Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
psychologisches Therapieprogramm für schizophrene Patienten. Weinheim: Psychologie
Verlags Union.
Sachse, R. (1992). Zielorientierte Gesprächspsychotherapie. Göttingen: Hogrefe.
Saile, H. (1996). Zur Indikation psychologischer Behandlung bei Kindern mit
Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörungen. Kindheit und Entwicklung, 5, 112-117.
Salkovskis, P. M., Atha, C. & Storer, D. (1990). Cognitive-behavioural problem
solving in the treatment of patients who repeatedly attempt suicide: A controlled trial.
British Journal of Psychiatry, 157, 871-876.
Schneider, M. & Robin, A. (1976). The turtle technique: A method for the seif
control of impulsive behavior. In J. Krumholtz & C. Thoresen (Eds.), Counseling
methods. New York: Holt, Rinehart & Winston.
Schulink, E. J., Gerards, F. M. & Bouter, L. M. (1988). Het effect van stress-
educatie: Een oversicht van de literatuur. Pedagogische-Studien, 65, 425-436.
Schulte, D., Künzel, R., Pepping, G. & Schulte-Bahrenberg, T. (1991).
Maßgeschneiderte Psychotherapie versus Standardtherapie bei der Behandlung von
Phobikern. In D. Schulte (Hrsg.), Therapeutische Entscheidungen (S. 15-42). Göttingen:
Hogrefe.
Shure, M. B. & Spivack, G. (1979).Interperonal cognitive problem solving and
primary intervention. Journal of Clinical Child Psychology, 8, 89-94.
Shure, M. B. & Spivack, G. (1981). Probleme lösen im Gespräch. Stuttgart: Klett-
Cotta.
Spivack, G., Platt, J. J. & Shure, M. B. (1976). The problem-solving approach to
adjustment. San Francisco: Joessey-Bass.
Witkins, L. & Cayner, J. J. (1980). Communication and problem-solving skills
training for couples: A case study. In S. D. Rose (Ed.), A case book for group therapy (pp.
219-248). Englewood Cliffs: Erlbaum.
Zielke, M. & Sturm, J. (1993). Indikation zur stationären Verhaltenstherapie.
Weinheim: Psychologie Verlags Union.
Глава 30. Эмоциональные расстройства
30.1. Классификация и диагностика
Райнхард Пекрун
1. Понятие эмоций
Понятие «эмоции» может употребляться в разных значениях. Чаще всего
дается комплексное определение, в которое входят следующие
нижеперечисленные составные части (см. Kleinginna & Kleinginna, 1981; Schmidt-
Atzert, 1996): 1) субъективные эмоциональные состояния (например, напряжение
и внутреннее беспокойство при тревоге); 2) когнитивные оценки ситуаций
(например, оценка ситуации как опасной и неподконтрольной); 3)
Koob.ru
физиологические изменения (например, учащенное сердцебиение, повышенное
потоотделение); 4) мотивационные тенденции (например, желание бежать от
этой ситуации); 5) экспрессивное поведение (например, испуганное выражение
лица); 6) инструментальное поведение (например, бегство). При этом, как
правило, остается неясным, какие (и сколько) компоненты из перечисленных —
кстати, эмпирически не во всем согласующиеся друг с другом — должны быть в
наличии, чтобы можно было говорить об эмоциях. Это же определяет и
существование проблемы разграничения с родственными феноменами (как,
например, мотивацией; см. главу 31).
Поэтому в последние годы предпочитают пользоваться узким понятием
эмоций, которое делит эмоции на компоненты субъективного переживания, на
такие, например, как а) аффективные компоненты (эмоциональные
переживания в узком смысле); б) когнитивные компоненты (например,
обеспокоенность своим состоянием при тревоге); в) телесно-перцептивные
компоненты (восприятие физиологических изменений и экспрессивная
моторика; о проблематике определения понятия «эмоции» см. Pekrun, 1988).
Первичные эмоции обычно дифференцируют, соотнося их со
специфическими способами экспрессивного поведения (радостью, печалью,
тревогой, гневом, отвращением, стыдом, удивлением). Другие эмоции
воспринимаются как смешение или как когнитивная дифференциация
первичных эмоций (например, гордость как радость, содержащая когнитивные
элементы внутренней каузальной атрибуции позитивного события).
