Радзинский В.Е. Руководство к практическим занятиям по акушерству

Подождите немного. Документ загружается.

Тема № 3 Анатомия и физиология женских половых органов. Плод. А к у шерская терми н о л о ги я

отдел влагалища соединяется с шейкой матки, образуя четыре свода (fornices vaginae):

передний, задний и два боковых. Самым глубоким является задний свод, граничащий с

наиболее низко расположенным отделом брюшной полости у женщин — маточно-

прямокишечным пространством (excavatio rectouterina). Через задний свод влагалища

производят ряд диагностических и лечебных вмешательств (диагностические пункции,

введение лекарственных веществ в брюшную полость, кульдоскопию и т. д.).

Стенка влагалища имеет толщину 0,3-0,4 см и обладает большой эластичностью. Она

состоит из трех слоев: внутреннего — слизистого, среднего — гладкомышечного и

наружного — соединительно-тканного. Слизистая оболочка представляет собой

видоизмененную кожу, покрыта многослойным плоским эпителием и лишена желез. В пери-

од половой зрелости слизистая оболочка образует складки, в основном расположенные

поперечно (rugae vaginalis). Складчатость слизистой оболочки уменьшается после родов и у

многорожавших женщин бывает невыраженной. Слизистая оболочка влагалища имеет

бледно-розовый цвет, который при беременности становится цианотичным. Средний,

гладкомышечный слой хорошо растяжим, что особенно необходимо в процессе родов.

Наружный, соединительно-тканный слой связывает влагалище с соседними органами —

мочевым пузырем и прямой кишкой.

Слизистые гениталий женщин играют важную роль в поддержании нормальной функции

урогенитальной системы. Будучи системой открытой, свободно сообщающейся с внешней

средой, гениталии являются преградой агрессивной бактериальной инвазии из внешней

среды в слизистые влагалища, цервикального канала, матку, трубы и яичники. Обеспечение

барьерной функции в отношении большинства микроорганизмов осуществляется

неспецифической и иммунологической резистентностью посредством выработанных в

процессе фило- и онтогенеза систем. К таким защитным механизмам, прежде всего, следует

отнести анатомо-физиологические особенности женских половых органов, в частности,

четкое разграничение нижнего и верхнего отделов, что в значительной степени ограничивает

возможность интраканаликулярного распространения инфекции. В первую очередь это

достигается разобщением влагалища и внешней среды: физиологический гипертонус мышц

промежности, суживающий вульварное кольцо, соприкосновение малых и больших половых

губ – естественные затворы.

Не меньшее значение имеет и второй биологический барьер. Половые пути женщины

представляют собой совокупность микроучастков различного типа, каждый из которых

представляет собой среду обитания, или экологическую нишу, населенную несколькими

видами микроорганизмов. Каждой экологической нише присуща своя, несколько отличная

от других популяция микроорганизмов. Хотя микроорганизмы хорошо адаптируются к

изменяющимся условиям обитания, последние оказывают на них как количественное, так и

качественное влияние. Многослойный плоский эпителий стенки влагалища вследствие

общности происхождения с эндометрием (из эпителия мюллеровых нитей) является

гормонально-зависимой тканью. Система самоочищения влагалища функционирует

благодаря циклическому влиянию эстрогенов в первую фазу цикла и прогестерона во

вторую.

Если под действием эстрогенов происходит рост многослойного плоского эпителия,

синтез в нем гликогена, продукция слизистого секрета в шейке матки (слизистая «пробка»),

то под влиянием прогестерона происходит десквамация и цитолиз многослойного плоского

эпителия. Во время беременности гормональные изменения в эпителии влагалища и шейки

матки связаны с прогрессирующим снижением величины рН влагалищного содержимого,

что вызывает рост нормальной влагалищной флоры – лактобацилл, так как эстрогенная

активность способствует увеличению количества клеток влагалищного эпителия и

накоплению в них гликогена. Гликоген является субстратом для метаболизма лактобацилл,

ведущего к образованию молочной кислоты. Молочная кислота поддерживает кислую

реакцию влагалищного содержимого (рН 3,8-4,4), необходимую для роста лактобацилл и

подавления «конкурентной» микрофлоры. Лактобациллы при этом являются фактором

неспецифической защиты. У здоровых беременных женщин по сравнению с небеременными

имеет место 10-кратное увеличение выделения лактобактерий и снижение уровня

колонизации бактериями шейки матки по мере увеличения срока беременности. Эти

изменения приводят к тому, что ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с

низкой вирулентностью, и контаминирует лактофлору, которая и для него становится

основным фактором устойчивости к патогенной микрофлоре внешней среды.

Важную роль в поддержании нормального физиологического статуса женских половых

органов выполняет вагинальная микрофлора. В настоящее время установлено, что

Тема № 3 Анатомия и физиология женских половых органов. Плод. А к у шерская терми н о л о ги я

вагинальная микрофлора включает в себя грамположительные, грамотрицательные

аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы. Основным

представителем вагинальной микрофлоры является палочка Дедерлейна. Палочка

Дедерлейна - понятие собирательное и представлено четырьмя видами микроорганизмов:

L.acidophilus, L.casei, L.fermentum, L.celiobiosus. L.acidophilus относятся к роду Lactobacillus

семейства Lactobacilli. Это прямые или изогнутые палочки, обычно расположенные

поодиночке или в виде цепочки, как правило, неподвижны. Грамположительны, но с

возрастом и при повышении кислотности могут становиться грамотрицательными. Для них

благоприятны анаэробные условия культивирования, они относительно кислотоустойчивы,

лучше всего растут при рН 5,5-6,5.

