Перре М., Бауман У. Клиническая психология
Подождите немного. Документ загружается.
Koob.ru
издательства «Питер» Александру Зайцеву за успешную организацию работы
над изданием книги. Мы благодарим заместителя заведующего редакцией
психологической литературы Вячеслава Попова, а также переводчиков, в
особенности Наталью Римицан, за их большую и компетентную работу. Мы
сердечно благодарим проф. Бориса Карвасарского и проф. Галину Исурину за
их тщательную научную редактуру перевода, а также проф. Модеста Кабанова,
проф. Валентина Абабкова, проф. Валерия Краснова и других русских друзей за
их моральную поддержку при реализации этой задачи.
В заключение нам хотелось бы поблагодарить наших жен Анетту Бауманн
и Ульрику Перре за проявленное понимание физического и духовного
отсутствия мужей во время работы над книгой. Мы надеемся, что тот труд,
который мы вложили в данную книгу, будет вознагражден, поскольку студенты,
ученые и практикующие психотерапевты получат целостное представление о
клинической психологии, что будет способствовать дальнейшему развитию этой
дисциплины.
Урс Бауманн, Зальцбург
(психолог, доктор философии, профессор Зальцбургского университета)
Майнрад Перре, Фрайбург
(психолог, доктор философии, профессор Фрибургского университета)
март 2001
Общая часть
Раздел I. Общие положения
Глава 1. Основные понятия — введение
Урс Бауманн, Майнрад Перре
1. Понятие клинической психологии
1.1. Определения, основные положения
Понятие клинической психологии в разное время имело различные
акценты. Зарождение научной клинической психологии датируется концом XIX
в., когда американец Лайтнер Уитмер (Ligthner Witmer) (1867-1956), учившийся в
Лейпциге у Вундта, ввел понятие клинической психологии, основав первую
психологическую клинику и первый специальный клинико-психологический
журнал «The Psychological Clinic» (об истории клинической психологии см. часть
II). С 1917 г. клиническая психология как организация исследователей и
практиков представлена Американской ассоциацией клинической психологии
Koob.ru
(впоследствии интегрирована в Американскую психологическую ассоциацию,
АРА). В немецкоязычных странах уже с начала XX в. в психологии существовало
большое количество научных и практических направлений, которые можно
отнести к сфере клинической психологии; но само понятие как таковое
оформилось только в середине XX в. Так, в 1946 г. Гельпах издал труд по
клинической психологии (Hellpach, 1946), имея в виду психологию соматической
медицины. Шрамль (Schraml, 1970, S. 21) одним из первых в немецкоязычных
странах предложил понимать клиническую психологию гораздо шире, чем
просто как психологию в клинике: «Клиническая психология есть применение
знаний, техник и методов основных психологических специальностей, а также
смежных с ними дисциплин, таких как глубинная психология, социология и
социальная педагогика, в широком клиническом поле: от консультационных
бюро и специализированных воспитательных учреждений до больниц». В то
время как определение Шрамля опирается на учреждения, мы определяем
клиническую психологию исходя из предмета ее исследования — расстройств:
Клиническая психология есть частная психологическая дисциплина, предмет
которой — психические расстройства (нарушения) и психические аспекты
соматических расстройств/болезней. Сюда относятся следующие разделы: этиология /
анализ условий возникновения расстройств, классификация, диагностика,
эпидемиология, интервенция (профилактика, психотерапия, реабилитация, охрана
здоровья, оценка).
Понятие клинической психологии встречается и в англоязычных странах;
наряду с ним в специальных журналах и учебниках употребляется и понятие
Abnormal Psychology (патологическая психология) частично как синоним
(например, Davison & Neale, 1996), частично при описании области
психологической дескрипции и этиологии психических расстройств. См.,
например, руководство Айзенка, впервые изданное в 1969 г. (Eysenck, 1973).
