Пищита А.Н. Правовое регулирование медицинской деятельности в современной России. Теоретико-правовые аспекты

Подождите немного. Документ загружается.

расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов

нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в

психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального

обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях,

несут ответственность в соответствии с законодательством РФ*(116). Иными

словами, исключительно судебный характер решения вопроса об ограничении

дееспособности лица свидетельствует о государственных гарантиях охраны прав и

законных интересов граждан.

С этим мнением солидаризируется Ю.Н. Аргунова, отмечающая, что "не

ограничивает ни правоспособности, ни дееспособности само по себе наличие у лица

психического расстройства, нахождение его под диспансерным наблюдением или

помещение в психиатрический стационар"*(117).

Ни подозрение психического расстройства, ни подтверждение диагноза

психического заболевания, не могут служить основанием для ограничения прав и

свобод граждан. Основанием ограничения гражданина в правах может служить

исключительно угроза здоровью и жизни самого пациента или окружающих его

граждан.

Правовой статус пациента включает в себя три основных элемента:

- права и свободы пациента;

- обязанности пациента;

- юридические гарантии реализации прав и свобод пациентов.

2.1.2. Права и свободы пациентов - субъектов

медико-правовых отношений

Права и свободы граждан, получающих медицинскую помощь, стали

актуализироваться в Российской Федерации в 90-х годах прошлого века. В течение

последних 15-ти лет права пациентов, как субъектов медико-правовых отношений,

были законодательно закреплены в современной Конституции Российской

Федерации (принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 г.), в ряде

Федеральных законов: "О медицинском страховании граждан в Российской

Федерации" (1991), "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при

ее оказании" (1992), "О трансплантации органов и (или) тканей человека"

(1992), "О лекарственных средствах" (1995), "Основы законодательства РФ об

охране здоровья граждан" (1993), "О донорстве крови и ее компонентов"

(1993), "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (1999) и

других нормативно-правовых актах федерального и регионального уровней.

За счет значительного расширения прав и свобод пациентов, в течение

относительно короткого промежутка времени отечественная юридическая практика

обогатилась опытом, в основу которого легли проблемы, связанные с нарушением

прав пациентов, возникающие при оказании им медицинской помощи. Основными

причинами, которые привели к повышению актуальности защиты прав пациентов в

системе юридического обеспечения сферы медицинской деятельности, явились:

- совершенствование нормативно-правовой базы сферы медицинской

деятельности;

- повышение роли и значения деятельности различных правозащитных

организаций (в том числе и в области охраны здоровья);

- увеличение количества т.н. "врачебных" судебных дел (как уголовных, так и

гражданских), в которых, в качестве оснований для обращения граждан в суд было

нарушение или ограничение их прав, как субъектов медико-правовых отношений;

- постепенный отход законодателя от патерналистских взаимоотношений

между медицинскими работниками и пациентами и создание правовой базы для

построения контрактной модели между субъектами медико-правовых отношений.

Исследуя проблемы реализации правах и защиты законных интересов

пациентов в теоретико-правовом аспекте, следует детальнее остановиться на

вопросах классификации прав пациентов. С.Г. Стеценко справедливо рассматривает

права пациентов, как субъектов медико-правовых отношений, в общем контексте

реализации прав и свобод человека и гражданина. По его мнению, необходимо

различать:

- права всех граждан в области охраны здоровья (право на охрану здоровья,

право на информацию о факторах, влияющих на здоровье, право на медико-

социальную помощь, права в системе медицинского страхования);

- права отдельных категорий граждан в области охраны здоровья (права

членов семьи, права беременных женщин и матерей, права несовершеннолетних,

права военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и

поступающих на военную службу по контракту, права граждан пожилого возраста,

права инвалидов, права граждан, пострадавших при чрезвычайных ситуациях и

проживающих в экологически неблагополучных районах, права лиц, отбывающих

наказание в местах лишения свободы либо административный арест, на получение

медицинской помощи);

- права пациентов (общие права пациентов, специфические права пациентов в

отдельных отраслях медицинской деятельности (трансплантология, психиатрия,

иммунопрофилактика и др.)*(118).