Кроме кислой среды размножению патогенных микроорганизмов препятствуют

образующаяся перекись водорода и дефицит глюкозы, которую используют лактобациллы

для жизнедеятельности.

Микроскопическая оценка биоценоза влагалища у беременных.

Нормоценоз

Доминирование лактобактерий, отсутствие

грамотрицательной флоры, спор, мицелия,

псевдогифов, единичные лейкоциты,

эпителиальные клетки

Типичное состояние

нормального биотопа

влагалища

Промежу-

точный тип

Умеренное или сниженное количество

лактобактерий, наличие грамположительных

кокков, грамотрицательных палочек.

Обнаруживаются лейкоциты, моноциты,

макрофаги, эпителиальные клетки.

Часто наблюдается у

здоровых женщин, редко

сопровождается

субъективными жалобами

и клиническими

проявлениями

Бактериаль-

ный вагиноз

(дисбиоз

влагалища)

Отсутствие или малое количество лактобацилл;

массивное общее количество бактерий с

абсолютным доминированием морфотипов

бактероидов, мобилункус, гарднереллы;

выявление «ключевых» клеток среди

эпителиальных клеток поверхностных слоев;

отсутствие или единичные лейкоциты в редких

полях зрения; отсутствие или незавершенность

фагоцитоза.

Наблюдается у женщин

без клинических

признаков кольпита

Кольпит

Большое количество лейкоцитов, макрофагов,

зернистая дистрофия эпителиальных клеток,

“пестрота пейзажа”, выраженный фагоцитоз,

наличие условно-патогенной и патогенной флоры.

Жалобы на бели,

жжение, зуд

У здоровых женщин репродуктивного возраста ведущее место в вагинальном

микроценозе занимают H

-продуцирующие лактобактерии, на долю которых приходится

95-98% всей микрофлоры влагалища. Лактобактерии способны продуцировать перекись

водорода, создавать во влагалище кислую среду ввиду высокой концентрации молочной

кислоты, конкурировать с другими микроорганизмами за прилипание к эпителиальным

клеткам влагалища, а также стимулировать иммунную систему макроорганизма. Одним из

существенных механизмов формирования и обеспечения стабильности микробиоценоза

является цитоадгезия микроорганизмов. Цитоадгезия, с одной стороны, зависит от

адгезивности микроорганизмов, а с другой, её детерминируют рецепторные свойства клеток

микроорганизма. Установлено, что рецепторная активность влагалищного эпителия в

течение менструального цикла по отношению к ряду микроорганизмов - величина

непостоянная. На эпителиальных клетках влагалища в период овуляции наблюдается

повышение рецепторности, а в позднюю лютеиновую фазу – значительное её снижение. В

цитограммах здоровых беременных элементы влагалищного эпителия характеризуются

наличием значительног о количества элементов стромы в виде мелких клеток с

округлоовальным ядром и небольшой зоной протоплазмы, расположенных в группах или

изолированно, нередко с базофильной протоплазмой. Контурность клеток влагалищного

эпителия нередко обладает расплывчатостью. Количество лейкоцитов единичное в поле

зрения. Степень чистоты влагалищной флоры I-II. Общее число видов микроорганизмов у

здоровых женщин составляет 9, что в 2,2 раза меньше, чем при бактериальных вагинозах и в

3,5 раза, чем при кольпитах. Соотношение анаэробов к аэробам у здоровых беременных

Тема № 3 Анатомия и физиология женских половых органов. Плод. А к у шерская терми н о л о ги я

составило 1,3:1,0. Количественные исследования микрофлоры влагалища показали, что

общее число бактерий во влагалище в нормальной вагинальной экосистеме не превышает

-10

КОЕ/мл выделений, тогда как при бактериальном вагинозе возрастает до

-10

КОЕ/мл выделений, при кольпитах – до 10

-10

КОЕ/мл выделений. У здоровых

пациенток в большем количестве определяются молочнокислые бактерии: лактобактерии –

97,8%, Lactobacillus acidophilus – у 86,7%, бифидобактерии – 62,2%, Bifidobacterium

adolescentis – у 20,0%. Лактобактерии высеваются в 71 -100% случаев, их количество

достигает 10

-10

КОЕ/мл. Защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет

антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств.

Однако основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность

вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. У

здоровых женщин наиболее часто во влагалище обнаруживают лактобациллы, непатогенные

коринебактерии и коагулазонегативные стафилококки. Среди облигатно -анаэробных

бактерий превалируют Bacteroides и Prevotella.

Мощным препятствием инфицированию внутренних половых органов служит система локальной

гуморальной иммунной защиты, основой которой является секреторный иммуноглобулин А,

продуцируемый клетками слизистой шейки матки и влагалища. Повышенная активность в

секретах этих слизистых комплемента и лизоцима, которые, как и секреторный IgA,

способствует бактериолизу, препятствует цитоадгезии микроорганизмов к слизистой.

Уровень секреторной иммунологической резистентности гениталий, в частности, IgA,

регулируется интенсивностью антигенного раздражения слизистых ацидофильной

лактофлорой.