Психологические дисциплины часто подразделяют на фундаментальные и
прикладные, при этом клиническая психология рассматривается как прикладная
дисциплина. Однако научно-теоретическая дискуссия (ср. также главы 3 и 4)
показала, что подразделение наук на прикладные и фундаментальные во
многом произвольно, так как первые не могут не касаться также и
фундаментальных вопросов, а вторые способствуют решению прикладных
проблем. Точно так же обстоит дело и с клинической психологией: например,
прикладное исследование нарушений функций вносит свой вклад в
представления об интактных функциях. Это во многом относится к
этиологическому исследованию, имеющему преимущественно
фундаментальный характер, а также в какой-то мере к исследованию
интервенции.
Если говорить о статусе клинической психологии с точки зрения
представителей теории науки, то здесь нет разногласий: клиническая
психология — это эмпирическая наука (Baumann, 1995; см. главы 3 и 4), то есть
эмпирико-научная дисциплина, в кото рой эксперименту придается особое
значение. Несмотря на это, среди практиков такого единодушия нет, поскольку
Koob.ru
значительное число практикующих клинических психологов используют в своей
работе методы глубинной психологии или гуманистической психотерапии и на
этом основании считают себя скорее приверженцами «понимающего подхода»
(феноменологическое, герменевтическое понимание науки), а к эмпирической
психологии относятся критически.
1.2. Понятие расстройства и вида расстройства (расстройства
психические и соматические)
В нашем определении клинической психологии используются два понятия
— расстройство и вид расстройства (психическое, соматическое), которые можно
раскрыть следующим образом:
- Расстройство (disorder): мы говорим «психические расстройства» вместо
«психические болезни» (ср. DSM-IV, МКБ-10; см. главу 6). Понятие «болезнь» (см.
главу 2) подразумевает отчасти, что существует некое единство, обладающее
специфическим набором симптомов и характером течения, которые
обусловлены соответствующими биологическими процессами. Это определение
до известной степени подходит к соматическим нарушениям. При психических
же нарушениях подобные соответствия бывают спорны, поэтому представляется
целесообразным применять более открытое понятие — психическое
расстройство.
- Вид расстройства (психическое, соматическое): клиническая психология
занимается в первую очередь психическими расстройствами, однако сюда можно
отнести и психические феномены при соматических заболеваниях, так как
многие проблемы при психических и соматических расстройствах сопоставимы.
При соматических заболеваниях психические феномены часто нельзя не
учитывать в рамках этиологии/анализа условий возникновения (ср. главу 9;
например, психические факторы риска при инфаркте миокарда), описаний
(например, физические ощущения после ампутации) или вмешательств
(например, более эффективное совладание с болезнью при нарушениях слуха).
Разделяя «психическое» и «соматическое», мы тем самым подходим к
вопросу об основных категориях понимания феномена человека — разных
плоскостях рассмотрения (см. главу 7). Чаще всего выделяют следующие
плоскости: биологическую (соматическую), психическую, социальную и
экологическую. Наличие таких понятий, как психофизиология, психосоматика и
т. д., говорит о том, что разные плоскости пересекаются друг с другом. Используя
понятия «психическое» и «соматическое», нельзя не коснуться проблемы души и
тела, для решения которой в философии предлагаются различные
онтологические и эпистемиологические подходы (ср. Bunge, 1984). Упомянем
здесь только две позиции, которые являются особо значимыми для клинической
психологии, а именно концепцию комплементарности Фаренберга и
эмерджентную концепцию Бунге (см. прим. 1.1).
Примечание 1.1. К проблеме души и тела
Koob.ru
Концепция комплементарности исходит из того, что обе плоскости данных
(соматическая и психическая), основываясь на разных системах отношений,
взаимно дополняют друг друга и могут быть использованы для описания
жизненных процессов более высокого уровня (Fahrenberg, 1981). Обе плоскости
рекуррируют к своим собственным категориальным системам и системам
теоретических и методологических обоснований. Их комплементарность
существует во внутренне-внешней перспективе. Феномены переживания можно
упорядочить в обеих системах отношений, представив первые как два подкласса
атрибутов единого класса психофизических состояний ЦНС. Такая
интерпретация претендует на онтологический и эпистемиологический
нейтралитет.