2. Классификация
Различают а) эмоциональные расстройства как таковые (например,
избыток депрессивных эмоций — печаль, тревога и гнев); б) эмоциональные
расстройства как компоненты сложных клинических синдромов (например,
глубокая печаль как компонент депрессии); в) расстройства, зависимые от
эмоционального состояния, в других психических сферах (например, падение
работоспособности или сообразительности как следствие хронического страха
перед экзаменом). Эмоциональные расстройства характеризуются тем, что
содержание, частота возникновения, интенсивность или продолжительность
определенных эмоций с общественной, клинической или субъективной точек
зрения являются неадекватными (например, чрезмерно частая, интенсивная и
продолжительная печаль, относящаяся к мнимым негативным признакам
собственной личности и жизненной ситуации и субъективно переживаемая как
отклонение от нормы).
Параметры эмоциональных расстройств. Эмоциональные расстройства
классифицируются, кроме прочего, по следующим параметрам, описывающим
эмоции (см. Larsen & Diener, 1987; Pekrun, 1988; Ulich & Mayring, 1992).
A. Содержание. С этой точки зрения среди содержаний переживания можно
выделить отдельные эмоции (например, «первичные эмоции»: радость, печаль,
тревога и т. п.). Кроме того, среди многообразия эмоций — особенно первичных
Koob.ru
— можно провести различия между когнитивно неспецифичными, не
связанными с определенными обстоятельствами (объектами, ситуациями,
действиями) эмоциями, с одной стороны, и когнитивно специфичными,
направленными на определенные обстоятельства эмоциями, с другой стороны.
Примером этого может послужить различение неспецифической панической
атаки, с одной стороны, и тревогой, вызванной специфическим обстоятельством
(«фобия»), с другой (см. классификацию тревожных расстройств в DSM-IV).
Б. Частота возникновения, интенсивность и устойчивость. Эмоции могут
возникать с различной частотностью, интенсивностью и продолжительностью
(устойчивостью). Наряду с интенсивностью и устойчивостью большую роль
играют также другие характеристики протекания расстройства (например,
скорость нарастания интенсивности эмоции при внезапном приступе тревоги
или гнева). Расстройства обычно характеризуются чрезмерной частотой
возникновения, значительной интенсивностью и/или продолжительностью
негативных эмоций и недостаточностью частоты возникновения, интенсивности
или продолжительности положительных эмоций. Наряду с этим расстройства
характеризуются еще и производными параметрами более высокого порядка. К
ним прежде всего относится частота смены эмоциональных состояний
(эмоциональная «лабильность», например в «смешанных эпизодах» согласно
DSM-IV).
B. Осознанность и реалистичность. Эмоциональное состояние может зависеть
от когнитивных процессов, которые могут быть в большей или меньшей степени
дифференцированными и осознанными. Так, тревога может возникнуть
вследствие длительного предэкзаменационного ожидания, в то время как в
другом случае она наступает спонтанно. Наряду с этим эмоции — особенно их
когнитивные компоненты — могут различаться по степени адекватности
реальности. Как неадекватная реальности может быть рассмотрена, например,
депрессивная печаль, сопровождающаяся негативной самооценкой, если эта
самооценка выглядит с точки зрения общества как неоправданная. Высокая
степень осознания при низкой реалистичности может обеспечить достаточно
хорошие шансы для когнитивно ориентированных форм терапии эмоций (см.
главу 30.3).
Г. Эмоциональные расстройства как компоненты синдромов. В обычной
клинической классификации эмоциональные расстройства появляются как в
качестве самостоятельной категории, так и в качестве компонентов сложных
синдромов. Расстройства, которые заключаются в избыточной тревоге
(например, панические расстройства и фобии), обычно объединены в одну или
несколько самостоятельных категорий (как это, например, сделано в DSM-IV).
Эксцессивная печаль/тревога, напротив, представлена прежде всего как
компонент депрессивных и биполярных расстройств (DSM-IV: аффективные
расстройства). Депрессивные состояния включают: а) выраженные депрессивные
эмоции (включая соответствующие когнитивные компоненты); б)
мотивационные расстройства (безучастность, заторможенность; см. главу 31.1) и
в) соматические симптомы (бессонница, потеря аппетита и веса). Маниакальные
Koob.ru
эпизоды характеризуются, помимо прочего, а) преувеличенно эйфорическими
эмоциями (или чрезмерным гневом и раздражительностью); б) мотивационными
расстройствами в форме сверхмотивации, импульсивности и гиперактивности, а
также в) сниженной потребностью во сне.