Матка (uterus s. metra, s. hyster) представляет собой гладкомышечный полый орган, по

форме напоминающий грушу, сдавленную в переднезаднем направлении. Вес матки у

нерожавшей половозрелой женщины около 50 г, длина ее 7-8 см, наибольшая ширина (у дна)

5 см, стенки имеют толщину 1-2 см.

Матка делится на три отдела: шейку, перешеек, тело.

Шейка матки (cervix uteri) составляет приблизительно треть всей длины органа. У

нерожавшей женщины форма влагалищной части шейки (portio vaginalis) приближается к

форме усеченного конуса (субконическая шейка), у рожавшей имеет цилиндрическую

форму. Через всю шейку проходит цервикальный канал (canalis cervicalis), имеющий

веретенообразную форму. Такая форма наилучшим образом способствует удерживанию в

его просвете слизистой пробки — секрета желез цервикального канала. Эта слизь обладает

чрезвычайно высокими бактерицидными свойствами и препятствует проникновению

инфекции в полость матки. Цервикальный канал открывается в полость матки внутренним

зевом (orificium internum) и во влагалище — наружным (orificium externum). Наружный зев у

нерожавших женщин имеет точечную форму, у рожавших — форму поперечной щели

(вследствие всегда имеющихся небольших разрывов в родах).

Полость матки на фронтальном разрезе имеет форму треугольника.

Перешеек (isthmus) — область между шейкой и телом матки шириной около 1 см. Из

перешейка в третьем триместре беременности формируется нижний маточный сегмент —

самая тонкая часть стенки матки в родах. Здесь чаще всего происходит разрыв матки, в этой

же области производится разрез матки при операции кесарева сечения.

Тело матки (corpus uteri) — часть органа, располагающаяся выше перешейка, ее

вершина называется дном (fundus).

Стенка матки состоит из трех слоев: внутренний — слизистая оболочка (endometrium),

средний — мышечный слой (myometrium), наружный — серозный (perimetrium).

Слизистая оболочка матки разделяется на два слоя: базальный и функциональный. В

течение менструального цикла происходит гиперплазия и гипертрофия эпителия,

готовящегося принять оплодотворенную яйцеклетку. Если оплодотворения не происходит,

функциональный слой эндометрия отторгается, что сопровождается менструальным

кровотечением. По окончании менструации вновь начинается образование функционального

слоя за счет клеток базального слоя.

Средний (мышечный) слой состоит из гладкомышечных волокон, слои которых

располагаются кольцеобразно в середине и в косом направлении в наружном и внутреннем

отделах толщи стенки.

Наружный (серозный) слой является висцеральным листком брюшины, которая

неодинаково сращена с маткой в разных ее отделах. Спереди, на месте перехода на мочевой

пузырь, брюшина образует пузырно-маточную складку (plica vesicouterina), под которой

имеется некоторое количество рыхлой клетчатки. При операции кесарева сечения для

Тема № 3 Анатомия и физиология женских половых органов. Плод. А к у шерская терми н о л о ги я

обеспечения доступа к матке эта складка рассекается и служит затем для надежного

прикрытия (перитонизации) шва на матке.

Нормальным положением матки считается наклонение ее кпереди (anteversio) с

образованием между телом и шейкой тупого угла открытого кпереди (anteflexio).

Придатки матки (adnexa uteri) включают маточные трубы, яичники и связки.

Маточные трубы (tubae uterinae) отходят от дна матки в области ее углов и идут в

верхних отделах широких связок матки по направлению к боковым стенкам таза. Маточные

трубы являются яйцеводами, т. е. путями, по которым яйцеклетка попадает в полость матки.

Средняя длина маточной трубы 10-12 см. Просвет ее неодинаков на протяжении:

а) интерстициальная часть (pars interstitialis s. intramuralis) имеет просвет трубы, равн ый

0,5 мм;

б) перешеек трубы (pars isthmica) — отрезок трубы по выходе ее из матки. Внутренний

диаметр трубы здесь несколько больше, чем в интерстициальной части;

в) ампулярная часть (pars ampullaris) — наиболее толстая часть трубы, ее просвет здесь

также увеличивается и достигает в конце, в так называемой воронке (infundibulum tubae), 5

мм.

От воронки трубы идут многочисленные бахромки (fimbriae tubae) длиной 1-1,5 мм.

Самая длинная из них называется яичниковой (fimbria ovarica).

Стенка трубы состоит из трех слоев: внутренний — слизистая трубы, состоящая из

клеток цилиндрического реснитчатого эпителия; средний — мышечный, содержащий

волокна гладкой мускулатуры; и наружный — серозный покров, представляющий собой

брюшину широкой связки матки.

Маточные трубы сокращаются перистальтически, что наряду с мерцанием ресничек

способствует продвижению яйцеклетки в полость матки. В рыхлой клетчатке у ампулярного

конца трубы расположены рудиментарные эмбриональные образования: epoophoron и

paroophoron, составляющие яичниковый придаток (parovarium).

Яичник (ovarium s. oophoron) — парный орган, представляющий собой женскую

половую железу со средними размерами 3,5×2,5×1,5 см. Он вырабатывает женские половые

гормоны: эстрогены и прогестерон. Яичник располагается на заднем листке широкой связки

матки так, что меньший его участок — ворота (hylus ovarii), через которые входят сосуды и

нервы, покрывается широкой связкой, а большая его часть не покрыта брюшиной и нахо-

дится в брюшной полости.