В том же ключе рассуждает и О.Ю. Александрова, определяющая

классификацию прав граждан в сфере охраны здоровья граждан с точки зрения их

юридической силы:

1) конституционные права;

2) общие права, связанные с получением медицинской помощи;

3) права отдельных групп населения в сфере охраны здоровья;

4) права пациентов*(119).

В свою очередь, О.В. Леонтьев предлагает собственный вариант

классификации прав пациентов. По его мнению, права пациентов необходимо

классифицировать следующим образом:

- право на оказание медицинской помощи;

- право на получение информации о состоянии своего здоровья;

- право на согласие на медицинское вмешательство и отказ от него;

- право на требование допуска к пациенту священнослужителей и адвокатов;

- право на возмещение вреда здоровью пациента и (или) морального вреда в

случае его причинения*(120).

Общим объединяющим моментом представленных выше и ряда других

существующих классификаций является их тесная связь с законодательством. Как

правило, в основе большинства вариантов лежит федеральная законодательная

база, в частности, в статье 30 "Основ законодательства РФ об охране здоровья

граждан" перечислены те права, которыми наделяются пациенты при обращении за

медицинской помощью.

Как представляется, при разработке оптимального варианта классификации

прав пациентов необходимо использовать комплексный подход, который должен

учитывать следующие позиции:

- разноплановость медицинской деятельности, выражающаяся в

использовании различных методов оказания медицинской помощи населению и

существовании многочисленных отраслей медицинской деятельности;

- перманентное совершенствование отечественного законодательства в

сфере медицинской деятельности в течение последних десятилетий;

- широкое использование в правовом регулировании медицинской

деятельности положений и принципов морали, этики, биомедицинской этики,

медико-правовой этики;

- значительная вариабельность характерологических особенностей, как групп

пациентов, так и отдельных индивидуумов по полу, возрасту, состоянию здоровья,

характеру патологии, отношению к той или иной профессиональной категории и др.).

В этой связи предлагается следующий вариант классификации прав

пациентов:

I Общие права пациентов.

II Специальные права пациентов:

1. права пациентов в сфере медицинского страхования;

2. права пациентов, связанные с особенностями оказания медицинской

помощи в различных отраслях медицины;

3. права пациентов, относящихся к различным профессиональным и

социальным категориям граждан.

Как составная часть правового статуса пациентов, такая модель

классификации прав пациентов может быть востребована как в науке, так и в

практической медицине. Говоря о первой группе - общих правах пациентов,

необходимо указать на всем хорошо известные тринадцать пунктов, указанных в

статье 30 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан".

"При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет

право:

- на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и

обслуживающего персонала;

- на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и

лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического

учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного

медицинского страхования;

- на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих

санитарно-гигиеническим требованиям;

- на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других

специалистов;

- на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским

вмешательством, доступными способами и средствами;

- на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской

помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его

обследовании и лечении;

- на информированное добровольное согласие на медицинское

вмешательство;

- на отказ от медицинского вмешательства;

- на получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего

здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть

передана информация о состоянии его здоровья;

- на получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного

медицинского страхования;

- на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при

оказании медицинской помощи;

- на допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты

его прав;

- на допуск к нему священнослужителя, а в больничном учреждении - на

предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе, на

предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний

распорядок больничного учреждения.

В случае нарушения прав пациента он может обращаться с жалобой

непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-

профилактического учреждения, в котором ему оказывается медицинская помощь, в

соответствующие профессиональные медицинские ассоциации либо в суд"*(121).

В отечественной правовой литературе перечисленные права подверглись

довольно обстоятельному анализу, что делает излишним их рассмотрение в данной

работе.

