной конъюгаты можно судить о размере истинной конъюгаты.

Разница между ними зависит от толщины костей беременной. Для характеристики толщины

костей используют индекс Соловьева – 1/10 окружности лучезапястного сустава, измеренной

сантиметровой лентой. Среднее значение индекса Соловьева равно 1,4. Тонкими считают

кости, если величина индекса Соловьева менее 1,4 и наоборот. При одинаковых наружных

размерах таза в зависимости от толщины его костей внутренние размеры могут быть

разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и индексе Соловьева 1,2 надо из 20 см

вычесть 8 см и получить величину истинной конъюгаты – 12 см. При индексе Соловьева 1,4

надо из 20 см в ычесть 9 см, а при индексе Соловьева 1,6 вычесть 10 см, и истинная

конъюгата будет равна соответственно 9 и 10 см.

Кроме того, о величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру

крестцового ромба, размеру Франка и диагональной конъюгате. Ромбом Михаэлиса

(пояснично-крестцовым ромбом) называют очертания в области крестца, которые имеют

контуры ромбовидной площади. Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V

поясничного позвонка, нижний – верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных

мышц), боковые углы – верхнезадним остям подвздошных костей.

На основании формы и размеров ромба можно оценить строение костного таза,

обнаружить его сужение или деформацию, что имеет большое значение в ведении родов.

При нормальном тазе ромб соответствует форме квадрата. Его размеры:

горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная – 11 см. При различных

сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут разного размера, в результате

чего изменится форма ромба.

Размер Франка определяется тазомером: одна пуговка ставится на остистый отросток

VII шейного позвонка и вторая на середину яремной вырезки. Он соответствует истинной

конъюгате и равен 11 см.

Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от нижнего края

симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см). Диагональную конъюгату

определяют при влагалищном и сследовании женщины. Для вычисления истинной

конъюгаты из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева. Например,

вычитая из величины диагональной конъюгаты (10,5 см) индекс Соловьева (1,4), получаем

истинную конъюгату 9,1 см (I степень сужения таза), а, вычитая 1,6, – 8,9 см (II степень

сужения таза).

Прямой размер выхода таза – это расстояние между серединой нижнего края лонного

сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит на спин е с

разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Измерение

проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше истинного на 1,5 см за счет

толщины мягких тканей. Поэтому надо из полученной цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим

прямой размер выхода из полости малого таза, который равен 9,5 см. Прямой размер выхода,

благодаря подвижности копчика, в родах может увеличиваться на 2 см.

Поперечный размер выхода т аза – это расстояние между вн утренними поверхностями

седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером или сантиметровой

лентой, которые прикладывают не непосредственно к седалищным буграм, а к тканям,

покрывающим их; поэтому к полученным размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см

(толщина мягких тканей). В норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в

положении беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.

Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления

асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передневерхней ости

одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см); от середины верхнего края

симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5 см) и от надкрестцовой ямки до правой

и левой передневерхних остей (18 см). Косые размеры одной стороны сравнивают с

соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина

парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию

таза.

Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней остями

подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его тазомером. Боковые

Тема № 4 Акушерское исследование. Диагностика беременности

размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При боковой конъюгате 12,5 см

роды невозможны.

Угол наклонения таза – это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью

горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50°. Определяют с помощью

специального прибора – тазоугломера.

Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку,

спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем ясней

пальпация частей плода.

Приемы наружного акушерского исследования (Леопольда-Левицкого) – это

последовательно проводимая пальпация матки. Обследуемая находится в положении на

спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.

Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом определяют

высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся в дне матки. Для

этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на матке таким образом, чтобы

они охватывали ее дно.

Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом определяют

положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно опускает руки со дна

матки на правую и левую ее стороны и осторожно надавливая ладонями и пальцами рук на

боковые поверхности матки, определяет с одной стороны спинку плода по ее широкой

поверхности, с другой – мелкие части плода (ручки, ножки).

Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для

определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить подвижность

головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и определяют, головка это

или тазовый конец, симптом баллотирования головки плода.

Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием, являющийся

дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не только характер

предлежащей части, но и местонахождение головки по отношению к входу в малый таз. Для

выполнения этого приема акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет руки по

обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы

сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую

часть. Во время родов важно выяснить, каким сегментом головка плода находится во входе в

малый таз.

Сегменты головки - понятие условное, так как эти плоскости существуют лишь в

воображении, и относительное, поскольку определяется при каждом вставлении плода.

Большой сегмент головки - это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз

при данном предлежании. При затылочном предлежании головки г раница большого ее

сегмента будет проходить по линии малого косого размера; при переднеголовном

предлежании - по линии прямого ее размера; при лобном предлежании - по линии большого

косого размера; при лицевом предлежании - по линии вертикального размера.

Малым сегментом головки называется любая часть головки, расположенная ниже

большого сегмента.

Отношение головки к плоскостям малого таза определяют при помощи 3-го и 4-го

приемов наружного акушерского исследования и при влагалищном исследовании.