Яичник покрыт кубическим или низкоцилиндрическим эпителием, под которым

находится второй слой — белочная оболочка (tunica albuginea), состоящая из сети

коллагеновых волокон. Под белочной оболочкой расположен основной слой — корковое

вещество (substantia corticalis). В корковом слое находятся фолликулы на разных стадиях

развития. Четвертый (мозговой) слой яичника представляет собой нежную соединительную

ткань, содержащую большое количество сосудов и нервов.

В фолликуле происходит рост и развитие яйцеклетки, которая в середине

менструального цикла выбрасывается из лопнувшего фолликула и попадает в брюшную

полость и затем по маточной трубе в полость матки. На месте фолликула образуется желтое

тело (corpus luteum), продуцирующее прогестерон. После 16 недель беременности, когда

функцию гормонообразования берет на себя плацента, желтое тело подвергается регрессу и

превращается в белое тело (corpus albicans).

Сохранение определенных топографических соотношений внутренних половых органов

обеспечивается наличием подвешивающего, фиксирующего и поддерживающего аппаратов.

Своеобразие функции этих аппаратов таково, что, удерживая матку и придатки в

определенном положении, они в то же время обеспечивают их подвижность в значительных

пределах, что необходимо для нормального развития беременности и течения родового акта.

Подвешивающий аппарат матки и ее придатков представлен парными связками, которые

соединяют эти органы друг с другом и со стенками таза:

1) широкая маточная связка (lig. latum uteri) — поперечная складка брюшины,

покрывающая тело матки и трубы, составляет их серозный покров и брыжейки труб.

Широкие связки идут к боковым стенкам таза, где переходят в париетальную брюшину. К

задней их поверхности в боковых отделах прикрепляются яичники;

2) поддерживающая связка яичника (lig. suspensorium ovarii) — наружная часть широкой

связки, идущая от яичника и ампулярной части трубы к боковой стенке таза. Относительная

прочность этой связки объясняется проходящими в ней сосудами (a. et v. ovarica);

3) собственная связка яичника (lig. ovarii proprium) проходит в толще заднего листа

широкой связки от маточного полюса яичника к матке. Наличие гладкомышечных элементов

Тема № 3 Анатомия и физиология женских половых органов. Плод. А к у шерская терми н о л о ги я

и проходящие яичниковые ветви маточных артерий и вены обусловливают прочность

связки;

4) круглая связка матки (lig. teres uteri) представляет собой канатик длиной 10-15 см,

диаметром 3-5 мм, состоящий из гладкомышечной и соединительной ткани. Круглые связки

начинаются кпереди и книзу от трубных углов матки и идут под передними листками

широких связок в паховых каналах, разветвляясь в толще больших половых губ.

Фиксирующий аппарат матки составляют:

1) поперечная (главная) связка матки (lig. transversum uteri,

s. lig cardinalе), состоящая из сети радиально расположенных гладкомышечных и

соединительно-тканных элементов, окружающих шейку на уровне внутреннего зева.

Волокна главной связки вплетаются в тазовую фасцию, фиксируя матку к тазовому дну;

2) лобково-пузырные связки (lig. pubovesicalia) — гладкомышечные и соединительно-

тканные волокна, идущие от нижней части передней поверхности матки к мочевому пузырю

и лобку;

3) крестцово-маточные связки (lig. sacrouterina), состоящие из гладкомышечных и

фиброзных волокон. Они идут от задней поверхности шейки матки, несколько ниже уровня

ее внутреннего зева, охватывают с боков прямую кишку и сливаются с тазовой фасцией на

внутренней поверхности крестца.

Подвешивающие и фиксирующие связки матки во время беременности растягиваются,

обеспечивая подвижность матки в пределах, необходимых для ее роста.

Поддерживающий аппарат внутренних половых органов женщины — это мышцы и

фасции промежности, составляющие тазовое дно. Мышцы тазового дна делятся на три слоя:

наружный, средний и внутренний.

В наружный слой входят следующие мышцы:

1) седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernosus) — парная, идущая от седалищных

бугров к клитору;

2) луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosus) — парная мышца, обхватывающая с

обеих сторон вход во влагалище;

3) наружная мышца, сжимающая задний проход (m. sphincter ani externus), кольцевидно

окружает нижний отдел прямой кишки;

4) поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis)

обычно развита слабо. Это парная мышца, идущая от внутренн ей поверхности седалищного

бугра к сухожильному центру промежности, где она соединяется с одноименной мышцей

другой стороны.

Средний слой мышц промежности, называемый мочеполовой диафрагмой (dfaphragma

urogenitale), включает:

1) мышцу, сжимающую мочеиспускательный канал (m. sphincter urethrae externum)

2) глубокую поперечную мышцу промежности (m. transversus perinei profundus), парную,

располагающуюся в треугольнике между симфизом, лобковыми и седалищными костями.

Внутренний слой мышц тазового дна, или диафрагму таза (diaphragma pelvis), образует

мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani). Это мощная, хорошо развитая мышца,

состоящая из трех парных пучков (ножек):

1) лобково-копчиковой мышцы (m. pubococcygeus);

2) подвздошно-копчиковой мышцы (m. iliococcygeus);

3) седалищно-копчиковой мышцы (m. ischiococcygeus).