Вместе с тем, нельзя не приветствовать появление новых, ранее не

применявшихся, легитимных методов, позволяющих на практике реализовывать все

возможности правового статуса пациентов. Само название исследования,

проведенного В.Е. Каминером, свидетельствует о взаимосвязи медицинской

деятельности и правового статуса пациентов. В.Е. Каминер предлагает более

интенсивно использовать информационные ресурсы современных технических

средств и коммуникаций во благо пациентов, для практической реализации их прав и

свобод. Задачами службы "Что делать", по его мнению, являются:

- формирование единой информационной системы, доступной для всех слоев

населения в любой точке страны;

- функционирование данной системы в режиме "информационной воронки",

обеспечивающей постоянный прием, анализ, распределение и передачу

информации о медицинской помощи и услугах;

- оптимизация временных, кадровых, финансовых и организационных

ресурсов в сфере здравоохранения*(122).

Следует отметить, что выделение необходимых средств со стороны

государства на компьютеризацию образовательных учреждений, в рамках

приоритетного национального проекта "Образование" может способствовать

расширению и медицинской информационной сети, в том числе, что во многом будет

способствовать созданию оптимальных условий для реализации прав пациентов, в

частности, на получение информации о своих правах и обязанностях, выбор врача и

медицинского учреждения и т.п. В конечном итоге, это позволит существенно

повысить качество оказываемой населению медицинской помощи.

Рассматривая вторую группу прав пациентов - права в сфере медицинского

страхования, важно отметить их тесную связь с развитием в России с начала 90-х

годов обязательного медицинского страхования. В принятом Законе РФ от 28 июня

1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"

четко определено, что граждане Российской Федерации имеют право:

- на обязательное и добровольное медицинское страхование;

- на выбор медицинской страховой организации;

- на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами

обязательного и добровольного медицинского страхования;

- на получение медицинской помощи на всей территории Российской

Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

- на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству

условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового

взноса;

- на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации,

медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного

по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет договором

медицинского страхования;

- на возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском

страховании, если это определено условиями договора*(123).

Необходимо заметить, что речь в данной статье закона идет лишь о

работающих гражданах, с момента заключения ими трудового договора, что и

предоставило автору основание для выделения самостоятельной группы

специальных прав пациентов. Основные принципы медицинского страхования:

- богатый платит за бедного;

- молодой платит за пожилого;

- здоровый платит за больного; -

во многом определили специфику реализации этих специальных прав

пациентов.

Наиболее часто обсуждаемая проблема: право пациента на выбор лечащего

врача и медицинского учреждения. Зачастую пациент не обладает необходимой для

реализации этого права информацией. "Чтобы сделать выбор, пациенту нужна

информация об их (врачей и лечебно-профилактических учреждений. - А.П.)

деятельности. В первую очередь, интерес представляют сведения о деятельности

стационарных медицинских учреждений, в которых проводятся наиболее значимые

для жизни и здоровья пациентов медицинские вмешательства"*(124).

Кроме этого необходима выработка механизма выбора, направления,

финансирования медицинских вмешательств для различных категорий граждан.

Действительно, без разработки реальных механизмов, направленных на

осуществление прав, пациенты будут иметь права исключительно "на бумаге", а

реализация их в жизни будет весьма затруднительна.

В этом отношении, как значительный шаг вперед, следует расценивать

программу развития высокотехнологичной медицинской помощи в рамках

реализации приоритетного национального проекта "Здравоохранение". Создание

региональных центров высокотехнологичной медицинской помощи позволяет

равномерно распределить нуждающихся в этой помощи пациентов по регионам

(ближе к месту их проживания), сократить время ожидания, а, следовательно,

повысить эффективность проводимых вмешательств.

Права пациентов связанные с особенностями оказания им медицинской

помощи в различных отраслях медицины - вторая из предложенных в монографии

групп специальных прав пациентов. Обоснованность выделения такой группы

связана с неоднородностью медицинской деятельности. Даже самые поверхностные

суждения неспециалистов о том, что терапевтическое лечение отличается от

хирургического, а, следовательно, отличаются права и обязанности пациентов,

будут совершенно справедливыми.