В концепции эмерджентного психонейронального монизма Бунге (Bunge, 1984)
также постулируется, что психические феномены и ментальные процессы — это
некие категориальные состояния, присущие организму, которые, однако, не
смогли бы существовать без нейробиологических основ. Бунге рассматривает
психические феномены как «эмерджентные свойства». Они являются продуктом
нейронных процессов ЦНС и не сводимы к целлюлярным компонентам
головного мозга. Со своей стороны эмерджентные состояния могут влиять на
физические состояния. Таким образом, при этом системном подходе
отбрасывается онтологический редукционизм и постулируется — как и в
концепции комплементарности — независимая роль отдельных плоскостей
данных.
---
Таким образом, можно сказать, что обе позиции имеют мультимодальную
основу, т. е. каждое расстройство/болезнь и в плане этиологии/анализа условий
возникновения, и в плане интервенции можно расположить в различных
плоскостях: соматические заболевания — не только в соматической, но и в
психической плоскости, а психические расстройства соответственно — в
психической и в соматической (ср. также Melamed, 1995); сводить те или другие
только к биологической плоскости нельзя. Подразделение расстройств на
психические и соматические в конечном счете произвольно, оно только
акцентирует какую-то одну плоскость данных, которая представляется
доминантной в настоящий момент. Несмотря на это, в структуре научной
клинической психологии деление на психическое и соматическое все же
соблюдается; не в последнюю очередь потому, что современные клинико-
психологические знания, относящиеся к соматическим заболеваниям, слишком
обширны, чтобы обсуждать последние вместе с психическими расстройствами.
Поэтому в настоящем учебнике мы будем говорить только о психических
расстройствах, хотя общая часть учебника имеет значение и для многих аспектов
понимания соматических заболеваний.
1.3. Клиническая психология и смежные дисциплины
Koob.ru
Понятием «клиническая психология» описывается как исследовательская,
так и прикладная деятельность. Профессиональное наименование специалистов
в этой области — «клинический психолог». Клиническая психология
пересекается с другими дисциплинами; ниже мы более подробно остановимся на
ее отношении к поведенческой медицине, медицинской психологии,
клинической нейропсихологии, психологии здоровья, Public Health
(общественному здравоохранению) и психиатрии (обзор см. в табл. 1.1); все они
играют важную роль в общей системе здравоохранения.
Таблица 1.1. Клиническая психология и смежные дисциплины: определения
и профессиональные наименования
Определение
Собственное
профессиональное
наименование
Клиническая
психология
Частная психологическая дисциплина,
которая занимается психическими
расстройствами и психическими
аспектами соматических
расстройств/болезней. Сюда относятся, в
частности, следующие темы:
этиология/анализ условий возникновения,
классификация, диагностика,
эпидемиология, интервенция
(психопрофилактика, психотерапия,
реабилитация, здравоохранение, оценка)
Есть (для
психологов). В
Австрии существует
правовое
обеспечение
профессиональной
деятельности
клинических
психологов
Поведенческа
я медицина
(behavioral
medicine)
Междисциплинарная научно-
исследовательская и прикладная область. В
своем подходе к проблемам здоровья и
болезни ориентируется на
биопсихосоциальную модель.
Осуществляемый в ее рамках синтез
достижений науки о поведении и
биомедицинских наук призван помочь
успешному решению проблемы
здоровья—болезни и использованию этих
достижений в профилактике,
интервенции и реабилитации (Miltner,
Birbaumer & Gerber, 1986; Miltner, 1997)
Нет
Медицинская
психология
Применение знаний и методов
психологии для решения проблем
медицины (Rösler, Szewczyk & Wildgrube,
1996, S. 19). На переднем плане здесь —
ситуация пациента и взаимоотношения
Нет
Koob.ru
врач—пациент (Schwenkmezger & Schmid,
1994). В более широком смысле сюда
относятся предупреждение болезни
(профилактика) и охрана здоровья.