В родах промежность нередко травмируется, при этом повреждается именно внутренний

слой тазового дна. Эти мышцы должны быть сшиты самым тщательным образом, так как

внутренний слой тазового дна имеет наибольшее значение в сохранении положения

влагалища и матки.

Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие функции:

1) Тазовое дно является опорой для внутренних половых органов, способствует

сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, поднимающие

задний проход. При сокращении этих мышц происходит замыкание половой щели, сужение

просвета прямой кишки и влагалища. Повреждение мышц тазового дна ведет к опущению и

выпадению половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки.

2) Тазовое дно представляет собой опору не только для половых органов, но и для

внутренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюшного давления

совместно с грудобрюшной преградой и мускулатурой брюшной стенки.

3) Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна растягиваются и

образуют широкую трубку, являющуюся продолжением костного родового канала. После

Тема № 3 Анатомия и физиология женских половых органов. Плод. А к у шерская терми н о л о ги я

рождения плода мышцы тазового дна вновь сокращаются и принимают прежнее положение.

Внутренние половые органы получают кровь из парных сосудов, являющихся ветвями

аорты (яичниковые артерии) или ветвями подвздошных артерий (маточные артерии).

Маточная артерия (a. uterina) идет по ребру матки и, снабжая ее кровью, отдает ветви

широкой и круглой связкам своей стороны, маточной трубе, яичнику и верхнему отделу

влагалища.

Яичниковая артерия (a. ovarica), ветви которой обеспечивают кровоснабжение яичника,

трубы и отчасти матки, образуют анастомозы с ветвями маточной артерии.

Верхняя часть влагалища получает питание из парной влагалищной артерии (a. vaginalis),

являющейся ветвью маточной артерии. В средней части кровоснабжение осуществляется

влагалищными ветвями парных нижней пузырной артерии (a. vesicalis inferior) и средней

прямокишечной артерии (a. rectalis media), являющихся ветвями внутренней подвздошной

артерии (a. iliaca interna).

Нижняя часть влагалищной трубки получает кровь из парных внутренней срамной

артерии (a. pudenda interna) и средней прямокишечной артерии (a. rectalis media), также

отходящих от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna).

Венозный отток осуществляется по одноименным венам, образующим сплетения в толще

широких связок между маткой и яичниками (plexus uteroovaricus), и между мочевым

пузырем и влагалищем (plexus vesicovaginalis).

Иннервация внутренних половых органов осуществляется от нервных сплетений,

находящихся в брюшной полости и малом тазу: верхнего подчревного, нижнего п одчревного

(тазового), влагалищного, яичникового. Тело матки преимущественно получает сим-

патические волокна, шейка и влагалище — парасимпатические.

Большое значение в акушерстве имеет костный таз, составляющий прочную основу

родовых путей. Тазовое дно, растягиваясь, включается в родовой канал и способствует

рождению плода.

ЖЕНСКИЙ ТАЗ (КОСТНЫЙ ТАЗ)

Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов

женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины

образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод. Развитие и строение

таза имеет большое значение в акушерстве.

Таз новорожденной девочки резко отличается от таза взрослой женщины не только по

величине, но и по форме. Крестец прямой и узкий, располагается отвесно, мыс почти

отсутствует, область его располагается выше плоскости входа в таз. Вход в малый таз имеет

овальную форму. Крылья подвздошных костей стоят круто, таз значительно суживается к

выходу.

По мере развития организма происходит изменение объема и формы таза. Развитие

таза, как и всего организма в целом, определяется условиями среды и наследственными

факторами. На формирование таза в детском возрасте особое влияние оказывают

воздействия, связанные с сидением, стоянием, ходьбой. Когда ребенок начинает сидеть,

давление туловища передается на таз через позвоночный столб. При стоянии и ходьбе к

давлению на таз сверху присоединяется давление со стороны нижних конечностей. Под

влиянием давления сверху крестец несколько вдвигается в таз. Происходит постепенное

увеличение таза в поперечном направлении и относительное уменьшение переднезадних

размеров. Кроме того, крестец под влиянием давления сверху поворачивается вокруг своей

горизонтальной оси так, что мыс опускается и начинает выступать во вход в таз. В связи с

этим вход в таз постепенно приобретает форму поперечного овала с выемкой в области

мыса. При повороте крестца вокруг горизонтальной оси верхушка его должна была бы

отойти кзади, но она удерживается натяжением крестцово-остистых и крестцово-бугристых

связок. В результате взаимодействия этих сил образуется изгиб крестца (крестцовая

впадина), типичный для таза взрослой женщины.

Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового

созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте. Кости женского таза более тонкие,

гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза; женский таз ниже, шире и больше в

объеме. Крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу; крестцовый

мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин; симфиз женского таза короче и

шире. Вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой

Тема № 3 Анатомия и физиология женских половых органов. Плод. А к у шерская терми н о л о ги я

в области мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким

выступом мыса.

Полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к

цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно

сужается книзу.

Выход женского таза шире потому, что:

а) расстояние между седалищными буграми больше, лонный угол шире (90-100°), чем у

мужчин (70-75°);

б) копчик выдается кпереди меньше, чем в мужском тазу.

