Персин Л.С, Елизарова В.М., Дьякова С.В. Стоматология детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

галаскороин, пентоксил, метацил, а

также бактериальный полисахарид

продигиозан, который не оказывает

антибактериального действия, но

вызывает перестройку ряда систем

организма — стимулирует фагоци-

тарную функцию, активирует фак-

торы гуморального иммунитета,

усиливает деятельность гипофизар-

но-надпочечниковой системы.

7. Витаминотерапия. Гнойная ин-

фекция вызывает также выраженный

гиповитаминоз. Особенно резко

проявляется недостаточность ви-

таминов группы В и С. В связи с этим

широко практикуют назначение

витаминизированных коктейлей

внутрь, в тяжелых случаях —

парентерально, что положительно

влияет на улучшение тканевого ды-

хания, снижает проницаемость со-

судистых стенок, улучшает условия

репарации тканей, снижает уровень

интоксикации организма.

8. Местное лечение. Для местно-

го лечения гнойных ран в 1-й фазе

раневого процесса (травматическое

воспаление) рекомендуются средства

с выраженным дегидратацион-ным,

некролитическим, антибакте-

риальным, обезболивающим дейст-

вием. Особенно эффективны мази на

гидрофильной основе: «Левоме-

коль», «Левосин», 10 % мазь мафе-

нид-ацетата, 5 % диоксидиновая и

йодопириновая мази, азолы на во-

дорастворимой основе в форме

пенных аэрозолей — «Диоксизоль»,

«Сульйодовизоль». Для промывания

ран и дренажей используют

различные растворы антисептиков

(хлоргексидин, хлорофиллипт, эк-

терицид, димексид, калия перман-

ганат, перекись водорода), протео-

литические ферменты (химотрип-син,

химопсин, трипсин).

Во 2-й фазе раневого процесса

(регенерация или пролиферация)

широко используют мазь Вишнев-

ского, винилин, облепиховое масло,

сок и масло шиповника, колан-хоэ,

метилурациловую мазь, желе

«Солкосерил» и аэрозоли: «Вини-

золь», «Олазоль», «Левовинизоль»,

«Сульйодовизоль», «Диоксизоль»,

«Гипозоль», «Траумель С».

В 3-й фазе раневого процесса

(формирование и перестройка рубца)

местно, как правило, используют

кератопластические средства для

ускорения эпителизации и

физиотерапевтические процедуры

(тепловые прогревания, электрофорез

ферментов и др.) для предотвращения

образования гипертрофических и

келоидных рубцов. Больным с

различными гнойными процессами в

околочелюстных мягких тканях

показаны физиотерапевтические

процедуры: токи УВЧ, УФО,

электрофорез линкомицина, ГБО,

магнито- и лазеротерапия.

Следует отметить, что немедика-

ментозная терапия служит альтер-

нативой «фармакологической пере-

насыщенности» детского организма в

современных условиях.

Пути улучшения помощи детям с

воспалительными процессами ЧЛО

следует искать в увеличении объема

санации и улучшении ее качества,

ранней диагностике и прерывании

острой одонтогенной инфекции,

оперативной мобилизации всех ре-

сурсов при развивающихся гнойных

формах воспаления.

Значительная часть больных с

острыми воспалительными процес-

сами без выраженных признаков об-

щей реакции не нуждается в госпи-

тализации и находится на амбула-

торном лечении, однако детям с

острыми воспалительными процес-

сами и выраженным общим прояв-

лением воспалительной реакции не-

обходимо специализированное ком-

плексное лечение в условиях стаци-

онара. Такой же тактики следует

придерживаться при лечении всех

детей с острыми гнойными воспа-

лительными процессами ЧЛО, а в

младшей возрастной группе (до 5 лет)

в обязательном порядке.

В период реконвалесценции

должна быть предусмотрена преем-

ственность мероприятий, проводи-

мых врачами специализированных

стационаров, детских поликлиник и

врачей участков.

В реабилитационном периоде не-

обходимы наблюдение детей, у ко-

торых после перенесенного заболе-

вания сформировались какие-либо

анатомо-физиологические наруше-

ния (дефекты зубного ряда, прикуса,

недоразвитие костей и мягких тканей

и т.д.) с целью ликвидации этих

нарушений. План реабилита-

Р а з д е л 7

Современные

методы исследования и

экспериментальные модели забо-

леваний позволили установить, что

полость рта имеет тесную анатомо-

физиологическую взаимосвязь с

разными системами организма.

Распознавание и лечение болезней

полости рта являются важной задачей

как врачей-стоматологов, так и

врачей общей практики. Диагностика

и лечение болезней слизистой

оболочки рта требуют высокого

профессионализма, интеграции

знаний и методов исследования

разных специальностей, так как

слизистая оболочка рта нередко

бывает местом проявления многих

соматических заболеваний (авита-

минозы, сифилис, болезни крови,

эндокринной системы и др.). Этим

объясняется тесная связь при

обследовании больного в работе

врача-стоматолога с врачами других

специальностей, а также выбор

комплексной терапии с учетом

этиопатогенеза болезни и индиви-

дуальных особенностей каждого па-

циента.

В клинике детской терапевти-

ческой стоматологии МГМСУ в

основу классификации заболеваний

слизистой оболочки рта у детей

положены этиологические и

ЦИОННЫХ мери и^ inn inn дилли.м ~«

ставлять лечащий врач и другие

специалисты — ортодонт, ортопед,

логопед, педиатр, психолог, физио-

терапевт. Эти мероприятия начинают

сразу после лечения основного

заболевания — промедление чревато

быстрым развитием у детей вто-

ричных деформаций, формированием

вредных привычек, возникновением

различных психологических

комплексов.

патогенетические факторы, помо-

гающие врачу при лечении выбрать

наиболее рациональное воздействие.

Классификация поражений слизистой

оболочки рта, языка и губ у детей

1.Поражения слизистой оболочки рта

травматического происхождения.

2. Поражения слизистой оболочки рта

при инфекционных заболеваниях.

3. Поражения слизистой оболочки рта,

вызванные специфической инфек-

цией.

4. Поражения слизистой оболочки рта,

обусловленные аллергией и приемом

лекарственных веществ.

5. Изменения слизистой оболочки рта

при заболеваниях различных органов

и систем.

6. Заболевания языка.

7. Заболевания губ.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ

ПОЛОСТИ РТА

7.1.

Поражения

слизис

той

оболочки полости рта -

травматического происхождения

Слизистая оболочка рта человека

устойчива к воздействию химиче-

в ских, физических раздражителей, а

также к внедрению инфекции. Она в

силу особенностей своего строе-

1 ния обладает высокой регенератор-

96S

Рис. 7.1. Травматическая эрозия угла

рта.

ной способностью. Ответной реак-

цией слизистой оболочки на воз-

действие травмирующего фактора

является воспаление, которое зависит

от силы действия фактора, его

продолжительности и защитных

свойств организма.

Слизистая оболочка полости рта

имеет непосредственный контакт с

внешней средой, поэтому при приеме

пищи, чистке зубов, зубоврачебных

вмешательствах она может

подвергаться воздействиям, вызы-

вающим ее поражение.

При острой механической травме

(случайное прикусывание, травма

разрушенными зубами, зубной щет-

кой с жесткой щетиной и др.) воз-

можны гиперемия поврежденного

участка слизистой оболочки, деск-

вамация эпителия, эрозирование или

образование язвы, в зависимости от

продолжительности травмы, ее

интенсивности и ответной реакции

организма.

Данные анамнеза при отсутствии

острого воспаления весьма скудны.

Общее состояние и сон не нарушены,

температура тела нормальная. В

полости рта на фоне гиперемии

слизистой оболочки — эрозии эпи-

телия, чаще неправильной формы,

покрытые фибринозным налетом.

Прием пищи обычно малоболез-

ненный.

266

При присоединении вторичной

инфекции увеличиваются отек и

воспалительная реакция не только

окружающих тканей полости рта, но

и регионарных лимфатических узлов.

Травматические повреждения

встречаются у детей самого раннего

возраста. Причиной их могут быть

преждевременно прорезавшиеся мо-

лочные зубы. Твердые ткани таких

зубов неполноценны, и при соса-

тельных движениях их острые края

травмируют не только сосок груди

матери, но и уздечку и нижнюю по-

верхность языка, в результате чего

образуются эрозии или язвы. При

длительном раздражении на месте

травмы возможны пролиферация и

образование грануляционной ткани.