Психология для медиков преподается в
рамках учебного курса «медицинская
психология»
Клиническая
нейропсихоло
гия
Клиническая нейропсихология — частная
психологическая дисциплина, которая
изучает влияние локальных поражений
головного мозга на эмоции и поведение
(Dick, Gauggel, Hättig & Wittlieb-Verport,
1996)
Есть (для психологов)
Психология
здоровья
(health
psychology)
Узкое определение. Частная
психологическая дисциплина,
занимающаяся «(1) профилактикой и
охраной здоровья, (2) предотвращением
болезней, (3) выявлением форм поведения,
повышающих риск заболевания, (4)
совершенствованием системы
здравоохранения» (Schmidt &
Schwenkmezger, 1992, S. 1, 2).
Широкое определение. «Научный и
педагогический вклад психологии в (1)
профилактику и охрану здоровья, (2)
предотвращение и лечение болезней, (3)
выявление форм поведения, повышающих
риск заболевания, (4) постановку диагноза и
выявление причин нарушения здоровья, (5)
реабилитацию, (6) совершенствование
системы здравоохранения» (Schwarzer,
1997, S. V; курсивом даны добавления к
узкому определению)
В стадии разработки
(для психологов). В
Австрии существует
правовое
обеспечение
деятельности
специалистов по
психологии здоровья
Public Health
(общественно
е
здравоохране
ние)
Междисциплинарная область
исследовательской и практической
деятельности, занимающаяся повышением
общего уровня здоровья населения
(предупреждение болезней
(профилактика), продление жизни,
улучшение самочувствия) посредством
общественных мероприятий или
посредством влияния на систему
здравоохранения в целом (Margraf, 1995).
В стадии разработки
(в частности, для
психологов)
Koob.ru
Речь идет о системном подходе, в расчете
на все население
Психиатрия
Частная медицинская дисциплина,
которая занимается психическими
болезнями (отчасти с акцентом на
биологических аспектах). Сюда относятся:
этиология/анализ условий возникновения,
классификация, диагностика,
эпидемиология, интервенция
(профилактика, психотерапия,
реабилитация, здравоохранение, оценка)
Есть (только для
медиков при
обозначении
врачебной
специальности)
Поведенческая медицина (behavioral medicine). Знания, накопленные
биомедицинскими науками и наукой о поведении и ориентированные на
биопсихосоциальную модель, должны способствовать решению проблем
здоровья и болезни главным образом соматических заболеваний, но также и
психических расстройств; эти знания находят применение в профилактике,
интервенции и реабилитации (Blanchard, 1992; Miltner, Birbaumer & Gerber, 1986;
Miltner, 1997; Stone et al., 1987). Хотя в основу этого поведенческого медицинского
подхода положены теоретические и практические принципы поведенческой
терапии, в концептуальном плане поведенческую медицину невозможно
соотнести с деятельностью какой-либо одной профессиональной группы; на
этом поприще работают клинические психологи, специалисты по психологии
здоровья, медики и другие специалисты. В настоящее время понятие
поведенческой медицины представляет собой скорее программу исследований и
практической деятельности, чем отдельную профессию. Так, например, в
Американской психологической ассоциации нет специальной секции
«поведенческая медицина»; однако при подготовке специалистов по
клинической психологии она занимает важное место (Sayette & Mayne, 1990).
Медицинская психология. В широком смысле под медицинской
психологией понимается «применение знаний и методов психологии для
решения медицинских проблем» (Rösler, Szewczyk & Wildgrube, 1996, S. 19);
предмет медицинской психологии — это прежде всего «эмоции и поведение в
состоянии болезни и все формы предупреждения болезни и профилактики» (S.
19). По мнению других авторов (Schwenkmezger & Schmidt, 1994), на первом
плане в медицинской психологии стоят нарушение пациента и
взаимоотношения врача и пациента. В вузах медицинская психология
представлена таким учебным предметом, как «психология для медиков» и не
выделяется в особую специальность; «психологию для медиков» в высшей школе
часто преподают психологи, но иногда и медики. Что касается тематики
Koob.ru
исследований, то медицинская психология, клиническая психология,
поведенческая медицина и психология здоровья тесно соприкасаются друг с
другом.