Головка плода может быть в следующих отношениях к плоскостям таза:

1) головка над входом в малый таз. При этой акушерской ситуации головка бывает

подвижна или прижата к нему. При 4-ом приеме наружного акушерского исследования

пальцы рук могут быть подведены под головку. При влагалищном исследовании малый таз

свободен, прощупываются безымянные ли нии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов

находится в поперечном размере, большой и малый роднички на одном уровне;

2) головка малым сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации

головка неподвижна, наибольший сегмент ее расположен выше плоскости входа. При

наружном акушерском исследовании пальцы обеих рук будут параллельны друг другу. При

влагалищном исследовании к мысу можно подойти только согнутым пальцем. Внутренняя

поверхность симфиза и крестцовая впадина свободны. Стреловидный шов - слегка в косом

размере;

3) г оловка большим сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации

головка большой своей окружностью находится в плоскости входа в таз. При наружном

акушерском исследовании пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться.

При влагалищном исследовании определяют, что головка прикрывает верхнюю треть

Тема № 4 Акушерское исследование. Диагностика беременности

лонного сочленения и крестца, мыс недостижим. Малый родничок ниже большого,

стреловидный шов - в косом размере;

4) головка в широкой части полости малого таза. При этой акушерской ситуации над

лоном прощупывается незначительная часть головки. При влагалищном исследовании

определяется, что две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя

половина крестцовой впадины заняты головкой. Прощупываются седалищные ости.

Стреловидный шов расположен в косом размере;

5) головка в узкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не

определяется. При влагалищном исследовании обнаруживается, что вся внутренняя

поверхность лонного сочленения и две трети крестцовой впадины заняты головкой.

Седалищные ости достигаются с трудом. Стреловидный шов расположен в косом размере, но

уже ближе к прямому;

6) головка в выходе малого таза. При этой акушерской ситуации крестцовая впадина

полностью выполнена головкой, ости не достигаются. Стреловидный шов стоит в прямом

размере выхода.

Американская школа определяет отношени е предлежащей части плода к плоскостям

малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие «уровней»

малого таза (по Бишопу). В основе определения высоты стояния головки (этапов

прохождения головкой родового канала) лежит возможность определения отношения

нижнего полюса головки к linea interspinalis. Выделяют следующие уровни:

- плоскость, проходящая через седалищные ости, – уровень 0 (головка плода большим

сегментом во входе в малый таз);

- плоскости, расположенные выше уровня 0, обозначают соответственно как уровни -1, -

2, -3;

- плоскости, расположенные ниже уровня 0, обозначают соответственно как уровни +1,

+2, +3. При этом уровень +3 соответствует расположению головки на тазовом дне.

Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины

беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 (в среднем 140) раз

в минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается ниже

пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.

М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения

плода:

- при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда

обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней подмышечной линии;

- при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка (при

первой позиции – справа, при второй – слева);

- при поперечном положении – около пупка, ближе к головке;

- при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне, куда

обращена спинка плода.

Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ.

Внутреннее (влагалищное) исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами,

указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование

позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику

раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей

части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в

родовспомогательное учреждение и после и злития околоплодных вод. В дальнейшем

влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет

своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное

исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны

выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов

(оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота,

ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги

среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина,

складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и

других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму,

величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по

продольной оси таза, проходимость зева для пальца (табл. 1). При исследовании в родах

определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень

Тема № 4 Акушерское исследование. Диагностика беременности

раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или

тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние п лодного пузыря

(целость, нарушение целости, степень напряжения, количество передних вод). Определяют

предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки) и где они находятся (над входом в малый таз,

во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными

пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце – крестец и копчик.

Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей,

экзостозы и судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит

высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом

(промонториум) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами,

введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его,

указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке

то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем

выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное

расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты

можно судить о размерах истинной конъюг аты, для этого из величи ны диагональной

конъюгаты необходимо вычесть значение индекса Соловьева.

Таблица 1

Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (E.H. Bishop, 1964)

Оцениваемый параметр

Баллы

Ширина цервикального канала, см

закрыт

1-2

3-4

5 и более

Сглаживание шейки матки, %

0-30

40-50

60-70

80 и более

Высота стояния головки плода

-3

-2

-1-0

+1, +2

Консистенция шейки матки

плотная

частично

размягчена

мягкая

Отношение оси шейки матки к

проводной оси таза матери

кзади

промежуточное

по проводной оси таза

(«центрир ована»)

Инструментальные и лабораторные методы исследования

Все дополнительные методы можно разделить на инструментальные (неинвазивные) и

лабораторные (инвазивные и неинвазивные). Из наиболее применяемых инструментальных

методов следует указать:

- наружную кардиотокографию;

- ультразвуковое сканирование;

- допплерография (определение скорости кровотока в магистральных сосудах матки,

пуповины и плода);

- определение «биофизического профиля» плода;

- амниоскопию;

- рентгеноцефалопельвиометрию (см. тему «Узкий таз»).

Из дополнительных методов лабораторной диагностики можно упомянуть

неинвазивные:

1) определение уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и других белков

беременности в моче или сыворотке матери;

2) проба Клейхауэра-Бетке (см. гл. «Изосерологическая несовместимось…»);

3) определение уровня α-фетопротеина (α-ФП) в крови матери;

4) двойной и тройной тест;

5) определение уровня плацентарного лактогена в крови матери;

6) тест на толерантность к глюкозе (см. раздел «Сахарный диабет» в гл. «Экстрагенитальные

заболевания …»);

7) исследование радиоиммунным, иммуноферментным методами и методом ПЦР-диагностики

(Полим еразная Цепная Реакция) на носительство микроорганизмов TORCH- комплекса:

T - Toxoplasma;