Если же рассматривать такие специфические отрасли медицины, как

трансплантология, репродуктивные технологии, психиатрическая помощь, борьба с

туберкулезом и СПИДом, то, вне всякого сомнения, правовой статус пациентов,

получающих подобную специализированную помощь, будет существенно

отличаться. Если рассматривать правовой регламент такой отрасли медицины, как

трансплантация органов и тканей человека, то, прежде всего, обращает на себя

внимание то, что вместо традиционно одного пациента, появляется необходимость

участия двух или более субъектов медико-правовых отношений: донора и

реципиента, которым выполняются взаимосвязанные медицинские вмешательства.

При этом, права у каждого из них имеют свою четко определенную специфику*(125).

Последние годы отмечается рост заболеваемости туберкулезом, ВИЧ-

инфекциями, гепатитом и другими социально значимыми инфекционными

заболеваниями. Это, в свою очередь, актуализирует проблему защиты прав лиц,

страдающих этими заболеваниями, а также здоровых лиц, обладающих правом на

предупреждение инфицирования. В частности, авторы пособия, посвященного

обеспечению и защите прав социально уязвимых групп пациентов, указывают на то,

что "несмотря на организацию борьбы с туберкулезом, права пациентов в последние

годы нарушаются в силу того, что эффективность лечения снизилась из-за

ухудшения социально-экономических условий, сокращения снабжения

лекарственными средствами вследствие недостаточной отлаженности производства

противотуберкулезных диагностических и лечебных препаратов, субстанций и

вакцин в необходимых номенклатуре и объеме"*(126).

И, наконец, третья группа специальных прав пациентов - права пациентов,

относящихся к различным профессиональным и социальным категориям граждан.

Речь идет о дополнительных или специальных правах, которыми наделяются

граждане, обратившиеся за медицинской помощью и относящиеся к следующим

социальным и профессиональным группам:

- несовершеннолетние;

- военнослужащие и граждане, подлежащие призыву на военную службу и

поступающие на военную службу по контракту;

- лица, задержанные, отбывающие наказание в виде ограничения свободы,

ареста, заключенные под стражу, отбывающие наказание в местах лишения

свободы либо административный арест;

- беременные женщины и матери.

Особенности прав, как составной части правового статуса данной категории

пациентов основываются на особенностях их профессиональной деятельности,

социального статуса или необходимостью дополнительной защиты их прав,

связанной с ограничением их прав и свобод или невозможностью самостоятельно

осуществлять свои конституционные права.

В качестве примера можно привести права в области медицинского

обеспечения лиц, отбывающих наказание в исправительных учреждениях.

Построение в России демократического правового государства предполагает

необходимость обеспечения должного объема и качества медицинской помощи и

для данной категории лиц. Среди мероприятий, выполнение которых способно

существенно улучшить ситуацию с обеспечением прав осужденных в сфере охраны

здоровья, А.В. Датий отмечает следующие:

- совершенствование организации оказания медицинской помощи

осужденным;

- совершенствование системы финансирования медицинской службы УИС

Минюста России;

- совершенствование санитарно-эпидемического обеспечения

осужденных*(127).

2.1.3. Обязанности пациентов, как субъектов

медико-правовых отношений

Следует отметить, что исследование обязанностей лиц, получающих

медицинскую помощь, как составной части правового статуса пациентов,

представляет собой малоизученную область современного юридического

обеспечения сферы медицинской деятельности. Причинами такой правовой

ситуации является ряд факторов, к которым могут быть отнесены следующие.