Клиническая нейропсихология. Дик, Гауггель, Хеттиг и Витлиб-Ферпорт
(Dick, Gauggel, Hättig und Wittlieb-Verport, 1996) понимают под клинической
нейропсихологией научную прикладную дисциплину, которая изучает влияние
заболеваний и поражений головного мозга, сказывающееся на эмоциях и
поведении; на первом месте стоят диагностика и интервенция. Эта прикладная
специальность тесно соприкасается с клинической психологией; в Германии для
нее имеется собственное профессиональное наименование (клинический
нейропсихолог).
Психология здоровья (health psychology). Психологию здоровья можно
определить в узком и широком смысле (Schmidt & Schwenkmezger, 1992) (см.
табл. 1.1). В первом случае центральное место занимают охрана здоровья и
профилактика, но тогда психологию здоровья трудно отграничить от
клинической психологии, так как предметом последней является профилактика,
а также в какой-то мере охрана здоровья. Если же взять более широкое
определение, то окажется, что понятие психологии здоровья можно сопоставить
как с клинической психологией, так и с поведенческой медициной (с акцентом
на психологических аспектах), и в этом случае психология здоровья опять же не
представляется специфической отдельной областью. По своему содержанию
психология здоровья также тесно соприкасается с поведенческой медициной и с
медицинской психологией (см. Schwenkmezger & Schmidt, 1994). Программы
последипломного обучения клинической психологии в США показывают, что
американские ученые относят поведенческую медицину и психологию здоровья
к сфере клинической психологии (Sayette & Mayne, 1990). В последнее время в
психологии здоровья делают акцент на профилактике, ориентированной на
модели здоровья, что позволит этой области в скором времени стать отдельной
специальностью. Иногда психологию здоровья предпочитают рассматривать как
фундаментальную, а не как прикладную дисциплину (Schwarzer, 1997). В
Австрии психология здоровья узаконена как отдельная профессия; в Германии и
Швейцарии этот вопрос находится в стадии разработки.
Public Health. Public Health — междисциплинарная область, которая
рассматривает проблему здоровья исходя из макроперспективы (система,
община и т. д.); речь идет о системном подходе, то есть о населении в целом.
Гутцвиллер и Жанре (Gutzwiller & Jeanneret, 1996, S. 25) выделяют следующий
круг задач для Public Health: «Задачи Public Health заключаются в том, чтобы
создавать такие общественные условия, условия окружающей среды и
санитарного обеспечения, которые способствовали бы сохранению здоровья
людей». По другим источникам (Troschke, Hoffmann-Markwald & Haeberlein,
1993), главные задачи Public Health — предупреждение болезни (профилактика),
продление жизни и укрепление здоровья (см. также Lee & Paxman, 1997). В
качестве немецкого эквивалента этому термину предлагались различные
обозначения (в том числе популяционная медицина, общественное здоровье);
Koob.ru
сегодня часто используют понятие «наука о здоровье». Понятием Health promotion
(укрепление здоровья) описываются все действия, способствующие сохранению
здоровья в макроперспективе; сильный импульс к этому дала Всемирная
организация здравоохранения (ВОЗ). Психология здоровья тоже входит в Public
Health («Public Health-психология») (Schmidt, 1994), и таким образом Public Health
получает от нее (и от клинической психологии) импульс для развития в
направлении усиления ориентации на интересы индивида (Margraf, 1995).
Медицинский подход к Public Health описывается также понятием Community
medicine («коммунальная медицина») (ср., например, основное направление
медицинского факультета в Грайфвальде). В сфере Public Health работают
различные профессиональные группы, среди которых есть и клинические
психологи, и специалисты по психологии здоровья. Public Health пока что
представляет собой поле исследовательской и практической деятельности,
которое не идентифицируется с отдельной профессией. Однако в рамках Public
Health уже начинают складываться отдельные специальности, соответствующие
направлениям при последипломном обучении специалистов, окончивших
различные высшие школы.
