Петрищев Н.Н., Папаян Л.П. Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний

Подождите немного. Документ загружается.

Эндотелий, адгезия и агрегация тромбоцитов

В эволюционном плане наиболее древним механизмом гемостаза

является адгезия клеток, содержащихся в гемолимфе и крови, к эндотелию. У

беспозвоночных эту функцию выполняют блуждающие клетки – амебоциты,

а у позвоночных, начиная с круглоротых - тромбоциты. Образование

гемостатической пробки как уже отмечалось начинается с контакта

тромбоцитов с тромбогенной поверхностью (адгезия); последующий рост

гемостатической пробки (тромба) зависит от взаимодействия тромбоцитов

друг с другом (агрегация). На поверхности тромбоцитов имеются рецепторы

адгезии, относящиеся к семейству интегринов класса бета

и бета

взаимодействующие с адгезивными экстрацеллюлярными белками

(фибронектин, коллаген, фибриноген, тромбоспондин, ламинин, фактор

Виллебранда и др.). vWF, который опосредует начальный контакт

тромбоцитов с субэндотелием, синтезируется в эндотелии и мегакариоцитах;

vWF секретируется в плазму и субэндотелий, а также депонируется в тельцах

Weibel-Palade в эндотелиоцитах. Ген vWF локализован в 12-й хромосоме.

При повреждении сосудистой стенки, вышедший из эндо-телиоцитов vWF

связывается с субэндотелиальным матриксом (1-й этап), подвергается

конформационным изменениям (2-й этап) и связывается с рецептором (GP Ib)

тромбоцитов (3-й этап). Это связывание, которое является началом адгезии

тромбоцитов, приводит к увеличению входа Са

и экспрессии рецепторов

GP llb/llla, vWF взаимодействует с этими рецепторами; этот этап завершается

распространенной, необратимой адгезией и агрегацией тромбоцитов. Особо

следует отметить значение гемодинамических факторов для адгезии

тромбоцитов с участием

vWF. Адгезия тромбоцитов, опосредованная vWF, происходит

наиболее интенсивно при высоких скоростях сдвига, т.е. в артериях.

При многих заболеваниях, сопровождающихся острым и хроническим

повреждением эндотелия (сахарный диабет, атеросклероз, опухоли

различной локализации, гестоз и т.д.) уровень vWF в крови значительно

повышается, что рассматривается как показатель дисфункции эндотелия.

Увеличение синтеза и секреции vWF наблюдается под влиянием

адреналина,вазопрессина.

К факторам, стимулирующим адгезию и агрегацию тромбоцитов и

образующимся в эндотелии, относятся также фактор активации тромбоцитов

(PAF), ADP, ТХА

Фактор активации тромбоцитов, образующийся в эндотелии,

взаимодействует с соответствующими рецепторами тромбоцитов, вызывает

экспрессию рецепторов GP IIb/ IIIa с последующей активацией адгезии и

агрегации. Кроме того, PAF проявляет вазомоторную активность, является

медиатором воспаления.

Аденозиндифосфорная кислота (ADP), выделяющаяся из повреж-

денных эндотелиоцитов и других клеток, ковалентно связывается с ре-

цепторами тромбоцитов. Под влиянием ADP увеличивается концентрация

внутриклеточного Са

, что и лежит в основе его индуцирующего агрегацию

действия.

Тромбоксан А

- продукт метаболизма арахидоновой кислоты. Взаи-

модействуя с рецепторами тромбоцитов в конечном счете вызывает

увеличение внутриклеточной концентрации Са

, их активацию и агрегацию.

В отличии от простациклина ТХА

имеет очень короткий период

биологического полураспада, поэтому его эффект в основном местный. Как и

PAF тромбоксан А

оказывает вазоконстрикторное действие.

К факторам, игибирующим адгезию тромбоцитов и их агрегацию от-

носятся простациклин, оксид азота, экто-АОР-аза.

Простациклин (PGI

) - продукт метаболизма арахидоновой кислоты.