1. Восприятие пациентов, как более уязвимой категории субъектов медико-

правовых отношений в системе "медицинский работник-пациент"

2. Сама суть оказания медицинской помощи, подразумевает, что одни лица

(субъекты, получающие медицинскую помощь), в связи с ухудшением состояния

здоровья, приобретают право (но не обязанность) на получение медицинской

помощи, а другие лица (субъекты, оказывающие медицинскую помощь), в силу своей

профессиональной принадлежности, наделяются обязанностью (но не обладают

правом по своему желанию) облегчать страдания пациента.

3. Конституционная норма, свидетельствующая о том, что каждый гражданин

имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Речь идет, прежде всего, о

гражданах, обращающихся за медицинской помощью и наделяемых, в этой связи,

правами пациента. Норм, наделяющих пациента какими-либо обязанностями в

сфере медицинской деятельности, основной закон страны не содержит. В

частности, в статье 41 Конституции РФ указано, что "в Российской Федерации

финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения,

поощряется деятельность (курсив А.П.), способствующая укреплению здоровья

человека..."*(128). То есть, деятельность граждан, направленная на укрепление

здоровья государством поощряется, но исполнением обязанностей, связанных с

сохранением или улучшением своего здоровья граждане не обременяются.

Свидетельствуют ли приведенные факты об отсутствии у пациентов

обязанностей и, в этой связи, о ненужности включения признака под названием

"обязанности" в правовой статус пациентов? По мнению автора, ответ

отрицательный. В проводимых ранее исследованиях, посвященных проблемам

правовых взаимоотношений медицинских работников и пациентов, автор уже

останавливался на данной проблеме. В частности, при получении медицинской

помощи пациент имеет право получать информацию и управлять процессом

коррекции своего болезненного состояния, не обладая, при этом, необходимыми

знаниями. В то же время, медицинский работник, имеющий профессиональную

подготовку, а, порой, и немалый опыт, обязан подчиняться желаниям и прихотям

пациента. В этой ситуации медицинский работник оказывается ответственным за ход

и результат лечебного процесса, контролировать который в полной мере он не

имеет возможности. Иначе говоря, от медицинского авторитаризма мы движемся к

прямой противоположности - потребительскому экстремизму*(129).

Так в чем же все таки состоят обязанности пациента? Думается, что

современное состояние нормативно-правовой базы, богатая история правового

регулирования медицинской деятельности в России, влияние морально-этических и

биомедицинских принципов и положений, о которых говорилось выше,

свидетельствуют о возможности и необходимости выделения следующих

обязанностей пациента:

- соблюдение предписаний лечащего врача относительно приема

лекарственных средств и выполнения назначенных лечебно-диагностических

процедур,

- соблюдения режима труда и отдыха, физических нагрузок, диеты, связанных

с коррекцией болезненного состояния пациента;

- соблюдение правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического

учреждения и выполнение рекомендаций медицинского персонала в случае

оказания медицинской помощи в условиях стационарного медицинского учреждения;

- выполнение периодических профилактических медицинских мероприятий в

сроки, рекомендованные медицинскими работниками;

- соблюдение санитарно-гигиенических требований и правил поведения,

препятствующих распространению опасных инфекционных заболеваний

(туберкулез, гепатит, ВИЧ-инфекции, венерические заболевания и т.п.).

Если правовое закрепление перечисленных обязанностей пациентов на

уровне законодательных актов пока еще может рассматриваться лишь в

перспективе, то, в рамках двусторонних договоров на оказание медицинской

помощи, на уровне подзаконных (ведомственных) нормативно-правовых актов

вполне допустимо закрепление за пациентами выполнения этих и других

обязанностей. Целесообразно, в частности, закрепление в протоколах лечения тех

или иных заболеваний (утвержденных приказами Министерства здравоохранения и

социального развития РФ) выполнение пациентами определенных обязанностей,

направленных на улучшение состояния здоровья и повышения эффективности

выполняемого медицинского вмешательства.