Психиатрия. Эта дисциплина относится к медицине, но теснейшим
образом соприкасается с клинической психологией (Freyberger & Stieglitz, 1996;
Berger, 1998). Предметом научных исследований как клинической психологии,
так и психиатрии являются психические расстройства, а клиническая
психология, кроме того, занимается такими расстройствами, которые по своей
значимости «не равноценны болезни» (например, проблемами супружества и
партнерства), а также психическими аспектами соматических расстройств. Таким
образом, можно сказать, что в этом отношении клиническая психология и
психиатрия мало различаются, даже если учесть по-разному расставленные
акценты в их подходе к предмету исследования. Психиатрия как частная сфера
медицины больше учитывает соматические аспекты психических расстройств; в
клинической же психологии акцентируется скорее психологическая плоскость.
Но совершенно ясно, что всеобъемлющее понимание психических расстройств
возможно только При наличии комплексных биопсихосоциальных моделей (ср.
главу 7). Поэтому модели, разрабатываемые в данных дисциплинах, иногда не
имеют существенных различий; нередко проводятся и совместные исследования.
Что касается профессиональной деятельности, — тут клиническая
психология и психиатрия резко отличаются друг от друга. Психиатрия
представляет собой раздел медицины, а следовательно, включает утвержденный
набор профессий, а также предполагает получение медицинского образования и
дальнейшую специализацию (получение конкретной врачебной специальности
— врачи-специалисты по психиатрии и неврологии, врачи-специалисты по
психиатрии и психотерапии; врачи-специалисты по психосоматической
медицине и т. д.). Для клинической психологии подобной специализации,
которая признавалась бы законодательством и системой медицинского
страхования, в Германии и Швейцарии до сих пор нет; узаконенное в Австрии
наименование «клинический психолог» не является эквивалентом врачебной
Koob.ru
специальности.
В последнее время проводить психотерапию имеют право как психологи,
так и медики (подробнее см. главу 19). В Германии, например, психологи могут
специализироваться в психотерапии, что отражено в соответствующем законе.
Впрочем, такая дальнейшая специализация рассматривается скорее как элемент
профессиональной подготовки, нежели как повышение квалификации (ср.
Австрия). Что касается интервенции, то тут ситуация в различных странах
совершенно различна, хотя почти везде только медики имеют право проводить
медикаментозное лечение. Заниматься психотерапией имеют право — при
наличии соответствующей квалификации — медики, психологи и отчасти также
представители других профессиональных групп.
Итак, в сфере здравоохранения существуют самые разные понятия —
некоторые из них описывают сферу исследовательской и практической
деятельности, другие — сферу профессиональной деятельности. Возникает
вопрос: каковы же рамки клинической психологии и получат ли отдельные
психологические специальности свой профессиональный статус в секторе
здравоохранения, подобно врачебным специальностям?
1.4. Клиническая психология и психотерапия
С научной точки зрения, психотерапия считается частной областью
клинической психологии, и таким образом постулируется идея об особой
близости между психологией и психотерапией (ср. главы 18 и 22.1; Baumann,
1995, 1996; Perrez, 1992). В более узком смысле психотерапия представляет собой
частный случай клинико-психологической интервенции; последняя характеризуется
прежде всего специфичностью своих методов, а именно их исходный пункт
находится в психической плоскости, то есть в эмоциях и поведении, которые и
являются предметом психологии как науки. Клинико-психологическую
интервенцию характеризует не этиология расстройства или постановка цели, а
ее методы. Следовательно, она может иметь место и при соматических
симптомах. Традиционно понятием психотерапия обозначается частное
множество методов клинико-психологической интервенции, а именно те
методы, которые используются в терапии функциональных нарушений и
нарушений межличностных систем при психических расстройствах (см. главу
22.1). Иногда понятие психотерапии понимается более широко (особенно
различными обществами психотерапевтов) и приравнивается к вышеназванному
понятию клинико-психологической интервенции.
Положение об особой близости психотерапии и психологии,
постулируемое клинической психологией (Baumann, 1995, 1996; Perrez, 1992),
нередко оспаривается медициной, которая считает, что с научной точки зрения
психотерапия более близка к медицине; при этом приводятся следующие
аргументы: (1) лечение больных является задачей медицины и (2) психотерапия
является лечением больных; отсюда вытекает, что психотерапия — это задача
медицины. Данное положение опирается на тот факт, что в немецкоязычных