Синтез PGI

в эндотелии происходит постоянно, но он не депонируется, а

секретируется через луминальную поверхность в кровь. В отличие от других

простагландинов PGI

не разрушается полностью, проходя через легкие, и

поэтому в случае локального увеличения его синтеза могут наблюдаться

системные эффекты. Простациклин как тромборегулятор ингибирует

адгезию и агрегацию тромбоцитов, активируя систему аденилатциклаза - ц-

АМФ. Кроме этого PGI

оказывает вазодилататорное действие, потенцирует

эффекты гистамина, кининов. Увеличение продукции PGI

наблюдается при

повреждении эндотелия, гипоксии, под влиянием вазоактивных веществ

(адреналин, гистамин, брадикинин, ан-гиотензин 2, эндотелии 1), цитокинов,

тромбина, гемодинамических факторов.

Оксид азота (NO), постоянно образуется и выделяется из эндотелия.

Синтез NO определяется активностью эндотелиальной NO-синтетазы.

Ацетилхолин, гистамин, эндотелии 1, ангиотензин 2, брадикинин,

вазопрессин, эстрогены, тромбин усиливают синтез NO. Базальный уровень

синтеза и секреции NO определяется напряжением сдвига, то есть зависит от

скорости кровотока и вязкости крови. Продукты, выделяющиеся из

тромбоцитов при их агрегации (ADP, серотонин), являются стимуляторами

синтеза NO. Быстрое увеличение синтеза и выделения оксида азота

наблюдается при активации эндотелия, сопровождающимся повышением

концентрации внутриклеточного Са

Оксид азота, диффундирующий через луминальную поверхность

эндотелиоцитов, препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов через

активацию системы гуанилатциклаза - ц-ГМФ. Период биологического

полураспада NO меньше 1 секунды, он быстро инактивируется, связываясь с

оксигемоглобином и особенно О

—

, поэтому его биологические эффекты

локальны. Однако в крови NO образует S-нитрозотиоловые и

металлнитрозиловые комплексы циркулирующие в крови. По-видимому, при

определенных условиях освобождающийся из этих соединений NO может

оказывать системное действие.

Экто-АОР-аза - представитель эндотелиальных экто-аденозиновых

фосфатаз. Значение этого фермента в гемостазе заключается в том, что он

расщепляет ADP, являющийся индуктором агрегации, до аденозина,

который, напротив, ингибирует агрегацию и является к тому же вазоди-

лататором.

Расмотренные эндотелиальные тромборегуляторы (vWF, PAF, ADP,

ТХА

, PGI

, NO) влияют на тромбообразование на раннем этапе, еще до

образования тромбина и поэтому их относят к группе ранних тромборе-

гуляторов.

Прокоагулянтная и антикоагулянтная активность эндотелия

В норме на поверхности эндотелия не происходит свертывание крови

(во всяком случае, бесспорных данных о непрерывном процессе фиб-

ринообразования нет). Трансформация поверхности эндотелия из анти-

коагулянтной в прокоагулянтную индуцируется тканевым фактором (ТФ),

который активирует ф.\Л1, ускоряет активацию фактора X и таким образом

запускается «внешний» путь свертывания крови. На поверхности эндотелия,

как уже отмечалось ранее, имеются места связывания с плазменными

прокоагулянтами. В норме в неповрежденном эндотелии ТФ не образуется.

При повреждении сосудов, а также при гипоксии, действии цитоки-

нов, эндотоксина, напряжении сдвига, под влиянием окисленных

липопротеидов и других факторов происходит экспрессия синтеза ТФ. Через

луминальную поверхность эндотелиоцитов ТФ секретируется и связывается

с поверхностью эндотелия, а также циркулирует в крови. Источником ТФ в

случае его увеличения в крови могут быть не только эндотелиоциты, но и

другие клетки.

Активация «внешнего пути» завершается образованием тромбина, на

образование которого и активность влияют атромбогенные факторы,

секретируемые эндотелием: ингибитор ТФ, тромбомодулин, протеогли-каны

и др.

Ингибитор тканевого пути свертывания (TFPI) синтезируется

различными клетками, но основным его^источником является эндотелий. На

поверхности эндотелиоцитов он связан с протеогликанами и мобилизуется

под влиянием гепарина. TFPI связывается с ф.Ха внутри комплекса

ТФА/Иа/Ха и ингибирует начальный этап гемокоагуляции - образование

протромбиназы. Наряду с тромбомодулином, протеинами С, S, анти-

тромбином и гепарином TFPI относится к естественным антикоагулянтам.

Матрикс, окружающий эндотелий, содержит гепаран-сульфат,

дерматан-сульфат и другие гликозаминогликаны, которые повышают актив-

ность связанного с клеткой /матриксом антитромбина III (ATIII) и гепарин-

кофактора II, тем самым ограничивая тромбиногенез.