Повреждения слизистой оболочки

острыми краями собственных зубов

могут наблюдаться в результате

приступов кашля при коклюше или

бронхите (болезнь Рига—Феде),

при прикусывании слизистой обо-

лочки после проведения анестезии. У

детей раннего возраста нередко

обнаруживаются прилипшие к сли-

зистой оболочке твердого неба ино-

родные тела (чешуйки семечек,

сердцевинки яблок, обломки игрушек,

монеты).

При повышенной возбудимости

нервной системы у детей часто вы-

является хроническое прикусывание

языка, губ, щек (рис. 7.1). Вследствие

этой вредной привычки по линии

смыкания зубов, на спинке языка,

внутренней поверхности губ

возникают очаги, покрытые белыми

шероховатыми участками эпителия с

поверхностными эрозиями, об-

рывками эпителия. Пациенты знают о

своей вредной привычке, но отвыкают

от нее с большим трудом. Причинами

хронической травмы слизистой

оболочки рта могут быть раз-

рушенные кариозным процессом

зубы, неправильно изготовленные

ортодонтические аппараты. Таким

образом, клинико-морфологические

изменения, вызванные внешними

раздражителями, бывают различны и

неспецифичны для раздражителя.

Одной из форм травматического

повреждения слизистой оболочки рта

являются так называемые афты

новорожденных, впервые описанные

Беднаром. Они возникают на сли-

зистой оболочке посередине неба у

ослабленных, недоношенных детей,

имеют округлую форму, напоминая

афты. Считают, что появление афт

связано с повреждением слизистой

оболочки неба при неосторожном

протирании рта новорожденного,

давлением грубого соска матери или

длинной соски при искусственном

вскармливании. Определенную роль

в возникновении афт играют

анатомо-морфологические особен-

ности строения слизистой оболочки

этих участков неба и нарушения

микроциркуляции крови в результате

постоянного давления. Патогенез

возникновения афты Беднара сходен

с механизмом образования пролежня.

В запущенных случаях отдельные

афты могут сливаться в обширную

раневую язвенную поверхность в

форме бабочки. Налет,

покрывающий язву, становится

желтоватым, и тогда заболевание

напоминает поражение слизистой

оболочки неба при дифтерии.

Эти повреждения слизистой обо-

лочки рта выявляются при отказе

ребенка от сосания груди или соски,

сопровождающемся беспокойством и

плачем.

Лечение травматических повреж-

дений слизистой оболочки полости

рта начинают с устранения действия

причинного фактора, назначения

антисептических и обезболивающих

средств слабой концентрации, а

также применения лекарств,

стимулирующих регенерацию сли-

зистой оболочки полости рта, на-

пример масла шиповника и обле-

пихи, масляного раствора витамина

А, солкосерил-геля и др.

Положительная динамика в за-

живлении травматических повреж-

дений слизистой оболочки рта по-

сле устранения причины является

также дифференциальным признаком

в диагностике с проявлениями

специфической инфекции (твердый

шанкр) и новообразованиями (рак

слизистой оболочки рта).

При лечении хронических по-

вреждений слизистой оболочки по-

лости рта ребенку и родителям объ-

ясняют вред кусания ее, рекомен-

дуют консультацию психоневролога

при повышенной возбудимости ре-

бенка, проводят ортодонтическое

лечение аппаратами, защищающими

слизистую оболочку.

Химические травмы слизистой

оболочки рта у детей в быту чаще

происходят при небрежном хранении

в домашнем хозяйстве различных

химических средств. Отсутствие

жизненного опыта и природная

любознательность детей, красивая

упаковка современных средств бы-

товой химии могут привести к слу-

чайному их употреблению не по на-

значению. Сочетанные химические

ожоги глотки и пищевода могут вы-

звать тяжелые рубцовые деформации

этих органов.

Хронический ожог, возникший при

проглатывании кислот и щелочей,

характеризуется резкими болями в

полости рта, глотке, усилива-

ющимися при глотании. Невозмож-

ность приема даже жидкости, по-

вторная рвота, обильное слюноот-

деление, повышение температуры

тела, затруднение дыхания и осип-

лость голоса — все эти признаки

указывают на химическое воздейст-

вие. При осмотре полости рта опре-

деляются значительная гиперемия и

отечность слизистой оболочки. В

последующие сутки появляются

очаги некроза в виде плотной пленки

— коагуляционный некроз от

воздействия кислотных агентов или

глубокие повреждения, распростра-

няющиеся на все слои слизистой

оболочки в виде геля или студня —

так называемый колликвационный

некроз от воздействия щелочных

агентов. Участки поражения слизи-

267

Рис. 7.3. Коагуляционный некроз сли-

зистой оболочки десны при воздей-

ствии 30 % раствора трихлоруксусной

кислоты.

стой оболочки рта очень болезненны,

процесс заживления протекает

медленно, нередко с образованием

рубца. Степень ожога зависит от

количества и вида химического ве-

щества, от его концентрации и дли-

тельности воздействия.

Наличие сочетанных поражений

полости рта, глотки и пищевода

редко приводит пациентов к стома-

тологу; в таких случаях ребенка на-

правляют на лечение в специализи-

рованные ожоговые или ЛОР-отде-

ления.

268

Химические вещества (щелочи,

кислоты и др.) могут попадать на

слизистую оболочку полости рта при

лечении зубов. Растворы фенола,

формалина, мышьяковистую пасту,

30 % раствор нитрата серебра,

резорцин-формалиновую смесь и

пасту, кислоту для травления эмали

используют с осторожностью (рис.

7.2; 7.3).

Лечение химических повреждений

слизистой оболочки рта заключается

в воздействии веществ — антидотов,

а при их отсутствии — смывании

большим количеством воды и

нейтрализующего раствора.

При ожоге кислотами используют

мыльную и 1 % известковую воду, 0,1

% раствор нашатырного спирта (15

капель на 1 стакан воды). Действие

щелочей нейтрализуют 0,5 %

раствором лимонной или уксусной

кислоты ('/

чайной ложки кислоты на

1 стакан воды). Чтобы уменьшить

всасывание крепких растворов

нитрата серебра, следует применять

раствор Люголя — в результате

реакции образуются нерастворимые

соли серебра.

В дальнейшем лечении используют

обезболивающие средства (5 % и 10

% растворы анестезина в масле,

солкосерил-гель, лизоцим), анти-

септики слабой концентрации (пе-

рекись водорода — 2 столовые ложки

3 % раствора на 0,5 стакана воды) в

виде ротовых ванночек, а также

средства, стимулирующие

эпителизацию. Рекомендуется иск-

лючить прием острой, горячей, гру-

бой, раздражающей пищи.

К физическим факторам, вызы-

вающим травму слизистой оболочки,

относят воздействие низких и

высоких температур, электрическо-

го тока, а также лучевые поврежде-

ния. У детей они встречаются неча-

сто.

Воздействие высокой температуры

на слизистую оболочку рта возможно

при приеме горячего чая, молока,

бульона, вязких каш и сахарного

сиропа. Глубина пораже-

ния зависит не только от темпера-

туры повреждающего агента, но и от

продолжительности его воздействия.

Отсутствие возможности быстро

прекратить воздействие горячих

жиров, вязких каш и сахарного

сиропа приводит к образованию

более обширных и глубоких ожогов

с возникновением резкой боли,

ощущения шероховатости слизистой

оболочки, появлению пузырей,

которые быстро лопаются и при этом

образуются десквамации или эрозии

с обрывками эпителия от покрышек

пузырей, наблюдается гиперемия

слизистой оболочки по периферии.

При действии низких температур

(примерзание к металлическим

предметам на морозе) клиническая

картина представлена образованием

десквамации или эрозии различной

глубины.

Лечение симптоматическое.

Воздействие переменного элект-

рического тока на слизистую обо-

лочку рта в быту возможно при ис-

пользовании бытовой техники с на-

рушением правил ее эксплуатации.

Сочетанные поражения электриче-

ским током могут привести к глубо-

ким рубцовым деформациям губ и

языка. Лечение таких повреждений

хирургическое (пластика кожи и

красной каймы губ).