Например, Приказ Министерства здравоохранения и социального развития

РФ от 22 ноября 2004 г. N 239 "Об утверждении стандарта медицинской помощи

больным атеросклерозом" содержит три раздела: модель пациента, диагностика и

лечение вне обострения из расчета 6 месяцев*(130). В частности, рекомендации по

соблюдению режима труда и отдыха, диетическому питанию, выполнению

врачебных назначений, пусть и в мягкой форме, но все же, могли быть выражены в

виде обязанностей пациента, направленных на достижения положительного

результата проводимого лечения, что было бы, безусловно, весьма полезным. Такой

подход к правоотношениям медицинских работников и пациентов может быть

весьма эффективным, поскольку оба субъекта медико-правовых отношений будут

заинтересованы в улучшении состояния здоровья пациента и в минимизации

негативных последствий, осложнений, развитие которых возможно в процессе

оказания медицинской помощи.

2.1.4. Юридические гарантии реализации прав и свобод пациентов,

как субъектов медико-правовых отношений

Теоретические аспекты формирования правового статуса пациента в

современной России обоснованно включают в себя также и вопросы гарантии

реализации прав пациентов. Каковы механизмы обеспечения гарантий, какие

государственные или частные организации несут ответственность за создание

условий и обеспечение гарантий, способствующих практической реализации прав

пациентов? Ответы на эти и другие вопросы следует искать в отечественном

законодательстве, в положениях о полномочиях (компетенции) органов

исполнительной ветви власти, международных соглашениях. Прежде всего,

представляется необходимым дать определение юридических гарантий прав

рассматриваемой категории граждан.

Под юридическими гарантиями реализации прав и свобод пациентов

необходимо понимать систему закрепленных государством в законодательном

порядке средств и способов, обеспечивающих возможность реализации личностью,

являющейся субъектом медико-правовых отношений, своих прав и свобод в сфере

охраны здоровья вообще и медицинской деятельности, в частности.

Нет необходимости ограничивать понятие обеспечения юридических гарантий

реализации прав пациентов лишь системой управления сферой охраны здоровья и

обеспечением медицинской помощью населения. В этой связи имеет смысл

напомнить положения части 2 статьи 41 Конституции РФ, которая менее цитируема,

но не менее актуальна, чем первая часть. В ней, в частности, сказано, что "в

Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и

укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной,

муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность,

способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и

спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию"*(131).

В частности, на Правительство РФ возложены задачи по осуществлению

федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан, по

разработке, утверждению и финансированию федеральных программ по развитию

здравоохранения. Эти программы включают в себя комплексные мероприятия по

профилактике заболеваний, оказанию экстренной и плановой медицинской помощи,

санитарно-гигиеническому образованию населения, развитию отдельных отраслей

медицины.

Не остаются в стороне и органы местной законодательной и исполнительной

власти. Субъекты РФ разрабатывают и реализуют собственные региональные

программы охраны здоровья населения. Примером обеспечения юридических

гарантий на региональном уровне может быть Приказ Комитета здравоохранения

Правительства Москвы и Московского городского ФОМС от 4 января 2003 г. N 1/1

"Об утверждении Положения о медико-экономическом контроле объемов и

экспертизе качества медицинской помощи, предоставленной по программе

обязательного медицинского страхования".

В указанном документе определены гарантии реализации прав пациентов,

поскольку его положения обеспечивают контроль качества медицинской помощи,

предоставляемой гражданам в системе обязательного медицинского страхования. В

частности, к медицинскому учреждению, в соответствии с вышеуказанным

приказом, могут быть применены штрафные санкции за следующие виды

нарушений:

- за невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на

предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному

медицинскому страхованию;

- за неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги,

незарегистрированной в медицинской документации; услуг, фактически не

оказанных пациенту, не предусмотренных Московской городской программой ОМС и

лицензией медицинского учреждения, а также манипуляций и процедур, не

являющихся отдельно оплачиваемыми медицинскими услугами при принятом

порядке оплаты;

- за оказание застрахованному лицу медицинской помощи ненадлежащего

качества (невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение

необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических,

реабилитационных мероприятий, исследования, консультации, операции,

процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.);

- за нарушения в работе медицинских учреждений, наносящие ущерб

здоровью застрахованных, приведшие к заболеваниям (травмам, ожогам) и

осложнениям, возникшим в период пребывания пациента в медицинском

учреждении по вине медицинских работников, и потребовавшим оказания

дополнительных медицинских услуг;

- за преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения,

приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению,

утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев

прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников);

- за другие нарушения, ущемляющие права застрахованных, гарантированные

статьей 30 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья

граждан"*(132).