В существующих классификациях недостаточно систематично
рассматриваются чрезмерный гнев и дефициты в сфере положительных эмоций.
3. Диагностика
Под эмоциями понимаются внутренние психические феномены.
Вследствие этого непосредственная диагностика эмоциональных расстройств
строится на сведениях, которые предоставляют сами клиенты. Предшествующие
условия эмоциональных расстройств (жизненные условия, отношение к
окружающей действительности, нейрогормональные нарушения), напротив,
могут быть диагностированы и с помощью других методов.
A. Интервью. Основным источником информации является опрос или
активное описание клиентов самих себя в форме клинического интервью. Для
структурирования интервью и оценки его результатов были созданы
рейтинговые шкалы, заполняемые интервьюером (применяется преимущественно
для диагностирования тревоги и депрессивных эмоций; Collegium Internationale
Psychiatriae Scalarum, 1996; Bech, Kastrup & Rafaelsen, 1991).
Б. Опросники. Для регистрации отдельных эмоций и эмоций как
составляющих личности существует достаточное число стандартизированных
опросников (см. Mittenecker, 1982). Например, «State-Trait-Angst-Inventar» (шкала
личностной и реактивной тревоги; Laux, Glanzmann, Schaffner & Spielberger, 1981;
см. прим. 30.1.1), «State-Trait-Ärgerausdrucks-Inventar» (Шкала оценки гнева как
свойства и как состояния (личностного и реактивного); STAXI; Schwenkmezger,
Hodapp & Spielberger, 1992) или «Перечень свойств личности»
(Eigenschaftswörterliste; EWL; Janke & Debus, 1978) (см. прим. 30.1.1).
Примечание 30.1.1. State-Trait-Angst-Inventar (шкала личностной и
реактивной тревоги)
Наименование, автор
«State-Trait-Angst-Inventar; STAI» (шкала личностной и реактивной тревоги)
(Laux et al., 1981).
Сфера применения
STAI служит для экономичного определения у взрослых, с одной стороны,
реактивной тревоги (state-Angst), а с другой стороны, личностной тревоги (trait-
Angst).
Структура метода
STAI представляет собой самооценочный метод, содержит 40 пунктов,
необходимо выбрать один из четырех предложенных вариантов. State-шкала (20
пунктов) снабжена ориентированными на текущее эмоциональное состояние
инструкциями; предназначена для описания сиюминутного состояния эмоций
Koob.ru
(пример одного из пунктов: «Я взволнован(а)»). Инструкции к trait-шкале (20
пунктов), напротив, требуют описания привычного состояния. По шкале
определяется общее значение.
Критерии качества
- Надежность. Согласованность, установленная для эталонной выборки (N =
2385), лежит около значения 0,90, ретестовая надежность для trait-шкалы
составляет 0,68 и 0,96 (при временном интервале между одним часом и 73 днями),
для state-шкалы — 0,34.
- Валидность. Теоретическая конструктивная валидность шкал проявляется
преимущественно в том, что в различных исследованиях значения state-шкалы
варьируются в зависимости от ситуации (например, повышенные значения в
экзаменационных ситуациях), в то время как значения trait-шкалы скорее
остаются стабильными. Проблематичен также и недостаток содержательной
валидности (так, вопросы задаются не только о тревоге в узком смысле слова, но
и о других негативных эмоциях, а также об отсутствии позитивных эмоций).
- Нормы. Возрастные нормы для мужчин и для женщин различаются.
---
B. Метод нереактивного тестирования. В отдельных случаях для проведения
диагностики эмоций используются проективные и другие нереактивные методы
тестирования, правда, их использование в клинической практике отчасти
остается под вопросом (особенно потому, что проблематична валидность).