Лучевые поражения слизистой

оболочки рта у детей появляются

при проведении лучевой терапии по

поводу злокачественных новооб-

разований и встречаются редко.

Лечение симптоматическое.

7.2. Поражения слизистой

оболочки полости рта

при инфекционных заболеваниях

Тяжесть клинического проявления

инфекционных болезней в полости

рта зависит от состояния иммуно-

логической реактивности и морфо-

функциональной зрелости слизистой

оболочки рта. Изменения, воз-

никающие при этом, характери-

зуются воспалительной реакцией,

расстройством трофики, кровото-

чивостью, отечностью, дискерато-

зом и т.д.

Ощущения жжения, сухости и

болезненности приводят к отказу от

приема пищи. Скопление опущен-

ного эпителия на языке увеличивает

вязкость слюны, нарушает процессы

самоочищения и создает бла-

гоприятные условия для развития

патогенной флоры.

В большинстве случаев указанные

проявления инфекционных за-

болеваний в полости рта могут быть

сходными, реже имеют специфиче-

ский характер и служат диагности-

ческими признаками.

Так, ранние специфические из-

менения слизистой оболочки щек по

линии смыкания зубов в про-

дромальном периоде кори являются

одним из ранних диагностических

признаков. Это пятна Филатова—

Коплика. На фоне ограниченной

эритемы слизистой оболочки щек

эпителий подвергается дегенерации и

некрозу с дальнейшим ороговением.

Элементы (пятна) выступают над

уровнем слизистой оболочки.

Некоторые авторы сравнивают эти

проявления с «брызгами извести». В

период высыпания на коже пятна

Филатова—Коплика исчезают и на

слизистой оболочке мягкого и твер-

дого неба появляется коревая энан-

тема в виде пятен ярко-красного

цвета неправильной формы. При

тяжелом течении болезни возможно

возникновение язвенно-некротиче-

ских процессов на слизистой обо-

лочке рта. Наиболее часто такая

картина наблюдается у детей, име-

ющих большое количество разру-

шенных зубов. По клиническому

течению поражения слизистой обо-

лочки рта при кори дифференцируют

от скарлатины, острого канди-доза и

герпетического поражения рта.

Дифтерия. Клинические проявле-

ния при этом инфекционном забо-

1М

Рис.

7.2. Эрозия после ожога языка

30 % раствором нитрата серебра.

левании могут локализоваться на

слизистой оболочке носа, глаз, гор-

тани, рта. При локализованной форме

в месте внедрения возбудителя —

палочки Леффлера — образуются

фибринозные пленчатые налеты.

Возбудитель дифтерии продуцирует

экзотоксин, который, всасываясь в

кровь, вызывает общую

интоксикацию с поражением мио-

карда, нервной системы, почек,

надпочечников. Заболевание начи-

нается с повышения температуры

тела, болей в горле при глотании,

увеличения регионарных лимфати-

ческих узлов. Распространенность

поражения слизистой оболочки рта

при разных формах дифтерии раз-

лична: от локальных форм поражения

только слизистой оболочки миндалин

до распространенных, с поражением

всей слизистой оболочки рта и

гортани и образованием толстых

грязно-белых или серых налетов,

плотно спаянных с подлежащими

тканями. При удалении налетов

можно обнаружить кровоточащую

эрозивную поверхность, причем

налеты снова образуются на короткое

время.

Характерным признаком дифтерии

являются отеки шейной подкожной

клетчатки, которые могут

распространяться и достигать сере-

дины шеи и даже ключицы.

При взятии мазка с поверхности

налетов можно обнаружить возбу-

дителя — дифтерийную палочку. У

детей с профилактическими при-

вивками дифтерия протекает в

стертой форме, напоминая ангину.

Дифференциальную диагностику

дифтерийного поражения слизистой

оболочки рта проводят с ин-

фекционным мононуклеозом, лаку-

нарной и флегмонозной ангинами,

острым лейкозом.

Ветряная оспа вызывается виру-

сом, который проникает в организм

через слизистые оболочки верхних

дыхательных путей. После инкуба-

ционного периода (11 — 14 дней)

возникает вирусемия, вирус вне-

дряется в эпителиальные клетки кожи

и слизистой оболочки, вызывая

характерную сыпь. Начало за-

болевания острое, с повышением

температуры тела и везикулезным

высыпанием на коже, которое под-

сыхает через 1—3 дня, образуя ко-

рочки темного цвета. Пузырьковые

высыпания в полости рта быстро

превращаются в болезненные эрозии.

Заживление эрозий происходит

через 3—4 дня без образования руб-

ца. Высыпания на коже и слизистой

оболочке рта продолжаются

несколько дней, поэтому можно

наблюдать разные фазы развития и

заживления эрозий.

Скарлатина. Инкубационный пе-

риод заболевания от 3 до 7 дней.

Передача возбудителя — гемолити-

ческого токсигенного стрептококка

группы А — осуществляется воз-

душно-капельным путем. Возбуди-

тель продуцирует экзотоксин, вы-

зывающий симптомы общей инток-

сикации (недомогание, головная

боль, повышение температуры тела,

рвота и др.). Типичный симптом —

боль в горле при глотании. При

осмотре полости рта обнаруживают

яркую ограниченную гиперемию

слизистой оболочки неба и миндалин,

на фоне которой появляются

мелкоточечные элементы сыпи диа-

метром 1—2 мм. Затем сыпь возникает

на коже тела и лица, оставляя

свободным носогубной треугольник.

Через 3—5 дней сыпь бледнеет и

появляются очаги шелушения кожи.

В полости рта можно отметить

наличие плотного налета на языке в

первые дни заболевания, а затем

очищение его, начиная с кончика и

боковых поверхностей. К 4-му дню

болезни язык становится ярко-

красным, грибовидные сосочки на

фоне резкого слущива-ния эпителия

придают поверхности языка сходство

с ягодой малины («малиновый

язык»), процесс слущивания

эпителия продолжается, язык

становится гладким. При-

ем пищи в это время болезненный,

требуется обезболивание. Затем

происходит восстановление сосочков

эпителия языка.

При стертой форме течения

скарлатины изменение кожи конеч-

ности и внешний вид языка стано-

вятся типичными признаками забо-

левания. Скарлатину дифференци-

руют от кори, краснухи, лекарст-

венной сыпи.

Грипп — вирусное заболевание,

передающееся воздушно-капельным

путем. Заболевание имеет острое

начало, характеризуется ознобом,

повышением температуры тела до

38—40 °С, болью в мышцах, све-

тобоязнью, слезотечением, головной

болью, симптомами поражения

дыхательных путей (кашель, перше-

ние в горле, заложенность носа). В

полости рта появляется гиперемия,

отечность и специфическая зерни-

стость лимфоидных элементов

миндалин, петехиальная сыпь на

небных дужках, язык обложен на-

летом, десны гиперемированы и

отечны. Возможно образование от-

дельных эрозий. При отсутствии

гигиены и ослаблении организма

катаральные явления могут

осложняться язвенно-некротическим

процессом.

Лечение. Дети с инфекционными

заболеваниями нуждаются в наблю-

дении и лечении у педиатра. Местное

лечение проявлений этих забо-

леваний в полости рта проводит

стоматолог. Оно заключается в

обезболивании, предупреждении и

лечении вторичного инфицирования.

Антисептическую обработку полости

рта следует проводить 2—4 раза в

день 2 % растворами мира-мистина

или гексорала, крепким раствором

чая, растворами ферментов.

Тампонами, смоченными анти-

септиками, следует удалять мягкие

налеты на поверхности зубов, а

межзубные промежутки промывать с

помощью шприца с тупой иглой

этими же растворами. Для заживле-

ния изъязвлений слизистой оболоч-

ки применяют кератопластические

средства (масло шиповника, обле-

пихи, витамин А и др.). При явле-

ниях интоксикации показано на-

значение внутрь средств, обладаю-

щих гипосенсибилизирующим дей-

ствием.

7.2.1. Острый герпетический

стоматит

В настоящее время наиболее часто

встречающейся инфекцией детского

возраста является герпетическая, что

объясняется не только широкой

распространенностью вируса про-

стого герпеса, но и особенностями

становления иммунной системы в

развивающемся организме ребенка.