Тромбомодулин - гликопротеин в составе мембраны эндотелия, об-

разует комплексное соединение с тромбином. Продукт взаимодействия

превращает протеин С в активную форму, которая разрушает фА/Ша и ф-Va

и тем самым ингибирует образование тромбина. Активность акти-

вированного протеина С увеличивается его кофактором протеином S,

который образуется в эндотелии и в других клетках. В эндотелиоцитах также

экспрессируются рецепторы для активированного протеина С.

Таким образом система тромбомодулин-протеин С выполняет анти-

коагулянтную функцию. Более того, модифицированный при взаимодей-

ствии с тромбомодулином, тромбин теряет способность превращать

фибриноген в фибрин и вызывать агрегацию тромбоцитов. При повреждении

сосудистой стенки тромбомодулин «отделяется» от эндотелия и поступает в

кровь. Увеличение его в крови наблюдается у больных с

претромботическими состояниями, васкулитами и т.д. Степень увеличения

тромбомодулина в крови имеет диагностическое и прогностическое

значение.

Эндотелий и фибринолиз

В эндотелии образуется и секретируется тканевой активатор плаз-

миногена (t-PA) и его ингибитор - PAI-I (plasminogen activator inhibitor -I).

t-PA, подобно vWF, секретируется постоянно, но «выброс» его из эндо-

телиоцитов может резко увеличиваться в определенных ситуациях (фи-

зическая нагрузка, катехоламинемия, венозная окклюзия и т.п.). PAI-I также

постоянно продуцируется и секретируется эндотелиоцитами, причем

находится в клетке в большом избытке по отношению к t-PA. В крови и

субклеточном матриксе PAI-I связан с адгезивным гликопротеидом ви-

тронектином. В этом комплексе период биологического полураспада PAI-I

увеличивается в 2-4 раза. Благодаря этому возможна концентрация PAI-I в

определенном регионе и локальное угнетение фибринолиза. Ли-попротеиды

очень низкой плотности, окисленные липопротеиды стимулируют

продукцию РАМ. Некоторые цитокины (ИЛ-1, ФИО) и эндотелии подавляют

фибринолитическую активность главным образом за счет увеличения синтеза

и секреции РАМ. При воспалении, ишемической болезни сердца,

идиопатическом тромбозе глубоких вен и многих других патологических

процессах и заболеваниях содержание РАМ в крови увеличено.

На поверхности эндотелиальных клеток имеются рецепторы к плаз-

миногену и t-PA, что благоприятствует местной активации фибринолиза.

Липопротеид (а) блокирует рецептор плазминогена и тем самым снижает

фибринолитический потенциал. Из эндотелиальных клеток выделен белок с

М 40000 (аннексии II), который взаимодействуя с t-PA, увеличивает его

способность активировать плазминоген. t-PA, связанный с поверхностью

эндотелиоцитов, «защищен» от действия его фибринолитического

ингибитора PAI-I.

Протеолитическая система плазминоген- t-PA-PAI-1 имеет значение не

только для фибринолиза, но и вовлекается во многие другие физио-

логические и патологические процессы: ангиогенез, овуляция, болезни

соединительной ткани, сепсис, опухолевый рост, тромболитические и

геморрагические расстройства и т.д.

Нарушение участия эндотелия в регуляции фибринолиза является

важным звеном в патогенезе многих заболеваний, в том числе атеросклероза,

и оказывает существенное влияние на динамику тромбоза.

Гемодинамические факторы и секреция тромборегуляторов

Эндотелиальные клетки постоянно испытывают воздействие гемо-

динамических факторов: силы трения (пристеночное напряжение сдвига),

трансмуральное давление, напряжение и изгибы в связи с пульсацией.

Имеются убедительные доказательства влияния гемодинамических факторов

на тромбогенные свойства и тромборезистентность сосудов. Так, известно,

что в зонах высокого давления выше тромбопластиновая и антиагрегантная

активность сосудов, при перемещении фрагмента вен протеидов и других

факторов происходит экспрессия синтеза ТФ. Через луминальную

поверхность эндотелиоцитов ТФ секретируется и связывается с

поверхностью эндотелия, а также циркулирует в крови. Источником ТФ в

случае его увеличения в крови могут быть не только эндоте-лиоциты, но и