Представляется целесообразным ориентироваться на следующие аспекты

правоотношений в сфере здравоохранения, которые должны быть охвачены

системой юридических гарантий, руководствуясь, прежде всего, интересами

реализации прав пациентов:

- реализация конституционно закрепленного принципа бесплатности оказания

медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях

здравоохранения за счет качественной полноценной реализации базовой

программы обязательного медицинского страхования граждан;

- обеспечение сочетания вертикального и горизонтального управления

системой здравоохранения, предусматривающее возможность эффективного

воздействия на деятельность объектов управления (государственные,

муниципальные и частные медицинские учреждения);

- формирование эффективной системы внутреннего контроля над

непосредственной деятельностью лечебно-профилактических учреждений,

оказывающих гражданам медицинскую помощь;

- создание условий для реализации пациентами своих прав и свобод в сфере

медицинской деятельности;

- обеспечение возможностей для защиты законных интересов пациентов, как в

досудебном, так и в судебном порядке, в случае ненадлежащего оказания

медицинской помощи или нарушения прав и свобод пациентов и некоторые др.

В соответствии с общеправовыми позициями, в сфере медицинской

деятельности необходимо выделять следующие виды юридических гарантий

реализации прав пациентов:

- гарантии реализации прав пациентов;

- гарантии охраны прав пациентов.

Система гарантий реализации прав пациентов базируется на следующих

нормативно-правовых актах:

- Конституция РФ, предоставляющая пациентам возможность получения

бесплатной для граждан медицинской помощи в государственных и муниципальных

медицинских учреждениях. Это отражение общей государственной политики,

являющейся основой правовой регламентации частных вопросов здравоохранения;

- нормы законов, определяющие правовые возможности, которыми

наделяются пациенты при оказании им конкретного вида медицинской помощи;

- положения подзаконных актов (например, ведомственных приказов,

Постановлений Правительства РФ, предоставляющих государственным и

муниципальным медицинским учреждениям право оказывать платные медицинские

услуги);

- нормативно-правовые акты медицинских учреждений, непосредственно

оказывающих медицинскую помощь населению.

В свою очередь, юридические гарантии охраны прав пациентов

подразумевают наличие правовых механизмов, позволяющих обеспечить охрану

прав пациентов в случае их нарушения в процессе выполнения медицинских

вмешательств. Следует отметить, что к гарантиям охраны прав пациентов следует

отнести институт юридической ответственности медицинских работников за

профессиональные правонарушения.

Характеризуя перечисленные ранее положения, связанные с юридическими

гарантиями реализации прав пациентов, необходимо, прежде всего, остановиться на

гарантиях бесплатности медицинской помощи в государственных и муниципальных

учреждениях здравоохранения. Следует согласиться с мнением В.Б. Филатова и

И.А. Петровой, в соответствии с которым, вопросы реализации прав пациентов

необходимо рассматривать сквозь призму идей и институтов демократии,

социального государства, законности*(133).

Соответствующие положения Конституции РФ, гарантирующие бесплатность

оказания медицинской помощи, подкреплены "Основами законодательства РФ об

охране здоровья граждан", статья 20 которых гласит: "Граждане имеют право на

бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах

здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации,

законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми

актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной

медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой

государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной

медицинской помощи"*(134).

Характерно, что положения о Программе государственных гарантий оказания

гражданам бесплатной медицинской помощи, были внесены в качестве дополнений