Одна треть населения земного

шара поражена герпетической ин-

фекцией и более половины таких

больных за год переносят несколько

атак инфекции, в том числе нередко с

проявлениями в полости рта.

Установлено, что инфицирован-

ность детей вирусом простого гер-

песа в возрасте от 6 мес до 5 лет

составляет 60 %, а к 15 годам — 90

%. Аналогичная ситуация характерна

и для стоматологии, так как с

каждым годом увеличивается за-

болеваемость детей острым (пер-

вичным) герпетическим стоматитом.

Впервые на роль вируса простого

герпеса при заболеваниях слизистой

оболочки полости рта указал еще в

начале XX в. Н.Ф. Филатов (1902).

Он предположил возможную

герпетическую природу самого рас-

пространенного у детей острого аф-

тозного стоматита. Эти доказатель-

ства были получены позднее, когда в

эпителиальных клетках пораженных

участков слизистой оболочки

полости рта стали обнаруживать

антигены вируса простого герпеса.

По международной статистиче-

ской классификации болезней и

проблем, связанных со здоровьем,

270

271

последнего десятого пересмотра

(МКБ-10, Женева, 1995), это забо-

левание регистрируется как острый

герпетический стоматит.

Острый герпетический стоматит

не только занимает первое место

среди всех поражений слизистой

оболочки полости рта, но и входит в

лидирующую группу среди всей

инфекционной патологии детского

возраста. При этом у каждого 7— 10-

го ребенка острый герпетический

стоматит очень рано переходит в

хроническую форму с периодиче-

скими рецидивами.

Эпидемиология и патогенез. Вирус

простого герпеса очень широко

распространен в природе. Он вызы-

вает различные заболевания цент-

ральной и периферической нервной

системы, печени, других паренхи-

матозных органов, глаз, кожи, сли-

зистой оболочки желудочно-ки-

шечного тракта, половых органов, а

также имеет определенное значение

во внутриутробной патологии плода.

Нередко наблюдается сочетание

различных клинических форм гер-

петической инфекции.

Острый герпетический стоматит у

детей со сниженным иммунитетом

обладает сравнительно высокой

контагиозностью.

Распространение заболевания в

возрасте от 6 мес до 3 лет объясня-

ется тем, что в этом периоде у детей

исчезают антитела, полученные от

матери интерплацентарно, отсут-

ствуют зрелые системы специфиче-

ского иммунитета и ведущая роль

неспецифической защиты. Заболе-

ваемость детей старшего возраста

значительно ниже вследствие при-

обретенного иммунитета после пе-

ренесенной герпетической инфекции

в ее разнообразных клинических

проявлениях.

Заражение происходит воздушно-

капельным, контактно-бытовым

путем (через игрушки, посуду и

другие предметы домашнего обихо-

да), а также от лиц, страдающих ре-

цидивирующим герпесом.

В развитии герпетической инфек-

ции, проявляющейся преимуще-

ственно в полости рта, большое

значение имеют структура слизи-

стой оболочки рта у детей в разном

детском возрасте и активность

местного тканевого иммунитета.

Наибольшая распространенность

острого герпетического стоматита в

период до 3 лет может быть обу-

словлена возрастно-морфологиче-

скими показателями, свидетельст-

вующими о высокой проницаемости

в этот период гистогематиче-ских

барьеров и понижении морфо-

логических реакций иммунитета:

тонким эпителиальным покровом с

низким уровнем гликогена и рибо-

нуклеиновых кислот, рыхлостью и

низкой дифференцировкой базаль-

ной мембраны и волокнистых

структур соединительной ткани

(обильная васкуляризация, высокий

уровень содержания тучных клеток с

их низкой функциональной

активностью и др.).

Патогенез острого герпетического

стоматита недостаточно изучен. Во

всех случаях вирусная инфекция

начинается с адсорбции вирусных

частиц и проникновения вируса в

клетку. Дальнейшие пути распро-

странения внедрившегося вируса по

организму сложны и мало известны.

Существует ряд положений,

указывающих на распространение

вируса гематогенным и невральным

путями. В острый период стоматита у

детей наблюдается вирусемия.

Большое значение в патогенезе

заболевания придается лимфатиче-

ским узлам и элементам ретикуло-

эндотелиальной системы, что вполне

согласуется с патогенезом после-

довательного развития клинических

признаков стоматита. Появлению

элементов поражения на слизистой

оболочке рта предшествует лимфа-

денит разной выраженности. При

среднетяжелой и тяжелой клиниче-

ских формах чаще развивается дву-

стороннее воспаление подчелюстных

лимфатических узлов. Но в процесс

могут вовлекаться и все группы

шейных лимфатических узлов

(передние, средние, задние).

Лимфаденит при остром герпетиче-

ском стоматите предшествует вы-

сыпаниям элементов поражения в

полости рта, сопутствует болезни и

остается в течение 7—10 дней после

полной эпителизации элементов.

В устойчивости организма к за-

болеванию и его защитных реакциях

определенную роль играет иммунная

система. В иммунологической

реактивности имеют значение как

специфические, так и неспеци-

фические факторы иммунитета. При

исследованиях неспецифической

иммунологической реактивности

были установлены нарушения

защитных барьеров организма, ко-

торые отражали форму тяжести бо-

лезни и периоды ее развития. Сред-

нетяжелая и тяжелая формы стома-

тита приводили к резкому угнетению

естественного иммунитета, который

восстанавливался через 7— 14 дней

после клинического выздоровления

ребенка.

Клиническая картина. Острый гер-

петический стоматит, как и многие

другие детские инфекционные за-

болевания, протекает в легкой,

среднетяжелой и тяжелой формах.

Инкубационный период длится от 2

до 17 дней, а у новорожденных он

может продолжаться до 30 дней. В

развитии болезни различают четыре

периода: продромальный, развития

болезни, угасания и клинического

выздоровления. В периоде развития

болезни можно выделить две фазы —

катаральную и высыпания элементов

поражения.

Симптомы поражения слизистой

оболочки рта возникают в третьем

периоде болезни. Появляется ин-

тенсивная гиперемия всей слизистой

оболочки полости рта, и через сутки,

реже двое, в полости рта, как

правило, обнаруживаются элементы

поражения.

Тяжесть острого герпетического

стоматита оценивается по выражен-

ности и характеру симптомов ток-

сикоза и симптома поражения сли-

зистой оболочки полости рта.

Легкая форма характеризуется

внешним отсутствием симптомов

интоксикации организма, продро-

мальный период клинически отсут-

ствует. Болезнь начинается как бы

внезапно — с повышения темпера-

туры до 37—37,5 °С. Общее состоя-

ние ребенка вполне удовлетвори-

тельное. У ребенка иногда обнару-

живаются незначительные явления

воспаления слизистой оболочки носа,

верхних дыхательных путей,

гиперемия, небольшой отек, главным

образом в области десневого края

(катаральный гингивит). Дли-

тельность периода 1—2 дня. Стадия

везикулы обычно просматривается

родителями и врачом, так как пу-

зырек быстро лопается и переходит в

эрозию-афту. Афта — эрозия

округлой или овальной формы с

ровными краями и гладким дном, с

ободком гиперемии вокруг.

В большинстве случаев на фоне

усилившейся гиперемии в полости

рта появляются одиночные или

сгруппированные элементы пора-

жения, количество которых обычно

не превышает 6. Высыпания одно-

разовые. Длительность периода раз-

вития болезни 1—2 дня (рис. 7.4).

Рис. 7.5. Острый герпетический стома-

тит. Среднетяжелая форма.

Период угасания болезни более

длительный. В течение 1—2 дней

элементы приобретают как бы мра-

морную окраску, края и центр их

размываются. Они уже менее болез-

ненны. После эпителизации эле-

ментов явления катарального гин-

гивита сохраняются 2—3 дня, осо-

бенно в области фронтальных зубов

верхней и нижней челюсти.

У детей этой формой заболевания,

как правило, отсутствуют изменения

в крови, иногда только к концу

болезни появляется незначительный

лимфоцитоз. При этой форме

болезни хорошо выражены защитные

механизмы слюны: рН 7,4+0,04, что

соответствует оптимальному со-

стоянию. В периоде разгара болезни

в слюне появляется противови-

русный фактор интерферон от 8 до 12

ед/мл. Снижение содержания ли-

зоцима в слюне не выражено.