Таким образом, женский таз более объемист и широк, но менее глубок, чем мужской

таз. Эти особенности имеют значение для процесса родов.

Процесс развития таза может быть нарушен при неблагоприятных условиях

внутриутробного развития, связанных с заболеваниями, неправильным питанием и другими

нарушениями в организме матери. К задержке развития таза могут привести тяжелые

истощающие заболевания, неблагоприятные условия жизни в детстве и в периоде полового

созревания.

В подобных случаях черты, свойственные детскому и юношескому тазу, могут

сохраняться до периода половой зрелости женщины.

Кости таза

Кости таза скрепляют крестцово-бугровые и крестцово-остистые связки.

Крестцово-бугровые связки (lig. sacrotuberale) идут от крестцовой и ( копчиковой костей

к седалищным буграм.

Крестцово-остистые связки (lig. sacrospinale) направляются от свободного края

крестцовой кости и I копчикового позвонка к седалищной кости. Эти связки, окаймляя

большую и малую седалищные вырезки, ограничивают два отверстия: большое седалищное

отверстие (foramen ischiadicum majus) и малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum

minus).

Таз с акушерской точки зрения

Таз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика.

Тазовая (безымянная) кость (os coxae, os innominatum) до 16-18 лет состоит из трех

костей, соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. После окостенения

хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя безымянную кость.

Подвздошная кость (os ilium) состоит из двух частей: тела и крыла. Тело составляет

короткую, утолщенную часть подвздошной кости, оно участвует в образовании вертлужной

впадины. Крыло подвздошной кости представляет собой довольно широкую пластинку с

вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный

свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди

гребень начинается выступом (передневерхняя ость – spina iliaca anterior superior), ниже

располагается второй выступ (передненижняя ость – spina iliaca anterior inferior). Под

передненижней остью, на месте соединения с лонной костью, имеется третье возвышение –

подвздошно-лонный бугорок (eminentio iliopubica s. iliopectinea). Между передневерхней и

передненижней подвздошной остью находится малая подвздошная вырезка, между

передненижней остью и подвздошно-лонным бугорком – большая подвздошная вырезка.

Гребень подвздошной кости сзади заканчивается задневерхней подвздошной остью

(spina iliaca posterior superior), ниже которой располагается второй выступ – задненижняя

подвздошная ость (spina iliasa posterior inferior). Под задненижней остью находится большая

седалищная вырезка (incisura ischiadica major).

На внутренней поверхности подвздошной кости, в области перехода крыла в тело,

располагается гребневидный выступ (linea arcuata), который образует дугообразную

пограничную (безымянную линию, s. innominata). Эта линия идет от крестца поперек всей

подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости, разделяя большой и

малый таз.

Седалищная кость (os ischii) имеет тело, участвующее в образовании вертлужной

впадины и две ветви: верхнюю и нижнюю. Верхняя ветвь идет от тела книзу и заканчивается

седалищным бугром (tuber ischiadicum). На задней поверхности нижней ветви имеется

выступ – седалищная ость (spina ischiadica). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и

соединяется с нижней ветвью лонной кости.

Тема № 3 Анатомия и физиология женских половых органов. Плод. А к у шерская терми н о л о ги я

Лонная кость, или лобковая (os pubis), образует переднюю стенку таза. Лонная кость

состоит из тела и двух ветвей: верхней (горизонтальной) и нижней (ни сходящей). Короткое

тело лонной кости составляет часть вертлужной впадины, нижняя ветвь соединяется с

соответствующей ветвью седалищной кости.

На верхнем крае верхней (горизонтальной) ветви лонной кости проходит острый

гребень, который спереди заканчивается лонным бугорком (tuberculm pubicum)

Верхние и нижние ветви обеих лонных костей спереди соединяются друг с другом

посредством малоподвижного лонного сочленения (соединения, полусустав) – симфиза

(symphisis). Обе лонные кости соединяются в симфизе п ромежуточным хрящом, в котором

нередко бывает маленькая щелевидная полость, заполненная жидкостью; при беременности

эта щель увеличивается. Нижние ветви лонных костей образуют под симфизом угол,

который называется лонной дугой.

Соединяющиеся ветви лонной и седалищной костей ограничивают довольно обширное

запирательное отверстие (foramen obturatorium).

Крестец (os sacrum) состоит из пяти сросшихся позвонков. Величина крестцовых

позвонков уменьшается по направлению книзу, поэтому крестец имеет форму усеченного

конуса. Широкая часть его – основание крестца – обращена вверх, узкая часть – верхушка

крестца – вниз. Задняя поверхность крестца выпуклая, передняя – вогнутая, она образует

крестцовую впадину. На передней поверхности крестца (на впадине) заметны четыре

поперечные шероховатые линии, соответствующие окостеневшим хрящевым соединениям

крестцовых позвонков.

Основание крестца (поверхность I крестцового позвонка) сочленяется с V поясничным

позвонком; на середине передней поверхности основания крестца образуется выступ –

крестцовый мыс (promontorium). Между остистым отростком V поясничного позвонка и

началом среднего крестцового гребня удается прощупать впадину (надкрестцовую ямку),

которой пользуются при измерении таза.

Копчик (os coccygis) состоит из 4-5 сросшихся позвонков, представляет собой

небольшую кость, суживающуюся книзу.