Г. Другие методы. Для диагностики специфических способов
экспрессивного поведения разработаны достаточно точные методы (Ekman &
Friesen, 1978; Banninger-Huber & v. Salisch, 1994), использование которых в
клинической практике, правда, тоже сомнительно (по экономическим причинам
и из-за недостаточно четкой диагностируемости лежащих в основе эмоций). То
же самое справедливо и для аппаратурной диагностики физиологических
изменений (см. Katkin, Dermit & Wine, 1993). Наконец, описательная диагностика
переменных, характеризующих предшествующее и последующее поведение и
условия жизни (см. Schaller & Schmidtke, 1983), является решающей для
функционального анализа эмоциональных расстройств, но не позволяет сделать
непосредственные выводы о соответствующих эмоциях (так, например,
социально сдержанное поведение может объясняться социальной тревогой, а
может — и отсутствием мотивации или навыков и умений).
Koob.ru
Рис. Эмоции
4. Литература
Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum (CIPS). (1996). Internationale
Skalen für Psychiatrie (4. Aufl.). Weinheim: Beltz.
Bänninger-Huber, E. & V. Salisch, M. (1994). Die Untersuchung des mimischen
Affektausdrucks in face-to-face-Interaktionen. Psychologische Rundschau, 45, 79-98.
Bech, P., Kastrup, M. C. & Rafaelsen, O. J. (1991). Minikompendium psychiatrischer
Ratingskalen für Angst, Depression, Manie und Schizophrenie mit den entsprechenden DSM-
III-R-Syndromen. Berlin: Springer.
Ekman, P. & Friesen, W. V. (1978). Facial action coding System. Palo Alto, CA:
Consulting Psychologists Press.
Janke, W. & Debus, G. (1978). Die Eigenschaftswörterliste EWL. Göttingen:
Hogrefe.
Katkin, E. S., Dermit, S. & Wine, S. K. F. (1993). Psychophysiological assessment
of stress. In L. Goldberger & S. Breznitz (Eds.), Handbook of stress: Theoretical and clinical
aspects (pp. 142-157). New York: Free Press.
Kleinginna, P. R. & Kleinginna, A. M. (1981). A categorized list of emotion
definitions, with suggestions for a consensual definition. Motivation and Emotion, 5,
Koob.ru
345-379.
Larsen, R. J. & Diener, E. (1987). Affect intensity as an individual difference
characteristic: A review. Journal of Research in Personality, 21, 1-39.
Laux, L., Glanzmann, P., Schaffner, P. & Spielberger, C. D. 1981). Das State-Trait-
Angst-Inventar STAI. Weinheim: Beltz.
Mittenecker, E. (1982). Subjektive Tests zur Messung der Persönlichkeit. In K.J.
Groffmann & L. Michel (Hrsg.), Enzyklopädie der Psychologie, Serie Psychologische
Diagnostik (Bd. 3, Persönlichkeitsdiagnostik, S. 57-131). Göttingen: Hogrefe.
Pekrun, R. (1988). Emotion, Motivation und Persönlichkeit. München: Psychologie
Verlags Union.
Schaller, S. & Schmidtke, A. (1983). Verhaltensdiagnostik. In K. M. Groffmann &
L. Michel (Hrsg.), Enzyklopädie der Psychologie, Serie Psychologische Diagnostik (Bd. 4,
Verhaltensdiagnostik, S. 489-701). Göttingen: Hogrefe.
Schmidt-Atzert, L. (1996). Lehrbuch der Emotionspsychologie. Stuttgart:
Kohlhammer.
Schwenkmezger, P., Hodapp, V. & Spielberger, C. (1982). Das State-Trait-
Ärgerausdrucks-Inventar STAXI. Bern: Huber.
Ulich, D. & Mayring, P. (1992). Psychologie der Emotionen. Stuttgart: Kohlhammer.
30.2. Эмоциональные расстройства: этиология и анализ условий
возникновения
Райнхард Пекрун
Начиная с «когнитивного переворота» в психологии доминирует такое
объяснение человеческих эмоций, которое отводит главное место при
возникновении эмоций и эмоциональных расстройств когнитивным структурам
личности и актуальным когнициям. Первые концепции были сформулированы
уже в 60-е и 70-е гг. Начиная с этого времени они подвергались многочисленным
эмпирическим исследованиям, подтвердившим правомерность этого подхода, и
их число значительно увеличилось. И в 90-е гг. вряд ли уже можно ожидать
какого-либо принципиально нового развития психологии эмоций, так что
ситуация в исследованиях этого направления за последние восемь лет (со
времени выхода первого издания нашей книги) мало изменилась.