Естественный иммунитет при

легкой форме стоматита страдает

незначительно, а в период клини-

ческого выздоровления защитные

силы организма ребенка находятся

почти на уровне таковых у здоровых

детей, т.е. при легкой форме острого

герпетического стоматита

клиническое выздоровление означает

полное восстановление нарушенных

защитных сил организма.

274

Среднетяжелая форма острого

герпетического стоматита характе-

ризуется четко выраженными сим-

птомами токсикоза и поражения

слизистой оболочки рта во все пе-

риоды болезни. Уже в продромаль-

ном периоде ухудшается самочувст-

вие ребенка, появляются слабость,

капризы, ухудшение аппетита, могут

быть катаральная ангина или

симптомы острого респираторного

заболевания. Подчелюстные лим-

фатические узлы увеличиваются,

становятся болезненными. Темпе-

ратура тела поднимается до 37-37,5

°С.

В период развития заболевания

(фаза катарального воспаления)

температура тела повышается до 38—

39 "С, появляются головная боль,

тошнота, бледность кожных

покровов. На пике подъема темпе-

ратуры, усиленной гиперемии и

выраженной отечности слизистой

оболочки высыпают элементы по-

ражения как в полости рта, так не-

редко и на коже лица приротовой

области. В полости рта обычно бы-

вает от 10 до 20—25 таких элементов.

В этот период усиливается саливация,

слюна становится вязкой, тягучей.

Отмечаются ярко выраженное

воспаление и кровоточивость десен

(рис. 7.5).

Высыпания нередко рецидивируют,

из-за чего при осмотре полости рта

можно видеть элементы поражения,

находящиеся на разных стадиях

клинического и цитологического

развития. После первого высыпания

элементов поражения температура

тела обычно снижается до 37—37,5

°С. Однако последующие высыпания,

как правило, сопровождаются

подъемом температуры до прежних

цифр. Ребенок не ест, плохо спит,

нарастают симптомы вторичного

токсикоза. В крови — СОЭ до 20

мм/ч, чаще лейкопения, иногда

незначительный лейкоцитоз,

палочкоядерные и моноциты в

пределах высших границ нормы,

лимфоцитоз и плазмоцитоз. Нарас-

тание титра герпетических компле-

ментсвязывающих антител обнару-

живается более часто, чем после

перенесения легкой формы сто-

матита.

Продолжительность периода уга-

сания болезни зависит от степени

сопротивляемости организма ре-

бенка, наличия в полости рта кари-

озных и разрушенных зубов, нера-

циональной терапии. Возможно

слияние элементов поражения, их

последующее изъязвление, развитие

язвенного гингивита. Эпители-зация

элементов поражения затягивается

до 4—5 дней. Дольше всего

сохраняются гингивит, резкая кро-

воточивость десен и лимфаденит.

При среднетяжелом течении за-

болевания рН слюны становится

более кислой, достигая во время

высыпаний 6,96±0,07. Количество

интерферона меньше, чем у детей с

легким течением заболевания, од-

нако не превышает 8 ед/мл и обна-

руживается не у всех детей. Содер-

жание лизоцима в слюне снижается

значительнее, чем при легкой форме

стоматита. Температура видимо

неизмененной слизистой оболочки

полости рта находится в соответст-

вии с температурой тела ребенка, в

то время как температура элементов

поражения в стадии дегенерации на 1

— 1,2 °С ниже температуры

неизмененной слизистой оболочки. С

началом регенерации и в период

эпителизации температура элементов

поражения повышается до 1,8 °С и

держится более высокой до полной

эпителизации пораженной слизистой

оболочки.

Тяжелая форма встречается зна-

чительно реже, чем среднетяжелая и

легкая.

В продромальный период у ре-

бенка имеются все признаки начи-

нающегося острого инфекционного

заболевания: апатия, адинамия, го-

ловная боль, кожно-мышечная ги-

перестезия, артралгия и др. Нередко

наблюдаются симптомы поражения

сердечно-сосудистой системы:

Рис. 7.6. Острый герпетический стома-

тит. Тяжелая форма. Поражение крас-

ной каймы губ и кожи лица.

бради- и тахикардия, приглушение

тонов сердца, артериальная гипо-

тензия. У некоторых детей отмеча-

ются носовые кровотечения, тош-

нота, рвота, отчетливо выраженный

лимфаденит не только подчелюст-

ных, но и шейных лимфатических

узлов.

В период развития болезни тем-

пература тела поднимается до 39—40

"С. У ребенка появляется скорбное

выражение губ, отмечаются

страдальческие запавшие глаза.

Возможны нерезко выраженный

насморк, покашливание. Конъюнк-

тивы глаз отечны и гиперемирова-ны.

Губы сухие, яркие, запекшиеся.

Слизистая оболочки полости рта

отечна, ярко гиперемирована, на-

блюдается резко выраженный гин-

гивит.

Через 1—2 сут в полости рта на-

чинают появляться элементы пора-

жения (до 20—25). Часто отмечаются

высыпания в виде типичных гер-

петических пузырьков на коже при-

ротовой области, коже век и конъ-

юнктиве глаз, мочке ушей, на паль-

цах рук (по типу панариция). Вы-

сыпания в полости рта рецидивиру-

ют, поэтому в разгар болезни у тя-

желобольного ребенка их насчиты-

вается около 100 (рис. 7.6). Элементы

сливаются, образуя обширные

участки некроза слизистой оболочки.

Поражение распространяется не

только на губы, щеки, язык, мягкое

97S

и твердое небо, но и на десневой

край. Катаральный гингивит пере-

ходит в язвенно-некротический. У

ребенка отмечаются резкий гнило-

стный запах изо рта, обильное слю-

нотечение с примесью крови. Усу-

губляются воспалительные явления

на слизистой оболочке носа, дыха-

тельных путей, глаз. В секрете из

носа и гортани обнаруживаются

также прожилки крови. Иногда бы-

вают носовые кровотечения. В таком

состоянии дети нуждаются в

активном лечении у педиатра и сто-

матолога, в связи с чем целесооб-

разна госпитализация ребенка в

изолятор педиатрической или ин-

фекционной больницы.

При тяжелой форме стоматита

наблюдаются лейкопения, палочко-

ядерный сдвиг влево, эозинофилия,

единичные плазматические клетки,

юные формы нейтрофилов. У по-

следних очень редко бывает токси-

ческая зернистость. Герпетические

комплементсвязывающие антитела в

период реконвалесценции бывают,

как правило, всегда.

В слюне — кислая среда (рН

6,55±0,2), которая затем может

сменяться более выраженной ще-

лочностью (рН 8,1—8,4). Интерфе-

рон обычно отсутствует, содержание

лизоцима резко снижено.

Период угасания болезни зависит

от своевременного и правильного

назначения лечения и наличия в

анамнезе ребенка сопутствующих

заболеваний.

Несмотря на клиническое вы-

здоровление больного тяжелой

формой острого герпетического

стоматита, в период реконвалес-

ценции имеются глубокие изменения

гомеостаза.

Диагностика. Диагноз острого

герпетического стоматита устанав-

ливают на основании анамнестиче-

ских и эпидемиологических данных,

характерных клинических

симптомов, а также данных цито-

морфологического исследования.

Цитологически клинический диа-

276

гноз подтверждается наличием в

мазках отпечатков, характерных для

герпетической инфекции эпители-

альных клеток с эозинофильными

внутриядерными включениями, а

также гигантских многоядерных

клеток.

Всем детям, находившимся под

наблюдением, проводят комплекс

клинико-лабораторных и инстру-

ментальных исследований (клини-

ческий анализ крови, иммунологи-

ческие исследования и др.).

Известно, что иммуносупрессия

является одним из основных факто-

ров развития герпесвирусной ин-

фекции. В связи с этим изучается

состояние местного иммунитета

слизистой оболочки полости рта:

содержание лизоцима, уровень им-

муноглобулинов (в частности, сек-

реторного иммуноглобулина А) в

смешанной слюне.