Кости таза соединены посредством симфиза, крестцово-подвздошных и крестцово-

копчикового сочленений. В сочленениях таза располагаются хрящевые прослойки.

Сочленения таза укреплены прочными связками.

Симфиз является малоподвижным сочленением, полусуставом. Различают два отдела

таза: верхний – большой таз и нижний – малый таз. Границами между большим и малым

тазом являются: спереди – верхний край симфиза и лонных костей, с боков – безымянные

линии подвздошных костей, сзади – крестцовый мыс. Плоскость, лежащая между большим и

малым тазом, является плоскостью входа в малый таз, эта плоскость имеет важнейшее

значение в акушерстве.

ТАЗ С АКУШЕРСКОЙ ТОЧКИ ЗРЕНИЯ

Большой таз

Большой таз значительно шире малого, он ограничен с боков крыльями подвздошных

костей, сзади – последними поясничными позвонками, спереди – нижним отделом брюшной

стенки.

Объем большого таза может меняться в соответствии с сокращением или

расслаблением мышц живота.

Большой таз доступен для исследования. По размерам большого таза судят о размерах

малого таза, который непосредственному измерению недоступен. Между тем определение

размеров малого таза имеет важное значение, так как через неподатливый костный канал

малого таза проходит рождающийся плод.

Малый таз

Плоскости и размеры мал ого таза. Малый таз представляет собой костную часть

родового канала. Задняя стенка малого таза состоит из крестца и копчика, боковые

образованы седалищными костями, передняя – лонными костями и симфизом. Задняя стенка

малого таза в 3 раза длиннее передней. Верхний отдел малого таза представляет собой

сплошное неподатливое костное кольцо. В нижнем отделе стенки малого таза не сплошные;

в них имеются запирательные отверстия и седалищные вырезки, ограниченные двумя парами

связок (крестцово-остистые и крестцово-бугристые).

В малом тазу существуют следующие отделы: вход, полость и выход. В полости таза

различают широкую и узкую части. В соответствии с этим рассматривают четыре плоскости

Тема № 3 Анатомия и физиология женских половых органов. Плод. А к у шерская терми н о л о ги я

малого таза: I – плоскость входа в таз, II – плоскость широкой части полости малого таза, III

– плоскость узкой части полости таза, IV – плоскость выхода таза.

I. Плоскость входа в малый таз имеет следующие границы: спереди – верхний край

симфиза и верхневнутренний край лонных костей, с боков – безымянные линии, сзади –

крестцовый мыс. Плоскость входа имеет форму почки или поперечно расположенного овала

с выемкой, соответствующей крестцовому мысу.

Во входе в таз различают три размера: прямой, поперечный и два косых.

Прямой размер – расстояние от крестцового мыса до наиболее выдающегося пункта на

внутренней поверхности лонного сочленения. Этот размер называется акушерской, или

истинной, конъюгатой (conjugata vera). Различают еще анатомическую конъюгату –

расстояние от мыса до середины верхнего внутреннего края симфиза; анатомическая

конъюгата немного (на 0,3-0,5 см) больше акушерской конъюгаты. Акушерская, или

истинная, конъюгата равна 11 см.

Поперечный размер – расстояние между наиболее отдаленными пунктами безымянных

линий. Размер этот равен 13 см.

Косых размеров два: правый и левый, которые равны 12 см. Правый косой размер –

расстояние от правого крестцово-подвздошного сочленения до левому подвздошно-лонному

бугорку, левый косой размер – от левого крестцово-подвздошного сочленения к правому

подвздошно-лонному бугорку. Для того, чтобы легче ориентироваться в направлении косых

размеров таза у роженицы, М.С. Малиновский и М.Г. Кушнир предлагают следующий

прием. Кисти обеих рук складывают под прямым углом, причем ладони обращены кверху;

концы пальцев приближают к выходу таза лежащей женщины. Плоскость левой руки будет

совпадать с левым косым размером таза, плоскость правой – с правым.

II. Плоскость широкой части полости малого таза имеет следующие границы:

спереди – середина внутренней поверхности симфиза, по бокам – середина вертлужных

впадин, сзади – место соединения II и III крестцовых позвонков.

В широкой части полости таза различают два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер – от соединения II и III крестцовых позвонков до середины внутренней

поверхности симфиза; равен 12,5 см.

Поперечный размер – между верхушками вертлужных впадин; равен 12,5 см.

Косых размеров в широкой части полости таза нет, потому что в этом месте таз не

образует сплошного костного кольца.

III. Плоскость узкой части полости малого таза ограничена спереди нижним краем

симфиза, с боков – остями седалищных костей, сзади – крестцово-копчиковым сочленением.

Здесь два размера: прямой и поперечный.

Прямой размер идет от крестцово-копчикового сочленения до нижнего края симфиза

(вершина лонной дуги); равен 11,5 см.

Поперечный размер соединяет ости седалищных костей; равен 10,5 см.

IV. Плоскость выхода малого таза имеет следующие границы: спереди – нижний край

симфиза, с боков – седалищные бугры, сзади – верхушка копчика. Плоскость выхода таза

состоит из двух треугольных плоскостей, общим основанием которых является линия,

соединяющая седалищные бугры. В выходе таза различают два размера: прямой и

поперечный.