1. Описание эмоциональных расстройств
Эмоции рассматриваются как сложные паттерны реакций, причем
решающее место занимают различные компоненты субъективного переживания.
К таким компонентам относятся: а) аффективные компоненты (эмоциональные
компоненты в узком смысле слова); б) когнитивные компоненты (мысли,
представления, фантазии и т. п.); в) телесно-перцептивные компоненты
(восприятие физиологических изменений и собственного экспрессивного
поведения). Расстройства собственно аффективной компоненты
Koob.ru
характеризуются прежде всего тем, что негативные эмоции возникают
чрезмерно часто, интенсивно или продолжительно и/или существует
значительный недостаток позитивных эмоций. Эмоции могут возникать
неадекватно спонтанно (нерефлективно) и не соответствовать реальности
(особенно в случае негативных эмоций и маниакальной эйфории; см. ниже).
Дальше будет вкратце описаны типичные картины проявления эмоциональных
расстройств.
1.1. Тревога
Аффективная компонента тревоги состоит из специфических, неприятных
ощущений напряжения и внутреннего беспокойства. Эти ощущения чаще всего
являются тесно связанными с ощущением физиологической активизации
(ускоренное сердцебиение, учащенное дыхание, повышенное потоотделение и т.
п.). Когнитивная компонента тревоги может содержать все виды когниций,
направленные на соответствующие угрожающие объекты, ситуации или
события. Типичными являются: а) мысли о самих угрожающих обстоятельствах
(ситуационные когниции, например мысли о возможном провале на экзамене) и
б) мысли о недостаточной контролируемости этих обстоятельств, особенно
сомнения насчет способности справиться с проблемой собственными силами
(когниции, относящиеся к самому себе и своему поведению, например сомнения
в собственных способностях выдержать экзамен).
В обычных случаях тревога не настолько интенсивна, чтобы перекрыть все
другие содержания переживания, и проходит через несколько минут или по
крайней мере в течение часа (Scherer, Wallbott & Summerfield, 1986). О
расстройстве следует говорить в том случае, если тревога возникает интенсивнее
и чаще или переживается постоянно. Интенсивная, эпизодически возникающая
тревога может быть адекватна реальности (во время природных катаклизмов,
тяжелых болезней, из-за предстоящей смерти близкого родственника и т. п.). О
расстройстве в клиническом смысле говорят лишь тогда, когда эпизодическая
тревога появляется в объективно неопасных ситуациях, т. е. при восприятии
реальности неадекватным образом. Это типично, например, для приступов
паники. Устойчивая, хроническая, неадекватная реальности тревога является
также и основным признаком фобий (о классификации тревожных расстройств
см. главу 37).
1.2. Печаль
Аффективные компоненты печали известны каждому из собственного
опыта, хотя не все могут описать их словами. Телесно-перцептивные компоненты
часто переживаются менее интенсивно, чем это имеет место при таких
активизирующих эмоциях, как страх и ярость. Из типичных примеров можно
назвать следующие: физическое беспокойство или вялость; чувство, как будто
ком застрял в горле; слезы (или чувство, что необходимо поплакать).
Koob.ru
Когнитивные компоненты могут быть следующими: а) мысли о происшедших
негативных событиях (например, об утрате любимого человека); б) мысли о
текущем негативном положении вещей (особенно о негативных особенностях
своей личности и своей жизненной ситуации); в) мысли о вероятных (с точки
зрения самого субъекта) будущих негативных событиях.
В клиническом смысле печаль представляет собой проблему только в том
случае, если она является устойчивой и не адекватной реальности. Оценка печали
как неадекватной или адекватной реальности часто зависит от культурных
традиций. Так, в нашем обществе принято оценивать интенсивные проявления
печали при потере близкого родственника как вполне уместные, если они
продолжаются несколько недель или месяцев, и воспринимаются как
неадекватные, если затягиваются на десятилетия. Устойчивая, интенсивная и не
адекватная реальности печаль является основным симптомом депрессии (см.
ниже).