Определение содержания секре-

торных иммуноглобулинов в сме-

шанной слюне проводят методом

радиальной иммунодиффузии в геле

по Манчини. Материалом для

исследования служат мазки-отпе-

чатки со слизистой оболочки полости

рта. Положительными на герпе-

тический антиген считаются пробы, в

которых ядра клеток окрашены

флюоресцеином и наблюдаются по-

лиморфно-ядерные нейтрофилы и

макрофаги, специфично окрашива-

ющиеся герпетической антисыво-

роткой. Определяют также наличие

вирусспецифических нуклеотидных

последовательностей вируса простого

герпеса в смывах со слизистой

оболочки полости рта. С этой целью

используют метод полиме-разной

цепной реакции (ПЦР).

Сущность ПЦР-диагностики за-

ключается в выявлении возбудителя с

помощью индикации специфичных

участков генома. Метод обеспечивает

высокую чувствительность и

специфичность определения ин-

фекционного агента, начиная с самых

ранних стадий инфекционного

процесса. Материалом для исследо-

вания служат соскобы со слизистой

оболочки полости рта.

Дифференциальная диагностика.

Острый герпетический стоматит

следует отличать от медикаментоз-

ного стоматита, многоформной

экссудативной эритемы, стоматитов,

сопровождающих другие ин-

фекционные заболевания, хрониче-

ского рецидивирующего афтозного

стоматита.

Лечение. Тактика врача при лече-

нии больных с острым герпетиче-

ским стоматитом должна опреде-

ляться тяжестью заболевания и пе-

риодом его развития. Комплексная

терапия включает в себя общее и

местное лечение. При среднетяже-

лом и тяжелом течении болезни об-

щее лечение желательно проводить

вместе с врачом-педиатром.

В связи с особенностями клини-

ческого течения острого герпетиче-

ского стоматита рациональное пи-

тание и правильная организация

кормления больного занимают не-

маловажное место в комплексе ле-

чебных мероприятий. Пища должна

быть полноценной, т.е. содержать все

необходимые питательные вещества,

а также витамины. Перед

кормлением необходимо обезболить

слизистую оболочку полости рта 2—

5 % масляным раствором анестезина

или лидохлор-гелем. Ребенка кормят

преимущественно жидкой или

полужидкой пищей, не

раздражающей воспаленную слизи-

стую оболочку. Большое внимание

следует уделять введению достаточ-

ного количества жидкости. Это

особенно важно при интоксикации.

Местная терапия при остром

герпетическом стоматите направлена

на:

• снятие или ослабление болезнен-

ных симптомов в полости рта;

• предупреждение повторных вы-

сыпаний элементов поражения

(реинфекция);

• ускорение эпителизации элемен-

тов поражения.

С первых дней заболевания, учи-

тывая его этиологию, серьезное

внимание должно уделяться про-

тивовирусной терапии. С этой целью

рекомендуется применять мази —

бонафтоновую, теброфено-вую,

«Ацикловир», алпизариновую (0,5—

2 %) и раствор лейкоцитарного

интерферона.

Лекарственные препараты нужно

использовать многократно (5—6 раз

в день) не только при посещении

врача-стоматолога, но и дома. Сле-

дует иметь в виду, что противови-

русными средствами рекомендуется

воздействовать и на пораженные

участки слизистой оболочки, и на

участки элементов поражения, так

как применяемые препараты в бо-

льшей степени дают профилактиче-

ский эффект, чем лечебный.

Интерферон снижает или полно-

стью подавляет репродукцию вируса

в клетке, является продуктом клеток

и возникает в них в результате

особой перестройки под действием

вируса.

Эндогенный интерферон — фактор

неспецифического противовирусного

иммунитета, способствующий при

вирусных заболеваниях

выздоровлению. У детей с острым

герпетическим стоматитом содер-

жание интерферона в слюне резко

снижено, особенно при тяжелом

течении заболевания.

Противовирусные препараты, мази

— «Бонафтон», «Теброфен»,

«Оксолин». Действие этих средств

основано на их химическом взаи-

модействии с гуаниновыми остат-

ками нуклеиновых кислот вирусов.

Бонафтон, теброфен, оксолин воз-

действуют на вирусную частицу в

фазе ее внеклеточного существова-

ния. Гуаниновые остатки содержатся

во всех нуклеиновых кислотах и не

являются специфической составной

частью вирусов.

Ацикловир — современный про-

тивовирусный препарат. Активен в

отношении вируса простого герпеса

типа 1 и 2.

277

Белок тимидинкиназа инфициро-

ванных вирусом клеток активно

преобразует ацикловир через ряд

последовательных реакций в три-

фосфат ацикловира, который за-

медляет репликацию вирусной ДНК,

тем самым подавляя размножение

вирусов.

Ацикловир проникает только в

пораженную клетку, не затрагивая

здоровую. Благодаря выраженному

сходству по химической структуре с

естественным компонентом клетки,

который вирус использует для вос-

произведения себе подобных, ацик-

ловир встраивается в ДНК вируса,

тем самым нарушая процесс его

размножения. На основе ацикловира

получен препарат «Зовиракс»,

создатели которого были удостоены

Нобелевской премии.

Алпизарин оказывает противови-

русное, антибактериальное и бакте-

риостатическое действие, стимули-

рует клеточный и гуморальный им-

мунитет, индуцирующий продукцию

гамма-интерферона; обладает

противовоспалительной, кардиото-

нической и седативной активностью.

При посещении врача полость рта

ребенка рекомендуется обработать

1—2 % раствором протеолити-ческих

ферментов (трипсин, химо-трипсин и

др.), которые способствуют

растворению некротизирован-ных

тканей. После этого обрабатывают

слизистую оболочку полости рта,

носа и кожу околоротовой области

одним из противовирусных

препаратов.

В клинике с лечебной целью

наиболее широко применяют про-

теолитические ферменты животного

происхождения — трипсин и хи-

мотрипсин. Они находятся в каждой

клетке, биологических жидкостях,

секрете желез и играют важную роль

в таких жизненных процессах, как

пищеварение, свертывание крови,

регуляция кровяного давления,

аллергических и воспалительных

реакциях.

278

Помимо основного лечебного

свойства — некролитического, фер-

менты усиливают и восстанавливают

фагоцитарное действие нейтро-

фильных лейкоцитов и фибробла-

стов, способствуя быстрому течению

регенераторного процесса.

Дома в период высыпаний эле-

ментов поражения рекомендуется

смазывать их противовирусными

мазями или орошать соответствую-

щими растворами полость рта через

15—20 мин после еды, предварите-

льно очистив ротовую полость от

остатков пищи однократным про-

поласкиванием лизоцимом (один

белок куриного яйца на полстакана

0,5 % раствора новокаина или рас-

твора поваренной соли) или крепким

чаем. Ребенку после обработки рта не

рекомендуется есть 1—2 ч.

Интерферон и интерфероногены

закапывают в нос, глаза и полость рта

от 3 до 7 раз в сутки.

В период угасания болезни про-

тивовирусные средства и их индук-

торы можно отменить или сократить

их применение до однократного в

первые дни угасания болезни.

Ведущее значение в этот период

болезни следует придавать слабым

антисептикам и кератопластиче-ским

средствам (ретинола ацетат,

масляные растворы витамина А, ка-

ратолин, масло «Витаон», масло

шиповника, мази с метилураци-лом).

«Солкосерил» — дентальная адге-

зивная паста (ДАП), содержащая

солкосерил (сухое вещество), али-

фатический анестетик для наружного

применения полидоканол,

консерванты (метиловый и пропи-

ловый эфиры параоксибензойной

кислоты, свободная бензойная кис-

лота), ароматизирующие вещества

(мятное масло, ментол). Основу па-

сты составляют желатин, пектин,

карбоксиметилцеллюлоза, парафи-

новое масло. Препарат соответствует

всем принципам местного лечения

при остром герпетическом стоматите,

т.е. оказывает обезболиваю-

щее, антисептическое и кератопла-

стическое действие.

Пасту СДА наносят тонким слоем

на предварительно очищенную и

высушенную ватным тампоном по-

раженную слизистую оболочку. По-

следующее смачивание слизистой

оболочки водой приводит к образо-

ванию желеобразной адгезивной

пленки.