Прямой размер выхода таза идет от верхушки копчика до нижнего края симфиза; он

равен 9,5 см. При прохождении плода через малый таз копчик отходит на 1,5-2 см и прямой

размер увеличивается до 11 см.

Поперечный размер выхода таза соединяет внутренние поверхности седалищных

бугров и равен 11 см. Таким образом, во входе в малый таз наибольшим размером является

поперечный. В широкой части полости прямой и поперечный размеры равны; наибольшим

размером будет условно принятый косой размер. В узкой части полости и выходе таза

прямые размеры больше поперечных.

Кроме указанных выше (классических) полостей таза различают параллельные

плоскости таза (плоскости Годжи).

Первая (верхняя) плоскость проходит через терминальную линию (l. terminalis

innominata) и называется поэтому терминальной плоскостью.

Вторая – главная плоскость, проходит параллельно первой на уровне нижнего края

симфиза. Она называется главной потому, что головка, пройдя эту плоскость, не встречает

значительных препятствий, так как она миновала сплошное костное кольцо.

Третья – спинальная плоскость, параллельна первой и второй, пересекает таз в области

остей седалищных костей (spina oss. ischii).

Тема № 3 Анатомия и физиология женских половых органов. Плод. А к у шерская терми н о л о ги я

Четвертая – плоскость выхода, представляет собой дно малого таза (его диафрагму) и

почти совпадает с направлением копчика.

Проводная ось (линия) таза. Все плоскости (классические) малого таза спереди

граничат с тем или иным пунктом симфиза, а сзади – с разными точками крестца или

копчика. Симфиз значительно короче, чем крестец с копчиком, поэтому плоскости таза

сходятся по направлению кпереди и веерообразно расходятся кзади.

Если соединить середину прямых размеров всех плоскостей таза, то п олучится не

прямая, а вогнутая кпереди (к симфизу) ли ния. Эту условную линию, соединяющую центры

всех прямых размеров таза, называют проводной осью таза

Проводная ось таза вначале прямая, она изгибается в полости таза соответственно

вогнутости внутренней поверхности крестца.

По направлению проводной оси таза проходит через родовой канал рождающийся

плод.

Угол наклонения таза (пересечение плоскости его входа с плоскостью горизонта) при

положении женщины стоя может быть различным в зависимости от телосложения и

колеблется в пределах 48-60°. Он может быть уменьшен, если заставить женщину, лежащую

на спине, сильно притянуть к животу бедра, что приводит к приподниманию лона. Его

можно увеличить, если подложить под поясницу валикообразную жесткую подушку, что

приведет к отклонению лона вниз. Уменьшение угла наклонения таза также достигают, если

придать женщине полусидячее положение – на корточках.

Тазовое дно

Выход таза закрыт снизу мощным мышечно-фасциальным пластом, который называют

тазовым дном. Часть тазового дна, располагающаяся между задней спайкой половых губ и

заднепроходным отверстием, называют акушерской, или передней, промежностью (задняя

промежность – часть тазового дна, располагающаяся между заднепроходным отверстием и

копчиком).

Тазовое дно состоит из трех слоев мышц, одетых фасциями.

I. Нижний (наружный) слой состоит из мышц, сходящихся в сухожильном центре

промежности; форма расположения этих мышц напоминает восьмерку, подвешенную к

костям таза.

Луковично-пещеристая мышца (m. bulbo-cavernosus) обхватывает вход во влагалище,

прикрепляется к сухожильному центру и клитору; при сокращении эта мышца сжимает

влагалищный вход.

Седалищно-пещеристая мышца (m. ischio-cavernosis) начинается от седалищного бугра

нижней ветви седалищной кости и прикрепляется к клитору.

Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis)

начинается от сухожильного центра, идет вправо и влево, прикрепляется к седалищным

буграм.

Наружный жом заднего прохода (m. sphincter ani externus) – мышца, окружающая

конец прямой кишки. Глубокие пучки мышц наружного жома заднего прохода начинаются

от верхушки копчика, обхватывают заднепроходное отверстие и оканчиваются в

сухожильном центре промежности.

II. Средний слой мышц таза – мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitale)

занимает переднюю половину выхода таза. Мочеполовая диафрагма представляет собой

треугольную мышечно-фасциальную пластинку, расположенную под симфизом, в лонной

дуге. Через эту пластинку проходят мочеиспускательный канал и влагалище. В переднем

отделе мочеполовой диафрагмы мышечные пучки окружают мочеиспускательный канал и

образуют его наружный сфинктер; в заднем отделе заложены мышечные пучки, идущие в

поперечном направлении к седалищным буграм. Эту часть мочеполовой диафрагмы

называют глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus).

III. Верхний (внутренний) слой мышц промежности называется диафрагмой таза

(diaphragma pelvis). Диафрагма таза состоит из парной мышцы, поднимающей задний проход

(m. levator ani). Обе широкие мышцы, поднимающие задний проход, образуют купол,

верхушка которого обращена вниз и прикрепляется к нижнему отделу прямой кишки

(немного выше заднепроходного отверстия). Широкое основание купола обращено вверх и

прикрепляется к внутренней поверхности стенок таза. В переднем отделе диафрагмы таза,

между пучками мышц, поднимающих задний проход, имеется продольно расположенная

щель, через которую выходят из таза мочеиспускательный канал и влагалище (hiatus