1.3. Гнев и другие негативные эмоции
Тревога, печаль и гнев (или крайняя его форма — «ярость»)
рассматриваются как «три великие» негативные эмоции человека,
доминирующие в теневой стороне эмоциональной жизни. Но если тревога и
печаль часто встречаются в клинической литературе, то зачастую такие
термины, как «гнев» и «ярость», в клинических учебниках искать бесполезно.
Это недостаточное внимание связано с тем, что гнев, в отличие от тревоги и
печали, является эмоцией, ориентированной на преодоление, и переживается
чаще всего при возникновении препятствия своим действиям, которое, как
человек чувствует, ему вполне по плечу. В соответствии с этим гнев и ярость
рассматриваются как чувства, которые, несмотря на их негативное содержание,
не представляют собой проблему, так как они — иначе, чем тревога и печаль, —
часто вполне способны воплотиться в целенаправленные действия. Последствия
этих эмоций иногда оказываются неблагоприятными для индивида (например,
коронарные заболевания), но все же чаще страдает социальное окружение
(подчиненные, более слабые члены семьи и т. п.), не обладающее возможностью
обратиться к клинической диагностике и интервенции.
В норме гнев является быстропроходящей эмоцией (см. Scherer, Wallbott &
Summerfield, 1986). Он становится проблемой только тогда, когда возникает часто
и достаточно интенсивно (приступы «вспыльчивости»; см. Hodapp &
Schwenkmezger, 1993), а также тогда, когда он — чаще всего в ослабленном виде
— стабилизируется в течение достаточно продолжительного отрезка времени
(например, в качестве компонента депрессии).
Наконец, клиническую роль играют и другие негативные эмоции. Речь
идет о стыде и чувстве вины. Достаточно мучительное и устойчивое и
одновременно неадекватное (по обычным оценкам) чувство вины возникает в
качестве компонента депрессии (см. главу 36).
Следует обратить внимание на то, что проблема возникает не только при
Koob.ru
избытке, но и при сильном недостатке негативных эмоций или при последствиях
такого недостатка. Это имеет место, например, в том случае, когда у индивида
отсутствует чувство страха перед объективно опасными ситуациями (особенно
во время маниакального состояния) или когда он не способен переживать
чувство стыда или вины, которые в норме выполняют важную функцию
контроля над поведением (например, при антисоциальных личностных и
поведенческих расстройствах).
1.4. Радость и другие позитивные эмоции
Радость рассматривается как основная позитивная первичная эмоция
человека. Многие другие позитивные эмоции могут считаться когнитивными
разновидностями радости (так, гордость — это радость, но только по поводу,
например, хорошо выполненного дела; чувство благодарности — тоже радость,
но специфическим образом направленная на другого индивида; и т. д.).
Чрезмерная радость («эйфория») может стать проблемой, если она не адекватна
реальности и возникает в потенциально опасных ситуациях, что может привести
к неадекватному поведению. Это типично для маний (см. ниже). Впрочем,
расстройства в сфере позитивных эмоций скорее заключаются в недостатке
таких эмоций, т. е. когда они возникают крайне редко, не интенсивны и очень
непродолжительны. Это встречается прежде всего при депрессивных состояниях
(см. главу 36).
2. Условия возникновения и последствия эмоциональных расстройств
2.1. Условия возникновения эмоциональных расстройств: общие аспекты
Расстройства эмоциональной сферы могут возникать по многим причинам,
которые можно объединить в три группы условий возникновения:
ситуационные условия, личностно обусловленные условия и внутренние
пусковые процессы.
2.1.1. Ситуационные условия
Проксимальные ситуационные условия. Человеческие эмоции могут
вызываться внешними, ситуативными событиями или событиями внутреннего
характера (например, мыслями и фантазиями). Соответствующие жизненные
ситуации, как правило, определяют большую часть потока сознания индивида, т.
е. его внутренние, мысленные события. Поскольку они воспринимаются и
интерпретируются, ситуационные факторы при проявлении и поддержании
эмоциональных расстройств играют основную роль. Эти явления прежде всего
анализируются бихевиористскими теориями эмоций и — в последнее время —
исследованиями стрессов и жизненных событий (см. Lazarus, 1991а).
Дистальные ситуационные условия — это те внешние условия, которые