Мундизал-гель, холисал — это

болеутоляющие и противовоспали-

тельные средства на желеобразной

основе. В состав препаратов входят

производное ацетилсалициловой

кислоты (холинсалицитат), поверх-

ностно-активное вещество с анти-

микробными свойствами (цетакло-

ниум хлорид), гелевая основа. Бла-

годаря совокупному действию этих

веществ болеутоляющий и противо-

воспалительный эффект наступает

через 2—3 мин и продолжается от 30

мин до 1 ч. Препараты отличаются

высокой адгезией и малой

растворимостью в слюне, не вызы-

вают неприятных вкусовых и обо-

нятельных ощущений, не раздража-

ют слизистую оболочку, длительно

удерживаются на ней, не смываются

при употреблении пищи.

В состав препарата «Пиралвекс»

входят натриевый сухой и очищен-

ный экстракт ревеня и салициловая

кислота, способствующие уменьше-

нию боли и улучшающие заживле-

ние поврежденной слизистой обо-

лочки.

Очень важно, что пиралвекс не со-

держит сахара и может быть исполь-

зован у детей с сахарным диабетом,

для которых герпетические пораже-

ния слизистой оболочки полости рта

— одна из значимых проблем. Кроме

этого, сухой очищенный натриевый

экстракт ревеня при местном

применении активен в отношении

некоторых патогенных микроорга-

низмов, особенно стафилококков,

стрептококков, протея, а также Can-

dida albicans, что имеет значение при

сочетанном поражении слизистой

оболочки полости рта.

Пиралвекс выпускается в виде

раствора и геля.

Исследование состояния местного

иммунитета у детей с острым

герпетическим стоматитом позво-

лило уточнить характерную дина-

мику разных факторов местного

иммунитета при данном заболевании.

Так, содержание иммуноглобулинов

класса A (IgA), играющих основную

роль в защите слизистой оболочки

полости рта, коррелирует с тяжестью

и характером течения

патологического процесса; содер-

жание лизоцима в слюне зависит от

степени выраженности стоматита и

гингивита.

Выявленные закономерности ди-

намики показателей местного им-

мунитета полости рта позволяют

считать патогенетически обосно-

ванным включение в комплексную

схему терапии острого герпе-

тического стоматита препаратов,

способствующих их корректировке

(имудон и ликопид).

Имудон представляет собой по-

ливалентный антигенный комплекс,

эффективно воздействующий на

возбудителей, наиболее часто

вызывающих патогенные процессы в

полости рта. Этот препарат усиливает

фагоцитарную активность за счет

повышения качественного и

количественного уровня фагоцитоза,

увеличивает содержание в слюне

лизоцима, известного своей бакте-

рицидной активностью, способствует

увеличению количества имму-

нокомпетентных клеток, ответст-

венных за выработку антител; сти-

мулирует и увеличивает количество

IgA; замедляет окислительный ме-

таболизм полиморфно-ядерных

лейкоцитов; дает двойной терапев-

тический эффект: лечебный и про-

филактический; удобен в применении

(таблетки для рассасывания) и

обладает приятным вкусом; легко

сочетается с любым видом терапии;

не содержит сахара; безопасен, по-

279

скольку оказывает только местное

действие.

Имудон — активный, специфи-

ческий, противомикробный и про-

тивовоспалительный препарат, зна-

чительно сокращает сроки эпители-

зации элементов поражения при

остром герпетическом стоматите у

детей путем коррекции местного

иммунитета. Отмечен его непро-

должительный аналгезирующий

эффект за счет присутствия в нем

аромата мяты.

В связи с высокой эффективно-

стью этот препарат рекомендован

для лечения острого герпетического

стоматита у детей как стимулирую-

щее, так и заместительное средство в

целях коррекции местного имму-

нитета.

Рассасывание таблеток имудона

необходимо проводить не ранее чем

через 30—40 мин после обработки

полости рта антисептическими и

противовирусными препаратами.

Этот препарат не обладает адгезив-

ными свойствами, поэтому после

рассасывания таблетки в течение 1 ч

нельзя принимать пищу, полоскать

рот.

Данные исследования свидетель-

ствуют о преимуществе комплексной

терапии острого герпетического

стоматита с применением имудона,

ее высокой эффективности, вы-

ражающейся в достоверном сокра-

щении сроков эпителизации эле-

ментов поражения. На 2—3-й день в

препаратах — отпечатках элементов

поражения — появляются первые

признаки регенерации по сравнению

с эффектом при общепринятых

методах лечения.

Среди иммунокорректоров для

врачей существенный интерес пред-

ставляет новый отечественный им-

муномодулятор ликопид. Он пред-

ставляет собой синтезированный

активный фрагмент бактериальных

клеточных стенок, N-ацетилглюко-

заминил-1 -4-Ы-ацетилмурамил-ала-

нил-О-изоглутамин (ГМДП), даю-

щий иммуномодулирующий эф-

фект. Ликопид обладает способно-

стью воздействовать практически на

все основные популяции клеток

иммунной системы (макрофаги, Т- и

В-лимфоциты), безопасен в

применении, хорошо переносится

больными детьми. На фоне приема

препарата положительная динамика

достигается быстрее, чем при ис-

пользовании только традиционных

методов лечения. После проведения

курса иммуномодулирующей терапии

ликопидом снижается частота

обострений гнойных инфекций кожи

и уменьшается потребность в

назначении антибактериальных

средств. Ликопид является истинным

иммуномодулятором, поскольку его

воздействие на иммунную систему

ребенка зависит от ее исходного

состояния. Он оказывает

корригирующее действие лишь на

исходно измененные показатели

иммунитета и не влияет на пара-

метры, находящиеся в пределах

возрастной нормы.

7.2.1.1. Схема оказания

лечебной помощи при остром

герпетическом стоматите

7.2.1.1.1. Местное лечение

В продромальном периоде показаны:

1) интерферон — по 3—4 капли в

нос и под язык каждые 4 ч;

2) обезболивающие средства перед

едой — 5—10 % раствор анестезина

на персиковом масле, лидо-хлор-

гель, топик-анестетики;

3)обработка полости рта после

каждого приема пищи 2 % раствором

миримистина, 2 % раствором

гексорала, корсодила, крепким рас-

твором свежезаваренного чая, рас-

творами ферментов (трипсин, хи-

мотрипсин);

4) в период высыпаний противо-

вирусные мази («Флореналь», «Теб-

рофен», «Ацикловир», «Алпиза-

рин»), растворы реоферона, интер-

ферона наносят на слизистую обо-

лочку после гигиенической обра-

ботки полости рта 3—4 раза в день в

сочетании с имудоном и ликопидом;

5) в период угасания болезни ис-

пользуют кератопластические сред-

ства: масло шиповника, «Витаон»,

масло облепихи, солкосерил-ден-

тальную адгезивную пасту, мунди-

зан-гель, пиралвекс (гель или рас-

твор), имудон, ликопид.

7.2.1.1.2. Общее лечение

В комплекс общего лечения входят:

1) не раздражающая слизистую

оболочку полости рта пища, обиль-

ное питье;

2) гипосенсибилизирующая тера-

пия: диазолин по 0,02—0,05 г 2 раза

в день, фенкарол по 0,02—0,05 г на

ночь, тавегил в виде сиропа, клари-

тин до 1 г (2,5 мл на прием); препа-

раты кальция (глюконат кальция

после 6 лет по 1 таблетке; детям 4—6

лет по '/г таблетки, до 4 лет — 'Д

таблетки);

3) жаропонижающие, болеутоля-

ющие средства: эффералган (таб-

летки, сироп), панадол (сироп),

калпол (сироп), цефекон в виде

свечей (по 5—10 мг/кг массы тела

3—4 раза в день), тайленол (сироп,

таблетки);

4) противовирусные препараты:

ацикловир, алпизарин, бонафтон —

детям от 1 года до 6 лет по '/г таб-

летки 3 раза в день, 6—12 лет — по 1

таблетке 3 раза в день, с 12 лет по

1—2 таблетки 3—4 раза в день в те-

чение 5 дней;

5) иммуномодуляторы: имудон —

по 1 таблетке 6 раз в день до полного

рассасывания в течение 10 дней,

ликопид — по 1 мг (1 таблетка) 3

раза в день в течение 10 дней.

При тяжелой степени поражения

элементы высыпаний на коже сма-

зывают салицилово-цинковой пас-

той (Лассара) для образования тон-

кой корочки с целью предупрежде-

ния осложнений (стрептостафило-

кокковые пиодермии). Применяют

также физиотерапевтические про-

цедуры — УФО и облучение гелий-

неоновым лазером.

С целью прекращения распро-

странения инфекции в детских уч-

реждениях необходимо проведение

дезинфекции помещений, предметов

обихода, игрушек 3 % раствором

хлорамина, кварцевания помещений.

Всем детям, находившимся в

контакте с заболевшими, смазывают

слизистую оболочку носа и рта 0,25

% оксолиновой мазью или за-

капывают в нос раствор лейкоци-

тарного интерферона, а также дают

внутрь витамин С (аскорбиновую

кислоту) в течение 5 дней.

В заключение следует отметить,

что острый герпетический стоматит

любой формы является острым ин-

фекционным заболеванием и требует

во всех случаях внимания педиатра и

стоматолога. Необходимо обеспечить

комплексное лечение, исключить

контакт больного ребенка со

здоровыми детьми, провести меры

профилактики этого заболевания в

детских коллективах.

7.2.2. Рецидивирующий

герпетический стоматит

В последние годы у 30—50 % детей,

больных герпесом, наблюдается ре-

цидивирование герпетической ин-

фекции в течение первых 2—3 лет.

Это обусловлено прежде всего не-

своевременным включением в тера-

пию острого герпетического стома-

тита противовирусных средств, в

связи с чем не вырабатывается

стойкий иммунитет. Помимо острого

герпетического стоматита, вирус

простого герпеса может вызвать

хроническое рецидивирующее забо-

левание у детей разных возрастных

групп, являющихся носителя-

980

OQ1

ми вируса. В анамнезе у многих де-

тей отмечается перенесенный ранее

острый герпетический стоматит.

Рецидив может также провоциро-

ваться различными инфекционными

и неинфекционными заболеваниями,

переохлаждением, травмой, УФО.

Установлена достоверно высокая

распространенность герпес-вирусной

инфекции среди детей, постоянно

проживающих на территориях РФ,

загрязненных радионуклидами в

результате аварии на ЧАЭС.

Клиническая картина. У детей до 3

лет рецидивирующий герпетический

стоматит протекает, как острый

герпетический стоматит, но в более

легкой форме. Рецидивы

наблюдаются 1—2 раза в год, тем-

пература тела не выше 38 °С, менее

выражены симптомы общей инток-

сикации организма (тошнота, рвота).

В полости рта единичные и

сливающиеся эрозии на гипереми-

рованном основании. Отдельные

пузырьки могут быть на красной

кайме губ и коже околоротовой об-

ласти.

У детей 4—6 лет общее состояние

почти не нарушено, температура

субфебрильная. Высыпания появ-

ляются на 1—3 участках: на красной

кайме губ, коже лица, дужках неба,

языке. Они сопровождаются

жжением, болезненностью, отсутст-

вием аппетита. После вскрытия пу-

зырьков образуются болезненные

эрозии, эпителизирующиеся в тече-

ние нескольких дней. При присое-

динении вторичной инфекции воз-

можно образование обширных эро-

зий и даже язв. Регионарные лим-

фатические узлы могут быть увели-

чены и болезненны.

Дифференциальный диагноз про-

водят с острым герпетическим сто-

матитом на основании данных ана-

мнеза. С возрастом выраженность

симптомов снижается.

Лечение. С первого дня заболева-

ния до полной эпителизации эле-

ментов назначают противовирусное

местное лечение (мази бонафтоно-

вая, алпизариновая, «Ацикловир»,

раствор лейкоцитарного интерфе-

рона). Проводят обработку полости

рта местными анестетиками: мира-

мистином, гесоралом, корсодилом и

др. Для заживления элементов

поражения используют кератопла-

стические средства: масло шипов-

ника, «Витаон», солкосерил-ден-

тальную адгезивную пасту.

Для прекращения рецидивов за-

болевания и повышения иммунитета

назначают противовирусные

средства внутрь в сочетании с имму-

номодуляторами (имудон, ликопид,

иммунал) не менее 10 дней. Хороший

способ борьбы с инфекцией — это

укрепление здоровья ребенка,

закаливание, плавание. Сокращению

рецидивов способствуют также

тщательная санация полости рта,

удаление всех очагов хронической

инфекции в организме.

7.2.3. Герпетическая ангина

Герпетическая ангина описана Т.

Загорским в 1920 г. Она является

одной из клинических форм ин-

фекции, вызываемой энтеровируса-

ми или кишечными вирусами Кок-

саки и ECHO, чаще вирусом Кок-

саки А различных типов.

Эпидемиология. Источником за-

ражения служат больные, реконва-

лесценты и лица, переносящие бес-

симптомную инфекцию.

Среди здоровых детей и взрослых,

особенно в летне-осеннем сезоне,

наблюдается широко распро-

страненное носительство, сопро-

вождающееся процессами скрытой

иммунизации. Восприимчивость к

инфекции особенно велика среди

детей до 8—10 лет, с возрастом она

падает. Инфекция в детских кол-

лективах протекает в виде эпидеми-

ческих вспышек, которые по своему

характеру сходны со вспышками

респираторных вирусных инфекций.

Заболеваемость и носительст-

во характеризуются выраженной

летне-осенней сезонностью.

Клиническая картина. Инкубаци-

онный период длится 2—7 дней

(чаше 2—4 дня). Клиническим при-

знаком служит острое, иногда бур-

ное начало, кратковременная (2—5,

реже до 7 дней) лихорадка, нередко

имеющая двухволновой характер;

течение, как правило, доброкачест-

венное (за исключением развития

миокардита у новорожденных).

Заболевание начинается остро с

подъема температуры тела до феб-

рильной, миалгических болей, боли в

горле при глотании и в области

живота. На гиперемированном мяг-

ком небе, передних дужках, минда-

линах и задней стенке глотки появ-

ляются болезненные сгруппирован-

ные и одиночные везикулы, запол-

ненные серозным или геморрагиче-

ским содержимым (рис. 7.7). В по-

следующем часть везикул исчезает,

часть вскрывается и превращается в

эрозии. Именно в этот период бо-

льной обращается к врачу. Слияние

мелких эрозий приводит к образо-

ванию эрозивных участков разной

величины с фестончатыми очерта-

ниями. Обычно количество элемен-

тов поражения не превышает 12—15.

Эрозии малоболезненные,

эпителизируются медленно, иногда в

течение 2—3 нед. Также необходимо

отметить, что часть мягкого неба у

глотки бывает более воспаленной,

затем кпереди постепенно бледнеет.

Воспаление не распространяется на

десну. В течение заболевания у

ослабленных детей могут появляться

новые элементы поражения, что

сопровождается повышением

температуры тела и ухудшением

общего состояния ребенка.

Поднижнечелюстные лимфатиче-

ские узлы увеличены незначительно,

безболезненны. Клиническая картина

общего анализа крови в основном

характеризуется отсутствием каких-

либо изменений формулы крови; у

некоторых больных

Рис. 7.7. Герпетическая ангина.

отмечаются лейкопения или лейко-

цитоз с нейтрофилезом и увеличе-

нием СОЭ.

Диагностика. Точный диагноз эн-

теровирусных заболеваний устанав-

ливают с помощью вирусологических

и серологических исследований.

Материалом для вирусологического

исследования служат глоточные

смывы (в первые 5 дней болезни).

Для серологического исследования

(реакция нейтрализации) с целью

выявления нарастания титра антител

используют сыворотки, собранные в

первые дни болезни и через 2—3 нед.

Наиболее информативным из

лабораторных методов диагностики

является метод имму-

нофлюоресценции.

Дифференциальная диагностика

основывается на возрасте ребенка,

сезонности заболевания, виде и ло-

кализации элементов поражения в

полости рта. При герпетической

ангине не бывает герпетических

высыпаний на коже лица, не харак-

терны кровоточивость слизистой

оболочки и гиперсаливация, отсут-

ствует гингивит. Часто заболевание

сопровождается симптомом «болей в

области живота», возникающих

вследствие миалгии диафрагмы.

283